На правах рукописи УНАНЯН Ануш Арцруновна ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО
реклама
На правах рукописи УНАНЯН Ануш Арцруновна ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО И ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) 03.02.03 – Микробиология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ Научные руководители: заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, доцент НИКОЛАЕВА Елена Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор МАКЕЕВА Ирина Михайловна доктор медицинских наук, профессор БАЛМАСОВА Ирина Петровна Ведущее учреждение: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Защита состоится «____» ___________ 2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а Автореферат разослан _____ ________________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета -2- доктор медицинских наук, профессор Гиоева Ю.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Высокая распространённость, склонность к прогрессированию и многостороннее воздействие, как на зубочелюстную систему, так и организм в целом, а также неоднозначные подходы к лечению, позволяют отнести заболевания пародонта к числу наиболее проблемных в современной медицине [Иванов B.C., 2001; Nakashima K. et al., 2008; McNabb H. et al., 2008]. Незаметное и бессимптомное течение начальных изменений в тканях пародонта часто приводит к тому, что за помощью обращаются пациенты с уже развившейся стадией болезни [Грудянов А.И. и соавт., 2004]. Несмотря на очевидные успехи в изучении этиологии и патогенеза заболеваний пародонта, совершенствование диагностики и антибактериальной терапии, они занимают одно из ведущих мест среди стоматологических заболеваний [Лемецкая Т.И., 2005; Барер Г.М., 2006; Kinane D. et al., 2008]. Исследования многих отечественных и зарубежных авторов указывают на существенный рост атипичных форм пародонтита [Плахтий Л.Я. и соавт., 2007; Царев В.Н. и соавт., 2008; Enersen M. et al., 2008; Vidal F. et al., 2009]. Пародонтит, резистентный к лечению, рост рецидивов и сокращение сроков ремиссии свидетельствуют об отсутствии адекватного применения антимикробных препаратов, при недостаточно четком распознавании этиологических факторов, и об актуальности разработки новых методов и средств эффективной терапии заболеваний пародонта [Ушаков Р.В. и соавт., 2007; Cobb C.M., 2008; Colombo A.P. et al., 2009; Teles R.P. et al., 2009]. Поэтому перспективным является поиск лекарственных средств, влияющих на отдельные звенья патогенеза заболеваний пародонта в стадии обострения. В связи с этим, достаточно интересны результаты последних лет -3- по применению новых биополимерных лекарственных форм пролонгированного действия с контролируемым составом на основе диплена [Царев В.Н. и соавт., 2002; Арутюнов С.Д. и соавт., 2004; Павлова А.В. и соавт., 2004]. В настоящее комбинированного время отсутствуют пролонгированного лекарственные формы антибактериального и иммуномодулирующего действия для местного лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП), что и послужило основанием для проведения данной работы. Характерной чертой заболеваний пародонта является то, что не все участки зубного ряда подвержены повреждению в одинаковой степени. В настоящее время неизвестно, происходит ли повреждение различных участков случайным образом или закономерно, и если это так, какие факторы определяют развитие различных форм заболевания. К агентам, индуцирующим длительное воспаление и разрушение тканей десны и альвеолярного отростка, обычно относят экзо- и эндотоксины пародонтопатогенных бактерий Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и др. [Preshaw P.M., 2004; Van Winkelhoff A.J. et al., 2005; Taubman M.A. et al., 2007; Pitcher G.R. et al., 2008]. В связи с этим основной целью терапии заболеваний пародонта является эрадикация его возбудителей и устранение отрицательных последствий их воздействия на окружающие ткани. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о распространении и роли пародонтопатогенных бактерий в развитии воспалительных заболеваний пародонта на уровне отдельных участков зубодесневой борозды в различных квадрантах. -4- Современное развитие науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные, информативные и достоверные методы исследований, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы. Исходя из этого, представляется необходимым обосновать, разработать и внедрить в практику клинической стоматологии алгоритмы лечения больных с хроническими заболеваниями пародонта с учетом влияния на локальные участки краевого пародонта зубных рядов. Цель исследования Повышение заболеваниями эффективности пародонта лекарственными с лечения больных использованием препаратами сочетанного с хроническими тактики химиотерапии антибактериального и иммуномодулирующего местного действия по данным клинического, микробиологического и иммунологического исследований. Задачи исследования 1. Обосновать необходимость применения лекарственных средств, обладающих этиотропным и патогенетическим действием, для лечения пародонтитов (клиндамицин, галавит). 