УТВЕРЖДАЮ " Начальник кафедры общей терапии N 1

" УТВЕРЖДАЮ "
Начальник кафедры общей терапии N 1
полковник м/с
= Л.Л.Бобров =
"
" октября 1994 г.
Методическая разработка на тему
" Фармакотерапия стенокардии "
С.-Петербург
1994 г.
- 2 Тема: ФАРМАКОТЕРАПИЯ СТЕНОКАРДИИ.
1. Учебные группы, курс: слушатели 6 курса 2 факультета
подготовки врачей.
2. Учебное время- 2 часа.
3. Расчет учебного времени.
I. Введение- 5 мин.
II. Основная часть- 80 мин.
III. Заключение- 5 мин.
4. Учебные цели: изучение фармакинетики, фармакодинамики
основных групп препаратов, применяемых для лечения стенокардии.
5. Учебное и материально-техническое обеспечение: проведение клинического разбора лечения больного стенокардией.
В качестве наглядных пособий демонстрируются:
- таблица "Классификация ишемической болезни сердца"
6. Литература:
Основная:
- Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для
врачей / Под ред.Ф.И.Комарова, М.: Медицина, 1991. Т.1.
- Машковский М.Д. Лекарственные средства, М.: Медицина, 1993.
Дополнительная:
- Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М.: Медицина, 1987.
7. Содержание и методика проведения занятия.
I. Введение.
Термин "ишемическая болезнь сердца"- ИБС предложен Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. ИБС объединяет как острые, преходящие, так и хронические состояния. Наиболее часто встречающейся
формой ИБС является стенокардия (грудная жаба).
- 3 II. Основная часть.
Лечение больного стенокардией направлено на купирование
приступа стенокардии, достижение ремиссии в период обострения
ангинозного синдрома и предупреждение осложнений и прогрессирования болезни, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Основные принципы медикаментозного воздействия:
1. улучшение энергообеспечения сердца путем усиления коронарного кровотока и извлечения кислорода из крови коронарного
русла;
2. уменьшение расхода энергии миокардом (снижение частоты и
силы сердечных сокращений, устранение артериальной гипертензии);
3. коррекция экстра- и интракардиальных влияний на сердце
путем воздействия на адренэргические рецепторы и метаболизм миокарда.
С учетом фармакологической активности и терапевтической
значимости большинство препаратов можно разделить на три группы:
I. Основная
1. нитраты
2. 7b 0-адреноблокаторы
3. ослабляющие адренэргические влияния на сердце
4. антагонисты кальция
II. Дополнительная
1. сосудорасширяющие
2. антигипоксанты
3. антикоагулянты
4. антиагреганты
5. анаболические стероиды
6. ангиопротекторы
- 4 6I. ОСНОВНАЯ
1. Нитраты
Это наиболее распространенные и эффективные антиангинальные
средства для лечения различных форм ИБС. Они понижают сопротивление току крови в коронарных артериях и увеличивают коронарный
кровоток, улучшают кровоснабжение ишемизированной зоны миокарда,
понижают тонус периферических вен и артериол, уменьшают приток
крови к сердцу (снижают преднагрузку), снижают ЦВД и давление в
легочной артерии.
Из большой группы нитратов наибольшее применение нашли:
- нитроглицерин в таблетках (0,5 мг под язык). При приеме
0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 сек, пик
концентрации достигается через 5 мин.
- 1% спиртовой раствор нитроглицерина (3-4 капли на кусочке
сахара под язык). Трем-четырем каплям 1% спиртового раствора
нитроглицерина соответствует 1 таблетка, содержащая 0,5 мг нитроглицерина.
- 2% нитроглицериновая мазь. Начало действия 2% нитроглицериновой мази через 15-60 мин, а продолжительность- 3-4 часа.
- сустак-мите. Действие начинается через 30-60 мин после
приема препарата и продолжается в течение 4-5 часов.
-нитронг-мите. По фармакокинетике подобен сустаку, но длительность действия на 2-3 часа больше.
- тринитролонг 1-2 мг (2-4 пластинки на слизистую оболочку
рта). При аппликации тринитролонга продолжается в среднем 4,5
часа.
- нитросорбид 10-20 мг (внутрь до 6 таблеток). После приема
внутрь выявляется в крови через 15-20 мин, достигая максимальной
концентрации через 1 час.
- 5 Противопоказания: инсульт, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, закрытоугольная форма глаукомы.
