ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ УДЕТЕЙ

На правах рукописи
ОВЧАРЕНКО НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
УДЕТЕЙ
14.01.20 – Анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Леонид Ефимович Цыпин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Иван Федорович Острейков
доктор медицинских наук,
профессор
Александр Ефимович Шестопалов
Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской
хирургии Минздравсоцразвития России»
Защита состоится «26» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «28» июня 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Лазишвили Гурам Давидович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Торакоскопическая хирургия начала бурно развиваться с 1990 г и сегодня
переживает второе рождение. Показаниями к торакоскопии у детей являются
диагностика и лечение заболеваний и травм трахеобронхиального дерева,
легких, плевры и пищевода, миастении, ладонного гипергидроза, а также
клипирования открытого артериального протока.
При торакальных операциях возникают особые физиологические
обстоятельства,
требующие
специфического
подхода
со
стороны
анестезиологического обеспечения: положение пациента на боку, открытый
пневмоторакс и частая необходимость в однолегочной вентиляции (ОВ) с
возможными ее осложнениями, а также с ситуацией довольно
продолжительных ''малоинвазивных'' вмешательств, которые могут перейти в
открытую торакотомию. Важное место в их успешном выполнении занимает
правильный выбор анестезиологического пособия, при котором достаточная
глубина наркоза должна сочетаться с легкой его управляемостью, быстрым
пробуждением, ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания.
Для создания оптимальных условий видеоторакоскопических операций
(ВТО) требуется выключение из дыхания легкого оперируемой стороны, т. е.
проведение однолегочной вентиляции. Неудачная ОВ может быть обусловлена
некорректной установкой эндотрахеальной трубки. Более глубокое, т.е.
эндобронхиальное введение трубки (при левоглегочной ОВ) или наоборот,
подтягивание интубационной трубки на 2-3 мм (при праволегочной ОВ)
обычно разрешает эту проблему.
Современная концепция анестезиологии базируется на основном
принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной
модели общей анестезии. Известно, что излишне глубокая анестезия, или,
наоборот, интранаркозное пробуждение не может не сказаться на качестве
оперативного лечения. Проблема контроля адекватности общей анестезии была
актуальна во все времена, начиная с момента становления анестезиологии как
науки и до сегодняшнего дня. Излишне глубокая седация чревата
манифестацией побочных эффектов препаратов, а восстановление сенсорной
чувствительности и сознания во время анестезии, которое хоть и не несет
непосредственной угрозы жизни, может вызывать серьезные психологические
проблемы, изменяющие качество последующей жизни пациента. Состояние
пациента, методика проведения общей анестезии имеют важное значение в
механизмах интранаркозного пробуждения, однако ключевую роль играет
отсутствие у анестезиолога объективной информации о степени угнетения
сознания на каждом из этапов операции. При современных комбинированных
методиках анестезии своевременно обнаружить клинические признаки
пробуждения больного сложно, а контролируемые в этот период показатели
газообмена и кровообращения, изменения которых и служат обычно основой
для дозировки анестетиков, далеко не всегда отражают реальный уровень
3
угнетения сознания. Другими и не менее важными направлениями мониторинга
глубины
анестезии
являются
предотвращение
нежелательных
гемодинамических и двигательных реакций на болевой стимул, а также
реакции автономной нервной системы, снижение расходов наркотических
препаратов, ускорение восстановления сознания в послеоперационном периоде.
В настоящее время широко используется определение слуховых
вызванных потенциалов (сВП), которые четко реагируют на выраженность
общеанестетического эффекта.
Фирмой «ALARIS» производится монитор «Alaris-AEP», который в
режиме реального времени позволяет на основе мониторинга и обработки
среднелатентных вызванных слуховых потенциалов (Auditory Evoked Potentials
(AEP) оценивать глубину общей анестезии, представляя клиницисту числовой
индекс - AAI (AEP,ARX, Index).
В мире существует достаточно много литературы, посвященной
анестезиологическому пособию при видеоторакоскопических операциях,
преимущественно у взрослых. В доступных литературных источниках мы не
нашли исследований у детей, в которых адекватность анестезиологического
пособия оценивалась бы с помощью развернутого мониторинга функции
дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики,
глубины анестезии, выделялось больше двух возрастных групп. В связи с
вышесказанным целью настоящего исследования являлась оценка
адекватности анестезиологического пособия при видеоторакоскопических
операциях у детей.
В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:
1. Разработать методику проведения анестезиологического пособия при
видеоторакоскопических операциях с использованием однолегочной
вентиляции легких у детей различных возрастных групп.
2. Оценить показатели вентиляции легких и функции внешнего дыхания.
3. Оценить показатели центральной и периферической гемодинамики.
4. Оценить глубину анестезии с использованием метода регистрации
аудиовызванных потенциалов (АЕР).
5. Оценить безопасность и адекватность предложенного вида
анестезиологического пособия в различных возрастных группах.
Научная новизна
Впервые
в
отечественной
анестезиологии
оптимизировано
анестезиологическое пособие, оценена его адекватность у детей различных
возрастных групп при видеоторакоскопических операциях с использованием
развернутого мониторинга функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и
периферической гемодинамики, глубины анестезии.
Мониторинг глубины анестезии позволяет обеспечить оптимальный
уровень анестезии, сокращает время пробуждения пациента, гарантирует
адекватный уровень глубины анестезии, обеспечивающей надежную
анестезиологическую защиту пациента от хирургической агрессии с одной
стороны, и создает условия для снижения неоправданно высокой стоимости
4
анестезии с другой стороны.
Практическая значимость
1. Развернутый мониторинг функции дыхания и параметров ИВЛ,
центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии в течение
всего оперативного вмешательства, а также выделение нескольких возрастных
групп
помогает
делать
анестезиологическое
пособие
при
видеоторакоскопических операциях у детей наиболее адекватным.
2. В результате мониторинга глубины анестезии сокращается время
пробуждения пациента, снижается расход анестетиков и стоимость анестезии.
3. Однолегочная вентиляция легких при видеоторакоскопических
операциях не оказывает влияния на газообмен при соблюдении определенных
условий ее проведения, таких как повышение FiO2 с 0,5 до 1, редукции
дыхательного объема до 5-5,3 мл/кг, использование для интубации правого или
левого главного бронха эндотрахеальных трубок с манжетой и на один или
полразмера меньше, чем для интубации трахеи, использование
эндотрахеальных трубок с отверстием Мерфи для интубации правого главного
бронха.
Основные положения, выносимые на защиту
- Предложенные способы анестезиологического пособия при выполнении
торакоскопических оперативных вмешательств у детей адекватны и безопасны.
- Использование однолегочной вентиляции при торакоскопических
операциях возможно при соблюдении определенных условий. Если минутный
объем дыхания достаточен и в предоперационном периоде не было
гиперкапнии, то элиминация углекислого газа при однолегочной вентиляции не
нарушается и напряжение СО2, по данным капнометрии, не увеличивается.
- Использование АЕР-монитора позволяет поддерживать глубину
анестезии на достаточном уровне, оптимизировать дозировки
анестетиков, сокращает время пробуждения и восстановления сознания
пациента после анестезии.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Практические
рекомендации
по
технике
проведения
анестезиологического пособия при торакоскопических операциях у детей,
разработанные в диссертации, в настоящее время используются в отделениях
анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13
им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больнице (Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной
научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской
анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, кафедры детской хирургии
РГМУ и сотрудников отделений: анестезиологии, реанимации и интенсивной
5
терапии, торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 12 мая 2011 г..
