УДК 616

УДК 616.831 – 005.4 – 06:616.12] - 07
МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ И КАРДИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Ф.Г. Коленко, доц.*; И.А. Потапова**; О.И. Коленко, асп.*
*Сумский государственный университет
**Сумский медицинский колледж
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы появилось достаточно данных, отражающих роль кардиальной
патологии в развитии нарушений мозгового кровообращения, особенно ишемических, чем
предполагалось ранее [1-4]. Кроме того, показано место болезней сердца в патогенезе
летального исхода при мозговом инсульте.
Кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга по ряду данных является причиной инфаркта
мозга (ИМ) в 15-22% случаев, причем в 5-6 раз чаще у женщин [3]. Фибрилляция
предсердий (ФП), относящаяся к наиболее частым нарушениям ритма сердца, ведет к
эмболическому ИМ [1, 3, 5], а по некоторым данным [6] ФП – второй по частоте фактор
риска (ФР) сосудистой патологии, особенно для лиц, старше 70 лет. При этой патологии
утрачивается эффективное сокращение предсердий, в результате чего развивается застой
крови, создающий предпосылки к внутрисердечному тромбообразованию. Риск развития
инсульта возрастает по некоторым данным у больных с ФП в 5-18 раз по сравнению с
лицами того же возраста с синусовым ритмом, а суммарный риск у лиц с неклапанной ФП
составляет в среднем 5% [6, 7]. Рациональная терапия антикоагулянтами и
антиагрегантами снижает возможность развития кардиоэмболического инсульта
соответственно на 65-70% и 25% [8, 9].
Другой по частоте причиной кардиоэмболического инсульта является инфаркт миокарда
[5, 6, 10], причем как в его остром периоде, так и в периоде постинфарктных изменений
миокарда. Это обусловлено не только общностью ФР формирования атеросклеротических
бляшек в коронарных и мозговых сосудах, но и теми условиями, которые создаются
вследствие нарушений общей гемодинамики и региональной кинетики миокарда [2,11].
Согласно данным последних лет [4] у 3-4% больных, перенесших острый инфаркт
миокарда, в последующем развивается ишемический инсульт.
Ревматические поражения сердца – еще одна из частых причин кардиоэмболического
мозгового инсульта. Наиболее высока (до 20%) частота этих осложнений у больных с
митральным стенозом. Сочетание митрального стеноза с ФП в 3 раза увеличивает риск
развития кардиогенной эмболии сосудов мозга [4, 6].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью данного исследования явилось выяснение места патологии сердца в развитии МИ,
прежде всего, ишемических поражений мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленной цели в течение 2 лет на базе неврологических отделений
города в рамках программы изучения заболеваемости и смертности от МИ путем
анкетирования были изучены факторы риска у 886 больных в остром периоде
заболевания. Из них 442 (49,8%) женщины и 444 (50,1%) мужчин. 36,9% составили лица,
моложе 60 лет (средний возраст 50,8±0,3), 63,1% - старше 60 лет (средний возраст
68,7±0,3).
Проведен тщательный анализ медицинской документации (историй болезни,
амбулаторных карт, протоколов патологоанатомических вскрытий и др.). Особое
внимание было уделено распространенности заболеваний сердца как непосредственных
причин развития нарушения мозгового кровообращения. Все больные были
консультированы врачом-терапевтом и, в случае необходимости, кардиологом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При кардиологическом обследовании у 70% больных выявлены различные изменения
сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о тесной сопряженности сосудистых
поражений головного мозга и сердца. Приблизительно 17,4% всех острых мозговых
ишемий имели кардиоэмболическую природу. Данные относительно распространенности
отдельных нозологических форм в зависимости от пола и от характера нарушения
мозгового кровообращения представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1 – Частота кардиальных факторов риска МИ в зависимости от пола (%)
Факторы риска
Фибрилляция
предсердий
Постинфарктный
кардиосклероз
Митральный порок
Всего, Мужчины, Женщины,
р
n=886
n=444
n=442
19,3±1,3 16,0±1,7
22,6±2,0
р<0,05
n=171
n=71
n=100
7,9±0,9
9,5±1,4
6,3±1,2
р>0,05
n=70
n=42
n=28
2,3±0,5
0,9±0,4
3,6±0,9
р<0,05
n=20
n=4
n=16
Таблица 2 – Распределение кардиальных ФР в зависимости от
типа МИ (%)
Факторы риска
Фибрилляция предсердий
Постинфарктный
кардиосклероз
Митральный порок
Инфаркт
мозга
21,6±1,5
n=154
9,0±1,1
n=64
2,7±0,6
n=19
Внутримозговое
кровоизлияние
11,0±2,6
n=16
4,1±1,6
n=6
0,7±0,7
n=1
р
р<0,001
р<0,05
р<0,05
Фибрилляция предсердий оказалась на 4–м месте среди всех изученных факторов
развития острой церебральной патологии, постинфарктный кардиосклероз и митральный
порок соответственно - на 9-м и 12-м. Несомненна значимость патологии сердца для
больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения.