Побочные эффекты: преходящая головная боль, головокружение,
понижение АД.
2. 7b 0-адреноблокаторы
Они снижают влияние симпатической нервной системы на сердце. В результате уменьшается ЧСС, снижается АД и потребность
кислорода сердечной мышцей. В результате такого воздействия
улучшается функция левого желудочка, ограничивается потребность
миокарда в кислороде, восстанавливается жизнеспособность кардиомиоцитов поврежденного миокарда, уменьшается зона необратимо
пострадавших клеток сердечной мышцы.
По механизму действия 7b 0-адреноблокаторы делят на кардиоселективные, которые действуют преимущественно на сердечные 7b 41 0-рецепторы 6и некардиоселективные, влияющие и 0 6на 7b 42 6-рецепторы, распо6ложенные в бронхах и периферических артериях.
6Некардиоселективные блокаторы:
- 6анаприлин ( 0индерал, обзидан, пропранолол)
6- коргард (надолол)
6- тразикор 0 6( 0окспренолол)
6- аптин 0 6( 0алпренолол)
6- вискен (пиндолол)
6Кардиоселективные блокаторы:
6- беталок (метопролол 0, спесикор 6)
6- корданум ( 0талинолол)
6- сектраль (ацебут 0а 6лол)
А 6наприлин ( 0индерал, обзидан, пропранолол). Период полувыведения препарата составляет 2-3 часа. С мочой элиминируется 90%
- 6 принятой дозы, в неизмененном виде- менее 1%.
К 6оргард (надолол) 0. Препарат мало растворим в липидах, Пик
концентрации в крови после приема внутрь достигается через 3-4
часа. Период полувыведения- от 14 до 24 часов, что позволяет
назначать препарат 1 раз в сутки.
Т 6разикор ( 0окспренолол). В плазме крови 80% препарата находится в связанном с белком виде. Период полувыведения- 1-2 часа.
Выводится почками.
А 6птин ( 0алпренолол). Относится к препаратам короткого действия. В крови препарат на 85% связан с белками плазмы. Период
полувыведения- 2-3 часа. Аптин активно метаболизируется в печени
и 90% его выводится с мочой.
В 6искен (пиндолол) 0. Через 2 часа достигается его максимальная концентрация
в
крови. Период полувыведения- 3-6 час.
7b 0-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 час. Выводится с
мочой.
6Кардиоселективные блокаторы:
Б 6еталок (метопролол 0, спесикор 6) 0. Период полувыведения- 3-4
часа. С белками плазмы связывается лишь 12% препарата. Выводится
с мочой.
К 6орданум ( 0талинолол). Период полувыведения- 2 часа. После
приема внутрь он абсорбируется из кишечника на 75%.
С 6ектраль (ацебут 0а 6лол) 0. После приема внутрь 97% препарата
всасывается в желудочно-кишечном тракте, пик концентрации наступает через 2-3 часа. Препарат метаболизируется в печени.
Противопоказания: 6бронхиальная астма и тяжелая обструктив6ная дыхательная недостаточность, синдром слабости синусового уз6ла, атриовентрикулярная блокада II степени, брадикардия, гипо6тензия, застойная сердечная недостаточность.
- 7 6Побочные эффекты: 0 головокружение, общая слабость.
6 ш1
6-----------------------------T------- 0T 6-------------¬
6¦
¦Доза, 0 ¦ 6Число приемов¦
6¦
Препарат
¦ 0мг 6
0¦ 6в сутки
6¦
+------- 0+ 6
¦
6¦
¦разовая¦
¦
6+----------------------------+-------+-------------+
6¦Анаприлин ( 0индерал, обзидан) 6¦20-40 ¦
3-9
¦
6¦Коргард (надолол)
¦40-80 ¦
1-2
¦
6¦Тразикор 0 6( 0окспренолол) 6
¦20-40 ¦
3-6
6¦Вискен (пиндолол)
¦5-15
¦
1-6
¦
6¦Корданум ( 0талинолол) 6
¦50-100 ¦
1-2
¦
6¦Сектраль (ацебут 0а 6лол)
¦200-300¦
1-3
¦
6L----------------------------+-------+-------------6 ш2
¦
¦
3. 6О 0слабляющие адренэргические влияния на сердце 6.
6Кордарон (амиодарон) обладает антиангинальной, антиаритм 7и 0 6ческой 0, 6антиадренэргической активностью. Улучшает кровоток, уре6жает сердечные сокращения, снижает потребление кислорода миокар6дом, способствует увеличению энергетических резервов сердечной
6мышцы. Не обладает отрицательным инотропным действием, не умень6шает сердечный выброс.