Материалы работы доложены на XII выездной сессии Московского научного
общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2011), VIII Всероссийской
научно-методической конференции с международным участием « Стандарты и
индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик,
2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 79 страницах и состоит из введения, 5 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического
указателя, включающего 72 источника (из них 32 отечественных и 40
зарубежных). Текст диссертации содержит 14 таблиц и 13 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных
Для обеспечения торакоскопических операций было проведено 73 наркоза
у пациентов в возрасте от 5 до 16 лет, находившихся на лечении в ДГКБ № 13
им. Н.Ф. Филатова за период с февраля 2008 г. по июнь 2010 г. Пациенты были
разделены на 3 группы, в зависимости от возраста.
Таблица 1
Распределение больных по полу в возрастных группах
Пол
Мальчики
Девочки
Всего
Возраст
1 группа
5-8 лет
8 (38%)
13 (62%)
21
2 группа
9-12 лет
12 (57%)
9 (43%)
21
3 группа
13-16 лет
19 (62%)
12 (38%)
31
Критерии исключения из исследования: в исследование не вошли
больные с выраженной декомпенсацией сердечно-сосудистой системы,
хроническими специфическими заболеваниями легких, дети, у которых
имелось поражение центральной нервной системы (органического и
неорганического генеза) и отставание в психоэмоциональном развитии.
Таблица 2
Количество больных, в зависимости от патологии в возрастных группах
Диагноз
Кол-во больных/процентное соотношение
5-8 лет
Миастения
6
9-12 лет
13-16 лет
2 (9,5%)
13 (32,2%)
Порок развития легкого (кисты,
буллы)
Бронхоэктатическая болезнь
Открытый артериальный проток
Диафрагмальная грыжа
Объемное образование средостения
Инородное тело легкого
Артерио-венозные свищи легкого
Лимфангиома средостения
Трахеопищеводный свищ
Легочнопищеводный свищ
Хилоперикард
Инородное тело средостения (игла)
Всего
Таблица 3
Длительность оперативного
патологии в возрастных группах
Диагноз
Миастения
Порок развития легкого (кисты,
буллы)
Бронхоэктатическая болезнь
Открытый артериальный проток
Диафрагмальная грыжа
Объемное образование средостения
Инородное тело легкого
Артерио-венозные свищи легкого
Лимфангиома средостения
Трахеопищеводный свищ
Легочнопищеводный свищ
Хилоперикард
Инородное тело средостения
6 (28,6%)
11 (52,4%)
8 (25,8%)
6 (28,6%)
2 (9,5%)
1 (4,75%)
1 (4,75%)
2 (9,5%)
1 (4,75%)
2 (9,5%)
21
3 (14,3%)
2 (9,5%)
2 (9,5%)
1 (4,75%)
21
4 (12,9%)
2 (6,5%)
2 (6,5%)
1 (3,25%)
2 (6,5%)
1 (3,25%)
1 (3,25%)
31
вмешательства
в зависимости от
Длительность оперативного в-ва, мин
5-8 лет
9-12 лет
13-16 лет
47 (+ 12)
55 (+ 5)
79,4(+ 33)
66 (+8,7)
64 (+45)
85 (+38,7)
43 (+ 5,4)
55
100
58(+10,2)
80
60
-
120 (+ 80)
24 (+ 7,2)
44 (+ 5,7)
60
165 (+21,2)
34 (+5,4)
43 (+7,8)
40
61 (+13,8)
110
120
-
70 (+ 37)
74,4(+ 43,5)
75,5 (+ 47,6)
Как видно из представленных таблиц, заболевания в различных
возрастных группах были схожими, а оперативные вмешательства при разной
патологии были аналогичными по инвазивности и продолжительности.
Из всех обследованных детей в удовлетворительном состоянии до
операции находились 7 (9,85%). У 43 (60,6%) детей состояние было средней
степени тяжести, а состояние 23 (28,8%) было расценено, как тяжелое. Это
были дети с миастенией, бронхоэктатической болезнью, артерио-венозными
свищами легкого. Таким детям требовалась предоперационная подготовка
разной продолжительности, включающая в себя симптоматическую терапию.
В процессе подготовки к операции дети осматривались анестезиологом 2
или 3 раза. При необходимости назначались консультации других специалистов
для исключения или уточнения степени тяжести сопутствующей патологии. В
7
схему
предоперационного
обследования
входили:
клинический
и
биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи,
биохимический анализ мочи, электрокардиограмма. Вечером перед операцией
проводилось исследование кислотно-основного состояния (КОС), измерялся
уровень гемоглобина, гематокрита.
Определение анестезиологического риска проводилась по классификации
Американского
общества
анестезиологов
ASA
(American
Society
Anestasiologists).
Таблица 4
Степень анестезиологического риска в возрастных группах
Операционный риск (ASA)
Группы больных
1 группа
( n = 21)
1 класс
2 класс
3 класс
4 класс
3 группа
( n = 31)
-
-
1
11
9
Всего
2 группа
( n = 21)
1
13
7
7
18
6
9
42
24
Таким образом, больные в исследуемых группах по степени
анестезиологического риска распределены равномерно, т.е. рандомизированы.
Методы и этапы исследования
Мониторинг глубины анестезии
Мониторинг глубины анестезии производился при помощи монитора
«Alaris-AEP» фирмы «ALARIS» (Дания).
Монитор «Alaris-AEP» в режиме реального времени позволяет на основе
мониторинга и
автоматической обработки среднелатентных вызванных
слуховых потенциалов Auditory Evoked Potentials (AEP) оценивать глубину
общей анестезии, представляя клиницисту числовой индекс - AAI (AEP,ARX,
Index). Шкала показаний AAI представлена в таблице 5.
Таблица 5
Шкала показаний AAI
Показание
Значение
100-60
сознание
59-40
седация
39-30
утрата сознания
29-20
поверхностная анестезия
19-0
глубокая анестезия
Кроме AAI монитор позволяет отслеживать периоды «вспышкаторможение» (burst-supression) и спонтанную электромиограмму лобной
мышцы, которые так же отражают глубину анестезии.
Показатели фиксировались на следующих этапах:
2.
после премедикации;
3.
индукция;
4.
окончание индукции;
8
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
через 5 минут после классической интубации;
через 5 минут после интубации главного бронха;
через 5 минут после начала операции и наложения капноторакса;
через 20 минут после начала оперативного вмешательства;
через 35 минут после начала оперативного вмешательства;
непосредственно перед экстубацией;
после экстубации.
Исследование функции внешнего дыхания и параметров искусственной
вентиляции легких (ИВЛ)
Во время операции, с помощью наркозно-дыхательного аппарата
«Primus» фирмы «Drager»- (Германия) со встроенным газоанализатором,
проводился развернутый мониторинг функции внешнего дыхания и параметров
ИВЛ: (ДО (мл/кг), PIP (см Н2О ст), MAP (см Н2О ст), Compliance (мл/см Н2О
ст), EtCO2 (мм рт ст), FiO2, SрO2).
Значения фиксировались на следующих этапах:
5. через 5 минут после традиционной интубации;
6. через 5 минут после интубации главного бронха;
7. через 5 минут после начала операции и наложения капноторакса;
8. через 20 минут после начала оперативного вмешательства;
9. через 35 минут после начала оперативного вмешательства;
10. после окончания оперативного вмешательства, непосредственно
перед экстубацией.
