Установление причины смерти - Форум судебных медиков России
реклама
1 Уважаемые коллеги! Представляемая вам работа была последней в научно-педагогической деятельности известного судебного медика России, заведующего курсом "Судебная медицина" Уральской государственной юридической академии, профессора, к.м.н. Израиля Гамшеевича Вермеля. Он был моим личным и семейным другом, в какой-то мере и учителем. Данная работа в машинописном варианте была его женой передана мне вскоре после кончины автора 3 января 1997 года. Содержание разделов публикации мы неоднократно обсуждали с ним в период когда, будучи тяжелобольным, Израиль Гамшеевич работал над рукописью. Однако при жизни И.Г.Вермеля её текст не был опубликован. Мною была выполнена просьба семьи профессора, и через 3 месяца после его кончины, в апреле 1997 года, эта работа вышла в издательстве Уральской государственной юридической академии. К сожалению, тираж был очень маленький – всего 200 экз. Сказались трудности финансирования в тот период. Поэтому она сразу и стала библиографической редкостью. Б.Пастернак писал:" Грядущее на всё изменит взгляд!..". Мне представляется, что значимость работы проф.Вермеля И.Г. велика даже по прошествии времени, особенно для молодых, начинающих экспертов, да и для практических юристов тоже. Считаю, что она заслуживает большего. Выкладываю её на Форум. В работе применялись формулировки периода написания работы. Возможно, не все в ней бесспорно. Тем не менее, хочется надеяться, что проделанная И.Г.Вермелем работа не бесполезна и может помочь судебно-медицинским экспертам в их повседневной деятельности. Думаю, что не нарушу Закон, т.к. и первую публикацию корректировал и осуществлял по просьбе семьи профессора И.Г.Вермеля. А сам он, как профессионал, делал все, чтобы нам помочь. Такие Учителя не уходят, они остаются с нами. С уважением к коллегам – профессор Грицаенко П.П. 2 И.Г.ВЕРМЕЛЬ ФОРМУЛИРОВАНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ. (1997) Установление причины смерти — одна из наиболее важных задач, которую решает судебномедицинский эксперт при исследовании трупа. Она включает в себя: - выяснение причины и механизма наступления смертельного исхода; - формулирование экспертного вывода о причине смерти, который должен адекватно отражать действительность и при этом быть максимально понятным работникам следствия и суда. Последнее и попытаемся рассмотреть подробнее. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФОРМУЛИРОВОК ВЫВОДОВ О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ Изучение значительного количества экспертных заключений и данных судебно-медицинской литературы позволяет выделить три принципиально разных подхода к формулированию выводов о причине смерти. 1. В качестве причины смерти называется остановка сердца или дыхания (либо сердечнососудистая недостаточность) с последующим перечислением приведших к ней патологических процессов. Экспертный вывод при этом может выглядеть примерно так: «Смерть А. наступила от остановки сердца (либо острой сердечно-сосудистой недостаточности) вследствие тяжелой интоксикации в результате разлитого фибринозно-гнойного перитонита, развившегося на почве травматического разрыва тонкой кишки». 2. Причиной смерти считается основное заболевание или повреждение «типа нозологической единицы, которое, развиваясь, закончилось смертью». Например, крупозная пневмония, язвенная болезнь желудка (с ее возможными осложнениями), огнестрельная рана головы с повреждением головного мозга, резаная рана бедра с повреждением бедренной артерии, отравления и т. д. Примерная формулировка экспертного вывода такова: «Смерть А. наступила от тупой закрытой травмы живота с разрывом тонкой кишки, которая повлекла за собой развитие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, тяжелую интоксикацию организма». 3. Причиной смерти является один из последних этапов танатогенеза (патологического процесса, ведущего к смерти), "доступный для диагностирования при обычно проводимом секционном исследовании трупа" (М. И. Касьянов, 1956). Здесь имеются в виду кровопотеря, шок, эмболия, перитонит, сепсис и др. Возможная при этом формулировка вывода: «Смерть А. наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита, развившегося вследствие травматического разрыва тонкой кишки». Представляется, что допустим и несколько более подробный вариант: «Смерть А. наступила от интоксикации, вызванной разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, развившимся вследствие травматического разрыва тонкой кишки». Во всех трех примерах при одной и той же травме, в принципе при одинаковом и, в общем правильном, понимании сущности происходивших патологических процессов и всего танатогенеза в целом, различие проявляется в вопросе о том, что следует считать или, по крайней мере, называть причиной смерти? В одних случаях предпочтение отдается основной причине смерти, в других — непосредственной, в третьих — остановке сердца или дыхания. Какая же из представленных точек зрения более правильна или более приемлема? Как известно, философские категории причины и следствия отражают такую связь явлений, когда одно из них (причина) порождает другое (следствие). 3 Если проанализировать механизм развития танатогенеза, то окажется, что обычно он состоит из ряда последовательно возникающих этапов, каждый из которых является причиной по отношению к последующему и следствием по отношению к предыдущему. Например, при смерти от язвенной болезни, осложнившейся прободением язвы, можно выделить следующие основные этапы танатогенеза: Язвенная болезнь желудка | Прободение язвы | Разлитой фибринозно-гнойный перитонит | Интоксикация | Нарушение метаболизма (обмена веществ) | Острая сердечно-сосудистая недостаточность | Остановка сердца. Другой случай: Колото-резаное ранение бедра с повреждением бедренной артерии | Обильная (либо острая) кровопотеря | Коллапс / \ А.Остановка сердца Б.Гипоксия | Остановка дыхания (паралич дыхательного центра) Возможно, приведенные схемы в чем-то упрощают действительность, и в последующем выявится некоторая неполнота и неточность наших современных представлений, но в любом случае останется незыблемым принцип: «Каждый этап танатогенеза является причиной по отношению к последующему и следствием по отношению к предыдущему». Таким образом, объективно в организме умирающего человека происходят взаимосвязанные и более или менее закономерно и последовательно возникающие патологические процессы, приводящие в конечном итоге к смерти. В зависимости от характера болезни или вида травмы (механической, термической, химической и т. д.), от «силы» воздействия танатогенез может быть то относительно простым, то более сложным, может иметь разную протяженность во времени. Какой же из последовательно возникающих этапов танатогенеза наиболее важен, какой из них может (или должен) считаться причиной смерти? В медицине нет единого взгляда на этот вопрос. И этому есть объяснение. 