Частота ФП, постинфарктного кардиосклероза оказалась достоверно выше у лиц старшей
возрастной группы. ФП определялась в 21,6% ИМ и констатирована ассоциация с
женским полом, что подтверждается другими, ранее проведенными целенаправленными
исследованиями [3, 6]. Необходимо отметить, что в большинстве рассмотренных случаев
ФП не являлась изолированным ФР. В 79,9±3,2% ФП сочеталась с артериальной
гипертензией (АГ), в 7,8±2,2% комбинировалась с гиперхолестеринемией (ГХС), в
27,9±3,6% - с АГ и ГХС, а в 13,0±2,7% - с АГ, ГХС и сахарным диабетом.
Постинфарктный кардиосклероз как одна из наиболее тяжелых форм ИБС имел место у
9,0% больных с ишемическим инсультом (по сравнению с 4,1% больных с
внутримозговым кровоизлиянием). Причем чаще этот ФР встречался среди мужчин. В
течение 2х лет после перенесенного инфаркта миокарда ИМ развился у 31,3±5,8%
больных, в течение 5 лет – у 29,7±5,7% и в срок более 5 лет - у 39,1±6,1% больных. Этот
фактор также редко наблюдался изолированно. В сочетании с АГ он имел место в
75,0±5,4% случаев, с ГХС - в 7,8%, с АГ и ГХС одновременно - в 29,7±5,7%, с АГ и
сахарным диабетом - в 17,2±4,7% случаев.
Проблема сочетанных нарушений мозгового и коронарного кровообращения является
одной из актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено общими
механизмами регуляции всей сердечно-сосудистой системы, общностью факторов риска,
ролью кардиальной патологии в развитии нарушений мозгового кровообращения [2, 11,
12]. В ходе анализа непосредственных причин летальных исходов у больных, умерших в
условиях стационара, оказалось, что патология сердца значительно определяет течение и
исход церебрального инсульта. С одной стороны, кардиальная патология является
причинным фактором сосудистой мозговой катастрофы, а с другой стороны, инсульт
вызывает декомпенсацию функции сердечно-сосудистой системы. При
патологоанатомическом исследовании у значительной части (около 70%) умерших
констатированы ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. У 3,9±2,2%
больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в возрасте, старше 60
лет, и с предшествующей сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, в среднем на 8-е
сутки развился острый инфаркт миокарда. В то время как при патологоанатомическом
исследовании вещества мозга выявлены его небольшие очаговые изменения, в связи с чем
развившийся инфаркт миокарда во всех случаях был расценен как основная причина
смерти этих больных.
ВЫВОДЫ
Для решения вопроса о тактике ведения диспансерной группы больных с указанными
заболеваниями необходимо заметить, что рассмотренные состояния относятся к так
называемым модифицируемым ФР, т.е. подлежат коррекции, прежде всего,
медикаментозной. В этой связи несомненна роль профилактического приема
антиагрегантов, антикоагулянтов, а также роль планового лечения заболеваний сердца и
совместного ведения острых нарушений мозгового кровообращения невропатологом и
кардиологом.
SUMMARY
We examined 886 patients with brain stroke. The detailed analysis of the cardiac risk factors of stroke is made. Critical importance of atrial
fibrillation, postifarction cardiosclerosis, mitral valvular deseas was found. The interactions between several risk factors were analysed. Strategy
and concrete recommendations on the prevention of stroke are given.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Безюк Н.Н. Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение кордарона // Український
медичний часопис. – 2000.- №15 (19).– С. 49–56.
Дубенко О.Е., Кульгейко В.А., Ковтунов О.В. и др. Инсульты и инфаркт миокарда: цереброкардиальные взаимодействия //
Український вісник психоневрології. – 2002.– Т.10, Вип. 1(30).– С. 41– 44.
Мищенко Т.С., Деревецкая В.Г. Фибрилляция предсердий у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями // Український
кардіологічний журнал. – 2003. - №4. – С. 120-124.
Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Суслина З. А. Особенности кардиальной патологии при различных патогенетических типах
ишемического инсульта // Неврологический журнал. –2001.- №5. – С. 13 – 15.
Кузнецова С.М. Факторы риска и профилактика инсульта //Лікування та діагностика. - 1998. - №3. – С. 22 –26.
Vachedi K., Amarenco P. Cardiac Causes of stroke // Curr. Treat. Option Neurol. – 2000. - №2 (4). – P. 305 – 318.
Hart R. G., Sherman D. G., Easton J. D., Cairns J. A. Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation // Neurology. –
1998. – Vol. 51, Iss. 3. –
P. 674 – 681.
De Freitas G. R., Bogousslavsky J. Primary stroke prevention // Eur. J. Neurology. – 2001. – №8 (1). – P. 1 – 15.
Передерий В.Г., Швец Н.И., Безюк Н.Н. Первичная профилактика ишемического инсульта. Современные подходы к
профилактике первого инсульта // Український медичний часопис. – 2001. - №2 (22). – С. 5 – 15.
Rastenyte D., Sopagiene D., Radisauskas R. Long – term risk of stroke after acute myocardial infarction // Medicina (Kaunas). – 2002. №38 (5). -P. 566 – 572.
Дубенко О.Е., Куцын В.Н., Слюсаренко И.Т. Инсульты у больных с хронической сердечной недостаточностью // Український
вісник психоневрології. - 2000.– Т. 8, Вип. 3(25).– С. 13–15.
Relves M.J., Hogan J.G., Rafferty A.P.M. Knowelege of stroke risk factors and warning signs among Michigan adults // Neurology. –
2002. - №59 (10). – P.1547 – 1552.
Поступила в редакцию 12 ноября 2004г