Исследование центральной и периферической гемодинамики
У всех больных проводился неинвазивный мониторинг показателей
центральной гемодинамики: среднего артериального давления (САД), частоты
сердечных сокращений (ЧСС), минутного и ударного объёмов сердца (МО,
УО). На основании перечисленных гемодинамических данных проводился
расчёт сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), удельного
периферического сосудистого сопротивления (УПС).
Для оценки гемодинамики (ЧСС, нАдср, ΔТ) использовался монитор
фирмы «Datex-Ohmeda» (Финляндия-Швеция). Мониторинг МО, УО
выполнялся с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса
NCCOMЗ («BOMED», США).
Неинвазивный монитор сердечного выброса NCCOMЗ («BOMED», США)
рассчитывает объёмный кровоток на основании измерения торакального
электрического биоимпеданса (ТЭБ). Основой технологии регистрации ТЭБ
является изменение электрической проводимости тканей грудной клетки при
пульсовом объёмном кровотоке через заданный торакальный сегмент.
В программу компьютера сердечного выброса NCCOMЗ вводилась длина
торакального сегмента, в пределах которой измерялся ТЭБ. С учётом того, что
ТЭБ зависит от поперечного сечения грудной клетки, длина торакального
сегмента рассчитывалась на основании веса и роста больных.
Расчёт сердечного индекса производили по формуле:
СИ (л/минхм2)=МО/S
9
где МО - минутный объём сердца (л/мин), S - площадь поверхности тела (м2).
Расчёт ударного индекса производили по формуле:
УИ (мл/удар/м2) = УО / S
где УО - ударный объём сердца (мл/удар), S - площадь поверхности тела (м2).
Расчёт удельного периферического сосудистого сопротивления производили по
формуле:
УПС (усл.ед.) = САД / СИ
где САД - среднее артериальное давление (мм.рт.ст.), СИ - сердечный индекс (л/минхм2).
Площадь поверхности тела определялась на основании роста и массы тела по
формуле Брейтмана:
S (м2) = 0,0087 Ч (L + P) - 0,26
где L - рост (см), P - масса тела (кг).
Превышение показателей центральной гемодинамики более чем на 20%,
по сравнению с исходными данными, расценивалось как гемодинамическая
реакция на ноцицептивное раздражение.
Для оценки состояния микроциркуляции у исследуемых больных
проводили измерения кожной и центральной температур. Для определения ΔТ
(разницы между центральной и периферической температурой) использовались
два терморезистора, один из которых был расположен в носоглотке, а второй на
большом пальце кисти одной из рук. Изменение ΔТ служило дополнительным
критерием оценки централизации кровообращения, что позволяло исключить
влияние на гемодинамику ряда факторов, ведущих к вазоконстрикции,
например, гиповолемии и гипотермии.
Этапы фиксирования термометрических показателей совпадали по
времени с определением показателей центральной гемодинамики. Также
проводился контроль почасового диуреза.
Показатели гемодинамики фиксировались на аналогичных этапах, что и
значения AAI, за исключением этапов “после премедикации” и “индукция” (№2
и №3 соответственно), также был выделен дополнительный этап – “до
операции” (№1).
Статистическая обработка
Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики на
персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и
Microsoft Excel 2003 (Windows) и пакета статистических программ «Biostat
v4.03». Вычислялись средние арифметические значения (М), ошибки средних
величин (m). Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия
значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).
Техника проведения общей анестезии в различных возрастных группах
Техника проведения общей анестезии оставалась стандартной для всех
пациентов, которым проводилось данное исследование.
Для обеспечения венозного доступа у всех больных использовались либо
периферические вены рук (производилась установка «катетера на игле»
размера, соответствующего возрасту пациента), либо пункция и катетеризация
центральной вены (подключичной, внутренней яремной справа, бедренной).
10
Премедикация
Премедикация была однотипной и проводилась внутримышечно (в/м) или
внутривенно (в/в) с использованием мидазолама в дозе 0,3 мг/кг, Мхолиноблокаторов – атропина в дозе 0,2 мг/кг; при наличии аллергических
реакций в анамнезе – супрастина в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
Индукция
Индукция осуществлялась либо ингаляционным способом
–
севофлюраном методом болюсной индукции (8-6-2 об%), либо внутривенно
методом болюсного введения пропофола в дозе 3-4 мг/кг.
Особенности интубации и респираторной поддержки
Для создания оптимальных условий видеоторакоскопических операций
(ВТО) требовалось выключение из дыхания легкого с оперируемой стороны, т.
е. проведение однолегочной вентиляции.
Карботоракс создавался хирургами методом инсуфляции в плевральную
полость СО2 под давлением в среднем 8 мм.рт.ст.
Интубация проводилась после в/в введения опиоидного аналгетика фентанила в дозе 3-4 мкг/кг массы тела и недеполяризующего миорелаксанта атракуриума бесилата в дозе 0,6 мг/кг с последовательным введением
однопросветной
эндотрахеальной трубки сначала в трахею, потом, в
зависимости от стороны предполагаемой операции, в левый или правый
главный бронх. Для однолегочной интубации использовались однопросветные
эндотрахеальные трубки с манжетой на один или полразмера меньше, чем это
необходимо для стандартной интубации трахеи (фирмы Portex, Rusch). Для
интубации правого главного бронха, с целью обеспечения вентиляции верхней
доли правого легкого, из-за анатомических особенностей последнего,
использовались эндотрахеальные трубки с отверстием Мерфи. Вследствие
возникновения внутрилёгочного шунтирования после начала ОВ необходимо
некоторое время для адаптации организма пациента к новым условиям
вентиляции (обычно это занимает 5-7 минут). Проведение оперативного
вмешательства было возможно только после стабилизации показателей,
указывающих на нормальный уровень насыщения гемоглобина крови
кислородом. ИВЛ проводилась в режиме вентиляция с перемежающимся
положительным давлением (IPPV).
Осложнения ОВ: У 5 больных (6,8%) при проведении праволегочной ОВ,
после поворота больного на правый бок, вследствие право-леволегочного
шунтирования, происходило снижение SpO2 до 87-88%, которое имело более
длительную экспозицию, чем ожидалось (более 5-7 минут). Это было расценено
нами, как последствия смещения (углубления) интубационной трубки с
отверстием Мерфи, из-за выключения из процесса активной респираторной
поддержки верхней доли правого легкого вследствие анатомических
особенностей последнего. У 3 больных (4,1%) проблему удалось решить
подтягиванием интубационной трубки на 2-3 мм. У 2 больных, которые в
исследование не вошли, пришлось отказаться от использования ОВЛ,
интубационная трубка была подтянута до уровня бифуркации трахеи,
11
оперативное вмешательство продолжалось благодаря коллабированию легкого
методом активной инсуффляции СО2 в плевральную полость.
Поддержание анестезии
Поддержание анестезии осуществлялось ингаляционным способом с
использованием парообразующих анестетиков: севофлюрана до 2-3 об% или
изофлюрана до 1,5 об%; либо внутривенным введением пропофола методом
целевой концентрации в дозе 3-4 мг/кг/ч. Для обеспечения аналгетического
компонента анестезии использовался опиоидный аналгетик фентанил в дозе 4-5
мкг/кг/ч. Во время выполнения оперативного вмешательства всем больным
проводилась инфузионная терапия с целью коррекции гидроионного обмена
кристаллоидными и коллоидными растворами из расчета 20 мл/кг/ч в первый
час операции и 10 мл/кг/ч в последующие часы.
Окончание оперативного вмешательства
После окончания оперативного вмешательства переходили на
двулегочную вентиляцию легких. Интубационную трубку подтягивали до
уровня бифуркации трахеи, дыхательный объем увеличивали до исходных
цифр во всех возрастных группах.
