процедура покупки путёвки - «Информационный центр «ЮНОСТЬ

АНКЕТА-заявка
на участие ребенка
в программе “ГОРОД МАСТЕРОВ”®
Смена с _______________ по ____________________ 201_ г.
Пересменок с _______________ по _______________ 201_ г.
(если нужен)
Сведения о ребенке
Фамилия ребенка___________________________________________________________________________
Имя ребенка__________________________*Отчество ребенка ____________________________________
Дата рождения ______________________Полных лет ____________________________________________
Место регистрации ребенка:
Индекс ______________Город (область, населенный пункт)______________________________________
Улица___________________________________________ дом_______корпус_______квартира_______
Школа ____________________________________ класс (летом – в который пойдет)___________________
Паспорт/свидетельство о рождении ребенка: серия_________номер___________выдан________________
Кем_______________________________________________________________________________________
Если у Вас есть пожелания (распределение ребенка в отряд, особенности поведения ребенка и т.п.), а также
информация об ограничении по здоровью (аллергия, физическая нагрузка, недавно перенесенные заболевания),
пожалуйста, укажите их: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Интересы, увлечения ребенка _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________В
который раз ребенок участвует в программе “Город Мастеров”?__________________________________
Имеется ли галстук Следопыта (Волчонка, Белочки, Бобренка)? ____________________________________
Имеются ли нашивки специальностей? Какие?___________________________________________________
Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе)
Фамилия__________________________________________________________________________________
Имя___________________________________Отчество__________________________________________
Паспорт родителя: серия______номер________выдан_________кем________________________________
Место работы (организация)__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Должность_________________________________________________________________________________
Телефон для связи__________________________________________________________________________
e-mail:____________________________________________________________________________________
Пожалуйста, укажите дополнительный номер телефона, по которому можно связаться с Вашей семьей, и
контактное лицо:____________________________________________________________________________
Источник информации о программе (для новичков)_______________________________________________
Согласны ли Вы получать электронную рассылку о программах детского и семейного отдыха? _________
С Памяткой для родителей ознакомлен(а) , согласен и обязуюсь ознакомить своего ребенка с правилами
внутреннего распорядка «Города Мастеров»
Дата __________________ Подпись представителя ребенка, лично__________________________________
Расшифровка_______________________________________
Как купить путевку
1. Вы заполняете анкету на ребёнка (см. ниже).
2. Отправляете заполненную анкету-заявку на e-mail: deti@ic-unost.ru
3. Мы получаем вашу анкету-заявку и высылаем вам подтверждение с указанием ее номера и сроком
оплаты.
4. Вы оплачиваете путевку и забираете ее. В случае оформления путевки с компенсацией из бюджета
Способы оплаты путёвки:
1. В нашем офисе по адресу: С-Петербург, Невский проспект, 119, офис 12.
2. По безналичному расчету:
Вместе с анкетой- заявкой присылаете нам реквизиты предприятия, которому мы выставляем счёт.
3. Через интернет- банк:
3.1
Отправляете анкету- заявку
3.2
Получаете подтверждение от нас на эл. почту (см. выше пункт 3)
3.3
Производите оплату с указанием номера заявки, который мы присваиваем и высылаем Вам с
подтверждением наименования платежа (№ заявки, ФИО ребенка, лагерь, даты смены)
3.4
Реквизиты для оплаты:
ООО «Информационный центр «Юность
ИНН 4712039781
КПП 471201001
ОГРН 1064712001903
ОКПО 79840772
р/сч 407 0281 0910 0000 000 23 в АКБ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ 1 АЛЬЯНС БАНК» ОАО г. Санкт-Петербург
к/сч 30101810000000000807
БИК 044030807
Юридический адрес: 188742, ЛО Приозерский р-н, п. Лосево, ул. Следопытов, д. 3
Почтовый адрес:
191024 г. Санкт- Петербург, Невский пр.д.119,оф.12

Через Сбербанк, по квитанции
При оплате через Сбербанк взимается % от суммы платежа за услуги Сбербанка.
ИЗВЕЩЕНИЕ
ООО «Информационный центр «Юность»
ИНН 4712039781
КПП 471201001
ОГРН 1064712001903
ОКПО 79840772
р/сч 407 0281 0910 0000 000 23 в АКБ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ 1 АЛЬЯНС БАНК»
ОАО г. Санкт-Петербург
к/сч 30101810000000000807
БИК
044030807
ФИО плательщика__________________________________________________
Адрес плательщика _________________________________________________
Кассир
Назначение платежа: оплата за заявку №______________________________
за ________________________________________________________________
Сумма платежа : ____________ руб._______ коп.
Подпись: __________ /_________________/
КВИТАНЦИЯ
Дата:__________201_ г.
ООО «Информационный центр «Юность»
ИНН 47 12 039 781
Р/С 407 028 101 000 100 007 85
К/С 301 018 107 000 000 00 712
в Филиале АКБ «НРБанк» «Санкт – Петербургский» г. Санкт – Петербург
БИК 044030712
КПП 47 12 01 001
ФИО плательщика__________________________________________________
Адрес плательщика _________________________________________________
Назначение платежа: оплата за заявку №______________________________
Кассир
За _______________________________________________________________
Сумма платежа : ____________ руб._______ коп.
Подпись: __________ /_________________/

Дата:__________201_ г
Обратите внимание на то, что номер заявки и срок оплаты мы Вам высылаем в письменной
форме!
Заявление
Прошу продать мне путевку с частичной оплатой стоимости путевки за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга в ____________________________________ на
смену
(наименование организации отдыха и оздоровления детей)
с«
»
2011 года по «
»
2011 года для моего ребенка
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
при этом, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных», даю согласие на обработку моих персональных данных
и персональных данных моего ребенка.
«
» _________ __20 __г
подпись
расшифровка подписи
Приложение:




Справка с места работы родителя (опекуна попечителя)
Копия свидетельства о рождении, копия удостоверения (опекуна попечителя)
Документы, подтверждающие проживание ребенка в Санкт-Петербурге:
оригинал справки о регистрации (Форма №9), выданной по месту регистрации
ребенка или (если ребенок достиг 14 лет) копию 2,3,5 страниц паспорта ребенка,
либо копию свидетельства о регистрации по месту пребывания (Форма №3) в
Санкт-Петербурге
Справка (форма № 070/У-04), выданная в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №256 (для путевки в санаторнооздоровительный лагерь круглогодичного действия).
