бланк заявления на возврат денежных средств

Генеральному директору
ООО «Рамблер Интернет Холдинг»
117105, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 9, стр. 1,
БЦ «Даниловская Мануфактура», корпус «Ряды Солдатенкова»
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
(все поля необходимо заполнять разборчиво, от руки)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность, ______________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________________, номер ____________________, выданный _________________,
(дата выдачи)
_______________________________________________________________________________,
(наименование учреждения, выдавшего документ)
прошу вернуть денежные средства, находящиеся на балансе моего лицевого счета
_____________________________________________________________________@rambler.ru,
(имя лицевого счета)
и перевести их на мой банковский счет по следующим реквизитам:
Наименование Банка _____________________________________________________________,
Р/c ______________________________________, К/c __________________________________,
(20 знаков)
(20 знаков)
Л/c_____________________________________________________________________________,
в каком учреждении _____________________________________________________________,
ИНН/КПП банка________________________________, БИК ___________________________,
(10 знаков/9 знаков)
(9 знаков)
Адрес места нахождения Банка ____________________________________________________,
Назначение платежа:
возврат денежных средств при расторжении договора № ____________________________.
(имя лицевого счета)
Для связи со мной прошу использовать следующую контактную информацию:
Телефон _______________________________, e-mail __________________________________,
почтовый адрес _________________________________________________________________.
К заявлению прилагается копия документа, удостоверяющего мою личность.
Дополнительная
информация
(заполнять
необязательно):
________________________________________________________________________________
Я ознакомлен и согласен с условиями возврата денежных средств.
Настоящим я выражаю безусловное согласие на использование Обществом с ограниченной
ответственностью «Рамблер Интернет Холдинг» (115280, РФ, г. Москва, ул. Ленинская Слобода,
д.19), а также на предоставление для обработки Обществу с ограниченной ответственностью «ПМ
Бизнес Солюшенс» (117105, РФ, г. Москва, Варшавское шоссе, дом 9, строение 1А) персональных
данных, указанных в настоящем заявлении, для целей, как связанных, так и не связанных с заключением
и исполнением Публичного договора-оферты от «1» января 2009 г., заключенного между мной и ООО
«Рамблер Интернет Холдинг» в рамках проекта «Рамблер – Плюс».
Обработка персональных данных осуществляется следующими способами: сбор, запись,
систематизация,
накопление,
хранение,
уточнение
(обновление,
изменение),
извлечение,
использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение либо совершение иных действий (операций) с персональными данными,
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.
Подписанием настоящего заявления выражаю свое безусловное согласие на то, что срок или условия
прекращения обработки персональных данных – ликвидация ООО «Рамблер Интернет Холдинг» или
ООО «ПМ Бизнес Солюшенс» соответственно.
_____________________
_____________________
(дата составления заявления)
(подпись)
Служебное поле (заполняется сотрудниками ООО «Рамблер Интернет Холдинг»):
Сумма остатка на счете:__________________________________________________________
(сумма, в том числе НДС)
Сумма комиссии Рамблера:_______________________________________________________
(сумма, в том числе НДС)
Сумма к оплате:_________________________________________________________________
(сумма, в том числе НДС)
1. ____________________________________, ____________________, ____________________
(ФИО, должность)
(дата)
(подпись)
2. ____________________________________, ____________________, ____________________
(ФИО, должность)
(дата)
(подпись)