Пациенты были экстубированы и переведены в профильное
отделение больницы. Экстубация проводилась через 19 (+5,8) минут после
окончания оперативного вмешательства, при стабильной гемодинамике,
адекватном самостоятельном дыхании и газообмене,
значения ААI
соответствовали уровню седации. Исключение составили 2 больных
миастенией (2,7%), которые, в связи с
длительностью восстановления
адекватного самостоятельного дыхания, потребовали продленной ИВЛ в
условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Результаты оценки адекватности анестезиологического пособия у детей 5-8 лет
Таблица 6
Показатели центральной и периферической гемодинамики
Параметр
1
4
5
6
7
8
9
10
11
ЧСС
92,9
(+11,4)
САД
78,0
(+6,86)
2,99
(+0,39)
110,2
(+12,8)
p<0,002
76,9
+8,7)
p<0,8
3,02
(+0,39)
p<0,9
29,3
(+4,41)**
108,8
(+12,7)
р=0,84
75,8
(+9,1)
p=0,67
2,98
(+0,37)
p=0,62
31,1
(+6,86)
p<0,5
25,71
(+5,28)
p<0,9
0,44
(+0,06)
5,24
(+0,86)**
111,2
(+17,7)
р=0,82
77,3
(+10,3)
p<0,2
3,03
(+0,36)
p<0,5
30,2
(+4,3)
p=0,8
26,18
(+5,22)
p<0,7
0,5
(+0,056)
5,78
(+0,77)*
112,5
(+16,4)
p=0,78
75,7
(+10,1)
p=0,74
3,1
(+0,36)
p<0,7
30,5
(+5,4)
p<0,6
26,13
(+5,05)
p=0,7
0,4
(+0,04)
4,86
(+0,24)**
112,6
(+16,1)
p=0.7
67,7
(+12,4)
p<0,3
3,13
(+0,38)
p<0,7
30,75
(+5,9)
p<0,6
26,3
(+5,2)
p<0,7
0,424
(+0,05)
4,75
(+0,44)**
112,7
(+15,1)
р=0,68
78,7+(11,2)
p<0,5
СИ (л/мин Ч
113,9
(+15,74)
p=0,001
78,8
(+9,1)
p<0,9
3,07
(+0,55)
p<0,7
29,1
(+6,83)
p<0,06
26,35
(+5,57)
p<0,7
0,32
(+0,07)
4,2 (+0,5)
113,6
(+13,7)
p=0,6
80,3
(+11,9)
р<0,4
3,01
(+0,41)
p<1,0
32,7(+5,7)
p<0,3
м2)
УИ
(мл/удар/м2)
УПС
(усл.ед.)
ΔТ◦С
Поч. д-з
(мл/кг/ч)
35,49
(+7,33)
25,46
(+4,46)
26,06
(+5,74)
p<0,8
0,39
(+0,5)
4,46
(+0,52)
3,1(+0,46)
p<0,7
31,76(+6,8)
p<0,4
26,03(+5,6)
p<0,8
0,37
(+0,05)
4,97
(+0,59)**
26,02
(+4,52)
p<0,8
0,34(+0,1)
4,78
(+0,56)*
Значения сравнивались 4 и 5 этапы по сравнению с исходными данными, 6-11 этап сравнивались с 5 этапом
Достоверность различий с исходными данными:
*
- р<0,001
**
-p<0,05
12
Показатели гемодинамики имели стабильный характер. ЧСС
увеличиваясь на 18,4% к моменту окончания индукции (p=0,001), затем
постепенно снижалась на 3,25% к этапу классической интубации. В
дальнейшем незначительное повышение ЧСС было статистически
недостоверным.
САД незначительно снижалось (на 1,4% к этапу классической
интубации). Изменения САД от этапа интубации главного бронха были
статистически недостоверны.
УИ снижался с момента окончания индукции (на 18%, p<0,06), а
в дальнейшем постепенно возрастал от момента классической
интубации, во время выполнения оперативного вмешательства
оставался стабильным, и
достигал максимума на этапе после
экстубации.
СИ незначительно увеличивался на этапе окончания индукции
(на 2,6%, p<0,7), и оставался стабильным на всех этапах исследования.
УПС незначительно увеличивалось на этапе окончания индукции
(на 3,4%, p<0,7), и оставалось стабильным на всех этапах исследования.
Показатели, отражающие периферическую гемодинамику
(почасовой диурез,
ΔТ◦С) оставались стабильными во время
индукции, классической интубации и интубации главного бронха, и во
время выполнения оперативного вмешательства; почасовой диурез
постепенно возрастал (с 0,32 до 0,5 мл/кг/ч), достигая максимума на
этапе окончания оперативного вмешательства, что было связано с
проведением инфузионной терапии; ΔТ◦С составляла – 0,32-0,44◦С.
Таблица 7
Параметры искусственной вентиляции легких и функции внешнего
дыхания
Параметр
5
6
7
8
9
10
ДО (мл/кг)
8,03(+1,31)
5,4(+1,1)
5,26(+1.04)
p=0,7
5,21(+0,88)
p<0,9
5,2(+0,97)
p<1,0
8,1(+1,33)
PIP (см Н2О ст)
12,8(+1,58)
19.9(+2,92)
*
21,07(+2,7)
p<0,3
21,5(+2,87)
p<0,7
20,86(+3.18)
p<0,6
13,43(+2,3)
*
MAP (см Н2О ст)
3,36(+0,63)
5.77(+1,1)
*
5,57(+0,94)
p<0,6
5,57(+0,94)
p<1,0
5,58(+0,98)
p<1,0
4,14+(0,78)
p<0,0002
Complains
(мл/см Н2О ст)
13,5(+2,98)
6.79(+1,8)
*
33,2(+3)
p<0,7
1,0(+0)
6,31(+2,1)
p=0,5
32,6(+4,5)
p<0,7
1,0(+0)
6,32(+1,85)
p<1,0
34,2(+2,8)
p<0,3
1,0(+0)
6,51(+1,78)
p<0,8
33,2(+2,52)
p<0,4
1,0(+0)
12,77(+3,26)
*
33,4(+2,47)
p<0,8
1,0(+0)
97,73(+3,49)
p<0,5
98,2(+3,67)
p<0,5
97,99(+3,68)
p<0,5
99,07(+0,8)
p<0,1
99,3(+0,62)
p<0,8
EtCO2 (мм рт ст
FiO2
SрO2 (%)
)
32,7(+3,54)
1,0(+0)
98,47(+2,4)
Достоверность различий с предыдущим этапом:
*
- р<0,0000001
Показатели, отражающие функцию внешнего
дыхания, оставались
стабильными на всех этапах исследования. SрO2 незначительно снижалась на
этапе интубации главного бронха (p<0,5), в дальнейшем постепенно
увеличивалась и составляла 99,3% на этапе экстубации (p<0,8).
EtCO2 было минимальным на этапе классической интубации,
13
постепенно увеличилось, достигая максимума на этапе выполнения
оперативного вмешательства (на 5,8%, p<0,3), незначительно
снижалось на этапе экстубации.
Параметры ИВЛ во время проведения исследования изменялись
следующим образом: ДО составил 8,52(+0,67) мл/кг после традиционной
интубации, после выполнения интубации одного из главных бронхов
производилась редукция ДО до 5,05-5,4 мл/кг. Во время выполнения
оперативного вмешательства ДО изменялся незначительно, а после окончания
оперативного вмешательства производилось обратное увеличение ДО до
8,3(+1,33) мл/кг.
