Untitled0

/
Понятие об артериальной
гипертензии. Тактика ведения и
лечения больного артериальной
гипертонией.
Артериальная гипертензия - это заболевание характеризуется наличием
повышенного давления артериях и ассоциируется с увеличением риска
возникновения инсульта, ИБС, повреждения почек, застойной сердечной
недостаточности и аневризмы крупных артерий.
Этиология и патогенез
Регуляция АД:
1. Сила сокращения сердца и количество крови выбрасываемой в аорту.
2. Эластичность крупных артерий. Жесткий сосуд приводит к повышению АД
(например артерии пораженные атеросклерозом или вазоконстрикция в
результате стимуляции нервными импульсами или под влиянием
вазоактивных гормонов.
3. Увеличение количества жидкости, циркулирующей в кровеносной системе
(почки не могут удалить достаточное количество соли и воды, в результате
повышается АД).
4. Симпатическая нервная система временно повышает АД при стрессе,
увеличивая частоту и силу сердечных сокращений и вызывая сужение
большинства артериол (кроме скелетных мышц), также симпатика
уменьшает выведение почками Na+ и воды.
5. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ренин —> ангиотензин —>
альдостерон, который уменьшает экскрецию Na+
Факторы, оказывающие влияние на уровень АД
/
/
1. Нарушение нейрогуморальной регуляции работы сердца, приводящее к
увеличению сердечного выброса вследствие стимуляции выброса
катехоламинов. Стресс вызывает временный подъем АД (гипертония
«белого халата»). У предрасположенных к гипертонии пациентов такие
кратковременные подъемы АД вызывают повреждение сосудов, которое со
временем приводит к стабильному повышению АД, даже несмотря на
устранение стрессовых ситуаций.
2. Увеличение ОПСС в результате сужения аретрий вследствие:
1) нарушение регуляции сосудистого тонуса симпатической нервной
системы
2) нарушение регуляции сосудистого тонуса местными факторами
(оксид азота, эндотелии, предсердный натрийуретический фактор)
3) нарушение функции ионных каналов гладкомышечных клеток стенок
артерий
3. Увеличение ОЦК обусловленное дисфункцией почек и задержкой Na+ и
воды, причиной этого может быть:
1) нарушение регуляции почечного кровотока
2) дефекты ионных каналов
3) нарушение гормональной регуляции работы почек.
Причину АГ при обследовании выявляют только у 7-8% больных. Эти больные со
вторичной АГ (почки, надпочечники (опухоли), другие эндокринные заболевания,
поражения аорты и почечных артерий. Кроме того, некоторые вещества
повышают АД: пероральные противозачаточные конрацептивы,
глкжокортикостероиды, циклоспорин, эритропоэтин, кокаин, злоупотребление
алкоголем.
\
В более чем 90% случаев заболеваний не выявляется - в этих случаях
повышение АД квалифицируется, как эссенциальная АГ или гипертоническая
болезнь.
Критерии диагностики АГ
Граница между нормальным и повышенным уровнем АД имеют в определенной
степени условный характер. Длительные наблюдения за обследованным
населением установили наличие прямой связи с величиной АД и риском
возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, т.е., чем выше его уровень,
тем выше риск мозгового инсульта, инфаркта миокарда, другими словами, нет
такого уровня АД, при котором исключается возможность возникновения
сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому более правильно говорить об
оптимальном уровне, при котором риск осложнений самый низкий, и об уровне
его, при котором регистрируется значительное увеличение риска развития
заболевания, эти данные были получены в большом проспективном исследовании
по многофакторной профилактике (MRFIT). В этом исследовании под длительное
наблюдениебыло взято более 300 тас. мужчин, риск возникновения ИБС
значительно увеличивается (почти в 2-2,5 раза) в группе обследованных, у
которых систолическое АД было выше 140 мм рт.ст., а диастолическое выше 90
мм рт.ст. На нынешнем этапе экспертами была принята рекомендация считать
систолическое давление выше 140 мм рт.ст. и/или диастол ическое давление
выше 90 мм рт.ст.
Относительный риск возникновения ИБС в зависимости от уровня
систолического и диастолического артериального давления
6 -1
Предлагаемые в настоящее время критерии диагностики артериальной
гипертонии при использовании различных методов его измерения существенно
отличаются. Но наибольшее количество доказательств прогностического значения
имеют показатели, которые определяются врачом, и даже так называемая
гипертония "белого халата", сочетающаяся во многих случаях с наличием других
факторов риска возникновения инфаркта миокарда, инсульта, требует лечения
(немедикаментозного или в сочетании с медикаментозным в зависимости от
величины суммарного риска).
