мониторинг центральной и периферической

МОНИТОРИНГ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Фомин А.М., Чемерис А.Н., Кошелев Р.В., Жариков Д.К., Нгуен Д.
Россия, Москва, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Целью
настоящего
исследования
явилась
оценка
эффективности
гемофильтрации (ГФ) и ее влияния на основные показатели центральной
гемодинамики на основе мониторинга реографическими методами у больных с
гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости при
синдроме полиорганной недостаточности. Исследования проведены
у 11
пациентов. У всех больных были клинико-лабораторные проявления синдрома
полиорганной недостаточности (СПОН). Ведущими компонентами СПОН явились
токсическая нефропатия 2-3 стадий у 52,6% больных, острый респираторный
дистресс
синдром
у
40,8%
больных,
токсическая
депрессия
миокарда
(гиподинамический синдром) у 36,4 % больных. У 45,2% больных были грубые
водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения.
Тяжесть состояния
больных по шкале APACHE II к началу процедур составила 28,23,4 балла. Кроме
показателей центральной и периферической гемодинамики исследовали динамику
общих биохимических показателей крови, кислотно-щелочного состояния и водноэлектролитного баланса, уровень средних молекул и одного из цитокинов – TNF-,
показатели кислородтранспортной функции крови. Влияние гемофильтрации на
показатели центральной и периферической гемодинамики оценивали с помощью
современной реоприставки для компьютерного анализа «РПКА 2-01» НТЦ
«Медасс» с обработкой полученных данных
комплексом
аппаратным программным
«Реодин». Оценивались следующие показатели: артериальное
давление, частота сердечных сокращений, ударный объем сердца (УО), сердечный
индекс (СИ), периферическое сопротивление сосудов (ОПС), минутный объем
сердца (МО), циркулирующий объем крови (ЦОК), ударный индекс (УИ).
Для проведения ГФ использовали универсальный гемопроцессор «Hygiea
Plus» фирмы “KIMAL” (Англия) и гемофильтры “HF80” фирмы “Fresenius”
(Германия) с мембраной из полисульфона, гемофильтры “FB170U” фирмы “Nipro”
(Япония) с мембраной из триацетатцеллюлозы. Гемофильтрацию применяли в
постоянном, либо интермиттирующем режиме,
используя вено-венозный
сосудистый доступ, для чего катетеризировали одну из центральных вен двух
просветным катетером.
При
интермиттирующей
схеме проведения ГФ
продолжительность последней составила 8-10 часов. При постоянной методике
средняя продолжительность процедур составила 44,64,9 часов и колебалась от 1
до 3 суток. В качестве замещающих растворов использовали официнальные
контейнеры с полиэлектролитной жидкостью “HF 23” и “HF 41” фирмы
“Fresenius” и “Каlilactasol” и “Hemosol” фирмы “Hospal” Проведено 17 сеансов
гемофильтрации у 11 больных с СПОН. Скорость кровотока в среднем составила
170-210 мл/мин. Объем субституата
в среднем составил 35,74,3 л/сут. При
явлениях гиперкалиемии использовали пакетированный раствор “HF 23” фирмы
“Fresenius”, в случае гипокалиемии использовали раствор “HF 41”той же фирмы,
либо соответствующие растворы “Каlilactasol”. При развитии тяжелой печеночной
недостаточности
и
нестабильной
гемодинамике
предпочтение
отдавали
полиэлектролитной смеси “Hemosol” фирмы “Hospal”, содержащей бикарбонатный
буфер.
Исследование центральной и периферической гемодинамики проведено в
процессе выполнения 17 сеансов ГФ у 11 больных. Мониторинг центральной и
периферической гемодинамики проводили перед гемофильтрацией, в течение
всей процедуры и после ее завершения. Полученные цифровые данные перед
гемофильтрацией, через 4 часа процедуры и после ее окончания, представлены в
таблице.
Таблица
Изменение показателей центральной гемодинамики при
гемофильтрации
Показатели
САД,мм.рт.ст.
До
гемофильтрации
884,7
Через 4 часа
944,2
После
гемофильтрации
1335,4
ДАД,мм.рт.ст.
503,8
503,2
614,3
1125,7
974,4
847,2
УО, мл.
38,23,5
46,72,9
502,7
МО, л/мин.
3,420,87
4,710,63
5,260,44
СИ, л/мин м2
1,70,4
2,360,5
2,530,3
УИ, мл/м2
19,12,6
23,43,1
243,7
ОПС, дин/(с см-5)
1541113,1
137897,8
1333121,2
ЦОК, мл.
449288,3
412169,9
357173,1
ЧСС,
ударов
в
мин.
Прежде всего, нами изучена реакция системы кровообращения на
заполнение экстракорпорального контура. Обьем экстракорпорального контура
составлял 200 мл.