PIP и МАР постепенно повышались, соответственно, от 12,8(+1,58) и
3,36(+0,63) см Н2О ст на этапе традиционной интубации, и достигали
максимума 21,5(+2,87) и 5,58(+0,98) см Н2О (40,5% и 39,8%, p<0,0000001) во
время выполнения оперативного вмешательства.
Complains снижался с 13,5(+2,98) на этапе классической интубации до
6,31(+2,1) на этапе начала оперативного вмешательства (на 53%, p<0,0000001),
а на этапе экстубации составил 12,77(+3,26) (p<0,0000001).
Таблица 8
Значения AAI
AAI
2
3
4
5
6
7
8
9
59,2
(+1,7)
38,95
(+5,1)*
30,75
(+4,1)**
15,2
(+2,48)*
14,65
(+2,2)
p<0,5
15,2
(+2,23)
p<0,5
15,4
(+1,9)
p<0,8
10
15,85
(+2,56)
p<0,6
47,2
(+6,04)*
11
49,84
(+6,03)
p<0,2
Достоверность различий с предыдущим этапом
*
-p<0,0000001
**
p=0,000002
Значение AAI снижалось с этапа начала индукции с 59,2 до 38,95
(34,2%, p<0,0000001), снижалось до 30,75 (на 21%, p=0,00002) на этапе
окончания индукции, падало в 2 раза на этапе классической интубации с
30,75 до 15,2 (p<0,0000001). На этапе интубации главного бронха AAI было
минимальным, и составляло 14,65. В дальнейшем значение AAI несколько
повышалось, оставаясь на «уровне глубокой анестезии». После окончания
оперативного вмешательства значение AAI возрастало, и экстубация
производилась при значении AAI 47, что соответствовало «уровню
седации». После экстубации AAI повышалось до 49,84, что также
соответствовало «уровню седации».
Результаты оценки адекватности анестезиологического пособия при
торакоскопических операциях у детей 9-12 лет
Таблица 9
Показатели центральной и периферической гемодинамики
Параметр
1
4
5
6
7
8
9
10
11
ЧСС
80,6
(+8,2)
101,3
(+15,4)*
98,60
(+12,.3) *
99(+11,2)
97,4(+10)
102
(+10,6)
102,4
(+10,7)
100,6
(+12,1)
100,4
(+13)
14
САД
р<0,8
р<0,4
р<0,4
р=0,62
р=0,34
83(+7,7)
81,8
(+8.6)
82,2
(+7,6)
83,6
(+8,5)
86,8(+9,2)
86,8(+11)
р<1,0
р<1,0
р=0,12
р=0,13
р=0,33
88,4
(+9,8)
86,5
(+9,6)
р<1,0
р=0,5
3,5
(+0,7)
3,3
(+0,82)
p<0,5
3,37
(+0,81)
р<1,0
3,38
(+0,8)
р<1,0
3,39
(+0,8)
р<0,9
3,42
(+0,82)
р<0,9
3,41
(+0,82)
р<0,9
3,46
(+0,81)
р<0,8
31,47
(+5,48)
26,8
(+10,8)
p<0,03
3,32
(+0,81)
р<0,5
26,8
(+6,1)
p<0,01
30,02
(+9,5)
p<0,4
30,1
(+8,4)
p<0,4
27,5
(+8,9)
p<0,9
27,9
(+8,1)
p<0,8
28,2(+9,4)
p<0,7
27,9(+6,6)
p=0,7
27,8
(+6,9)
27,1
(+7,1)
р<0,8
26,2
(+6,1)
р<0,3
25,8
(+6,5)
р<0,2
25,7
(+6,4)
р<0,2
26,1
(+6,6)
р<0,3
27.2(+7)
р<0,9
28,1(+7,3)
р<0,5
(усл.ед.)
27,97
(+7,25)
p<1,0
ΔТ◦С
0,18
(+0,14)
0,25
(+0,16)
р=0,2
0,13
(+0,15)
р<0,3
0,21
(+0,2)
р<0,7
0,3
(+0,28)
р<0,2
0,22
(+0,25)
р<0,6
0,26(+0,26)
0,23
(+0,15)
р=0,3
Поч. д-з
(мл/кг/ч)
2,8
(+0,45)
2,46
(+0,52)
3,24
(+0,56)
3,78
(+0,67)
3,46
(+0,54)
3,15
(+0,24)
3,97
(+0,59)
p<0,5
p<0,1
p<0,05
p<0,1
p<0,1
p<0,05
СИ (л/мин ×
м2)
УИ
(мл/удар/м2)
УПС
88.4
(+7,8)
р<1,0
р=0,22
р<0,3
3,98(+0,6)
p<0,05
Значения сравнивались 4 и 5 этапы по сравнению с исходными данными, 6-11 этап сравнивались с 5 этапом
Достоверность различий с исходными данными:
*
- р<0,00001
Показатели гемодинамики имели стабильный характер. ЧСС
увеличиваясь на 19,4% к моменту окончания индукции
(p<0,00001),снижалось на 2,7% к этапу классической интубации.
Изменения ЧСС от этапа классической интубации были статистически
недостоверны.
САД незначительно уменьшалось с этапа классической
интубации, достигая минимума
на этапе начала оперативного
вмешательства (на 4%, р=0,12). Все изменения САД были
статистически недостоверны.
УИ снижался с момента окончания индукции (на 14,8%, p<0,03).
В дальнейшем постепенно возрастал от момента, во время выполнения
оперативного вмешательства оставался стабильным.
СИ оставался стабильным на всех этапах исследования.
УПС незначительно снижалось, начиная с классической
интубации, достигало минимума на этапе выполнения оперативного
вмешательства, (на 5%, p<0,2) и возвращалось к исходному значению
на этапе выполнения оперативного вмешательства. Все изменения
были статистически недостоверны.
Показатели, отражающие периферическую гемодинамику
(почасовой диурез, ΔТ◦С) оставались стабильными во время всего
исследования: почасовой диурез постепенно возрастал, достигая
максимума на этапе окончания оперативного вмешательства, ΔТ◦С
составила – 0,18-0,3◦С.
Таблица 10
Параметры искусственной вентиляции легких и функции
внешнего дыхания
15
Параметр
5
6
ДО (мл/кг)
8,52(+0,67)
5,26(+1,03)
PIP (см Н2О ст)
12(+1,8)
18,3(+3,35)*
MAP (см Н2О ст)
3,18(+0,7)
4,6(+0,9)**
Complains
(мл/см Н2О ст)
40,2(+15,6)
EtCO2 (мм рт ст
FiO2
SрO2 (%)
)
7
8
9
10
5,04(+0,73)
5,06(+0,86)
5,07(+0,8)
р<0,5
р<1,0
р<1,0
19,3(+3,63)
p<0,8
5,4(+0,92)
p=0,35
13(+7,9)
p<0,8
35,9(+3,25)
p=0,7
19,3(+2,85)
p<1,0
5,2(+1,06)
p<0,7
13(+8,2)
p<1,0
36,3(+2,73)
p<0,7
13,6(+2.6)*
13,9(+7,95)
***
35,1(+3,33)
p=0,4
18,8(+5,5)
p<0,7
5,06(+1)
p<0,2
13,45(+8)
p<0,9
35,5(+3,52)
p<0,8
1,0(+0)
1,0(+0)
1,0(+0)
1,0(+0)
1,0(+0)
1,0(+0)
99,1(+0,74)
98,16(+2,06)
98,6(+1,1)
98,7(+0,95)
98,8(+1,12)
99,3(+0,48)
р<0,15
p=0,3
р<0,8
34,2(+3,12)
р<0,1
р<0,2
Достоверность различий с предыдущим этапом:
*
- р<0,000001
**
- р<0,000003
*** -p<0,00007
8,76(+0,51)
3(+0,78)**
27,2(+10,25)
***
35,9(+3,06)
p<0,7
Показатели, отражающие функцию внешнего дыхания,
оставались стабильными на всех этапах исследования. SрO2
незначительно снижалась на этапе интубации главного бронха (p<0,1),
в дальнейшем постепенно увеличивалась и составляла 99,3% на этапе
экстубации (p<0,8).
