Методическая разработка - Ставропольская Государственная

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра туберкулеза
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
д.м.н., профессор Новикова Т.И.
14 февраля 2004 г.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов V курса
по учебной дисциплине «Фтизиатрия»
по специальности - лечебное дело – 040100
Тема № 4
Первичный туберкулез – особенности течения,
клинические формы, диагностика.
Занятие № 10.
Ранний период первичной туберкулезной инфекции.
Туберкулезная интоксикация.
Первичный туберкулезный комплекс.
Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)
21 февраля 2004 г.
Протокол № 7
Ставрополь, 2004 г.
Методическая разработка разработана
ассистентом кафедры туберкулеза СГМА
Мощенко О.Е. 10.02.2004 г.
1. Тема занятия: Ранний период первичной туберкулезной
инфекции. Туберкулезная интоксикация. Первичный туберкулезный комплекс.
Факультет - лечебный – V курс
2. Актуальность темы:
Ранний период первичной туберкулезной инфекции и туберкулезная интоксикация являются самыми ранними –проявлениями
первичного туберкулеза, протекающие бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Своевременная диагностика, проведение химиотерапевтического лечения во многом снижают
риск развития локальных форм туберкулеза.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель занятия:
- Изучить – диагностику, клинические проявления раннего периода
первичной туберкулезной инфекции, туберкулезной интоксикации.
3.2 Частные цели занятия:
Знать:
- особенности первичного туберкулеза;
- критерии постановки диагноза;
- дифференциальный диагноз;
- принципы лечения.
Уметь:
- выявлять клинические признаки заболевания;
- трактовать рентгенологические изменения;
- формулировать клинический диагноз.
4. Схема интегральных связей:
а) дисциплины и схемы изучаемые ранее:
Патфизиология –
Патогенез туберкулеза.
Микробиология –
Возбудитель туберкулеза
Патологическая
анатомия –
Специфическое воспаление. Патогенез туберкулеза.
б) Дисциплины и темы необходимые на данном занятии:
Пропедевтика дет- Сбор жалоб, анамнеза. Объективное исследоских болезней –
вание ребенка
Рентгенология –
Рентгенологические признаки первичного туберкулезного комплекса
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное
время:
особенности первичного туберкулеза;
критерии постановки диагноза;
клиническая картина туберкулезной интоксикации;
наблюдение;
патогенез и морфология первичного туберкулезного комплекса;
клинико - рентгенологическая характеристика первичного туберкулезного комплекса;
- принципы лечения;
- исходы.
-
6. Литература
Обязательная:
1. Шебанов Н.Ф.
2. Перельман Н.И.
Корякин В.А.
3. Васильев Н.А.
Туберкулез, учебник, М., 1981 г.
Фтизиатрия, учебник, М. 1999 г.
4. Хоменко А.Г.
Руководство по туберкулезу, М., 1999 г.
Туберкулез, учебник, М., 1998 г.
Дополнительная:
1. Струков
А.И.,
Серков В.В.
2. Василенко В.Х., с
соавт.
3. Линденбратен Л.Д.,
Наумов Л.Б.
Патологическая анатомия, М., 1979 г.
Пропедевтика внутренних болезней, М.,
1982 г.
Медицинская рентгенология, М., 1974 г.
4. Под редакцией
Янченко Е.Н.
Греемера М.С.
Туберкулез у детей и подростков, медицина,
Л., 1987
7. Вопросы для самоконтроля:
7.1 Что понимают под «виражом» туберкулиновых проб?
7.2 Диспансерное наблюдение детей из групп риска по развитию туберкулеза;
7.3 На основании каких признаков можно поставить диагноз – туберкулезная интоксикация?
7.4 Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации;
7.5 Какие параспецифические реакции возникают при первичном
туберкулезе;
7.6 Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса;
7.7 Рентгенологические фазы динамики первичного туберкулезного
комплекса;
7.8 Исходы первичного туберкулезного комплекса;
8. АННОТАЦИЯ
Характеристика первичного туберкулеза.