Пороговые показатели уровня артериального давления, на основании
которых устанавливается наличие артериальной гипертонии (в мм Нд)
Факторы риска возникновения сосудистых осложнений
Уровень повышения АД.
В предыдущие годы (в России до сих пор) тяжесть заболевания оценивали по
стадиям в зависимости от наличия и выраженности поражения органов-мишеней .
В настоящее время в Европейских странах перешли на классификацию по уровню
АД в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ.
Другие факторы, влияющие неблагоприятно на прогноз жизни у больных
АГ.
1) возраст и пол больного (для мужчин > 55 лет, для женщин > 65 лет);
2) курение;
3) повышенный уровень содержания холестерина в крови;
4) сахарный диабет;
5) отягощенный семейный анамнез (случаи раннего развития ССЗ у мужчин <
55 лет,
у женщин < 65 лет).
Приведенные факторы предлагаются для учета стратификации риска
осложнений. Это так называемые факторы риска ИБС. В настоящее время этот
перечень расширился за счет "дополнительных" факторов:
1) сниженный уровень содержания ЛПВП;
2) повышенный уровень содержания ЛПНП;
3) повышенный уровень содержания фибриногена;
4) снарушение толерантности к глюкозе;
5) микроальбуминурия при сахарном диабете;
6) ожирение;
\
8) сидячий образ жизни.
Поражение органов-мишеней
У больных артериальной гипертонией повышается риск возникновения изменений
как малых, так и крупных артерий. Эти изменения в конечном итоге приводят к
заболеваниям сердца, мозга и почек.
Поражения сердца:
• гипертрофия миокарда (ЭКГ, ЭхоКГ);
• нарушение диастолической
функции
(допплер-ЭхоКГ,
радиоизотопная
вентрикулография);
• безболевая
ишемия
миокарда
(радиоизотопные
методы,
суточное
мониторирование ЭКГ);
• нарушение ритма сердца (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ).
Поражение мозга:
• мозговой инсульт (инфаркт мозга)
• деменция
Поражение почек:
• почечная недостаточность (мочевина, креатинин)
• микроальбуминурия
Поражение артерий:
• поражение мелких артерий (диагностика - сосуды глазного дна);
• поражение крупных артерий (УЗДГ сонных, подвздошных,
бедренных
артерий)
\
ожирение
мг/24ч)
окружность талии: муж. >
102см, жен. > 88см)
-СРБ>1мг%
Стратификация риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у лиц
без АГ
Выбор мероприятий по контролю уровня артериального давления
Выбор метода контроля АД в популяции должен быть обоснован не только
величиной АД, но и степенью общего риска возникновения сердечно-сосудистых
заболеваний. В рекомендациях Европейского кардиологического общества (ЕКО)
и Европейского общества по изучению гипертонии (ЕОГ), особое внимание
обращается на необходимость контроля всех факторов риска возникновения
атеросклероза артерий или геморрагического инсульта. В настоящее время
рекомендуется начинать терапию, включая медикаментозную гипотензивную, у
больных имеющих высокий нормальный уровень АД, но относящихся к группам
очень высокого риска возникновения ИБС, инсульта. Выбор мероприятий по
Медикаментозное лечение лиц с высоким нормальным давлением и имеющих
высокий риск возникновения кардиоваскулярных осложнений, должно включать
препараты, которые обладают не только гипотензивным эффектом, но и
оказывают положительное влияние на функцию эндотелия, на органы-мишени.
Предпочтение при выборе также должно быть отдано препаратам, по крайней
мере, не оказывающим отрицательного влияния на обмен липидов,
возникновение сахарного диабета, не увеличивающим содержание в крови
норадреналина и мочевой кислоты. Такими свойствами обладают ингибиторы
АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и пульсурежающие антагонисты
кальция.
Выбор мероприятий по контролю АД у больных артериальной гипертонией
1 и 2 степени
\
Общие мероприятия по борьбе с АГ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
нормализацию избыточной массы тела;
ограничение употребления алкоголя;
регулярные физические упражнения;
ограничение употребления соли;
отказ от курения;
уменьшение психического напряжения.
Для уменьшения избыточной массы тела рекомендуется низкокалорийная диета
(1200 ккал в день) с низким содержанием животных жиров и холестерина.
Рекомендуется исключить или резко ограничить потребление сыров, бананов.
Снижение массы тела на 5 кг обусловливает уменьшение систолического АД на 5
мм рт. ст. и позволяет уменьшить дозу гипотензивных препаратов, если больной их
получал для контроля АД. Алкогольные напитки разрешается употреблять в очень
ограниченном количестве (не более 30 г в расчете на спирт), при этом желательно
исключить пиво, красное вино.