EtCO2 было минимальным на этапе классической интубации,
постепенно увеличилось, достигая максимума на этапе выполнения
оперативного вмешательства (на 5,8%, p<0,7), незначительно
снижалось на этапе экстубации.
Параметры ИВЛ во время проведения исследования изменялись
следующим образом: ДО составил 8,52(+0,67) мл/кг после традиционной
интубации, после выполнения интубации одного из главных бронхов
производилась редукция ДО до 5,05-5,4 мл/кг.
PIP и МАР постепенно повышались, соответственно, от 12(+1,8) и
3,18(+0,7) см Н2О ст на этапе традиционной интубации, и достигали максимума
19,3(+3,63) 5,2(+1,06) см Н2О (62% и 61%, p<0,00001) во время выполнения
оперативного вмешательства.
Complains снижался с 40,2(+15,6) на этапе классической интубации до
13(+7,9) на этапе выполнения оперативного вмешательства (на 32%,
p<0,00007), а на этапе экстубации составил 27,2(+10,25) (p<0,00007).
Таблица 11
Значения AAI
2
AAI
59,2+0,91
3
4
5
6
7
8
9
10
11
34,6+12,7
*
16,4+2,7
**
14,3+2,7
p=0,1
14+2,3
p<0,8
12,6+3,5
p=0,3
14,2+1,8
p=0,2
15,9+2,8
p<0,04
38+15,4
**
55,6+3,9
p<0,003
Достоверность различий с предыдущим этапом:
* - р<0,00001
** - р<0,0003
Значение AAI снижалось с этапа начала индукции с 59,2 до 34,6
(41,6%, p<0,00001), падало в 2 раза к этапу окончания индукции с 34,6 до
16,4 (p<0,0003). С начала этапа классической интубации AAI снижалось
незначительно, и достигало минимума (12,6) на этапе начала оперативного
вмешательства, наложения капноторакса (p=0,3). В дальнейшем значение
16
AAI несколько повышалось, оставаясь на «уровне глубокой анестезии».
После окончания оперативного вмешательства значение AAI возрастало, и
экстубация производилась при значении AAI 38, что соответствовало
«утраты сознания». После экстубации AAI повышалось до 55,6, что
соответствовало «уровню седации».
Результаты оценки адекватности анестезиологического пособия при
торакоскопических операциях у детей 13-16 лет
Таблица 12
Показатели центральной и периферической гемодинамики
Параметр
1
4
5
6
7
8
9
10
11
ЧСС
76,8
(+4,1)
90(+13,1)
*
86,6
(+9,3)*
САД
76,2
(+3,53)
77,15(+9)
p<0,7
СИ (л/мин ×
2,95
(+0,7)
2,759
(+0,31)
p<0,5
31,03
(+8,65)
p<1,0
м2)
УИ
(мл/удар/м2)
УПС
(усл.ед.)
ΔТ◦С
Поч. д-з
(мл/кг/ч)
31,13
(+8,49)
31,95
(+4,4)
28,71
(+3,23)
p<0,08
0,345
(+0,067)
3,2
(+0,45)
88,4
(+11,1)
p<0,6
77,7
(+8,8)
p<0,7
2,77
(+0,351)
p<0,5
32,09
(+7,55)
p<0,8
89,3
(+12,7)
p<0,3
80,7
(+10,05)
p<0,2
2,786
(+0,31)
р<0,5
32,33
(+8,86)
p<0,4
89,95
(+11,1)
p<0,5
82,5
(+9,8)
p=0,06
2,79
(+0,33)
р<0,5
31,49
(+8,74)
p=0,9
89,3(+12,7)
p<0,2
76,4
(+10,1)
p<1,0
2,76
(+0,316)
p<0,5
31,69
(+7,88)
p<0,9
86,6
(+10,1)
р<1,0
75,05
(+8,3)
p<0,7
2,76
(+0,45)
p<0,5
32,08
(+8,1)
p<0,8
28,72
(+3,26)
p<0,08
0,41
(+0,05)
p<0,5
3,46
(+0,52)
p<0,8
28,4
(+3,04)
р<0,05
0,39
(+0,044)
p<0,8
4,24
(+0,56)
p<0,1
31,05
(+3,5)
р=0,6
0,43
(+0,041)
p<0,5
4,78
(+0,67)
p<0,05
32,45
(+3,4)
р<0,8
0,397
(+0,032)
p<0,8
4,46
(+0,54)
p<0,1
31,3
(+4,3)
p<0,8
0,419
(+0,048)
p<0,5
4,15
(+0,24)
p<0,2
31,3 (+4,7)
р<0,8
82,45
(+8,6)
р<0,05
2,784
(+0,41)
p<0,5
31,09
(+8,52)
p<1,0
0,37
(+0,05)
p<0,9
3,97
(+0,59)
p<0,5
95,95
(+13,5)
p=0,012
84,8(+7,9)
p<0,001
2,847
(+0,48)
p<0,5
30,2
(+8,18)
p=0,8
31,5
(+5,9)
р<0,9
0,32
(+0,03)
p<0,9
3,98
(+0,61)
p<0,5
Значения сравнивались 4 и 5 этапы по сравнению с исходными данными, 6-11 этап сравнивались с 5 этапом
Достоверность различий с исходными данными:
*
- р<0,0001
Показатели гемодинамики имели стабильный характер. ЧСС
увеличиваясь на 17,2% к моменту окончания индукции (p<0,0001),
затем постепенно снижалась на 3,8%. Изменения ЧСС с этапа
классической интубации до этапа перед экстубацией были
статистически недостоверны. Повышение ЧСС на этапе после
экстубации (на 9,7%, р=0,012) было связано с возбуждением пациентов.
САД незначительно уменьшалось, достигая минимума на этапе
интубации главного бронха. В дальнейшем САД увеличивалось от
этапа выполнения оперативного вмешательства, достигая максимума на
этапе после экстубации (не 9,9%, р<0,001). Данное изменение САД не
было расценено, как гемодинамическая реакция на ноцицептивное
раздражение, а было связано с возбуждением пациентов.
УИ постепенно возрастал от момента окончания индукции,
достигая максимума на этапе выполнения оперативного вмешательства.
Все изменения были статистически недостоверны.
СИ оставался стабильным на всех этапах исследования.
УПС незначительно снижалось, начиная с момента начала
индукции, достигало минимума на этапе начала операции, наложения
17
капноторакса, и возвращалось к исходному значению на этапе
выполнения оперативного вмешательства.
Изменения были
статистически не достоверны.
Показатели, отражающие периферическую гемодинамику
(почасовой диурез, ΔТ◦С) во время всего исследования: почасовой
диурез составлял 3,2-4,15 мл/кг/ч на всех этапах исследования, ΔТ◦С 0,31-0,419.