4 К примеру, организатор здравоохранения, изучающий заболеваемость и смертность населения в определенном регионе, причинами смерти считает заболевания типа нозологических единиц, группируя их по определенным признакам согласно МКБ (болезни сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, травмы, инфекционные болезни, болезни органов дыхания, пищеварения и т. д.). Данные сведения необходимы для рационального распределения сил и средств практического здравоохранения, для планирования коечной сети, подготовки медицинских кадров и др. Однако если анализируют причины смертельных исходов при каком-то определенном заболевании, например, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, то выделяют прободение язвы и развившейся перитонит, либо кровотечение из язвы, злокачественное перерождение, стеноз привратника с острым расширением желудка и желудочной тетанией и др. Не обладая такой информацией, трудно эффективно бороться с осложнениями конкретных болезней. При изучении послеоперационной летальности в хирургическом отделении обращают внимание на такие причины смерти, как кровотечение, шок, перитонит, пневмония, тромбоэмболия, тромбогеморрагический синдром, асфиксия от задушения рвотными массами, раневая инфекция и пр. Данные сведения помогают осуществлять целенаправленные мероприятия по борьбе с послеоперационной летальностью. Для реаниматологов, имеющих дело с терминальными состояниями, причинами смерти будут острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность и т. д., а также остановка сердца и дыхания. Именно на профилактику этих осложнений или на борьбу с ними направлены усилия врачейреаниматологов. Как видим, представители разных медицинских специальностей по-разному трактуют причину смерти. В качестве причины смерти могут фигурировать те или иные этапы танатогенеза, но каждый раз выделение какого-то одного из этапов, признание именно за ним решающего значения в генезе смерти носит вовсе не случайный характер, а определяется потребностями медицинской практики в ее конкретном приложении. Поэтому нам представляется, что чисто теоретически причиной смерти почти с равным основанием можно считать любое звено танатогенеза, поскольку каждое звено существенно, и устранение хотя бы одного из них может предотвратить развитие последующих патологических процессов и самой смерти. Можно, конечно, утверждать, что смерть наступила, к примеру, от черепно-мозговой травмы, от перелома чешуи височной кости, от эпидуральной гематомы, от сдавления головного мозга или, наконец, от паралича дыхательного центра. Все это будет более или менее правильным, но при одном непременном условии: нельзя абсолютизировать какое-то одно звено танатогенеза, придавать ему решающее значение в генезе смерти и искусственно отрывать от остальных звеньев. Тем не менее, три приведенных выше варианта формулирования выводов не являются одинаково приемлемыми. Наименее удачным из них представляется вариант с остановкой сердца или дыхания. Во-первых, при судебно-медицинском исследовании трупа далеко не всегда можно уверенно диагностировать первичность остановки сердца или дыхания. Не исключен в таких случаях недопустимый для эксперта элемент гадания в процессе построения выводов. Во-вторых, в клинике существует понятие «острая сердечно-легочная (или легочно-сердечная) недостаточность», которое является отражением того обстоятельства, что в терминальном периоде между угасающими функциями кровообращения и дыхания наблюдается определенная взаимосвязь. В таких случаях упор на «изолированную» остановку сердца или дыхания может оказаться не совсем корректным. В-третьих, и это, пожалуй, главное, практическое значение обычно имеет не выяснение, что именно остановилось раньше, а установление тех патологических процессов, которые и привели к остановке сердца или дыхания, т. е. в конечном итоге - к смерти. Оба остальных варианта формулирования выводов представляются более удачными. 5 К примеру, возможен такой вариант: «Смерть В. наступила от сепсиса (распространенной гнойной инфекции), вызванного инфицированием пролежней, возникших вследствие перелома позвоночника и травмирования спинного мозга с нарушением его функций». Либо: «Смерть В. наступила от перелома позвоночника с нарушением функций спинного мозга, приведшего к параличу нижних конечностей, развитию пролежней и сепсису (распространению гнойной инфекции по организму)». Дискуссия о том, что же является действительной причиной смерти (перелом позвоночника или сепсис), мало продуктивна. Просто в одном случае речь идет об основной причине смерти, а во втором — о непосредственной. Оба варианта имеют бесспорное право на существование. Какой из них будет выбран, это, в конце концов, дело эксперта. И все же эти варианты не равноценны. Представляется, что задачам судебно-медицинской эксперт изы более соот вет ст вует нозологическая т ракт овка причин смерт и, когда причиной ее считается заболевание или повреждение типа нозологической единицы, т. е. то, что обычно называют основной причиной смерти. Преимущества такой трактовки заключаются в следующем. 1. Причина смерти, представляющая собой начальное звено танатогенеза, легко отыскивается и отделяется от остальных промежуточных звеньев. Этим достигается относительное единообразие в формулировке вывода о причине смерти. 2. Основные этапы танатогенеза в выводе о причине смерти излагаются в той же последовательности, в какой эти патологические процессы протекали в организме. Следовательно, экспертный вывод точнее отражает действительность и легче воспринимается читающими (в том числе и юристами, т.е. лицами, не имеющими медицинского образования). 3. Исключается возможность того, что основное заболевание (или травма) не будет указано в выводе о причине смерти, как это, например, произошло в следующем заключении: «Смерть П. наступила от тяжелого септического состояния, вызванного гнойным процессом в брюшной полости». "За кадром" оказалась травма — разрыв кишки, который и повлек за собой развитие гнойного процесса в брюшной полости и тяжелое септическое состояние. 