Потребление соли следует уменьшить примерно до 5 г в сутки, что предполагает
полный отказ от продуктов, богатых солью (соленые рыба, капуста и огурцы,
консервированные продукты, сосиски и т. п.). Вся пища должна быть малосоленой.
Повышение физической активности не только способствует снижению массы тела,
но и улучшает общее самочувствие. Показаны динамические нагрузки (ходьба,
езда на велосипеде, катание на лыжах). Не рекомендуются физические
упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания.
Курение сопровождается активацией симпатоадреналовой системы и
повышением АД. Кроме того, оно является независимым фактором риска ИБС.
Поэтому больного следует убеждать о пользе для здоровья отказа от курения,
прибегая при необходимости к дополнительным вспомогательным средствам
(антиникотиновые пластыри, жевательные резинки).
Обучение больных методам релаксации, снятия стресса, а в некоторых случаях
использование седативных, психотропных средств является также важным
вспомогательным методом контроля повышенного АД.
Гиполипидемическая терапия у больных с аретриальной гипертонией
В настоящее время убедительно доказано, что терапия статинами снижает риск
летального исхода и летальных осложнений при всех заболеваниях, связанных с
атеросклерозом (все формы ИБС, ишемический инсульт, перемежающаяся
хромота), а также при сахарном диабете.
В 2002-2003г.г были опубликованы результаты двух больших исследований: 1)
англоскандинавское (ASCOT), 2) американо-карбиское (ALLHAT-LLT).
В исследовании ASCOT было продемонстрировано достоверное преимущество
аторвастатина перед плацебо: 1)снижение общего холестерина на 24%, ЛПНП на
35%, ТГ на 17% 2) риск нефатального ИМ и смерти от ИБС снизился на 36%, 3)
риск фатального и нефатального инсульта снизился на 27%.
Тактика ведения и лечения больного АГ
Группа риска
Ркомендации
Целевые уровни снижения АД:
1) у больных молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным
диабетом
обеспечивать
снижение
даления
до
оптимального
или
нормального уровня (менее 130/85 мм рт.ст.)
2) у больных пожилого возраста и систолической гипертонией до уровня ниже
140/90 мм рт.ст. Промежуточной целью снижения может быть достижение
уровня систолического давления менее 160 мм рт.ст.
3) в рекомендациях объединенного Американского комитета (JNC) у больных
с поражением почек и больных с выраженной протеинурией
(более
1 г/сутки) показано снижение давления до еще более низкого уровня (125/75
мм рт.ст.)
Общие требования к лекарственной терапии
1) проводить длительно, у большинства больных в течение всей жизни;
2) обеспечивать достаточное снижение АД в течение суток, не оказывая
отрицательного влияния на качество жизни;
3) используемые препараты должны иметь доказательства положительного
влияния на продолжительность жизни больных;
4) должна быть доступной для больных.
Лекарственные средства, которые используются сегодня в качестве
гипотензивных, разделяют на следующие группы:
1) симпатолитики
(клофелин
и
ему
подобные,
метилдопа,
препараты
раувольфии);
2) диуретики;
3) блокаторы Р-адренорецепторов;
4) вазодилататоры (антагонисты кальция, блокатор а1-адренорецепторов);
5) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и
другие)
6) антагонисты рецепторов ангиотензина II.
при осуществлении длительного контроля АД предпочтение в выборе терапии
должно быть отдано препаратам, которые не оказывают отрицательного влияния
на метаболические нарушения. Во многих исследованиях было
продемонстрировано, что диуретики достоверно увеличивают в плазме крови
содержание общего холестерина, холестерина в липопротеидах низкой плотности
и триглицеридов, а блокаторы ?-адренорецепторов не только повышают
содержание липидов атерогенных классов, но и снижают содержание
антиатерогенных липопротеидов. Отмена их сопровождается значимым
уменьшением вызванных нарушений метаболизма липидов.
Диуретики и B-адреноблокаторы также способствуют снижению
чувст
вител
ьност
ик
инсул
ину и
повы
шают
его
содер
жание
в
крови.
Длите
льная
гиперинсулинемия провоцирует гипертрофию мышечных клеток сосудистой стенки
и способствует, вероятно, атерогенезу.
Блокаторы B-адренорецепторов отрицательно влияют на физическую
активность. Кроме того, эти препараты и диуретики предрасполагают к
импотенции.
Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ не оказывают влияния на основные
факторы риска. Ингибиторы АПФ даже в умеренной степени могут повысить
чувствительность к инсулину и поэтому опосредованно могут оказывать
положительное влияние на течение сахарного диабета II типа. Имеются
сообщения, что препараты из данных групп тормозят развитие поражения почек и
почечной недостаточности у больных с АГ, страдающих сахарным диабетом.