6При стенокардии кордарон назначают по 200 мг 2-3 раза в
6день после еды, через 8-15 дней переходят на поддерживающие до6зы- 200 мг 1-2 раза в сутки, длительно. Из 0- 6за кумулирующего эф6фекта препарат применяют 5 дней в неделю с перерывами 2 дня.
6Противопоказания: брадикардия, беременность.
- 8 4 6. А 0нтагонисты кальция.
6Влияние антагонистов кальция на функцию сердца:
61). нормализация процесса расслабления сердечной мышцы в
6диастолу, снижение диастолического давления в левом желудочке и
6восстановление коронарного кровотока в ишемизированных зонах м 0и6окарда, что понижает потребление кислорода сердечной мышцей 0;
62). улучшение кровоснабжения миокарда путем
устранения
6спазма в местах атеросклеротических сужений коронарных артерий и
6расширения коллатералей 0;
63). расширение периферических сосудов и уменьшение постнаг6рузки 0.
6Наибольшее практическое применение при лечении больных ИБС
6имеют верапамил (изоптин, финоптин), нифедепин (коринфар, фен 7и 0 6гидин), дилтиазем.
Верапамил . При внутривенном введении максимальный эффект
развивается через 5 мин., при приеме внутрь действие начинается
через 1-2 часа, достигает максимума через 2 часа и продолжается
до 6 час. На 90% связан с белками плазмы. Быстро метаболизируется в печени. Период полувыведения- около 5 час. Он 6оказывает
6максимальное действие на проведение возбуждения через атриовент6рикулярный узел, уменьшает ЧСС, в меньшей степени влияет на мио6кард и стенку сосудов.
Нифедепин. С белками плазмы связывается около 90% препарата. Период полувыведения- около 4 час. Начало действия при приеме внутрь наступает через 30-60 мин., продолжается- 4-6 час.
Дилтиазем. Период полувыведения- около 3 час. Он почти
полностью метаболизируеся и только 1-4% его выделяется в неизменном виде.
6Нифедепин и дилтиазем не влияют на атриовентрикулярную про-
- 9 6водимость и не вызывают брадикардию, но расширяют коронарные ар6терии, приводят к снижению АД, учащению ЧСС, вследствие уменьше6ния ОПС.
6Дозы верапамила: разовая 80-160 мг, суточная до 480 мг. До6зы нифедепина: разовая 10-20 мг, суточная 30-60 мг. Дилтиазема
6соответственно: 30-90 мг и 120-240 мг.
6Противопоказания: для верапамила- брадикардия, атриовентр 7и 0 6кулярная блокада, гипотония, беременность, для коринфара и дил6тиазема- кардиогенный шок, гипотония, сахарный диабет, беремен6ность.
6Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота,
6шум в ушах.
6II. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
61. Сосудорасширяющие- дипиридамол (курантил, персантин),
6карбокромен (интенкордин, интенсаин).
6Дипиридамол (курантил, персантин)- его основное действие
6заключается в снижении сопротивления коронарных сосудов, увел 0и6чении объемной скорости коронарного кровотока и повышении дос6тавки кислорода, усилении образования аденозина. Он оказывает
6тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно
6сказывается на микроциркуляции в миокарде.
Назначают внутрь по 0,025-0,05 г (1-2 таблетки) 2-3 раза в
день до еды, в более тяжелых случаях по 0,075 г 3 раза в день, в
виде инъекции вводят 2-4 мл 0,5% раствора (1-2 ампулы) внутр 7и 0 венно медленно или внутримышечно.
6Противопоказания: распространенный склерозирующий атероск6лероз коронарных артерий.
6Побочные эффекты: головная боль, гипотензия, диспепсические
- 10 6явления.
6Карбокромен (интенкордин, интенсаин) вызывает выраженное и
6стойкое расширение коронарных сосудов, способствует развитию
6коллатеральных сосудов. Не снижает АД, не угнетает деятельность
6сердца. 0Период полувыведения- 3,5 час. Максимальная концентрация
достигается через 1 час. За сутки с мочой выводится 90% препарата.
Назначают внутрь по 0,075-0,15 г (1-2 таблетки) 3 раза в
день, в более тяжелых случаях по 0,15 г 4 раза в день.