4. Четко определяется, связана ли смерть с внешним травматическим воздействием на организм или с каким-либо заболеванием (грубо говоря, является ли она насильственной). 5. Исключаются противоречия в формулировках выводов судебно-медицинского эксперта и заполняемых им же свидетельстве о смерти, патолого-анатомическом (судебно-медицинском) диагнозе и других документах. Возражения против нозологической трактовки иногда обусловлены тем, что от момента возникновения "первопричины" до момента смерти может пройти значительное время. Допустим, оппоненты могут сказать, что перелом позвоночника не причина смерти, так как потерпевший после травмы жил месяц, два или более, а смерть наступила лишь тогда, когда развился сепсис. С язвенной болезнью человек вообще жил многие годы, а умер лишь после прободения язвы (или кровотечения из нее) и т. д. В ответ можно привести такое замечание (сделанное, правда, по другому поводу и лишь заимствованное автором): "Если на пожаре у половины пострадавших сломаны ноги и руки, а им объясняют, что причиной травмы был вовсе не пожар, а паника, то надо понимать, что причиной паники был именно пожар, а не чтото другое"*. Ясно же — не случись перелома позвоночника, не было бы и сепсиса. Отсутствие язвенной болезни исключило бы прободение язвы. _______________________ *Бергер М. Заговор оптимистов//Известия 1995. 17 янв. 6 ОСНОВНАЯ И НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Известно, что принято различать основную и непосредственную причины смерти. Основной причиной смерти называется то основное заболевание или повреждение типа нозологической единицы, которое либо непосредственно, либо через вызванные им патологические процессы привело к смерти. Непосредственной причиной смерти считают один из последних этапов танатогенеза, предшествующий остановке сердца или дыхания и выявляемый в процессе клинического наблюдения за больным или при морфологическом исследовании трупа. Непосредственными причинами смерти могут быть: несовместимая с жизнью травма*, влекущая быструю смерть (в этом случае основная и непосредственная причины смерти совпадают), кровопотеря, шок, эмболия, травматический токсикоз, интоксикация, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные осложнения (менингит, перитонит, пневмония и др.), закрытие дыхательных путей кровью и т. д. К непосредственным причинам смерти относят и рефлекторную остановку сердца, хотя она и не "вписывается" в приведенное выше определение. В некоторых случаях непосредственной причиной смерти могут быть сразу несколько патологических процессов (шок и кровопотеря, травматический токсикоз и острая почечная недостаточность и т. д.). Как уже было отмечено, в качестве причины, приведшей к летальному исходу, в экспертном заключении предпочтительнее выставлять основную причину смерти. Если смерть наступила от несовместимого с жизнью повреждения, то основная и непосредственная причины смерти совпадают, и весь вывод о причине смерти сводится к указанию на эту травму. Например: «Смерть гр-на 3. наступила от размятия головы с многооскольчатым переломом черепа и разрушением головного мозга». (Возможен вариант: «Смерть гр-на 3. наступила от несовместимой с жизнью травмы — размятия головы с многооскольчатым переломом черепа и разрушением вещества головного мозга».) Так же коротко можно сформулировать вывод и в других случаях острой смерти (смерти от механической асфиксии, острых отравлений, поражения электрическим током, при некоторых заболеваниях и т. д.). В большинстве же случаев основная и непосредственная причины смерти не совпадают, поэтому в заключении должны найти свое отражение обе эти причины, и показана патогенетическая связь между ними. Например: «Смерть гр-н£ Н. наступила от закрытого перелома левого бедра, осложнившегося массивной жировой эмболией (закупоркой капельками жира) кровеносных сосудов малого круга кровообращения». Специально обозначать, что есть основная, а что — непосредственная причина смерти в случаях с относительно простым танатогенезом чаще всего нет необходимости. Если же такой вопрос поставлен перед экспертами, на него дается ответ, что особых трудностей не вызывает. Другое дело, когда на судебно-медицинское исследование поступают трупы лиц, умерших в лечебном учреждении. Это могут быть трупы умерших насильственной смертью (от механической травмы, действия крайних температур, отравлений, криминальных абортов и пр.), при подозрении на насильственную смерть, при сомнении в правильности оказания медицинской помощи. При экспертизе таких трупов эксперт основывает свои выводы не только на результатах вскрытия и дополнительных исследований (гистологического, судебнохимического и др.), но учитывает и информацию, изложенную в истории болезни (клиническую симптоматику, особенности течения болезни, результаты анализов и инструментальных исследований, оперативные вмешательства и лечебные процедуры и т.д.). ______________________________ * "несовместимая с жизнью" травма – травма, возникшая в результате воздействия на тело человека грубой механической силы и разрушающей структуру жизненно-важных органов – головного мозга, сердца, легких. 7 Все это, с одной стороны, расширяет возможности судебно-медицинской экспертизы при решении вопроса о причине смерти, позволяет сделать вывод более полным и аргументированным. Но, одновременно, с другой — в связи с обычно более сложным танатогенезом, усложняется процедура формулирования экспертного вывода. При изложении такого относительно более сложного танатогенеза часто нельзя обойтись без употребления специальных медицинских терминов. Значение каждого такого термина должно быть разъяснено (либо после медицинского термина в скобках приводится его значение на русском языке либо наоборот, на русском языке описывается патологический процесс, а в скобках приводится соответствующий латинский термин). Чтобы такое разъяснение не слишком усложняло общую формулировку, целесообразно в некоторых случаях разделить экспертный вывод на две части. В первой части описывается танатогенез, начиная от основного заболевания или травмы, отмечаются его дальнейшие основные этапы вплоть до летального исхода. Попутно разъясняются медицинские термины. Во второй — можно коротко (как бы подводя итог) сформулировать, что явилось основной, а что — непосредственной причиной смерти. «Смерть гр-ки Т., 51 года, наступила от опухолевого поражения головного мозга (двух опухолей мозжечка), потребовавшего проведения срочной операции и осложнившегося в послеоперационном периоде тромбозом (внутрисосудистым свертыванием