2. Разработать показания для назначения и параметры оценки эффективности применения антибактериальных препаратов для общей химиотерапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения. 3. Изучить влияние клиндамицина, галавита и их комбинаций с дипленом на респираторный метаболизм и киллинговую активность полиморфноядерных лейкоцитов. 4. Разработать алгоритм лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, включающий комбинированную -5- антибактериальную химиотерапию адгезивными стоматологическими пленками, содержащими клиндамицин и галавит. 5. Оценить эффективность предложенного алгоритма лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, с помощью клинических, молекулярно-генетических методов и ультразвуковой допплерографии. Научная новизна В представленной работе впервые уточнена этиологическая роль A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia и T. denticola и установлена степень их участия в развитии воспалительных процессов в тканях пародонта на уровне отдельных квадрантов зубодесневой борозды. Обосновано применение различных лекарственных форм комбинированного действия для местного лечения хронических заболеваний пародонта. Предложена схема применения лекарственных форм “Диплен – ПЛ”, содержащей галавит и “Диплен – К”, с включенным в нее клиндамицином в качестве средства комбинированной этиотропной и патогенетической терапии в комплексном лечении хронических форм пародонтита средней степени тяжести, что позволит усовершенствовать комплексные мероприятия при лечении пациентов с хроническими формами пародонтита. Определены наиболее значимые диагностические и прогностические критерии осложненного характера течения воспалительного процесса на основании анализа клинических и микробиологических исследований. Практическая значимость Улучшение квалифицированной помощи пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта за счет более совершенной диагностики и более глубоких теоретических знаний особенностей развития и течения воспалительных процессов в пародонте. Предложен способ лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием лекарственных -6- форм сочетанного антибактериального и иммуномодулирующего местного действия по данным клинического, микробиологического и иммунологического исследований. Определен микробиологический генерализованным пародонтитом статус на больных уровне с хроническим различных участков зубодесневой борозды. Полученный массив данных может быть использован в качестве контроля для дальнейших исследований представленной проблемы. Основные положения, выносимые на защиту 1. Существует умеренная корреляционная связь выявления пародонтопатогенных видов A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia и T. denticola со степенью выраженности патологии пародонта на уровне отдельных квадрантов зубодесневой борозды. 2. Выбор лекарственных средств, обладающих этиотропным (клиндамицин) и патогенетическим (галавит) действием, для лечения пародонтита определяется взаимосвязью клинических признаков поражения пародонта и частоты выявления в этих участках пародонтопатогенных бактерий I порядка. 3. Эффективность микробиологической диагностики и обоснование консервативного лечения воспалительных заболеваний пародонта зависит от выбора дизайна исследования, позволяющего провести более полное и точное выявление пародонтопатогенных бактерий I порядка. 4. Сочетанное применение дипленовых пленок с клиндамицином и галавитом является эффективным методом местного лечения хронического генерализованного пародонтита, которое сопровождается статистически гигиенических достоверно и значимым пародонтальных снижением индексов, показателей ультразвуковой допплерографии микроциркуляторного русла и снижением частоты выделения пародонтопатогенных бактерий I порядка. -7- 5. Разработан алгоритм лабораторной диагностики и применения биополимерных пленок «Диплен –Дента», содержащих антибиотик клиндамицин и иммуномодулятор галавит. Личный вклад автора Личный вклад автора заключается в самостоятельном осмотре 177 обследованных больных, организации процесса обследования и дополнительных консультаций всех пациентов. Автор самостоятельно участвовала в инструментально-лабораторном обследовании больных, лично готовила микробиологические препараты, приняла активное участие в проведении молекулярно-биологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс клиник кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников (отделение стоматологической профилактики поликлиники стоматологических ФПДО, ГУ заболеваний «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ САО г. Москвы и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы), а также в практику работы кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, лаборатории молекулярнобиологических исследований НИМСИ ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200411435. Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ. Материалы диссертации используются в -8- процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010), научно- практической конференции посвященной 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники (Самара, 2010), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО; микробиологии, вирусологии, иммунологии; госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ (протокол №20 от 28.01.2011 г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе: 3 - в журналах из перечня ВАК РФ. Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 рисунками и содержит 14 таблиц. Список литературы включает 135 отечественных и 91 иностранных источников. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведено комплексное стоматологическое обследование 177 больных (104 женщины и 73 мужчин, в возрасте от 20 до 65 лет), обратившихся в клиники кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО с жалобами на запах изо рта, кровоточивость десен при -9- чистке зубов и приеме пищи, боли, дискомфорт и неприятные ощущения во рту. Из них в соответствии с критериями включения, не включения и исключения были отобраны 75 пациентов в возрасте от 31 до 58 лет (52 женщины и 23 мужчины, в возрасте от 34 до 62 лет) и давностью заболевания до 5 лет. На основании данных клинического и лабораторного обследования им был поставлен диагноз: ХГП средней степени тяжести в фазе обострения, этиологически ассоциированный с разными видами пародонтопатогенных бактерий, идентифицированных с помощью метода генодиагностики. Методом случайной выборки принятые на обследование больные были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 50 пациентов, которым было проведено комплексное лечение, включающее комбинированное местное применение лекарственных форм препаратов на основе адгезивной плёнки «Диплен Дента» с антибактериальным (клиндамицин) и иммуномодулирующим (галавит) действием. Группу 2 составили 25 пациентов, не получавших местное медикаментозное лечение. Методика обследования пациентов. Для контроля клинической эффективности местного лечения использовали индексы: OHI-s, РМА, PI, API. С помощью пуговчатого зонда определяли глубину пародонтального кармана, кровоточивость и наличие гноя. Маркерные пародонтопатогенные виды бактерий выявляли с помощью набора реактивов “Мультидент - 5”, (ООО «НПФ “Генлаб”») для идентификации ДНК пяти видов пародонтопатогенов I порядка - A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, T. denticola, P. intermedia, P. gingivalis с помощью ПЦР и электрофореза в 1,6% агарозном геле. Для изучения противовоспалительного и иммунотропного действия дипленовых плёнок, содержащих клиндамицин и галавит, соответственно, использовали модель исследования респираторной и фагоцитарной активности гранулоцитов здоровых доноров (28 человек) in - 10 - vitro методом люминолзависимой хемилюминесценции [Царёв В.Н. и соавт., 2005, 2010]. Методика лечения пациентов. Местную антибактериальную терапию проводили c применением адгезивных пленок «Диплен-Дента», содержащих антибактериальные и иммуномодулирующие компоненты (клиндамицин и галавит, соответственно). После профессиональной гигиены полости рта, в течение 2-х недель, использовали адгезивные пленки «Диплен-Дента», которые применяли по единой схеме – на вестибулярную и оральную поверхности десен верхней и нижней челюсти фиксировали полоски пленки величиной 2,5 х 1,0 см в 4-х местах, на уровне 5-7 зубов, соответственно. Особое внимание уделяли обучению пациента правилам индивидуальной гигиены рта и технике наложения адгезивных пленок в домашних условиях. Адгезивную пленку «Диплен К», содержащую клиндамицин, использовали утром, а пленку «Диплен ПЛ», содержащую галавит, – перед сном. После снятия острой воспалительной реакции при повторном посещении тщательно промывали пародонтальные карманы антисептическим раствором «Ополаскиватель для полости рта Лесной бальзам с экстрактом шалфея на отваре трав» (Россия), затем проводили удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер. По показаниям проводили кюретаж. Повторное клиническое обследование проводили через 2 и 5 недель после начала лечения, 6 и 12 месяцев. Поддерживающая терапия включала тщательную гигиену рта лечебно-профилактической зубной пастой "Асепта" (производитель: компания «ВЕРТЕКС», Санкт-Петербург, Россия), с выраженным противомикробным и противовоспалительным эффектом. Статистический анализ. Результаты исследования обработаны статистически в компьютерной программе Microsoft Excel с вычислением средней величины M, средней ошибки m, стандартного отклонения tst, - 11 - коэффициента Стьюдента t и вероятности различий P, а также χ2 для малой выборки и коэффициента ранговой корреляции r (Реброва О.