Туберкулез, развивающийся при первой встрече человека с
туберкулезной инфекцией, называется первичным. Это заболевание
преимущественно, детей и подростков, которые инфицированы микобактерией туберкулеза сроком не более 5 лет.
Проникновение в организм и размножение в нем микобактерий туберкулеза является абсолютно обязательным, но далеко не
единственным условием для возникновения заболевания. Исход заражения зависит во-первых от степени иммунозащитных свойств
макроорганизма, во –вторых от массивности и вирулентности микобактерий туберкулеза.
Туберкулез остается первичным до полного обратного развития процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не переходит во вторичный туберкулез. Вторичный туберкулез – это заболевание, развивающееся у ранее инфицированных или переболевших после выздоровления.
Особенности первичного туберкулеза.
1. Всегда экзогенный ( источник инфекции – больной открытой формой туберкулеза).
2. Высокая сенсибилизация организма, которая проявляется:
а) резкоположительными туберкулиновыми пробами
б) токсикоаллергическими (параспецифическими) реакциями
со стороны органов и систем в виде фликтен, кератоконъюктивитов, узловатой эритемы, летучих болей в суставах, периферических лимфаденитов и т.п.
3. Вовлечение в процесс лимфатической системы.
4. Отсутствие наклонностей к распаду.
5. Наклонность к доброкачественному течению, самоизлечению.
6. Формирование кальцинатов, как остаточных туберкулезных изменений.
Ранний период первичной туберкулезной инфекции.
Ранний период туберкулезной инфекции – это период первичного инфицирования. Основным его проявлением является «вираж»уберкулиновой реакции, т.е. впервые положительная проба
Манту с 2ТЕ, которую мы связываем с заражением микобактериями
туберкулеза, когда известно, что все предыдущие результаты были
отрицательными. От времени внедрения туберкулезной инфекциидо
появления впервые положительной туберкулиновой пробы проходит
различный срок, от 4 – 8 недель, до нескольких месяцев.
В 90 % случаев при тщательном клинико – рентгенологическом обследовании детей и подростков не удается найти каких – либо изменений. Иногда обнаруживается увеличение периферических
лимфатических узлов в шейных, подчелюстных и подмышечных
группах до II – III размеров.
Таким образом, ранний период первичной туберкулезной
инфекции диагностируется только на
основании впервые
положительной туберкулиновой пробы. Обязательным при
постановке диагноза является проведение дифференциальной
диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией.
Период
первичного
инфицированияявляется
очень
ответственным в жизни ребенка, т.к. он может перейти в
заболевание. Поэтому все дети и подростки с “виражом”
туберкулиновых проб подлежат наблюдению у фтизиатра по IV А
группе диспансерного учета, обследованию в противотуберкулезном
диспансере, с целью диагностики наличия туберкулеза. Всем детям с
установленным диагнозом “вираж” туберкулиновых
проб
проводится профилактический курс лечения в течение 3 – 4 месяцев.
Сроки наблюдения - 1 год.
Туберкулезная интоксикация – клинический синдром у детей
и подростков, обусловленный функциональными нарушениями без
поражений определяемых рентгенологическими и другими
методами вследствие первичной туберкулезной инфекции. Такая
интоксикация развивается чаще при свежем заражении, реже при
хроническом течении.
Симптоматика.
У больных отмечается быстрая утомляемость , слабость,
снижение аппетита,прекращение прибавления массы тела,
субфебрильная температура. Иногда наблюдается бледность кожных
покровов, увеличение периферических лимфоузлов.
Туберкулезная интоксикация, как одна из форм первичного
туберкулеза, не имеющая патогномоничных симптомов, проявляется
нарушением функций различных органови систем и поэтому
необходимо
проведение
дифференциальной
диагностики
(хронический тонзилит, ревматизм, хронический холецистит,
хронические воспалительные заболевания органов дыхания).
Лечение.
Длительная (не менее 6 месяцев) комплексная химиотерапия
(изониазид, этамбутол, пиразинамид) на фоне десенсибилизирующей и витаминотерапии в условиях стационара и санатория.