крови) глубоких вен голеней и множественной тромбоэмболией (перемещением тромбов током крови и закупоркой ими других кровеносных сосудов) ветвей правой легочной артерии с последующим развитием правосторонней инфарктной пневмонии (воспаления легкого). Основная причина смерти — опухоли головного мозга, непосредственная — тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии»*. Еще один аналогичный пример. «Смерть гр-на Б., 21 года, наступила от инфицированной раны правой пяточной области, осложнившейся дальнейшим распространением гнойной инфекции на мягкие ткани стопы, голень, на глубокие вены голени с развитием гнойного тромбофлебита (воспаления вен с образованием в них свертков Крови — тромбов) и тромбоэмболии (закупоркой кровеносных сосудов тромбами, перенесенными током кроои) сосудов легких, что привело к развитию двухсторонней инфарктной септической пневмонии (воспалению легких) и сепсису (распространенной гнойной инфекции). Основная причина смерти — инфицированная рана правой пяточной области, осложнившаяся распространением гнойной инфекции на мягкие ткани стопы, голени и дальше по всему организму. Непосредственная причина смерти — двухсторонняя инфарктная септическая пневмония, сепсис». Вообще же чем короче сформулирован экспертный вывод, тем он понятней юристам и остальным участникам уголовного процесса. Поэтому не следует давать танатогенез более подробно, чем это нужно для понимания сути дела. Оптимальным представляется изложение танатогенеза в «минимально необходимом объеме». Указание на основную и непосредственную причину смерти может быть включено в саму формулировку вывода. "Основная причина смерти гр-на Ц., 17 лет.— это полученные им повреждения: тупая травма левой половины грудной клетки с переломом левой ключицы, четырех ребер слева, ушибом и разрывами левого легкого. ________________________________ *Этот и многие последующие примеры взяты из заключений реально проведенных экспертиз и рассматриваются именно как примеры, каждый из которых должен иллюстрировать определенную мысль. Мы не считаем их образцами, подлежащими слепому копированию, так как они тоже могут быть не свободны от недостатков и, кроме того, каждый случай по-своему индивидуален и хотелось бы, чтобы эта индивидуальность как-то находила отражение в экспертном заключении. 8 Травма осложнилась левосторонним гемопневмотораксом (поступлением крови и воздуха в левую плевральную полость), сдавлением левого легкого, развитием шока, дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Совокупность этих осложнений и явилась непосредственной причиной смерти гр-на Ц." Иногда результаты судебно-медицинского исследования трупа не позволяют точно установить основную причину смерти, хотя непосредственная причина выявляется совершенно четко. Например, вскрытием обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит, причину которого обнаружить не удалось. В таком случае причиной смерти «объявляется» перитонит и отмечается, что причину перитонита выявить не удалось. "Девочка К., 2 лет, случайно поранила острым карандашом верхнее веко правого глаза. В поликлинике диагностирована рваная рана 1x0,3 см верхнего века, гематома. Через 4 дня рана зажила. Через 10 дней после травмы К. поступила в стационар с клиникой менингоэнцефалита, который в дальнейшем, несмотря на проводимое активное антибактериальное и нейрохирургическое лечение, принял прогрессирующее течение. Спасти девочку не удалось. Экспертный вывод: «Смерть девочки К наступила от прогрессирующего гнойного менингоэнцефалита (воспаления головного мозга и его оболочек) с формированием абсцесса (гнойника) правой лобной доли и распространением гнойного воспалительного процесса на желудочки головного мозга". Вероятнее всего, источником инфекции, приведшей к развитию менингоэнцефалита, была рана верхнего века правого глаза, хотя полностью исключить занос инфекции из других источников (полости среднего уха, придаточных пазух носа и т.д.) не представляется возможным, тем более, что у девочки в прошлом диагностировался гнойный отит (гнойное воспаление среднего уха)". ПРЯМАЯ И КОСВЕННАЯ ПРИЧИННЫЕ СВЯЗИ Нередко перед экспертом ставится вопрос о наличии прямой причинной связи между повреждениями, нанесенными потерпевшему, и его смертью. Решение этого вопроса, с одной стороны, требует уяснения понятия «прямая причинная связь», а с другой — предполагает существование какой-то иной, если не прямой, то, видимо, косвенной причинной связи. Не претендуя на исчерпывающее решение проблемы, позволим себе высказать следующие соображения. Если повреждение стало основной причиной смерти, то независимо от того, наступила ли смерть непосредственно от самого причиненного повреждения или через вызванные им патологические процессы (кровопотерю, шок, эмболию, сепсис и т. д.), между травмой и смертью существует прямая причинная связь. О косвенной причинной связи можно, вероятно, говорить в тех случаях, когда какое-то внешнее воздействие, не являясь причиной смерти и не определяя ее «специфику», тем не менее, играет роль фактора, способствовавшего наступлению смерти в данных конкретных обстоятельствах. Допустим, человек получил перелом костей голени зимой в лесу, не сумел добраться до жилья и погиб от переохлаждения. Прямая причина смерти — переохлаждение. Перелом костей голени — косвенная причина, способствовавшая наступлению смерти от переохлаждения. Приведем несколько примеров. 1. Гр-н П. в драке получил удар кулаком в лицо, упал и скончался на месте происшествия. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружено базальное субарахноидальное кровоизлияние, аневризма левой задней соединяющей артерии головного мозга диаметром 0,5 см со сквозным разрывом ее стенки, кровоподтек размером 1,5x1 см у левого края нижней челюсти. Экспертное заключение: «Смерть гр-на П., 43 лет, наступила от базального субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияния под паутинную оболочку на основании головного мозга), возникшего в результате разрыва болезненно измененного участка (аневризмы) одной из артерий основания головного мозга. 9 Факторами, способствовавшими разрыву аневризмы с последующим развитием смертельного базального субарахноидального кровоизлияния, могли быть физическое напряжение, эмоциональное возбуждение и легкая травма головы, Если бы у П. не было аневризмы сосудов основания головного мозга, то от одной только легкой травмы головы субарахноидальное кровоизлияние и смерть гр-на П. не наступили бы». На возможный вопрос следователя или суда о характере связи между травмой головы и смертью П. можно было бы ответить примерно так: «Если и есть причинная связь между легкой травмой головы и смертью П., то связь эта не более, чем косвенная». 