Таблица 13
Параметры искусственной вентиляции легких и функции внешнего
дыхания
Параметр
5
6
ДО (мл/кг)
9,42(+1,46)
5,67(+1,12)
PIP (см Н2О ст)
12,75(+2,7)
15,7(+3,7)
p<0,006
4,57(+1,2)**
MAP (см Н2О ст) 3,38(+0,8)
Complains
(мл/см Н2О ст)
)
EtCO2 (мм рт ст
7
38,4(+6,34)
25(+8,9)*
30,4(+5,4)
30,62(+5,9)
p<0,9
8
5,67(+1,25)
p<1,0
19,3(+4,3)
p<0,015
5,14(+1,3)
p=0,15
19,35(+5,7)
p<0,02
32,3(+3,8)
p<0,3
FiO2
1,0(+0)
1,0(+0)
1,0(+0)
SрO2 (%)
99(+1)
99(+1)
99(+1)
Достоверность различий с предыдущим этапом:
*
- р<0,000002
**
-p<0,0007
9
5,56(+1,17)
p<1,0
19,45(+3,7)
p<0,8
5,52(+1,4)
p<0,4
19,07(+5,6)
p<0,9
34,3(+3,6)
p<0,15
5,6(+1,1)
p<1,0
19,35(+3,8)
p<1,0
5,52(+1,36)
p=1,0
19,1(+5,95)
p<1,0
33,47(+3,65)
p<0,5
1,0(+0)
99(+1)
1,0(+0)
99(+1)
10
8,6(+0,68)
14,05(+3,5)
p<0,00005
4,0(+1,3)**
36,5(+7,85)*
33,9(+2,9)
p=0,6
1,0(+0)
99(+1)
Показатели, отражающие функцию внешнего
дыхания,
оставались стабильными на всех этапах исследования. SрO2 составляла
99% на всех этапах исследования.
EtCO2 составило 30,4 мм рт ст на этапе классической
интубации, и постепенно увеличилось до 34,3 мм рт ст перед
экстубацией (различия между этапами статистически не достоверны).
Параметры ИВЛ во время проведения исследования изменялись
следующим образом: ДО составил 9,34-9,5 мл/кг после индукции и
после традиционной интубации, после выполнения интубации одного
из главных бронхов производилась редукция ДО до 5,05-5,3 мл/кг.
PIP и МАР постепенно повышались, соответственно, от 12,75 и
3,38 см Н2О ст на этапе классической интубации, достигая максимума
(19,45 и 5,52 см Н2О ст) во время выполнения оперативного
вмешательства (на 52,8 и 57%, р<0,006) соответственно.
Complains снижался с 38,4 мл/см Н2О ст на этапе классической
интубации до 19,1 мл/см Н2О ст на этапе выполнения оперативного
вмешательства (на 54,7%, p<0,00002).
Таблица 14
Значения AAI
AAI
2
3
4
5
6
7
8
58,2(+4,83)
33,8(+11,1)*
16,7(+6,0)
**
14,2(+3,0)
p<0,15
14(+2,4)
p=0,8
14,4(+1,94)
p<0,6
14,55(+2,85)
p<0,9
18
9
13,8(+1,8)
p<0,4
10
39,7(+9,6)*
11
52,8(+8,35)
p<0,00012
Достоверность различий с предыдущим этапом:
* - р<0,0000001
** - р<0,000002
Значение AAI снижалось с этапа начала индукции с 58,2 до 33,8
(42%, p<0,0000001), падало в 2 раза к этапу окончания индукции с 33,8
до 16,7(p<0,000002). С начала этапа классической интубации AAI
снижалось незначительно, соответствуя «уровню глубокой анестезии»,
и достигало минимума (13,8) на этапе выполнения оперативного
вмешательства (p<0,4). После окончания оперативного вмешательства
значение AAI возрастало, и экстубация производилась при значении
AAI 39,7, что соответствовало «утраты сознания». После экстубации
AAI повышалось до 52,8, что соответствовало «уровню седации».
Сравнение изменения гемодинамики в различных возрастных группах
Гемодинамика оставалась стабильной на всех этапах
исследования. ЧСС увеличивалась к моменту окончания индукции во
всех возрастных группах, затем постепенно снижалась к моменту
однолегочной интубации. Изменения ЧСС с этапа классической
интубации были статистически недостоверны. Во время выполнения
оперативного вмешательства ЧСС оставалась стабильной во всех
возрастных группах.
Изменения ЧСС представлены на рисунке 1.
Рисунок 1
ЧСС, уд/мин
120
5-8 лет
100
9-12 лет
13-16 лет
80
60
40
20
0
1 этап
4 этап
5 этап
6 этап
7 этап
8 этап
9 этап
10 этап
11 этап
*-р< 0,05 достоверность различий с исходными данными
САД незначительно снижалось, достигало минимума на этапе
окончания индукции, а во время выполнения оперативного
вмешательства незначительно повышалось и оставалось стабильным. В
1-ой и 2-ой группах изменения САД с этапа классической интубации
были статистически недостоверны. В 3-ей группе САД увеличивалось
от этапа выполнения оперативного вмешательства, достигая максимума
на этапе после экстубации (на 9,9%, р<0,001). Данное изменение САД
не было расценено, как гемодинамическая реакция на ноцицептивное
19
раздражение, а было связано с возбуждением пациентов на этапе
пробуждения.
Изменения УПСС были статистически недостоверны. СИ
оставался стабильным на всех этапах исследования.
Показатели, отражающие периферическую гемодинамику
(почасовой диурез,
ΔТ◦С) оставались стабильными во всех
возрастных группах на всех этапах исследования; почасовой диурез
постепенно возрастал, достигая максимума на этапе окончания
оперативного вмешательства.
Сравнение изменения параметров ИВЛ и функции внешнего
дыхания в различных возрастных группах
Показатели, отражающие функцию внешнего
дыхания,
оставались стабильными на всех этапах исследования. SрO2 в третьей
группе составляла 99% на всех этапах исследования, а в первой и
второй группах незначительно снижалась на этапе интубации главного
бронха, в дальнейшем постепенно увеличивалась и составляла 99% на
этапе экстубации. EtCO2 было минимальным во всех возрастных
группах на этапе классической интубации, постепенно увеличилось,
достигая максимума на этапе выполнения оперативного вмешательства,
незначительно снижалось на этапе экстубации (в первой и второй
группах), а в третьей группе продолжало незначительно возрастать.
Параметры ИВЛ во время проведения исследования изменялись
следующим образом: PIP и МАР постепенно повышались на этапе окончания
индукции, и достигали максимума во время выполнения оперативного
вмешательства. Изменения PIP и МАР были одинаковыми во всех возрастных
группах.
Изменения PIP и МАР представлены на рисунках 2 и 3.
Рисунок 2
PIP, см Н2О ст
5-8 лет
25
9-12
лет
20
13-16
лет
15
10
5
0
5
этап
6
этап
7
этап
8
этап
20
9
этап
10
этап
Рисунок 3
МАР, см Н2О ст
6
4
5-8 лет
2
9-12 лет
0
5 этап
6 этап
7 этап
8 этап
9 этап
10 этап
13-16 лет
* - р< 0,05- достоверность различий с предыдущим этапом
Во всех группах Complains снижался, достигая минимума на этапе
начала оперативного вмешательства, постепенно возрастал во время
выполнения оперативного вмешательства.
Максимальные изменения Complains были в 3 группе.