Ю., 2006). Результаты исследования и их обсуждение Экспериментальные исследования. Для экспериментального обоснования применения адгезивных пленок «Диплен К» и «Диплен ПЛ» мы провели исследование их влияния на люминолзависимую хемилюминесценцию нейтрофильных гранулоцитов периферической крови человека in vitro (табл. 1). Таблица 1. Влияние компонентов адгезивных плёнок «Диплен - Дента», «Диплен К» и «Диплен ПЛ» на показатели кислородного метаболизма нейтрофилов после инкубации in vitro при 25° С (М ± m) Компоненты пленки Спонтанная ХЛ Индуцированная ХЛ Индекс фагоцитоза 7,92 ± 0,93 1,72 ± 0,12* 2,36 ± 0,11** 2,05 ± 0,11** Без препарата (фон) 11,02 ± 0,74 75,80 ± 6,05 Диплен 33,90 ± 3,99* 53,17 ± 5,01* Клиндамицин 24,13 ± 3,27** 52,93 ± 4,76* Галавит 53,71 ± 7,05** 97,90 ± 7,82** Примечание: * – статистически достоверная разница по сравнению с фоном (Р < 0,05), ** – статистически достоверная разница по сравнению с фоном и дипленом (Р < 0,05). Все изучаемые компоненты стоматологических пленок существенно активировали спонтанную хемилюминесценцию гранулоцитов: диплен – в 3 раза, клиндамицин – в 2,2 раза, галавит – в 5 раз. Однако, клиндамицин по сравнению с дипленом снижал выброс кислородных радикалов на 71%, а галавит – увеличивал на 58%. Аналогичная картина отмечена для галавита при оценке продукции активных кислородных радикалов в процессе фагоцитоза зимозана (индуцированная хемилюминесценция). Галавит увеличивал индуцированную хемилюминесценцию на 29% (Р < 0,05), то есть обладал ярко выраженным стимулирующим эффектом. Дипленовая основа - 12 - пленки, напротив, снижала на 43% индуцированную реактивность гранулоцитов, что можно трактовать как истощение резервов клеток на фоне резкой активации спонтанной хемилюминесценции. Клиндамицин угнетал индуцированную хемилюминесценцию, но вследствие увеличения спонтанной реакции индекс хемилюминесценции был достоверно выше, чем в случае с дипленом и почти такой же, как с галавитом. Полученные данные свидетельствовали о том, что галавит оказывал стимулирующее действие на кислородный метаболизм фагоцитов без выраженного истощения клеточных ресурсов при оптимальной концентрации 5 мкг на 1 см 2 в составе растворимой стоматологической пленки «Диплен ПЛ», поэтому его можно применять не только в качестве стимулятора противоинфекционного иммунитета, но и как иммуномодулятор, снижающий при определенных условиях выраженность воспалительного процесса за счет регуляции выброса и взаимодействия медиаторов воспаления. Также установлено, что клиндамицин является агентом, модулирующим клеточный метаболизм фагоцитов периферической крови человека in vitro. Его введение в состав стоматологических пленок может снижать выброс кислородных радикалов, индуцированный дипленом. Вышеизложенное явилось обоснованием необходимости проведения дальнейших клинических исследований и использования растворимых пленок «Диплен К» и «Диплен ПЛ» для местного применения в комплексном лечении хронического пародонтита. Клинические обследование показало, что у 71 (95%) пациентов гигиена полости рта на момент осмотра была неудовлетворительной. Среднее значение индекса OHI-s составило 2,3 ± 0,3. Максимальное количество зубных отложений наблюдали на оральной поверхности передних зубов нижней челюсти. Лечение заболеваний пародонта ранее проводили лишь у 11 (14,7%) больных, которое, как правило, носило консервативный характер. Через 2-3 месяца после лечения 36 (48%) пациентов отмечали обострение заболевания. - 13 - При осмотре полости рта у большинства пациентов выявлено наличие большого количества мягкого зубного налета, гиперемия и цианотичность межзубной и маргинальной десны, деформация межзубных сосочков за счет отека. Подвижность зубов 1 - 2 степени. Кровоточивость чаще всего возникала сразу же после проведения кончиком зонда по стенке кармана, но всегда находилась в пределах 30 с. Индекс SBI составил 81,3 ± 3,4%, OHI-s – 4,18 ± 0,67, API – 74,30 ± 11,96, PMA – 65,70 ± 14,29%. Индекс PI был равен 3,22 ± 0,74. Учитывая неоднородность поражения тканей