Перед началом процедуры экстракорпоральный контур был
заполнен 0,9% раствором хлорида натрия, который вытеснялся в сосудистое русло
больного при заборе крови. Скорость кровотока в процессе заполнения
экстракорпорального контура составляла 50 мл/мин. Во время эксфузии 200 мл
крови отмечали снижение САД на 12±1,3%,
ЦОК на 18,9±0,95%, УОС на
26,0±2,3% (Р<0,05), МОС на 25,8±2,3% (Р<0,05). Через 15-20 мин
после
заполнения экстракорпорального контура по компенсаторным возможностям
восстановления нарушений гемодинамики можно выделить две группы больных. В
1 группе (8 больных) отмечалось почти полное восстановление исходных
показателей. Во второй группе (3 больных) основные гемодинамические
показатели оставались существенно ниже исходных, что потребовало введения
симпатомиметиков.
введения
Проведенные исследования убедили нас в необходимости
препаратов
гемодинамического
действия
при
заполнении
экстракорпорального контура у всех больных с полиорганной недостаточностью.
В целом, в процессе ГФ отмечалось существенное улучшение основных
параметров центральной и периферической гемодинамики. Как правило, уже в
процессе ГФ мы отмечали снижение тахикардии у большинства больных и
стабилизацию артериального давления. Так уже через 4 часа систолическое
артериальное давление увеличилось с 88±4,7 мм.рт.ст. до 94±4,2мм.рт.ст., а в конце
гемофильтрации составило 133±5,4мм.рт.ст. У 3 больных процедура была начата на
фоне гипотонии и проводилась при постоянном введении симпатомиметиков. К
концу ГФ симпатомиметики были отменены у 2 больных, а у 1 пациента их доза
была существенно снижена. При исследовании центральной гемодинамики у
больных во время ГФ мы получили достоверные изменения следующих
параметров: сердечный индекс увеличился на 48,8% (Р<0,05), ударный индекс
возрос на 25,6% (Р<0,05), ударный объем сердца увеличился на 30,8%, минутный
объем сердца увеличился на 53,8 (Р<0,05)%.
При обследовании
8 (72,7%) больных выявлена гиперволемия, так объем
циркулирующей крови в среднем составил 499288,3 мл, что на 13,63,5%
превышает должный объем циркулирующей крови - 4618,6218 мл. У этой группы
больных
гемофильтрацию
проводили
в
режиме
дегидратации.
После
гемофильтрации объем циркулирующей крови составил 4327,7мл. Объем
циркулирующей крови преимущественно снижался за счет уменьшения объема
циркулирующей плазмы, который до ГФ составил 3641,9182,8 мл. После
гемофильтрации объем циркулирующей плазмы уменьшился до 3079,5117,5 мл
(Р<0,05), таким образом объем циркулирующей плазмы снизился на 15 %. В
среднем почасовая дегидратация составила 307,843,5 мл. При выявлении
показаний
к
более
интенсивной
дегидратации
почасовую
дегидратацию
увеличивали до 400-500 мл. В выборе скорости дегидратации решающую роль
отводили динамике показателей центральной и
периферической гемодинамики
контролируемые в режиме реального времени методами реографии. При
ухудшении показателей кровообращения уменьшали скорость дегидратации до
восстановления показателей к исходному уровню. В ряде случаев, появлялась
необходимость переходить на изоволемический режим проведения процедуры.
Патогенетическую
обоснованность
применения
гемофильтрации
при
полиорганной недостаточности, в частности при респираторном дистресс
синдроме,
подтверждает установленная реографическими методами динамика
центрального объема крови. Так, центральный объем крови (ЦОК) до ГФ составил
449288,3 мл, а через 4 часа от начала процедуры нами отмечено снижение его
снижение до 4121+ 69,9мл. После ГФ ЦОК составил 3571+73,1 мл (Р<0,05).
Уменьшение
центрального
объема
крови
свидетельствует
кровообращения в малом круге кровообращения,
снижении
об
улучшении
гипергидрации
легких, а следовательно способствует усилению оксигенации крови и улучшению
кислородтранспортной функции крови.
Таким образом применение
гемофильтрации при СПОН у больных с
гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости
позволяет
значительно
Патогенетические
улучшить
механизмы
прогноз
эффективности
развития
гемофильтрации
заболевания.
связаны
с
уменьшением токсичности крови, удалением средних молекул и медиаторов
воспаления,
удалением
из
организма
избытка
жидкости,
уменьшением
интерстициального отека тканей, нормализацией кислотно-щелочного состояния и
кислородтранспортной функции крови. Реографический мониторинг центральной и
периферической гемодинамики в процессе
времени позволяет
процедуры в режиме реального
применять гемофильтрацию у наиболее тяжелой группы
больных и оптимизировать режимы ее проведения.