особенности работы полевого эпидемиолога в регионе с

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ПОЛЕВОГО ЭПИДЕМИОЛОГА В РЕГИОНЕ С
НЕДОСТАТОЧНЫМИ РЕСУРСАМИ.
Савин Е.А, канд. мед. наук.
Данная публикация задумана как вводная, в серии небольших статей, посвященных
различным аспектам современной эпидемиологии. Коротко отмечу, что смысловое
наполнение термина «зпидемиология» в настоящее время существенно изменилось,
а вместе с ним изменились формы и методы работы. Для отечественных
эпидемиологов-практиков, концентрирующих свою активность на санитарном
надзоре (инспекции) и проведении ограничительных мероприятий, руководствуясь
инструкциями вышестоящих структур централизованной системы обеспечения
эпидемического благополучия, многие (если не большинство) современных методов
остаются малоизвестными.
Целью работы является попытка обрисовать некоторые подходы (approaches) и
трудности в реализации этих подходов на примере работы в африканской
провинции, а именно - на окраине Республики Сенегал, в сельскохозяйственном
регионе с высоким уровнем внешней и внутренней миграции и лимитированными
ресурсами здравоохранения.
Прежде всего, хотелось бы остановиться на термине «полевой эпидемиолог» (field
epidemiologist). Определение «полевой эпидемиологии» можно найти на сайте CDC,
и звучит оно примерно так:
«Полевая эпидемиология в наиболее общем виде – это практика
эпидемиологии, целью которой является контроль и профилактика проблем
здравоохранения. Эпидемиологи мобилизуются при возникновении различных
обстоятельств, важнейшим из которых является острота и неожиданность
возникшей проблемы*, и когда требуются быстрые действия… Полевое
исследование** - это мероприятие, основной целью которого является
разрешение какой-либо неотложной проблемы здравоохранения в условиях
ограниченного контроля за ситуацией, недостаточного времени для
планирования исследования при лимитированных ресурсах здравоохранения[1].
* Совсем не обязательно, чтобы это были вспышки инфекционных заболеваний.
** Термин «исследование» (study) в зарубежной литературе подразумевает не столько научный
эксперимент, сколько планирование (алгоритм) конкретной работы эпидемиолога, логику действий и
доказательств.
Большинство практических эпидемиологов нашей страны, следуя сложившимся
традициям, занимаются кабинетной работой, за исключением «выходов на объекты с
целью планового контроля» и для купирования возникающих «вспышек»
инфекционных заболеваний. В чистом виде «полевая работа» остается прерогативой
специализированных, либо научных (как это ни парадоксально) учреждений
(например, работа в очагах зоонозов и особо опасных инфекции). Думаю, что не
будет особых возражений на утверждение, что работа отечественных специалистов
является чрезвычайно бюрократизированной, негибкой, а потому недостаточно
эффективной.
Полевой эпидемиолог, как правило, не страдает от ведомственных циркуляров,
стесняющих инициативу, поскольку работает практически автономно и имеет
конкретные цели, а именно: быстро и точно обрисовать ситуацию в том или ином
регионе (observation, description), создать и подтвердить ту или иную гипотезу
(analysis), и, в конечном счете, предложить обоснованные противоэпидемические
мероприятия.
Понятно, что для того, чтобы реализовать проект (project),
в первую очередь
необходимо организовать надёжную систему сбора качественной информации. В
условиях лимитированных ресурсов такие системы на местах либо отсутствуют,
либо носят рудиментарный характер. Кроме того, создаваемые в рамках работы
полевого эпидемиолога системы сбора информации, должны соответствовать
местным критериям. Замечу также, что если данные предполагается в дальнейшем
публиковать как научные, то формат этого исследования должен быть согласован с
этическим комитетом.
Итак, первая цель полевого эпидемиолога – обрисовать проблему. Для этого
необходимы хорошие коммуникативные данные, включая знание языков, местных
традиций, местных стереотипов поведения, а также умение общаться с местными
руководителями мэрии и здравоохранения. Тонкость здесь в том, чтобы грамотно
обойти возможную конфронтацию в виде «поскольку страна (регион, область, село)
наша, то здесь мы здесь главные, хотя ресурсов у нас нет», и с противоположной
стороны - «ресурсы наши, поэтому мы будем игнорировать ваши безлошадные
попытки зажать нас в рамки местных инструкций».
Такая конфронтация приводила и приводит к блокированию проекта, потере
времени и средств и, в конечном итоге, к невыполнению гуманитарной миссии
(достаточно вспомнить неуклюжие действия специалистов ВОЗ по внедрению
системы DOTS в Российской Федерации в 90-х годах прошлого века, или недавний
фактический крах одного из африканских гуманитарных проектов.
Ещё один нюанс – взаимодействие (cooperation) с локальным медицинским
персоналом,
который
загружен
своими
собственными
функциональными
обязанностями и, зачастую, находится в худшем материальном положении по
сравнению с реализаторами конкретных проектов. Полевой эпидемиолог, как
правило, ограничен во времени, поэтому вынужден работать с максимальной
интенсивностью для решения поставленных задач. Это тоже порой вступает в
противоречие со стереотипом работы местного (постоянного) медицинского
персонала.