2. Гр-н Ж., участвовал в лыжной эстафете. После завершения своего этапа в 5 км направился домой на лыжах, но по дороге внезапно упал и умер. При судебно-медицинском исследовании трупа установлена картина острой смерти, резко выраженный стенозирующий коронаросклероз, диффузный кардиосклероз. Из экспертного заключения: «Смерть гр-на Ж., 44 лет, наступила от ишемической болезни сердца, приведшей к острому нарушению коронарного кровообращения, т. е. к резкому нарушению кровоснабжения сердечной мышцы. Физическое перенапряжение, вызванное участием в лыжных соревнованиях, видимо, явилось фактором, спровоцировавшим развитие острого нарушения коронарного кровообращения». Вероятно, и в этом случае, если бы был поставлен вопрос о характере связи между физическим перенапряжением и смертью Ж., можно было бы говорить лишь о косвенной причинной связи. СОЧЕТАННЫЕ И КОНКУРИРУЮЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ. ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ряде случаев смерть может быть вызвана не одной, а двумя разными причинами. Если смерть обусловлена в большей мере совокупным действием этих причин, то говорят о сочетанных причинах смерти. Если каждая из действовавших причин способна сама по себе привести к смерти, то это рассматривают как конкуренцию причин смерти. Отчетливо понимая условность и относительность такого деления, понимая, что во многих случаях невозможно провести четкую границу между сочетанными и конкурирующими причинами смерти, все же приведем несколько примеров. Сочетанные причины смерти: 1. Девочка М., 2 лет, поступила в больницу с явлениями острого гастроэнтероколита. На следующий день присоединились симптомы менингоэнцефалита, состояние девочки резко ухудшилось, и через 2 дня после поступления в больницу она умерла. Из экспертного заключения: «Смерть девочки М. наступила от сочетания двух заболеваний — острого гастроэнтероколита (воспаления слизистых оболочек желудочка и кишечника) и острого менингоэнцефалита (воспаления головного мозга и его оболочек), осложнившихся тяжелой интоксикацией и отеком головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти». 2. Гр-ка Г. была избита и скончалась через несколько часов в больнице. Из заключения: «Гр-ке Г. причинены повреждения: а) открытая черепно-мозговая травма с переломом свода и основания черепа, ушибом головного мозга; б) тупая травма грудной клетки с множественными переломами ребер и разрывом левого легкого; в) тупая травма живота с разрывом селезенки. Каждое повреждение в отдельности является тяжким телесным повреждением (случай 1993г.), опасным для жизни. В совокупности же эти повреждения несовместимы с жизнью. Смерть гр-ки Г., 27 лет, наступила от совокупности повреждений: сочетанной тупой травмы головы, грудной клетки и живота (открытого перелома свода и основания черепа, ушиба головного мозга, множественных переломов ребер слева, разрыва левого легкого, разрыва селезенки), осложнившейся кровопотерей и травматическим шоком». 10 Конкурирующие причины смерти "В результате аварии (взрыва котла) слесарь К. получил комбинированную травму (термохимический Ожог II—III степени бихроматом натрия) лица, шеи, груди, живота, верхних конечностей, ожог дыхательных путей и тупую травму живота с разрывом правой почки, обширной забрюшинной гематомой. В тяжелом состоянии доставлен в больницу, где скончался через неделю после травмы. Заключение гласило: «Основной причиной смерти гр-на К., 46 лет, является тяжелая комбинированная травма — термохимический ожог II— III степени 30% поверхности тела, ожог дыхательных путей и ушиб живота с разрывом правой почки. Непосредственной причиной смерти явились осложнения комбинированной травмы — острая почечная недостаточность, двухсторонняя пневмония и легочно-сердечная недостаточность». Иногда у человека, умершего от какого-то заболевания или травмы, имелись и другие заболевания, этиологически не связанные с причиной смерти, но создававшие неблагоприятный фон, на котором развивался основной патологический процесс. Это фоновые заболевания. «Смерть гр-на М, 72 лет, наступила от левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии (воспаления нижней доли левого легкого) с левосторонним эксудативным плевритом (воспалением плевры), протекавшей на фоне ряда хронических заболеваний: хронического бронхита, пневмо-склероза, эмфиземы легких, хронической легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени, которые в совокупности усугубляли течение основного заболевания (крупозной пневмонии) и способствовали наступлению смертельного исхода.» На основании изложенного следует, что судебно-медицинские эксперты должны иметь представление о сочетанных и конкурирующих причинах смерти, о фоновых заболеваниях. Однако в судебно-медицинских заключениях специально делать упор на названных терминах, показывать свою эрудицию нет необходимости, так как юристы с ними не знакомы и употребление их только затруднит понимание экспертных выводов. НЕКОТОРЫЕ ВАРИАНТЫ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ В РАЗНЫХ СИТУАЦИЯХ Пример сложного танатогенеза Гр-ну М. причинено проникающее колото-резаное ранение живота. Поступил в ЦГБ в крайне тяжелом состоянии, с частым нитевидным пульсом, без сознания. При экстренной лапаротомии (чревосечении) в брюшной полости обнаружено до 2 л крови, установлено повреждение правой внутренней подвздошной артерии, множественные повреждения тонкой кишки. Осуществлена перевязка поврежденной артерии, участок тонкой кишки резецирован (отсечен), остальные повреждения кишечника ушиты. Состояние после операции среднетяжелое. Через три дня выявились признаки острой кишечной непроходимости. При релапаротомии (повторном чревосечении) обнаружен перекрут корня брыжейки тонкой кишки на 360°. Заворот устранен, брюшная полость ушита. В этот момент зафиксирована остановка сердца. Непрямой массаж сердца неэффективен. Проведена торакотомия слева, после которой спонтанно восстановилась сердечная деятельность. Последующие два дня больной находился в крайне тяжелом коматозном состоянии, на искусственной вентиляции легких. Предотвратить смертельный исход не удалось. Экспертное заключение: «Смерть гр-на М, 23 лет, наступила от причиненного ему проникающего колото-резаного ранения живота с множественными повреждениями тонкой кишки и повреждением правой внутренней подвздошной артерии, с последующим обильным наружным и внутренним кровотечением, с развитием геморрагического (обусловленного кровопотерей) шока, что повлекло за собой необходимость проведения трех экстренных операций (первой — 28 декабря при поступлении в больницу, второй —31 декабря в связи с возникшим заворотом тонкой кишки, третьей — 31 декабря в связи с остановкой сердца), после чего наступило глубокое нарушение функций головного мозга (кома) с последующим присоединением острой дыхательной и сердечной недостаточности. 