6Противопоказания: 0 6распространенный склерозирующий атероск6лероз, язвенная болезнь, заболевания печени и почечная недоста6точность.
6Побочные эффекты: иногда головная боль, диспепсические яв6ления.
62. Антигипоксанты
6Их используют с целью метаболической защиты миокарда. Эти
6препараты при гипоксии миокарда активизируют анаэробные процессы
6и оказывают защитное влияние на ультраструктуры сердечной мышцы.
6Основной препарат этой группы глио-сиз. Выпускается в капсулах
6по 100 мг и в ампулах по 100-200 мг. Назначают по 1 капсуле 3
6раза в день, как правило, в комбинации с другими антиангинальны6ми средствами.
63. Антикоагулянты
6Они подразделяются на антикоагулянты прямого действия (ге6парин) и непрямого действия: производные 4-оксикумарина (неод 0и6кумарин, синкумар) и производные индандиона (фенилин).
6Гепарин расценивается как ко-фактор антитромбина III. В
- 11 6плазме крови он активирует последний, ускоряя его противосверты6вающее действие. При этом нейтрализуется ряд активирующих факто6ров свертывания крови (калликреин, IX, X, XI, 0XII, 6XIII). Нару6шается переход протромбина в тромбин, кроме того ингибируется
6тромбин (II). Помимо основного противосвертывающего действия, у
6гепарина отмечена способность понижать содержание в крови лип 0и6дов. 0Максимальное его содержание в крови после внутривенного или
внутримышечного введения достигается через 15-30 мин., терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2-6 час.
Дозы и способ применения должны быть индивидуализированы.
Гепарин вводят внутривенно по 10 000-15 000-25 000 ЕД и подкожно
по 10 000 ЕД. Начиная со второго дня доза составляет 30 000-50
000 ЕД. Введение гепарина продолжают 4-8 дней, за 1-2 дня до его
отмены суточную дозу постепенно понижают на 2500-5000 ЕД при
каждой инъекции без увеличения интервалов между введениями. С
3-4 дня лечения присоединяют непрямые антикоагулянты и после отмены гепарина продолжают их применение.
6Противопоказания: геморрагические
диатезы, кровотечения,
6тяжелые нарушения функции печени и почек, анемии, острые и хро6нические лейкозы.
6Принцип действия неодикумарина и синкумара заключается в
6том, что они препятствуют восстановлению К 41 6-оксида в активную
6формк К 41 6, что блокирует синтез факторов II, VII, IX, X. Т 0аким
образом, 6они угнетают в печени синтез протромбина , а также про6конвертина и ряда других факторов.
0Максимум действия наступает
через 3- 4 суток. Период полувыведения- около 2 суток.
Обычно назначают в 1-й день по 0,05-0,1 г 3 раза в день, во
2-й день по 0,15-0,2 г в сутки, в 3-й день и далее по 0,05-0,1 г
в зависимости от содержания в крови протромбина, который должен
- 12 быть не 6менее 40-50%.
6Противопоказания: гематурия, язвенная болезнь, язвенный ко6лит, беременность.
6Побочные эффекты: кровоизлияния, кровотечения, диспепсичес6кие явления, угнетение функции печени, аллергические реакции.
Фенилин нарушает процесс образования протромбина в печени и
уменьшает образование VII, IX, X факторов.
Назначают в первый день в суточной дозе 0,12-0,18 г (в 3-4
приема), во 2 день- в суточной дозе 0.09-0,15 г, затем по
0,03-0,06 г в день в зависимости от содержания в крови протромбина.
4 6. Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота ингибирует циклооксигеназу, что
приводит к нарушению синтеза циклических эндопероксидов и их метаболитов- тромбоксана и простациклина.
Противопоказания: язвенная болезнь.
Дипиридамол (курантил, персантин) угнетает фосфодиэстеразу
и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ, потенциирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов.
Противопоказания: язвенная болезнь.
5 6. Анаболические стероиды
Они стимулируют синтез белка в организме и улучшают метаболизм сердечной мышцы.
Ретаболил вводят внутримышечно по 0,025-0,05 г 1 раз в 2-3
недели. Неробол (метандростенолон) назначают внутрь по 1 таблетке (0,005 г) 1-2 раза в день перед едой.
Противопоказания: рак молочной и предстательной желез, бе-
- 13 ременность.
Рибоксин (инозие-F). Он повышает активность ряда ферментов
цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, улучшает обменные
процессы в миокарде и коронарное кровообращение.