Далее, процесс сбора информации, описание ее (description) и аналитическая часть
(analysis) требуют от эпидемиолога знания, по меньшей мере, основных
аналитических пакетов, принципов построения электронных формуляров и
методологии статистического (а точнее, эпидемиолого-статистического анализа). К
сожалению,
подавляющему
большинству
отечественных
«классических»
эпидемиологов методы построения «масок» и методы доказательства гипотез с
помощью статистического аппарата
либо совсем не знакомы, либо знакомы
понаслышке. Проблема усугубляется путаницей в базовых понятиях, таких как
«заболеваемость-смертность-болезненность и т.д». Кстати, попытки уважаемых
мною
учёных
«превалентность»
ввести
суррогатные
термины
как-то
«инцидентность»
и
имеют явный юмористический оттенок и чем-то сродни
«кровяно-контактному механизму передачи», или устойчивому профессиональному
неологизму «забор крови».
Подытожим. Основными проблемами работы полевого эпидемиолога являются:
- острота (ургентность) возникшей проблемы!;
- лимит времени;
- местные стереотипы поведения населения ;
- особенности функционирования местных органов здравоохранения;
- необходимость быстрого создания (на месте) системы сбора информации;
- отсутствие (на месте) персонала для качественного сбора данных;
- неясность ситуации (собственно, для её выяснения эпидемиолог и предназначен);
- необходимость мульти-функциональности полевого эпидемиолога
Попробую на примере показать, как строилась работа полевого эпидемиолога в
конкретных условиях.
В 2007 году, проект по профилактике ВИЧ на севере Сенегала, который
относительно неплохо функционировал в течение 3-х предыдущих лет, начал давать
сбои, в части качества сбора информации, и в связи с этим анализ эпидемической
ситуации в регионе оказался затруднительным. Острота проблемы определялась тем,
что возникла необходимость срочного перенацеливания поступающих средств для
повышения эффективности проекта (ургентность). Кроме того, была необходима
увязка стратегии с национальной программой профилактики ВИЧ (местные
особенности). Предполагалось сформулировать предложения к началу нового
календарного года (лимит времени).
Задача, которая изначально ставилась полевому эпидемиологу была следующей:
проанализировать
эпидемическую
ситуацию
в
регионе,
описать
социо-
демографические показатели на основе собранных данных, оптимизировать систему
сбора информации и обосновать предложения как
для местных органов
здравоохранения так и для доноров ресурсов.
Первая фаза (observation) выявила то, что технология сбора информации была не
отработана (при наличии достаточной компьютерной базы), а именно:
1.
База данных и электронная форма для ввода данных были созданы
программистом, не знающим нюансов конкретной эпидемиологической
работы.
2.
Созданную
электронную
систему
пытались
использовать
одновременно для обслуживания лаборатории и создания статистических
отчетов местного госпиталя.
3.
Опросник (электронная анкета) был построен без учёта особенностей
местного менталитета, в результате чего многие «неприличные» вопросы
оказались без ответа.
4.
Специалист,
собирающий
данные
на
бумажный
носитель,
не
представлял, как функционирует электронная база, а для переноса данных в
электронную систему использовались случайные люди.
5.
Применялась громоздкая система кодировки индивидуальных данных
пациентов.
6.
Отсутствовали какие-либо стандартные операционные процедуры.
Можете представить себе шок для организаторов проекта, когда они узнали,
что анализ данных за этот период (около 10 тысяч записей в базе данных,
примерно по 100 параметрам) может оказаться невозможным?
Таким образом, вместо собственно анализа собранного материала, как это
планировалось первоначально, перед полевым эпидемиологом встала задача
организация технологии сбора данных (мульти-функциональность).
Для иллюстрации приводится лист из журнала, именуемого “correspondance”,
т.е. «эпидномер» для каждого конкретного пациента. Этот код содержал 15
знаков и 5 раз! переписывался вручную в том числе три раза в лаборатории (в
лабораторный журнал, на этикетку отобранного образца, и при выдаче
результата).
Следствием
явилась
неизбежная
систематическая
ошибка,
приведшая к невозможности идентифицировать около 10 - 15 обследованных
посетителей консультативного центра в месяц.
Рис.1. Пример нерационального кодификатора и неправильной технологии
сбора информации, фото из архива автора.
Рис.2. Тот же лист после введения стандартных процедур (код в виде этикетки
распечатывается единовременно для всех подразделений), фото из архива
автора.
Одновременно с модификацией технологической цепочки сбора данных (data
collection) была модифицирована и сама электронная форма (masque). Вопервых, были откорректированы, либо совсем удалены, привычные для
европейцев и неприемлемые для африканцев формулировки, например – каков
численный состав вашей семьи? (табу), сколько у вас мертворожденных детей
(табу), сколько месяцев вы провели в тюрьме? (основная форма лишения
свободы в стране – несколько дней, а не месяцев), какой тип сексуальных
взаимоотношений вы практикуете (в мусульманской среде, в провинции этот
тип достаточно жёстко детерминирован общественными нормами) и т.д.