Первичный туберкулезный комплекс – это клиническая форма
туберкулеза, характеризующаяся наличием пневмонического очага,
специфического лимфангоита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня и поражением регионарных внутригрудных
лимфоузлов.
Симптоматика.
Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного
очага, главным образом от зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригрудных
лимфоузлов.
В тех случаях, когда размеры первичного очага, зона перифокальной инфильтрации невелики, изменения во внутригрудных
лимфоузлах ограничены, первичные проявления первичного туберкулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев он
протекает бессимптомно и выявляется уже в фазе обратного развития (даже кальцинации).
При выраженных изменениях в легочной ткани заболевание
может протекать пневмониеподобно, начинаться остро, с высокой,
фибрильной температурой, сухим или влажным кашлем, слабо выраженной одышкой, снижением аппетита, утомляемостью. В ряде
случаев первичный туберкулезный комплекс может иметь постепенное развитие: на протяжении нескольких недель, иногда месяцев
нарушается самочувствие ребенка, от становится вялым, плаксивым,
снижается аппетит, уменьшается масса тела, субфебрилитет неправильного типа (в период повышения температуры ребенокможет сохранять относительно удовлетворительное самочуствие, что характерно для специфического процесса).
Рентгендиагностика.
Основывается на выявлении в легочной ткани первичной туберкулезной пневмонии (первичного аффекта), изменений во внутригрудных лимфатических узлах и связующую их дорожку (линфангоит).
Рентгенологическая динамика первичного туберкулезного
комплекса по К.В.Помельцову имеет 4 стадии:
1) пневмоническая;
2) рассасывание;
3) уплотнение;
4) кальцинация – формирование очага Гона.
1. Пневмоническая фаза.
Рентгенологическая картина зависит от различной протяженности легочной специфической пневмонии. Величина аффекта бывает в виде очаговой тени до крупного фокуса (2 – 4 см) или сегментарной и полисегментарной протяженности понижая прозрачности
легочной ткани. Затемнение, как правило, средней интенсивности,
однородное, с ясными или размытыми наружными контурами. Если
размеры пневмонии большие, то рентгенологически тень может сливаться с тенью корня.
2. Фаза рассасывания.
При обратном развитии наблюдаются более быстрые изменения со стороны легочной ткани, нежели изменения в лимфоузлах.
Это проявляется в том, что начинает рассасываться перивокальное
воспаление и первичный аффект уменьшается и отодвигается от
расширенной тени корня, т. к. он локализуется субплеврально – это
фаза биполярности (первые 1,5 - 4 месяца).
3. Фаза уплотнения.
Характеризуется постепенным уменьшением первичного аффекта до 1 см и появлением вокруг него капсулы. Контуры становятся четкими. Одновременно идет обратное изменение со стороны
корня (длится до 12 месяцев).
3. Фаза кальцинации.
Отложение в аффект и в лимфатические узлы солей кальция формирование очага Гона (2 – 3 года).
Исходы первичного туберкулезного комплекса:
1. Полное рассасывание аффекта и лимфоузлов;
2. Полное рассасывание аффекта, но остаются изменения в
корне – фиброз, кальцинаты;
3. Индуративное поле и фиброз в легочной ткани, кальцинаты
в лимфатических узлах;
4. Кальцинация в лимфоузлах и очаг Гона.
9. Контроль результатов усвоения темы:
Тесты – исходного и итогового уровня знаний – работа на компьютере;
10. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
10.1 Изучить особенности первичного туберкулезома;
10.2 Уметь выявлять клинические признаки заболевания;
10.3 Научиться трактовать рентгенологические изменения;
10.4 Знать критерии постановки диагноза, правильно формулировать
клинический диагноз;
10.5 Проанализировать проделанную работу, выполнить контрольные задания;
11. Задания:
11.1 Провести сбор материала, жалоб, обследование больных с первичным туберкулезом;
11.2 Описать рентгенограммы больных;
11.3 Оценить данные лабораторных методов исследования при первичном туберкулезе;
11.4 Установить клинический диагноз на основании рентгенологических, клинико – лабораторных данных, данных туберкулинодиагностики;
11.5 Наметить план дообследования и лечение больных с данной патологией;