пародонта при ХГП, мы провели исследование клинических и микробиологических показателей у обследуемых пациентов в нескольких квадрантах, а именно в области зубов 16, 25, 36 и 45. Было определено, что глубина пародонтальных карманов в области зуба 16 составила в среднем 5,57 ± 0,21 мм, зуба 25– 5,27 ± 0,21 мм, зуба 36– 5,58 ± 0,24 мм, зуба 45– 4,82 ± 0,19 мм (рис. 1). Рис. 1. Глубина пародонтальных карманов Результаты рентгенологических исследований На рентгенологических снимках выявили образование костных карманов, деструкцию межальвеолярных перегородок: до 1/4 длины корней в 26 – 34,7% случаев, до 1/3 в 42–56,0%, до 1/2 в 7 – 9,3% - 14 - Гемодинамические характеристики кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта Для исследования гемодинамических показателей кровотока в микроциркуляторном русле пародонта мы использовали ультразвуковую высокочастотную допплерографическую систему «Минимакс-Допплер-К» (ООО «СП Минимакс», Санкт-Петербург). Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) микроциркуляции пародонта проводили при помощи датчика с частотой сигнала 25 МГц, который позволяет оценить гемодинамику на глубине до 0,5 см. Местом расположения датчика являлась граница между прикрепленной десной и переходной складкой в 4 точках, в области пародонта фронтальных и жевательных зубов верхней и нижней челюсти. Средние показатели состояния кровотока в сосудах пародонта представлены в табл. 3. Таблица 3. Данные УЗДГ гемомикроциркуляции в тканях пародонта Показатель M±Δ min max Vas (максимальная линейная систолическая скорость), см/с 0,625 ± 0,085 0,540 0,709 Vam (средняя линейная систолическоя скорость), см/с 0,208 ± 0,043 0,164 0,254 Vakd (средняя диастолическая скорость) 0,225 ± 0,05 0,174 0,276 Qas (максимальная объемная систолическая скорость), мл/с 0,294 ± 0,039 0,254 0,334 Qam (средняя объемная систолическая скорость), мл/с 0,095 ± 0,021 0,075 0,116 PI (индекс Гослинга – индекс пульсации) 1,378 ± 0,119 1,259 1,497 RI (индекс Пурселло – индекс периферического 0,700 ± 0,029 0,672 0,729 сопротивления) Примечание: М – средняя арифметическая, Δ – половина доверительного интервала, min – минимальное значение, max – максимальное значение. У обследованных пациентов среднее значение максимальной систолической скорости кровотока (Vas) составило 0,625 ± 0,065 см/с. Средние объемные характеристики кровотока Qam и Qas были равны 0,095 ± 0,002 мл/c и 0,294 ± 0,039 мл/c. Индекс пульсации PI, равный 1,378 ± 0,119, свидетельствовал о снижении упруго-эластических свойств микрососудов и их структурных изменениях. Эти показатели статистически достоверно - 15 - отличались от значений гемомикроциркуляции в тканях пародонта здоровых людей [Кречина Е.К. и др., 2005]. Индекс периферического сопротивления кровотока RI не отличался от нормы. При анализе взаимосвязи состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта и пародонтальных индексов были выявлены статистически достоверно значимые слабые и умеренные корреляционные связи. Была выявлена умеренная положительная корреляция между максимальной линейной Vas (r = 0,307), объемной систолической Qas скоростью кровотока в тканях пародонта (r = 0,307), индексом пульсации PI (r = 0,303), индексом периферического сопротивления RI (r = 0,318) и пародонтальным индексом. Также отмечена слабая отрицательная корреляционная связь между средней линейной систолической скоростью Vam (r = ‒ 0,235), средней объемной систолической скоростью Qam (r = ‒ 0,210), умеренная положительная корреляция индекса пульсации PI (r = 0, 0,278), индекса периферического сопротивления RI (r = 0,266) и индекса КПУ. Исследование состава пародонтопатогенной микрофлоры в содержимом пародонтальных карманов В содержимом пародонтальных карманов зубов 16, 25, 37 и 45 у 75 пациентов исследовали состав пародонтопатогенной микрофлоры I порядка методом мультиплексной ПЦР. Было установлено, что ДНК P. intermedia была выявлена в содержимом пародонтальных карманов 12 (40%) из 300 обследованных участков, T. forsythia – 167 (56%), T. denticola – 91 (30%), A. actinomycetemcomitans – 72 (24%) и P. gingivalis – 104 (35%) зубов (рис. 2). При этом частота выявления данных видов микробов в изучаемых участках различных зубов значительно варьировала. Так, ДНК P. intermedia выявили в 21 (28%) из 75 участков в области зуба 16, 22 (29%) – в области зуба 25, 34 (45%) – в области зуба 45 и 44 (59%) случаев в области зуба 36 (χ2 =13,14, р=0,0001). ДНК T. forsythia определили с наименьшей частотой у 32 (43 %) пациентов в области зуба 25 и у 34 (45 %) больных – в области зуба 45, 39 (52 - 16 - %) участках зуба 16 и с наибольшей частотой – у 62 (82%) пациентов в области зуба 36 (χ2 = 19,81, р = 0,0001). Рис. 