Рисунок 3. Пример опросника со стандартизированным кодификатором (вверху
слева), фото автора.
Во-вторых, была проведена тотальная проверка базы данных и корректировка
неправильно введенных данных – эта процедура называется «чисткой»
(cleaning, nettoyage). В-третьих, в течение минимального времени был написан
программный блок, позволяющий одномоментно распечатывать этикетки для
каждого конкретного человека в необходимом количестве.В-четвертых, были
разработаны стандартные операционные процедуры для всей цепочки сбора
информации (SOP – standard operational procedures).В-пятых, в короткие сроки
был выделен и обучен персонал, занимающийся работой с электронной базой
данных, а также оборудовано рабочее место, отвечающее минимальным
эргономическим стандартам. Результатом проделанной работы стало резкое
улучшение качества собираемой информации.
о
Рисунок 4. Рабочее место организованное для ввода первичной информации в
электронную форму, фото Амсата Фалль).
Однако, предварительный анализ базы данных показал, что существующая
система не гарантирует от ошибок ввода данных, особенно тогда, когда этот
ввод осуществляется недостаточно квалифицированным оператором. По этой
причине, было принято решение об использовании для создания «маски»
адаптированного к эпидемиологическим задачам пакета Epidata версии 3.1.
Особенности аналитических пакетов предполагается обсудить в следующих
публикациях, здесь же заметим, что полная цепочка выглядела следующим
образом: EpiInfo ver.6.1 (в основном, для очистки базы данных) – EpiData
ver.3.1 («маска» и блок печати этикеток) – EpiAnalysis (статистический
анализ)[2 ].
Результатом работы стало получение новых данные о характере эпидемии. В
частности, было подтверждено, что модель эпидемии ВИЧ относится к
«концентрированному типу», что важнейшим фактором передачи вируса
являются незащищенные половые контакты, что влияние употребления
наркотиков ничтожно мало, что отдельные этносы (этническая группа пуларов
- Pulaar) в пределах изучаемого региона имеют гораздо больший риск
заражения в связи с определёнными традициями (таким какк, женское
обрезание – excision, mutilation genitale), было показано (на собственном
материале!) протективное действие мужского обрезания (circгmcision). Было
показано также, что распространение презервативов (а также процент их
использования в местной популяции) не приводит к положительному эффекту,
однако наша трактовка этого феномена отличается от той, которую недавно
озвучили в масс-медиа специалисты Гарвардского центра [3]. Предполагается
обсудить эту проблему чуть позднее в специальной публикации. В конечном
итоге удалось перенаправить финансовые средства на те участки профилактики
ВИЧ в регионе, которые были наиболее актуальны.
Результаты представлены на госпитальной конференции в Барселоне (май
2008) и Международной конференции в Дакаре, декабрь 2008 г [5,6,7].
В заключении еще раз хочется подчеркнуть, что работа полевого эпидемиолога
требует оперативности, нестереотипности мышления и мульти-
функциональности. Другими словами – это специалист, способный в одиночку
решать
задачи,
которые
в
нормальных
условиях
решаются
группой
специалистов.
Ссылки по теме
1.Сайт CDC с некоторыми эпидемиологическими дефинициями
http://www.cdc.gov/excite/classroom/intro_epi.htm
2.Сайт бесплатной загрузки EpiData и EpiAnalysis
http://www.epidata.dk
3. Ссылка на элекронную статью
http://www.rian.ru/science/20090320/165560599.html
4. J. Joseph, E. Savine, M. Segú, A. Fall, N.Ba, M. Parras, K. Diop, P. Ndiaye, Aissata Ba, Mbery
Sarr, V. Trasancos, A. Ndiaye, A. Ngom, , S. Niang, A. Mbaye, M.L. Ndiaye, A. Gassama, A.
Ngiang, F. Manel, A. Diaw, P.S. Sow, S. Mboup, L. Dieye and J.M. Gatell.
Socio-demographic characteristics and HIV seroprevalence among adult individuals attending
the district health centre at Richard Toll, rural Senegal (ICASA2008 Abstract book).
5. J. Joseph, E. Savine, M. Segú, A. Fall, N.Ba, M. Parras, K. Diop, P. Ndiaye, Aissata Ba, Mbery
Sarr, V. Trasancos, A. Ndiaye, A. Ngom, , S. Niang, A. Mbaye, M.L. Ndiaye, A. Gassama, A.
Ngiang, F. Manel, A. Diaw, P.S. Sow, S. Mboup, L. Dieye and J.M. Gatell. Potential risk factors
and high risk behaviors among HIV infected persons in rural Senegal (ICASA2008 Abstract
book).
6. A. Fall, N.Ba, A. Diop, M. Parras, K. Diop, Aissata Ba, P. Ndiaye, V. Trasancos, E. Savine,
M.Mbaye, M.L. Ndiaye, A. Gassama, S. Niang, F. Manel, A. Diaw, P.S. Sow, S. Mboup, J.M.
Gatell, L.Dieye, and J. Joseph.
Sensibilisation et dépistage du VIH parmi les populations vulnérables à l’Afrique rurale.
L’expérience de Richard Toll, Sénégal (ICASA2008 Abstract book).
л