Назначают внутрь по 0,2 г 3-4 раза в сутки в первые дни,
при хорошей переносимости увеличивают дозу в течение 2-3 дней от
1,2 г в день (по 0,4 г 3 раза в день) до 2,4 г в день. Можно
вводить внутривенно медленно по 10 мл 2% (на изотоническом растворе или 5% глюкозе до 250 мл) 1 раз в день, затем при хорошей
переносимости увеличивают дозу до 20 мл 2% раствор 1-2 раза в
день.
6 6. Ангиопротекторы
А 6нгинин (продектин 0, пармидин 6) 0обладает умеренной гипохолестеринемической активностью, уменьшает агрегацию тромбоцитов,
улучшает микроциркуляцию.
Назначают внутрь по 0,25 г (1 таблетка) 3-4 раза в день,
при хорошей переносимости увеличивают дозу до 0,75 г 3-4 раза в
день.
Противопоказания: нарушения функции печени.
Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях
возникают тошнота, головная боль и кожные аллергические реакции.
К 6омпламин 0расширяет периферические сосуды и улучшает периферическое коллатеральное кровообращение. Уменьшая периферическое сопротивление и усиливая сокращения сердца, способствует
увеличению минутного объема.
Назначают внутрь по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день, при
необходимости увеличивают дозу до 2-4 таблеток в день. Внутримышечно вводят по 2 мл раствора 1-3 раза в сутки, внутривенно мед-
- 14 ленно- по 2 мл 1-2 раза в день.
При I функциональном классе больные практически не нуждаются в приеме коронарорасширяющих средств.
При II функциональном классе рекомендуются нитраты пролонгированного действия. При гипертензии, тахикардии, не связанной
с недостаточностью кровообращения, нарушениях ритма сердца (преимущественно суправентрикулярных) средством выбора
являются
7b 0-адреноблокатоы.
При III функциональном классе показаны пролонгированные
нитраты, антагонисты кальция, весьма эффективен кордарон. При
недостаточном антиангинальном эффекте монотерапии назначают комбинацию лекарственных средств:
- нитраты + 7b 0- адреноблокаторы
- нитрата + антагонисты кальция
- 7b 0- адреноблокаторы + антагонисты кальция.
При IV функциональном классе сразу же назначают комбинированное лечение двумя или тремя препаратами. Кроме указанных выше
комбинаций рекомендуются:
- нитраты + 7b 0- адреноблокаторы + антагонисты кальция
- нитраты + антагонисты кальция + кордарон.
Лечение больных нестабильной стенокардией
Основные лечебные препараты при лечении больных нестабильной стенокардией: антагонисты кальция в сочетании с нитратами
пролонгированного действия, 7b 0-адреноблокаторы, гепарин, наркотические анальгетики и нейролептики, седативные средства.
У больных стенокардией с недостаточностью кровообращения
применяют сердечные гликозиды и мочегонные средства, при нарушениях ритма- антиаритмические средства.
- 15 III. Заключение.
Преподаватель подводит итоги проведенного занятия, оценивает степень подготовленности слушателей. Еще раз обращает внимание на знания применения препаратов для лечения стенокардии.
Объявляет тему следующего занятия.
Методическую разработку составил преподаватель подполковник
м/с Булычев А.Б.
- 16 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Назовите основные принципы лечения стенокардии.
2. Перечислите группы препаратов, применяемых для лечения
стенокардии.
3. Какие противопоказания для применения нитратов?
4. Как подразделяются 7b 0-адреноблокаторы?
5. Какие противопоказания для применения 7b 0-адреноблокаторов?
6. Какой механизм влияния антагонистов кальция на функцию
сердца?
7. Какие противопоказания для применения антагонистов кальция?
8. Какие препараты следует применять при стенокардии II
функционального класса?
9. Какие препараты следует применять при стенокардии III
функционального класса?
10. Какие препараты следует применять при стенокардии IV
функционального класса?
11. Перечислите побочные эффекты нитратов.
12. Перечислите побочные эффекты антагонистов кальция.
ЗАДАЧИ
1. У больного Н., 56 лет ишемическая болезнь сердца, III
функциональный класс. Какие препараты следует применять для
лечения данного больного?
2. У больной В., 67 лет IV функциональный класс ишемической
болезни сердца и бронхиальная астма. Какие препараты Вы назначите для лечения?
3. Больной В., 63 лет, страдает ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью II стадии. Какие препараты необходимо назначить больному и в какой дозе?