2. Относительная частота выявления пародонтопатогенных бактерий I порядка в содержимом пародонтальных карманов больных ХГП T. denticola реже всего выявили в области зуба 45 – в 19 (25%) участках, чаще всего – в области зуба 25 – у 25 (33%) пациентов, в 23 (31%) участках зуба 16 и 14 (32%) участках зуба 36 (χ2 = 1,309, р = 0,994). ДНК A. actinomycetemcomitans выявили только у 15 (20%) пациентов в области зуба 16, 20 (27%) – в области зуба 25, 18 (24%) – в области зуба 36 и у 19 (25%) человек – в области зуба 45 (χ2 = 0,28, р =1,00). P. gingivalis определили соответственно в 40 (53%), 30 (40 %), 18 (24%) и 16 (21%) участков (χ2 = 14,72, р=0,003). Таким образом, P. intermedia и T. forsythia чаще всего выявляли в пародонтальных карманах зубов 36 и 45, P. gingivalis – зубов 16 и 25, A. actinomycetemcomitans и T. denticola выявляли приблизительно с одинаковой частотой в области всех исследованных участков. Всего, в 80 % участков в области зуба 36 была выявлена ДНК пародонтопатогенных бактерий I порядка и 45 – 50 % участков зубов 16, 25 и 45. Тем не менее, в 45 - 51 % - 17 - обследованных пародонтальных карманов в области зубов 16, 25 и 45 ДНК пародонтопатогенных бактерий I порядка не была выявлена (табл. 4). Таблица 4 Частота выявления пародонтопатогенных бактерий I порядка в ассоциациях в области обследованных зубов Зуб 16 25 36 45 Количество микробов в ассоциации, n (%) 1 2 3 4 2 (2,7) 7 (9,3) 26 (34,7) 2 (2,7) 7 (9,3) 15 (20,0) 7 (9,3) 8 (10,7) 32 (42,7) 7 (9,3) 16 (21,3) 4 (5,3) 7 (9,3) 23 (30,7) 0 (0) 6 (8,0) 0 38 (50,6) 37 (49,3) 15 (20,0) 34 (45,3) 5 0 (0) 1 (1,3) 1 (1,3) 5 (6,7) Анализ взаимосвязи пародонтальных индексов и пародонтопатогенов I порядка выявил статистически достоверно значимые слабые корреляционные связи индекса КПУ с наличием в пародонтальных карманах P. intermedia (r=0,219), T. forsythia (r=0,214), либо A. actinomycetemcomitans (r=0,209). Отмечены умеренные корреляционные связи индекса КПУ с общим количеством пародонтопатогенных видов, выявленных в одном зубе (r = 0,312), количеством инфицированных участков (r = 0,418) и общей частотой инфицирования обследованных зубов пародонтопатогенами (r=0,439). Выявлена отрицательная корреляционная связь индекса PMA c наличием в пародонтальных карманах P. intermedia (r=-0,257), A. actinomycetemcomitans (r=- 0,202), либо P. пародонтопатогенных gingivalis видов, (r=-0,232). выявленных в С общим одном количеством зубе (r=-0,232), количеством инфицированных участков (r=-0,225) и общей частотой инфицирования обследованных зубов пародонтопатогенами (r=-0,351) также отмечена отрицательная корреляция. Индекс API умеренно коррелировал с наличием P. gingivalis (r = 0,254) и средним количеством видов пародонтопатогенов пациентов. I порядка, Корреляционной выявляемых связи - 18 - у обследованных между нами показателями гемомикроциркуляции в тканях пародонта и наличием в пародонтальных карманах пародонтопатогенов I порядка мы не выявили. Результаты клинического обследования после лечения Пациентам 1 группы (50 человек), было назначено лечение с использованием растворимых стоматологических двухслойных самоклеящихся пленок «Диплен К» в виде аппликаций на слизистую оболочку десен утром, а вечером «Диплен ПЛ» в течение 14 дней. В последующие три недели назначен ополаскиватель “Лесной бальзам”. После проведенного комбинированного лечения клиническое состояние большинства пациентов значительно улучшилось: слизистая оболочка краевого пародонта бледнорозового цвета, плотно прилегала к шейкам зубов; признаков воспаления десневых сосочков и кровоточивость при зондировании не наблюдали. Позитивная клиническая картина отражена в табл. 5. Таблица 5. Изменение пародонтальных индексов в результате проведенного лечения Показатель OHI-S API, % PMA, % PI Этап До лечения 4,18 ± 0,67 74,30 ± 11,96 65,70 ± 14,29 После лечения 2,51 ± 0,40* 52,61 ± 7,73* 41,39 ± 9,15* Примечание: * статистически достоверные отличия при p < 0,05. 3,22 ± 0,74 2,38 ± 0,79 Величина OHI-s статистически достоверно уменьшилась на 40 % и составила 2,51 ± 0,40 баллов, API – на 30 % (52,61 ± 7,73 %), PMA – на 37 % (41,39 ± 9,15 %). В среднем величина PI уменьшилась на 26%, достигнув 2,38 ± 0,79 баллов (р > 0,05). Глубина пародонтальных карманов уменьшилась незначительно. По данным УЗДГ в результате проведенного лечения показатели гемомикроциркуляции в тканях пародонта также изменились (табл. 6). Так, среднее значение максимальной систолической скорости кровотока (Vas) увеличилось на 12 % до 0,702 ± 0,056 см/с, практически достигнув нормальных значений. Средние значения линейной систолической скорости - 19 - (Vam) и диастолической скорости (Vakd) статистически достоверно выросли на 