Л.№4- Мех.асф.2013

Тема. Механическая асфиксия
Человек может прожить определенное время без воды, еды, но без дыхания жизнь
невозможна. 1,0-1,5% необходимого кислорода организм получает через кожу,
желудочно-кишечный тракт, остальные же – через легкие.
В норме содержание кислорода в воздухе около 21%. Так, при атмосферном
давлении 760 мм.рт.ст. парциальное давление кислорода равно 159.
Гипоксия означает недостаток кислорода, аноксия – его отсутствие. Следует
отметить, что аноксия теоретическое понятие, практически она не встречается.
Различают следующие виды гипоксии:
1.
Гипоксическая – при пониженном содержании кислорода во вдыхаемом
воздухе (например – в горах, высотная болезнь у летчиков).
2.
Циркуляторная – нарушение доставки кислорода при нарушениях
кровообращения вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы.
3.
Гемическая – при отравлениях кровяными ядами, при заболеваниях крови
(например - гипохромная анемия).В этих случаях способность гемоглобина
связывать кислород снижается.
4.
Тканевая – нарушение освоения тканью доставляемого кровью кислорода
(например – при отравлениях некоторыми функциональными ядами).
Дословно асфиксия означает отсутствие пульса, практически асфиксия - это
сочетание гипоксии и гиперкапнии (избытка углекислоты).
Асфиксия – комплекс остропротекающих нарушений жизненно важных систем
организма, связанных с недостаточностью поступления кислорода и избытком
накопления углекислоты вследствие нарушения внешнего дыхания.
Асфиксия, вызванная воздействием механического фактора, называется
механической. Следует подчеркнуть, что механическая асфиксия занимает второе
место после механических повреждений в структуре насильственной смерти в
Узбекистане.
Судебно-медицинская классификация механической асфиксии приведена на
слайде. Из данных видов чаще встречаются повешение, утопление.
Сведения о течении асфиксии имеют собирательный, условный характер. В
истории медицины приведен лишь один случай эксперимента по повешению.
Предасфиктический период длится около 20-30 секунд,
напоминает
инкубационный период инфекционных заболеваний. Действует асфиктический
фактор, но клиники асфиксии еще нет. Дыхание, пульс становятся редкими.
Организм, используя свои компенсаторно-приспособительные механизмы, пытается
устранить гипоксию – кровь становиться жидкой, выброс крови из депо,
перераспределение крови с направлением ее в жизненно важные органы – мозг,
сердце, легкие (рефлекс сохранения концентрации кислорода). При устранении
фактора, вызывающего асфиксию, как правило последствий не бывает.
В случае продолжения действия механического фактора начинается
асфиктический период, т.е. появляются клинические признаки асфиксии. Через 40-60
секунд после начала действия фактора теряется сознание.
Инспираторная одышка – удлинение, усиление вдоха (перевозбуждение
вентральных ядер дыхательного центра), артериальное давление поднимается, пульс
учащается, беспорядочные движение конечностей, продолжительность до 60 секунд.
Экспираторная одышка – удлинение, усиление выдоха (перевозбуждение
дорзальных ядер дыхательного центра), сильные клонические судороги,
непроизвольная дефекация, мочеиспускание, выделение спермы, длится также до 1
минуты..
Стадия кратковременной остановки (не более 1 минуты) дыхания – результат
понижения возбудимости дыхательного центра из-за чрезмерного накопления
углекислоты, а также перераздражения блуждающего нерва. Дыхание отсутствует,
артериальное давление падает.
Терминальное дыхание – длится до 3-5 минут, отдельные нерегулярные
дыхательные движения, угасание всех рефлексов, расширение зрачков, резкое
падение артериального давления, сильные судороги.
Остановка дыхания – паралич дыхательного центра, нерегулярные сердечные
сокращения (до 3-10 минут). Далее происходит остановка сердца.
В случаях незавершенной асфиксии (спасение тонущих в воде, своевременное
снятие с петли повешенного и т.п.) развивается постасфиктическое состояние,
.степень выраженности которого зависит от длительности пребывания в состоянии
асфиксии и исходного состояния организма. На слайде приведена модифицированная
нами классификация постасфиктического состояния по Р.А. Якупову.
Во втором периоде происходит постепенное прояснение сознания.
Для постафиктического состояние характерно развитие ретроградной амнезии,
когда пострадавший не помнит события до происшествия. Нередко наблюдается
конфабуляция – неосознанное восполнение пробелов памяти ложными
воспоминаниями. По этой причине следует критически оценивать данные анамнеза,
полученные от пострадавшего.
В клинике постасфиктического состояния могут быть:
Вегетативные нарушения – потливость, рвота, гиперестезия кожи «игра»
(сужение, расщирение) зрачков, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.
При длительной асфиксии (более 3 минут) стойкая гипотония, ишемия миокарда
до инфаркта. Иногда тромбоз сосудов головного мозга.
Ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, воспалительные изменения
легких из-за травматизации блуждающего нерва. Появление отека легких в первые
часы, длительная кома указывают на плохой прогноз.
Повреждение подъязычной кости, щитовидного хряща, отек глотки, укушенные
раны языка, кровоизлияния в слизистую глотки, нарушение функции лицевого
гортанного нервов ,дисфония, изменение чувствительности лица, шеи.
Для образования странгуляционной борозды достаточно сдавление в течение 1
минуты и борозда сохраняется 7-15 дней.
Также могут быть – некроз гепатоцитов, «шоковая почка», «постасфиктическая
гастроэнтеропатия» (в результате гипоксии, циркуляторных нарушений, нарушений
нервной трофики возникают острые эрозии, язвы желудка, кишечника).
Позже могут быть: расстройства памяти, изменение характера, вспыльчивость,
постоянные головные боли, слабость, реже нарушение интеллекта, центральные
нарушения зрения и слуха.
Смерть наступает в первые десятки минут – от асфиктичеческой комы,
через десятки часов – от острой недостаточности кровообращения (отек легких,
головного мозга), через недели – от гипостатической пневмонии.
Аутоасфиксиофилия – при этом гипоксия мозга способствуют сексуальньному
возбуждению. Часто наблюдается одиноких мужчин молодых и средних лет,
склонных к половым извращениям (садомазохизму, трансвестизму и пр.). Оргазм при
этом наступает спонтанно или при онанизме. Состояние дозированной асфиксии
может быть и как подготовка к сексу.
На месте происшествия обнаруживаются характерные аксессуары –
порнографические фотографии, белье другого пола, резиновые, пластиковые
имитаторы половых органов и т.п. На трупе могут быть порнографические
татуировки.
При аутоасфиксиофилии асфиксия носит управляемый характер:
полиэтиленовый пакет на голове, противогаз закрываются рукой;
петля на шее затягивается своей рукой.
Таким образом, обнаруживаются особенности, указывающие на возможность
управления процессом асфиксии руками, ногами и другими способами. При
странгуляционной асфиксии петля накладывается на мягкую прокладку (например полотенце). Могут быть признаки самоспасения – ущумление пальцев рук петлей.
Смерть в случаях аутоасфиксиофилии квалифицируется как несчастный случай.
Наружные и внутренние общеасфиктические (т.е. признаки, наблюдаемые при
всех видах механической асфиксии) признаки приведены на слайдах. Наружные
признаки не являются специфичными, т.е. они могут наблюдаться и других видах
смерти.
Эмфизема легких – результат одышки. Мелкие темно-красные кровоизлияния
под висцеральной плеврой и эпикардом (пятна Тардье) возникают в стадии
инспираторной одышки (пониженное давление в грудной клетке, повышение внутри
капиллярного давление, нарушение проницаемости сосудов).
Асфиктическое сердце – левые камеры сердца пустые, правые переполнены
кровью из-за застоя, гипертензии малого круга кровообращения.
Самый частый вид асфиксии – повешение. Около 85% случаев самоубийств в
Узбекистане совершается путем повешения.
В танатогенезе при повешении играет роль – сдавление дыхательных путей;
сосудов шеи с повышением внутричерепного давления; раздражение блуждающего
нерва, синокаротидных узлов.
Различают типичное (свободное) и атипичное (не свободное – стоя, сидя, лежа,
полустоя, полусидя, полулежа) повешение.
При свободном повешении петля затягивается под действием 65-70% веса тела,
при положении на коленях – около 20% веса тела, при положении лежа – только за
счет веса головы. Для затягивания петли и сдавления, сосудов, нервов достаточна
небольшая сила – 40-50 Н (4-5 кг), т.е. достаточно масса головы.
При повешении на шее от действия петли возникает странгуляционная борозда,
которая зависит от характера петли и особенностей повешения. В странгуляционной
борозде различают ширину, глубину, рисунок, верхний и нижний края,
консистенцию, цвет, уровень расположения и направление относительно длины шеи,
число элементов (одиночная, двойная, тройная, множественная), замкнутость,
расположение следа узла. Обычно рельеф борозды соответствует рисунку материала
петли.
Важное значение имеет установление прижизненности странгуляционной
борозды. Существуют различные методы:
Проба Бокариуса – кусочек кожи из области борозды кладут между
предметными стеклами и
просматривают в проходящем свете. В случае
прижизненности отмечается полнокровие сосудов, кровоизлияния.
Признак Нейдинга – обнаружение признаков расстройства кровообращения при
микроскопическом исследовании кожи из области борозды.
В случаях повешения наблюдается ряд характерных изменений:
При наружном исследовании: прикус кончика языка, разные размеры зрачка анизокория (на стороне более сильного сдавления зрачок шире).