11 Основным в наступлении смерти М. является причиненная ему травма — проникающее колоторезаное ранение живота, которая обусловила тяжелое, опасное для жизни состояние, потребовавшее применения широкого арсенала медицинских мер. Возникший на этом фоне заворот тонкого кишечника, который следует рассматривать как осложнение основной травмы и который вызвал необходимость проведения повторной операции, безусловно привел к ухудшению состояния М. и явился фактором, способствовавшим наступлению смерти». Примеры выводов при смерти в связи с беременностью и родами 1. «Смерть гр-ки С, 16 лет, наступила от перфорации (прободения) стенки матки, которая произошла во время диагностической операции выскабливания полости матки и осталась незамеченной и которая в дальнейшем осложнилась развитием разлитого гнойного перитонита (воспаления брюшины) и сепсисом (распространением гнойной инфекции по организму).» 2.«Смерть гр-ки С, 23 лет, наступила от криминального аборта, осложнившегося молниеносным сепсисом (распространением гнойной инфекции по организму) и бактериальным шоком.» 3. «Смерть гр-ки И., 35 лет, наступила от внематочной беременности, самопроизвольно прервавшейся по типу трубного аборта в ночь на 27 ноября, потребовавшей проведения экстренной операции и осложнившейся в послеоперационном периоде развитием бактериального шока и сепсиса. Имевшаяся у больной хроническая анемия (малокровие) явилось фактором, обусловившим резкое снижение сопротивляемости организма инфекции и тем самым способствовавшим развитию осложнений — бактериального шока и сепсиса.» 4. «У гр-ки Ш., 29 лет, беременность сопровождалась нефропатией (токсикозом II половины беременности). Родовая деятельность началась несколько раньше обычного срока — при 38— 39-недельной беременности. Во время родов произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и внутриутробная гибель плода. В связи с возникшим маточным кровотечением произведено кесарево сечение, из матки извлечен мертвый плод. При этом выявлены патологические изменения в матке, повышенная кровоточивость тканей. С целью профилактики кровопотери произведена экстирпация (удаление) матки. Послеоперационный период протекал тяжело, развились явления острой почечной и дыхательной недостаточности. Осуществлялась искусственная вентиляция легких, проведено 6 операций гемодиализа (подключение аппарата "искусственная почка"). В дальнейшем произошло нарушение функций свертывающей системы крови (тромбогеморрагический синдром), что проявлялось повышенной кровоточивостью тканей и образованием внутрисосудистых свертков крови (тромбов). Возникали неоднократные кровотечения из дыхательных путей. Во время одного из таких кровотечений произошла закупорка дыхательных путей кровью и наступила смерть. Таким образом, основной причиной смерти гр-ки Ш. явилась тяжелая патология беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), протекавшая на фоне нефропатии и приведшая к внутриутробной гибели плода, потребовавшая срочного оперативного родоразрешения с удалением матки и осложнившаяся в послеоперационном периоде острой почечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью и тромбогеморрагическим синдромом. Непосредственной причиной смерти явилась механическая асфиксия от закрытия дыхательных путей кровью, возникшая в процессе кровотечения из дыхательных путей.» 5. «У беременной Т., 34 лет, имело место неправильное расположение (краевое предлежание) плаценты в матке, что сопровождалось периодическими кровянистыми выделениями из половых путей и явлениями угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов. 26 августа произошли преждевременные (при 35-недельной беременности) быстрые роды, во время которых возникло тяжелое осложнение — эмболия околоплодными водами. Это осложнение явилось одним из основных факторов, повлекших развитие обильного послеродового маточного кровотечения и ДВС-синдрома. (ДВС-синдром — синдром диффузного внутрисосудистого свертывания крови. Характеризуется образованием множественных тромбов в мелких кровеносных сосудах различных органов и повышенной кровоточивостью тканей.) 12 Таким образом, смерть гр-ки Т., имевшей патологию беременности в форме краевого предлежания плаценты, настула от тяжелого осложнения преждевременных родов - эмболии околоплодными водами с последующим развитием обильного маточного кровотечения, ДВСсиндрома и острого малокровия». 6. «Смерть гр-ки К., 32 лет, наступила от патологических родов с угрожающим разрывом матки, потребовавших проведения экстренной операции кесарева сечения и осложнившихся в ближайшем послеродовом периоде обильным атоническим маточным кровотечением. Основным в неблагоприятном исходе родов явились характер и тяжесть акушерской патологии (отягощенный абортами акушерский анамнез, крупный плод, неправильное положение головки плода, угрожающий разрыв матки, обильное кровотечение в послеродовом периоде)". 7. «Смерть гр-ки Т., 36 лет, наступила от тяжелого осложнения срочных родов — разрыва матки, повлекшего развитие шока и кровопотери». Некоторые примеры выводов в случаях смерти, связанной с ошибками медицинского персонала 1. Гр-ка Е. избита мужем. На следующий день в тяжелом состоянии поступила в ЦРБ с симптомами перитонита (воспаление брюшины). При срочной лапаротомии обнаружен разрыв подвздошной кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Разрыв ушит, сделан туалет брюшной полости, операционная рана ушита с оставлением дренажей. Для проведения инфузионной терапии проведена катетеризация правой подключичной вены. Через 8 ч после операции Е. умерла. При вскрытии трупа установлено, что катетер, введенный в правую подключичную вену, прошел последовательно через правую безымянную вену и верхнюю полую вену, вошел в полость правого предсердия, вызвал прободение его стенки и проник на 2 см в полость перикарда, где обнаружено значительное количество крови. В полостях правой половины сердца, в просвете легочного ствола, в системе легочных артерий множественные тромбы. Экспертное