Сравнение изменения АAI в различных возрастных группах
Значение AAI значительно снижалось с этапа начала индукции, падало в
2 раза к этапу окончания индукции. Оперативное вмешательство выполнялось
при значениях AAI, соответствующих уровню глубокой седации. Экстубация в
1-ой группе проводилась при значении AAI, соответствовавшему уровню
утраты сознания, а во 2-ой и 3-ей группах - уровню седации. После экстубации
значения AAI оставались на уровне седации во всех группах.
Изменения AAI представлены на рисунке 2.
Рисунок 2
AAI
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
5-8 лет
9-12 лет
13-16 лет
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
этап этап этап этап этап этап этап этап этап этап
* - р< 0,05- достоверность различий с предыдущим этапом
21
Выводы
1.
Разработана методика проведения анестезиологического пособия
при видеоторакоскопических операциях с использованием однолегочной
вентиляции легких у детей различных возрастных групп.
2.
Предложенные методы анестезиологического пособия при
видеоторакоскопических операциях с использованием ОВЛ были адекватными
у детей всех возрастных групп, о чем свидетельствуют стабильные показатели
центральной и периферической гемодинамики на всех этапах исследования.
Изменения ЧСС, САД и УИ на начальных этапах исследования были связаны с
последствиями премедикации, включавшей М-холиноблокаторы. Изменения
показателей центральной и периферической гемодинамики с этапа проведения
однолегочной вентиляции были статистически недостоверны.
3.
Проведение однолегочной вентиляции
при выполнении
торакоскопических “малоинвазивных” оперативных вмешательств у детей
различных возрастных групп было безопасно при соблюдении таких условий,
как увеличение FiO2 c 0,5 до 1,0, редукции ДО, использование для интубации
главного бронха интубационных трубок с манжетой, на один или полразмера
меньше, чем при стандартной интубации, а для интубации правого главного
бронха интубационных трубок с отверстием Мерфи. Об этом
свидетельствовала стабильность клинических показателей функции внешнего
дыхания, а также отсутствие побочных эффектов и осложнений однолегочной
вентиляции.
4.
Использование АЕР - монитора позволило оптимизировать
дозировку анестетиков, поддерживать глубину анестезии на адекватном уровне,
сократить время пробуждения пациента, снизить стоимость анестезии.
5.
Отсутствие статистически достоверных различий в изменениях
центральной и периферической гемодинамики, функции внешнего дыхания во
время проведения ОВЛ, а также показателей AAI во всех возрастных группах
говорит
об
адекватности
и
безопасности
предложенного
вида
анестезиологического пособия.
Практические рекомендации
1. Индукция должна осуществляться либо ингаляционным способом –
севофлюраном методом болюсной индукции (8-6-2 об%), либо внутривенно
методом болюсного введения пропофола в дозе 3-4 мг/кг.
2. Схема поддержания анестезии, осуществляемая как ингаляционным
способом с использованием парообразующих анестетиков: севофлюрана до 2-3
об% или изофлюрана до 1,5 об%, так и внутривенным введением пропофола
методом целевой концентрации в дозе 3-4 мг/кг/ч, а также обеспечением
аналгетического компонента анестезии опиоидным аналгетиком фентанилом в
дозе 4-5 мкг/кг/ч, является адекватной, и может быть рекомендована для
практического применения.
3. Для интубации правого или левого главного бронха нужно
использовать однопросветные эндотрахеальные трубки с манжетой на один или
22
полразмера меньше, чем это необходимо для стандартной интубации трахеи
(фирмы Portex, Rusch). Для интубации правого главного бронха, с целью
обеспечения вентиляции верхней доли правого легкого, из-за анатомических
особенностей последнего, нужно использовать эндотрахеальные трубки с
отверстием Мерфи. Вследствие возникновения внутрилёгочного шунтирования
после начала ОВ необходимо некоторое время для адаптации организма
пациента к новым условиям вентиляции (обычно это занимает 5-7 минут).
Проведение оперативного вмешательства возможно только после стабилизации
показателей, указывающих на нормальный уровень насыщения гемоглобина
крови кислородом.
4. После начала ОВ необходимо некоторое время для адаптации
организма ребенка к новым условиям вентиляции. Снижение SрО2 при
переходе на ОВ в значительной степени зависит от предшествующих
изменений в выключенном легком и, соответственно, от имевшегося ранее
перераспределения кровотока в малом круге кровообращения. Чрезвычайно
опасны факторы, которые ухудшают кровоток в вентилируемом легком, потому
что при этом компенсаторно усиливается кровоток в спавшемся легком и
возрастает шунтирование
6. Однолегочная вентиляция увеличивает риск развития гипоксемии,
поэтому необходимо поддерживать оптимальную вентиляцию, ориентируясь на
следующие показатели: FiO2=1,0 объем вдоха 5-5,3 мл/кг; частота дыхания
необходимая для поддержания EtCO2 около 35-40 мм.рт.ст.
7. Если минутный объем дыхания достаточен и в предоперационном
периоде не было гиперкапнии, то элиминация углекислого газа при
однолегочной вентиляции не нарушается и напряжение СО2 в артериальной
крови, как правило, не увеличивается.
8. Использование мониторинга глубины анестезии позволяет подобрать
оптимальный уровень для любого анестетика, гарантирует адекватный уровень
анестезии, обеспечивающей надежную анестезиологическую защиту пациента
от хирургической агрессии, создает условия для снижения неоправданно
высокой стоимости анестезии с одной стороны, и сокращает время
пробуждения пациента после анестезии с другой стороны.
23
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Список работ опубликованных по теме диссертации
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С. «Оценка глубины общей
анестезии при торакоскопических операциях у подростков». // Материалы
VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в
анестезиологии», с. 82-83.
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С. «Оценка адекватности общей
анестезии при торакоскопических операциях у подростков».// Журнал
«Детская хирургия», №6, 2010, с. 44-46.
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Демахин А.А. «Оценка
параметров искусственной вентиляции и функции внешнего дыхания у
детей различных возрастных групп». // Журнал «Анестезиология и
реаниматология», №1, 2011, с. 8-13.
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Демахин А.А. « Оценка
глубины общей анестезии при торакоскопических операциях у детей».//
Материалы XII сессии МНОАР 25 марта 2011 года, с. 30.
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Демахин А.А. «Оценка
центральной и периферической гемодинамики при торакоскопических
операциях у детей». //Материалы XII сессии МНОАР 25 марта 2011 года, с.
31.
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Демахин А.А. «Оценка
параметров искусственной вентиляции и функции внешнего дыхания у
детей». //Материалы пленума правления ФАР 2011, с. 119.
Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Демахин А.А. «Оценка
центральной и периферической гемодинамики при торакоскопических
операциях у подростков».// Материалы пленума правления ФАР 2011, с.120.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВТО – видеоторакоскопические операции ДО – дыхательный объем
ИВЛ - искуственная вентиляция легких МОС – минутный объем сердца
об. % - объемные проценты ОВ – однолегочная вентиляция
ОПС – общее периферическое сопротивление
САД – среднее артериальное давление
СВ – сердечный выброс СИ – сердечный индекс УО – ударный объем сердца
УПСС – удельное периферическое сосудистое сопротивление
ЧСС – частота сердечных сокращений
AEP - Auditory Evoked Potentials AAI – числовой индекс
Compliance – растяжимость системы легкие - грудная клетка
EtCO2 – концентрация углекислого газа на выдохе
FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемом газе
IPPV – Intermittent positive pressure ventilation
MAP – среднее давление в дыхательных путях
PIP – пиковое давление вдоха SрO2 - насыщение гемоглобина кислородом
ΔТ◦С – разница между периферической и центральной температурами
24