67 % и 36 %. Средние объемные характеристики кровотока Qam и Qas также увеличились на 33 % и 12 %. Индекс пульсации (PI) увеличился на 8 % до 1,482 ± 0,096 и практически не отличался от нормы. Изменение индекса периферического сопротивления кровотока (RI) также было незначительным и не отличалось от нормы. Таблица 6. Показатели УЗДГ гемомикроциркуляции в тканях пародонта в динамике (M ± Δ) Показатель До лечения После лечения Vas (максимальная линейная систолическая 0,625 ± 0,065 0,702 ± 0,056 скорость), см/с Vam (средняя линейная систолическая 0,208 ± 0,043 0,348 ± 0,052* скорость), см/с Vakd (средняя диастолическая скорость), см/с 0,225 ± 0,050 0,305 ± 0,049* Qas (максимальная объемная систолическая 0,294 ± 0,039 0,328 ± 0,034 скорость), мл/c Qam (средняя объемная систолическая 0,095 ± 0,021 0,126 ± 0,023* скорость), мл/c PI (индекс Гослинга – индекс пульсации) 1,378 ± 0,119 1,482 ± 0,096 RI (индекс Пурселло – индекс периферического 0,700 ± 0,029 0,716 ± 0,032 сопротивления) Примечание: * - статистически достоверная разница по сравнению с данными до лечения Пациенты отмечали улучшение общего самочувствия. Клиническое состояние признано удовлетворительным. Отсутствовали жалобы, предъявляемые до начала лечения. Наилучшие результаты наблюдали у пациентов, тщательно соблюдавших правила индивидуальной гигиены полости рта. Анализ динамики клинических индексов в отдаленные сроки (через 6 месяцев) подтвердил стойкий эффект проведенного лечения. При этом было показано, что в обследованных участках частота выявления пародонтопатогенных бактерий I порядка снизилась в 1,5 – 2 раза уже при повторном визите и еще значительнее при третьем визите к врачустоматологу, р = 0,0001 (рис. 3). Частота определения P. intermedia в содержимом пародонтальных карманов снизилась с 79 (39,5%) до 40 (20%) из - 20 - 200 участков при повторном визите и до 7 (3,5%) через 5 недель после начала лечения. Частота T. forsythia уменьшилась со 114 (57%) случаев до 60 (30%) ко второму визиту и до 24 (12%) – к третьему. T. denticola выявили в 63 (31,5%) участках на первом визите, в 31 (15,5%) – на втором и 8 (4%) участках – на третьем визите. А. actinomycetemcomitans определили в 46 (23%) пародонтальных карманах при первом посещении, 29 (14,5%) – во второй раз и 15 (7,5%) участках - при последнем исследовании. P. gingivalis изначально выявили в 66 (33%) пародонтальных карманах, затем в 44 (22%) и 20 (10%) изучаемых участках. Рис. 3. Относительная частота выявления пародонтопатогенных бактерий I порядка в содержимом пародонтальных карманов больных ХГП в динамике Таким образом, в результате проведенного комбинированного местного лечения больных ХГП с использованием растворимых стоматологических самоклеящихся пленок «Диплен К», содержащих антибиотик клиндамицин, в виде аппликаций на слизистую оболочку десен утром и вечером «Диплен ПЛ», содержащих иммуномодулятор галавит, произошло снижение бактериальной нагрузки в пародонтальных карманах пациентов с ХГП в 3 – 11 раз. Тем не менее, полной санации достигнуть не удалось. Динамика - 21 - частоты выявления ДНК пародонтопатогенных бактерий I порядка на уровне отдельных участков контролируемых (исследуемых) зубов имела схожий характер изменений вплоть до полного удаления некоторых видов. ВЫВОДЫ 1. Необходимость применения лекарственных средств, обладающих этиотропным и патогенетическим действием (клиндамицин и галавит), для лечения пародонтитов обусловлена взаимосвязью клинических признаков поражения пародонта и частоты выявления в исследуемых участках пародонтопатогенных бактерий I порядка. 2. Наличие в пародонтальных карманах одновременно P. intermedia, T. forsythia и P. gingivalis или T. denticola и А. actinomycetemcomitans в одном или нескольких квадрантах является показанием для назначения комбинированного применения стоматологических дипленовых пленок для местного лечения хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения. Критерием эффективности лечения является снижение частоты определения ассоциаций этих видов бактерий. 3. Определен характер воздействия клиндамицина, галавита и их комбинации с дипленом на метаболизм полиморфноядерных и лейкоцитов. фагоцитарную Клиндамицин активность в составе стоматологической пленки «Диплен-Дента» оказывает, модулирующее действие на кислородный метаболизм фагоцитов периферической крови человека, способствуя сохранению ресурсов клеточной активности. Иммуномодулятор галавит стимулирует респираторный метаболизм и киллинговую активность полиморфноядерных лейкоцитов без выраженного истощения клеточных ресурсов. Оптимальная концентрация галавита составляет 5 мкг на 1 см2 в составе растворимой стоматологической пленки «Диплен-Дента». 