заключение: «Смерть гр-ки Е., 44 лет, находившейся в тяжелом состоянии вследствие имевшейся у нее запущенной тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки, осложнившейся разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, а также вследствие перенесенной полостной операции, наступила от осложнения катетеризации правой подключичной вены — прободения стенки правого предсердия с последующей тампонадой (сдавлением) сердца кровью, попавшей в полость околосердечной сумки, и развитием тромбоза (свертывания крови) в полостях правой половины сердца, тромбоза и тромбоэмболии (закупорки свернувшейся кровью) артерий малого круга кровообращения. Прободение стенки сердца относится к тяжким, опасным для жизни телесным повреждениям. При условии своевременного распознания и при проведении операции ушивания прободного отверстия - спасение жизни в принципе возможно. Однако у больных, находящихся в тяжелом состоянии в связи с другими патологическими процессами (как, например, у Е.), вероятность благоприятного исхода операции на сердце значительно уменьшается». 2. Гр-н К. поступил в ГКБ с жалобами на периодические боли в верхнем отделе живота. При ультразвуковом исследовании обнаружена деформация головки поджелудочной железы, заподозрен рак. С целью уточнения диагноза в 12ч проведена лапароскопия (осмотр брюшной полости и ее органов с помощью специального прибора — лапароскопа), патологии в брюшной полости не выявлено. Вскоре возникли признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, частый пульс, низкое артериальное давление, нарастающая анемия в анализах крови. Принимаются меры к восполнению объема циркулирующей крови. В 14 ч проведена вторая, а в 18 ч — третья лапароскопии — крови в брюшной полости не обнаружено. В 23 ч четвертая лапароскопия выявила забрюшинную гематому. В ходе экстренной операции установлено: отверстие размером 2x1 см на заднем листке брюшины, обширная забрюшинная гематома, линейное повреждение длиной 0,7 см левой общей подвздошной артерии, из которого продолжается кровотечение. Повреждение артерии ушито, гематома по возможности удалена. В послеоперационном периоде состояние крайне тяжелое, 13 больной находится в основном без сознания, на искусственной вентиляции легких. Смерть наступила на вторые сутки после операции. При вскрытии трупа обнаружена также киста головки поджелудочной железы. Из экспертного заключения: «Смерть гр-на К., 54 лет, наступила от повреждения левой общей подвздошной артерии, возникшего во время диагностической процедуры — лапароскопии и приведшего к обильному внутреннему кровотечению, кровопотере и развитию тяжелого анемического шока. Между повреждением артерии и смертью К. имеется прямая причинная связь». 3. Гр-ка А., 35 лет, страдала хроническим холецистохолангитом. Периодически проводилось дуоденальное зондирование с введением 33 % раствора сульфата магния. При очередном зондировании 21 октября, проводившемся в лаборатории участковой больницы лаборантом 3., сразу же после введения раствора А. почувствовала резкое жжение в животе, возникли рвота и непроизвольное мочеиспускание. Кратковременно теряла сознание. Сделано промывание желудка. На следующий день А. поступила в ЦРБ с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, тошноту, слабость. 24 октября проведена лапаротомия, при которой обнаружена гангрена 1,5 метра тонкой кишки. Сосуды брыжейки без изменений, пульсируют. Произведена резекция (удаление) пораженной части кишечника с наложением анастомоза (соединения) «конец в конец». В последующем произошло расхождение швов анастомоза, и спасти больную не удалось. При вскрытии трупа обнаружены явления разлитого гнойного перитонита, несостоятельность анастомоза, химический ожог слизистой желудка и тонкой кишки. Судебнохимическим исследованием внутренних органов минеральные кислоты и щелочи не обнаружены. Остатки раствора, вводившегося А., лаборант 3. уничтожила. Экспертный вывод: «Смерть гр-ки А. наступила от отравления какой-то (неизвестной) едкой жидкостью, введенной непосредственно в тонкий кишечник и вызвавшей химический ожог с омертвением значительной части тонкой кишки, что повлекло за собой необходимость проведения хирургической операции — резекции омертвевшей части тонкой кишки. В послеоперационном периоде возникло осложнение — несостоятельность анастомоза Между двумя сшитыми концами тонкой кишки, что привело к развитию разлитого гнойного перитонита и к смерти потерпевшей. Таким образом, основной причиной смерти гр-ки А. является отравление едкой жидкостью, а непосредственной причиной — осложнение операции в виде несостоятельности анастомоза с развитием разлитого гнойного перитонита. Несостоятельность анастомоза обусловлена патологическими изменениями стенки тонкой кишки в результате ее химического ожога». ОБОСНОВАНИЕ ВЫВОДОВ Экспертные выводы, в том числе и вывод о причине смерти, должны быть обоснованы. Цель обоснования — убедить следователя, а если дело доходит до суда, то и состав суда, обвинителя, защитника и других участников процесса в истинности экспертного заключения. Вместе с тем сама процедура выводов является немаловажным фактором предупреждения экспертных ошибок, заставляя эксперта лишний раз тщательно проанализировать имеющиеся у него аргументы, взвесить все «за» и «против», строго подойти к формулированию выводов. В приведенных выше примерах мы сознательно не упоминали об обосновании выводов, акцентируя основное внимание на вопросах их формулирования. Как правило, обосновывая тот или иной вывод, эксперт ссылается на результаты, полученные при вскрытии трупа (со всеми дополнительными исследованиями), а также на данные медицинских документов умершего, если они есть. Других путей, других возможностей попросту нет. Но приемы обоснования выводов могут варьироваться. В одних случаях вначале излагается экспертный вывод, а затем приводится его обоснование. «Смерть rp-на А. наступила от повешения в петле. Этот вывод подтверждается наличием на шее одиночной незамкнутой косовосходящей кзади и неравномерной по глубине странгуляционной борозды, жидким состоянием крови в полостях сердца и кровеносных 14 сосудах, полнокровием внутренних органов, наличием множественных точечных кровоизлияний на поверхности сердца и легких (пятен Тардье)». В других случаях можно поступать наоборот: вначале перечисляется то, что установлено при вскрытии, а затем формулируется вывод. «При судебно-медицинском исследовании трупа гр-на Б. обнаружены одиночная горизонтальная замкнутая равномерной глубины странгуляционная борозда на шее, резкая синюшность лица, множественные точечные кровоизлияния на слизистой оболочке глаз, обильные сине-багровые трупные пятна, перелом левого верхнего рожка щитовидного хряща гортани с небольшим кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, жидкая кровь в полостях сердца, в кровеносных сосудах, полнокровие внутренних органов. Вышеизложенное свидетельствует, что смерть гр-на Б. наступила от удавления петлей». Для обоснования вывода используются не только морфологические признаки, полученные при вскрытии трупа, но и данные дополнительных (лабораторных) исследований. «При судебно-медицинском исследовании трупа гр-на В. обнаружены: ярко-розовый оттенок труппных пятен, жидкая алая кровь в полостях сердца и сосудах, полнокровие внутренних органов, ярко-красный оттенок тканей и органов. При судебно-химическом исследовании в крови трупа В. обнаружен карбоксигемоглобин – 76%. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что смерть гр-на В. наступила от отравления окисью углерода». Если смерть наступила в стационаре и имеются медицинские документы с описанием клинической картины заболевания, то эти данные также учитывают при обосновании выводов. «Судя по клинической симптоматике заболевания (боли в животе, неоднократная рвота, частый жидкий стул наподобие рисового отвара, судороги в икроножных мышцах), по результатам судебно-медицинского исследования трупа (полнокровие внутренних органов, множественные мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, жировое перерождение печени, обнаружение мышьяка при судебно-химическом анализе внутренних органов), смерть гр-на Г. наступила от острого отравления мышьяком». Подобные примеры можно продолжать до бесконечности, но суть остается одна: обоснование выводов достигается ссылкой на те морфологические проявления, клинические симптомы, результаты лабораторных анализов и т. д. (все это вместе взятое — судебно-медицинские признака), которые подтверждают данный вывод эксперта. Если же выявленных судебно-медицинских признаков оказывается недостаточно для уверенного, категорического вывода, вывод излагается в предположительной форме. Приведем два примера. 1. Гр-н Е. умер внезапно во время драки. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены небольшие единичные ссадины на лице, верхних конечностях, в области правого коленного сустава, небольшие единичные кровоподтеки в области нижней челюсти, левого плечевого сустава, грудной клетки, кровоизлияние в мягких тканях лобной области. Какиелибо патологические изменения внутренних органов отсутствуют. Экспертный вывод: «Учитывая отсутствие (необнаружение) заболеваний и повреждений, которые могли бы достоверно объяснить наступление смерти Е., учитывая, что смерть его наступила внезапно во время драки, есть основания полагать, что причиной смерти гр-на Е., 23 лет, явилась рефлекторная остановка сердца в результате внешнего воздействия (удара) на одну из рефлексогенных зон организма: область сердца, шеи, солнечного сплетения, половых органов и т. д. При этом в области воздействия может не наблюдаться каких-либо морфологических изменений». 2. Труп гр-на Д. был обнаружен в лесу. Недалеко от него нашли полиэтиленовый мешочек с 29 пустыми упаковками из-под пираминала (каждая на 6 таблеток) и 2 пустыми упаковками из-под седалгина (на 10 таблеток каждая). При судебно-медицинском исследовании трупа установлены выраженные признаки гниения: трупная зелень, отслойка эпидермиса, вздутие трупа (с множеством живых и мертвых личинок мух). Каких-либо повреждений, а также патологических изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. Судебно- 15 химическое исследование показало наличие во внутренних органах фенобарбитала, амидопирина и кофеина — веществ, входящих в состав таблеток пираминала и седалгина. Из экспертного заключения: «В связи с резким гнилостным разложением трупа точно установить причину смерти Д. не представляется возможным. Однако, учитывая отсутствие (необнаружение) заболеваний и телесных повреждений, которые могли бы привести к смерти, наличие во внутренних органах сильнодействующих лекарственных веществ, входящих в состав таблеток пираминала и седалгина, а также обстоятельства дела (факт обнаружения около трупа большого количества упаковок из-под пираминала и седалгина), можно полагать, что смерть гр-на Д., 19 лет, наступила от отравления пираминалом и седалгином». Принципиально обоснованы. важно, чтобы и предположительные выводы были также В случаях со сложным танатогенезом обоснование вывода о причине смерти сводится к изложению (в максимально доступной для понимания лицами без медицинского образования форме) всего того, что происходило с умершим: с какого заболевания или травмы начался патологический процесс, возникшие осложнения, оперативные вмешательства и другие лечебно-диагностические процедуры, осложнения при этом (если были), дальнейшее развитие патогенеза вплоть до непосредственной причины смерти. Если все изложено четко, последовательно и понятно, то экспертный вывод логически вытекает из изложенного. Он является убедительным и, как показывает практика, вполне удовлетворяет следователя и суд, и в каком-то особом обосновании обычно не нуждается. Примеры таких выводов приводились выше. Мы рассмотрели некоторые проблемы формулирования экспертных выводов о причине смерти, охватив при этом не все вопросы, заслуживающие внимания. Литературные источники: 1. Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М, 1976. С. 31-35. 2. Бедрин Л. М., ЛитвакА. С. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. Ставрополь, 1974. С. 13-36. 3. ВермельИ.Г. К диалектико-материалистическому пониманию причин смерти // Науч. труды по судебной медицине и судебной химии. Пермь, 1969. Вып. 3. С. 71—73. 4. Вермелъ И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, 1988. С. 82—89. 5. Вермелъ И. Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. М., 1979. 6. Законов А. И. Составление судебно-медицинских документов. Омск, 1948. С. 41-67. 7. Законов А. И. Танатологический принцип построения заключения о причине смерти // Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. Горький, 1959. С. 254—276. 8. Касьянов М. И. Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти. М., 1956. С. 179—184. 9. Райский М. И. Судебная медицина. М., 1953. С. 316-317. 10. Солохин А. А., Свешников В. А., Дедюева Е. Ю., СахноА.В. Проблема причинноследственных отношений в практической судебной медицине // Судебно-медицинская экспертиза. 1984. №1. С. 3-7.