При внутреннем исследовании:
Поперечные разрывы интимы сонной артерии на уровне или ниже борозды
(признак Амюсса). Кровоизлияния и надрывы в нижнем конце грудино-ключичнососцевидной мышцы (признак Вальхера). Кровоизлияния под наружный слой сонной
артерии (признак Мартина). Кровоизлияния в межпозвоночные диски в шейном
отделе (признак Симона). Данные признаки чаще наблюдаются при типичном
повешении, у полных людей, при повешении с рывком.
Также могут наблюдаться повреждения связок и межпозвоночных дисков шеи,
переломы щитовидного хряща, подъязычной кости, зубовидного отростка второго
шейного позвонка, повреждение шейного отдела спинного мозга, кровоизлияния в
заглазничную клетчатку, в корень языка, глотку.
Позиционная странгуляционная асфиксия может быть при беспомощном
состоянии человека (кома, состояние глубокого опьянения).
Компрессионная асфиксия в результате сдавления органов грудной клетки и
живота возникает чаще в виде несчастного случая, реже –убийства. Помимо
общеасфиктических признаков могут быть следующие:
Кровоизлияния в кожу лица, шеи верхних отделов грудной клетки – выше
сдавления («экхимотическая маска» - признак Оливье - Данжера).Карминовый отек
легких – в легких застывает большое количество богатой кислородом крови (признак
Лакассаня). При быстрой смерти от компрессии (например – у детей) этот признак
может отсутствовать.
Утопление второй по частоте вид смерти от механической асфиксии после
повешения. Различают три типа утопления. Истинный (аспирационный, мокрый) тип
– проникновение воды до альвеол. Асфиктический (спастический, сухой) тип – из-за
спазма голосовой щели вода не проникает в трахею, бронхи. Смешанный тип –
комбинация указанных выше двух типов утопления.
Пятна Рассказова - Лукомского возникают в стадии терминального дыхания и
представляют собой размытые пятна Тардье. Поэтому они обнаруживаются только
под висцеральной плеврой, более крупные, светлее, без четких границ. При гниении
их можно выявить в течение 2 недель. В отличие от них пятна Тардье
обнаруживаются под висцеральной плеврой и эпикардом, темно-красные, мелкие, с
четкими границами.
Гемодилюция и осмотический гемолиз при истинном типе утопления
объясняются проникновением воды в кровь. При асфиктическом типе утопления изза наличия препятствия (спазма) в дыхательных путях вода идет вверх в пазухи носа
(пазуха основной кости – признак Свешникова) и через пищевод в желудок(признак
Фегерлунда).
Следует различать признаки утопления и признаки пребывания в воде
(мацерация кожи, отхождение кожи кисти, стопы – «перчатки, носки смерти»,
выпадение волос и т.д.).
При обнаружении трупа в воде одним из важных вопросов является
прижизненность попадания в воду. Одним из достоверных признаков прижизненного
попадания в воду является обнаружение диатомового планктона.
Планктон – взвешенные в воде микроорганизмы животного и растительного
происхождения – зоопланктоны, фитопланктоны. Отдельная группа фитопланктонов
имеет кремниевый панцырь и называется диатомовым планктоном. Из размеры
разные – от 2 до 2000 микронов. Судебно-медицинское значение имеют планктоны
размерами 5-50 микронов. Планктоны есть везде, за исключением глубоких колодцев,
артезианских скважин, подземных источников, где
нет солнечнего света,
необходимого для фотосинтеза.
Принцип исследования частей внутренних органов на диатомовый планктон
заключается в разрушении органических, неорганических веществ (кислотами,
пергидролью и др.). Диатомовая оболочка планктона устойчива и поэтому планктон
остается в осадке.
При истинном типе утопления планктоны с водой через легкие поступают в
кровь, далее во внутренние органы. При этом достоверным считается обнаружение
определенного количества планктона во внутренних органах и в костном мозге (в
случае гнилостно измененных трупов).
При асфиктическом типе утопления по понятной причине во внутренних органах
и в костном мозге планктона нет. Достоверным признаком асфиктического утопления
считается обнаружение планктона в жидкости из пазухи основной кости.
При исследовании на планктон для контроля берут образец воды из водоема.
Следует отметить, что каждый водоем имеет свой планктоновый профиль, т.е.
альгологическую особенность. Соответственно, виды планктона обнаруженные в
воде и во внутренних органах должны совпадать.
Асфиксия в замкнутом пространстве чаще наблюдается при убийстве. В редких
случаях возможна смерть в виде несчастного случая (например: при
аутоасфиксиофилии). В экспертной практике был казуистический случай
самоубийства путем асфиксии в замкнутом пространстве. Этот случай, а также
проведенный в процессе судебно-медицинской экспертизы следственный эксперт с
участием добровольца и медицинских работников показаны на слайдах.