4. Разработан алгоритм комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, - 22 - включающий комбинированную антибактериальную химиотерапию с использованием лекарственных форм, содержащих клиндамицин и галавит. 5. Комбинированное лечение хронического генерализованного пародонта средней степени тяжести, включающее сочетанное применение стоматологических дипленовых пленок с клиндамицином и галавитом и ополаскивателя «Лесной бальзам» сопровождается статистически достоверно значимым снижением гигиенических и пародонтальных индексов, частоты выявления генетических маркеров пародонтопатогенных видов I порядка и показателей ультразвуковой допплерографии микроциркуляторного русла. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для этиологической пародонтита диагностики необходимо хронического рекомендовать генерализованного определение пародонтопатогенных бактерий I порядка в 4 квадрантах зубодесневой борозды. 2. Наличие в пародонтальных карманах пигментообразующих видов бактерий P. intermedia, T. forsythia и P. gingivalis в трех – четырех квадрантах зубодесневой борозды или T. denticola и А. actinomycetemcomitans в одном квадранте является показанием для назначения комбинированного лечения с применением лекарственных форм с антибактериальным действием. 3. Для местного лечения хронического генерализованного пародонтита при выявлении в исследуемом образце ДНК А. actinomycetemcomitans рекомендуется назначать стоматологические дипленовые пленки в область одного квадранта десневой борозды, при выявлении маркеров P. intermedia, T. forsythia, P. gingivalis и T. denticola – в области 4 квадрантов как в стадии обострения, так и ремиссии. - 23 - 4. С целью повышения эффективности комплексного лечения больных хроническими заболеваниями стоматологических пленок пародонта с «Диплен-Дента» применением комбинированного антибактериального и иммуномодулирующего действия предлагается проводить диагностические исследования и лечебные мероприятия по разработанному алгоритму диагностики эффективности комбинированного и критериев местного лечения оценки больных хроническим генерализованным пародонтитом: СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР Определение пародонтальных и гигиенических индексов (PI ,PMA, OHI-s, API) Анализ зубных рядов и окклюзии Рентгенологичес кое обследование А. actinomycetemcomitans в 1 квадранте Ультразвуковое исследование тканей пародонта Отсутствие пародонтопатогенов ПЦР идентификация пародонтопатогено в I порядка P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia, T. denticola, А. actinomycetemcomitans в нескольких квадрантах Удаление над- и поддесневых зубных отложений Аппликации на слизистую оболочку стоматологических самоклеящихся пленок утром «Диплен К», содержащих антибиотик клиндамицин, вечером «Диплен ПЛ», содержащих иммуномодулятор галавит (14 дней) На один квадрант На четыре квадранта Использование ополаскивателем “Лесной бальзам” в течение 21 дня КОНТРОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Положительная динамика показателей гемомикроциркуляции Положительная динамика гигиенических и пародонтальных индексов - 24 - Снижение частоты выявления пародонтопатогенов I порядка или их полное отсутствие Отсутствие клинических признаков воспаления СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Унанян А.А., Арутюнов Д.С., Артемова В.О., Ваганова Л.К. Влияние стоматологических биопленок // Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) – М., 2010. – С.406-407. 2. Унанян А.А., Мартиросян В.Г., Арутюнов Д.А., Артёмова В.О., Ваганова Л.К. Обоснование применения стоматологических биопленок, содержащих клиндамицин и галавит, в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара: Рядовой бланк, 2010. – С. 274 – 275. 3. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Арутюнов Д.С., Фомичева Е.М., Унанян А.А., Арутюнов С.Д. Экспериментальное обоснование применения биополимерных пленок, содержащих препараты иммуномодулирующего и антибактериального действия, для лечения заболеваний пародонта // Пародонтология – СПб., – 2010. – №1(54). – С.57-60. 4. Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Николаева Е.Н., Унанян А.А., Мартиросян В.Г. Применение стоматологических биопленок, содержащих клиндамицин и галавит, в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Российский стоматологический журнал – М., – 2011. – №1. – С.31-35. 5. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Арутюнов С.Д., Унанян А.А., Мартиросян В.Г. распространения Оценка амфихиральной пародонтопатогенных - 25 - бактерий природы у больных хроническим генерализованным пародонтитом. // Российский стоматологический журнал – М., – 2011. – №2 – С.23-29. - 26 -