Таким образом, при выборе препаратов для длительной терапии больных с АГ в
настоящее время важно учитывать не только их гипотензивную активность, но
также их потенциально положительное влияние на другие факторы риска развития
ИБС или возникновение осложнений у уже страдающих ИБС.
Тактика назначения препаратов:
- 1-я ступень: монотерапия одним из антагонистов кальция или ингибиторов АПФ
(антагонистов А2 рецепторов);
- 2-я ступень: комбинация препаратов из приведенных двух групп;
- 3-я тсупень: присоединяется кардиоселективный бета-адреноблокатор;
- 4-я ступень: добавляют малую дозу верошпирона (12,5-25мг в сутки) или
комбинируют иАПФ с антагонистом А2 рецепторов;
- 5-я ступень: назначают малую дозу диуретика (индапамид 1,25-2,5мг или
гипотиазид 12,5мг)
Рациональные схемы комбинированной терапии
•
•
•
•
•
•
тиазидный диуретик и ингибитор АПФ
тиазидный диуретик и антагонист ангиотензиновых рецепторов
антагонист кальция и ингибитор АПФ
антагонист кальция и антагонист ангиотензиновых рецепторов
антагонист кальция и тиазидный диуретик
B-блокатор и дигидропиридиновй антагонист кальция
'
Примечания: 1) Контроль гипокалиемии, особенно у больных ИБС;
2) опасность избыточного снижения АД, особенно от первой дозы, крайняя осторожность при
наличии стеноза сонных артерий;
3) польза дигидропиридиновой группы не установлена. Существует возможность ухудшения
сократимости миокарда. Но у больных с ишемией миокарда при нагрузке длительнодействующие
препараты уменьшают степень депрессии сегмента ST;
4) метопролол при очень постепенном повышении дозы, начиная с 5 мг, в сочетании с гликозидами,
ингибиторами АПФ и диуретиками улучшает состояние больных с дилатационнои и ишемическои
формами кардиопатии (исследование с метопрололом - МДС);
5) атенолол, надолол, целипролол из-за опасности быстрого развития симптомов передозировки;
6) возможно снижение родовой активности;
7) возможно возникновение гипотрофии плода;
8) малая эффективность у больных, потребляющих соленую пищу, осторожность в применении изза возможно исходного нарушения функции почек;
9) снижать диастолическое АД ниже 120 мм рт ст., но избегать избыточного снижения (сохранять
выше 100 мм рт. ст.).
Эффективность терапии в значительной степени зависит от понимания важности
контроля АД. Многие больные, у которых АГ не сопровождается плохим
самочувствием, не желают следовать рекомендациям врача. Это особенно
присуще больным молодого возраста, у которых проводившаяся ранее терапия
?-адреноблокаторами, симпатолитиками, диуретиками вызывала снижение
качества
жизни.
Поэтому врачу важно достичь полного взаимопонимания с больным в вопросах
лечения АГ, что обеспечивается следующим образом:
1) больного следует информировать о том, какие препараты и зачем следует
принимать;
2) назначать препараты, не снижающие качество жизни;
3) назначать доступные препараты;
4) назначать препараты, которые оказывают длительный эффект, т. е. требуют
лишь 1-2 приемов в сутки;
5) обучать больного самостоятельному измерению АД.
В
каждой беседе с больным необходимо обсуждать следующий этап лечения и те
задачи, которые необходимо решить. Это касается образа жизни, контроля массы
тела, других факторов риска ИБС. Больного необходимо информировать о
возможности возникновения не опасных для жизни побочных действий от
принимаемых препаратов, при этом больной должен понимать, что польза
контроля АД несомненна и поэтому риск возникновения такого рода
нежелательного действия имеет оправдание. Кроме того, важно также вести
просветительскую работу в целом в семье больного гипертонической болезнью,
учитывая важность генетического фактора в развитии этого заболевания.
■
В заключение, сегодня остается нерешенным вопрос о возможности снижения
летальности от ИБС при лечении больных с АГ антагонистами кальция (особенно
дигидропиридиновой группой) и ингибиторами АПФ. Но благодаря тому, что
верапамил и дилтиазем, а также ингибиторы АПФ обладают выраженным
кардиозащитным действием и снижают смертность у больных ИБС
(соответственно антагонисты кальция у больных без сердечной недостаточности, а
ингибиторы АПФ -с сердечной недостаточностью и у больных с увеличенным
объемом левого желудочка), не менее половины из которых страдают АГ, можно с
очень большой вероятностью предполагать о возможности их положительного
влияния на отдаленные исходы и у больных с АГ без ИБС.