ЗАЯВЛЕНИЕ-ВОПРОСНИК ПО СТРАХОВАНИЮ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ОЦЕНЩИКОВ Для юридических лиц 1 Полное название компании, под которым осуществляется деятельность: Юридический адрес: Фактический (почтовый) адрес: 2 Фактические адреса всех офисов: 3 Банковские реквизиты: ИНН БИК р/с Да Применяется ли на предприятии упрощенная система налогообложения? 4 Телефон: Контактное лицо: 5 Дата начала оценочной деятельности: факс: Нет e-mail: Предполагаемые изменения в деятельности компании: 6 7 8 9 Изменялось ли в течение 3 последних лет название компании, организационно-правовая форма, юридический и/или фактический адрес, имели место объединение или поглощение других компаний? Число штатных сотрудников: Руководители Специалисты Вспомогательные человек человек человек Укажите информацию о специалистах Компании, непосредственно осуществляющих оценочную деятельность: Образование Членство в СРО Наличие договора страхования ФИО (ВУЗ, дата (да/нет, указать в ответственности завершения обучения) какой) (да/нет, лимит возмещения) Укажите, пожалуйста, валовые доходы Компании. За последний отчетный год, руб. 10 всего по оценочной деятельности Ожидаемый в текущем году, руб. Укажите примерное соотношение гонораров по видам осуществляемой деятельности к валовому гонорару в %. За прошлый год, Ожидаемый в будущем Вид деятельности % году, % Оценка стоимости недвижимого имущества 11 Оценка стоимости машин, оборудования и транспортных средств Оценка стоимости нематериальных активов и интеллектуальной собственности Оценка стоимости предприятия (бизнеса) Иное (укажите) 12 Укажите максимальный гонорар, полученный от одного клиента. За прошлый год Валюта Ожидаемый в текущем году Валюта Пожалуйста, сообщите о трех случаях с наиболее высокой стоимостью оцененного компанией имущества/имущественного права: Вид оценки Стоимость, руб. 13 1. 2. 3. Пожалуйста, укажите приблизительное территориальное расположение всех проводимых осмотров и оценок: Ожидаемое в Территориальное расположение За прошлый год будущем году Москва и Московская область 14 Санкт-Петербург и Ленинградская область Россия (другие регионы) Страны СНГ Другие страны, укажите: Всего 100% Всего 100% 15 16 Укажите, пожалуйста, в каком виде представлена деятельность Компании за рубежом. Укажите, пожалуйста, кто в Компании несет ответственность за контроль качества: Укажите, членом каких профессиональных организаций, союзов является Компания. 17 Наличие аккредитаций у Компании: Да Нет Если «да», укажите имеющиеся аккредитации: Оказываются ли услуги организациям или лицам, которые в силу участия в капитале или управлении Компанией способны принимать важные решения от имени Компании? Если «Да», опишите подробно: 18 Укажите, были ли претензии или иски к деятельности Компании или сотрудников Компании в течение последних 5 лет, если «Да», укажите размер, дату и суть претензии. 19 20 Страховали ли Компания свою ответственность раньше? Да Если страховали, укажите, пожалуйста: Дату истечения имеющегося В какой страховой компании договора страхования 20а Нет Лимит возмещения по имеющемуся страхованию 21 Укажите, пожалуйста: 2 Требуемый лимит возмещения по каждому страховому случаю, валюта 22 Требуемый лимит возмещения по всем страховым случаям, валюта Требуемый лимит участия Компании в возмещении убытков (Франшиза), валюта Имеется ли у кого-либо из руководителей, специалистов, консультантов Компании, привлекаемых специалистов информация любого рода о каких-либо обстоятельствах, которые могут привести к предъявлению иска к Компании, сотрудникам, а также к бывшим сотрудникам. Для заключения договора страхования к заявлению-вопроснику необходимо приложить следующие документы: - копия лицензии на право осуществления оценочной деятельности; - копии типовых договоров. Внимание: ООО «ЦСО» может запрашивать дополнительную информацию о договорах заключаемых в период страхования. Страхователь обязуется предоставлять такую информацию. ДЕКЛАРАЦИЯ Я/Мы заявляем, чти вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящий заявление-вопросник соответствуют действительности и являются полными и будут являться частью договора страхования. Просим осуществить страхование сроком на один год. С «_____»____________________ г. по «_____»____________________ г. Дата: Подпись: М.П. От имени (наименование компании) Подпись руководителя: ______________ /_______________________/ Адрес М.П. Да та : 3