Инсульт и его реабилитация Нарушения мозгового кровообращения (

Инсульт и его реабилитация
Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной
из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди
населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели
умирает 35-40 человек. По данным европейских исследователей на каждые
100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из
них 60 проц. являются инвалидами. В России ежегодно происходит более 400
тыс. инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении
разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны
участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных
органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия
реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и
близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или
частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной
части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к
доинсультному периоду.
Последствия инсульта. Параличи и парезы.
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные
расстройства обычно односторонние гемипарезы. В восстановительном
периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год
после инсульта они отмечались у 49,7 проц. больных. Восстановление
движений происходит в основном в первые 3-6 месяцев после инсульта периоде наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные
бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше.
Основным методом восстановительного лечения при постинсультных
гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику,
обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной
связью. В качестве дополнительных методов используют физиотерапию,
массаж и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей.
Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто
усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к
нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к
развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в
разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует
восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив,
препятствует переходу в вертикальное положение.
Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто
усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к
нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к
развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в
разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует
восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив,
препятствует переходу в вертикальное положение.
Баклофен (лиорезал) - производное гамма-аминомасляной кислоты.
Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма-систему,
регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать
баклофен с небольших доз: 0,01-0,015 в день (по 0,005 2-3 раза в день),
постоянно повышая дозу каждые 2-3 дня на 0,005-0,015 в день. Средняя
терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах - 0,03-0,06 в
день, в отдельных случаях - 0,075. Побочные явления - общая слабость,
ощущение тяжести в паретичной ноге.
Эффективным
миорелаксантом,
одновременно
снижающим
выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд
(тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в
спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на альфа-мотонейроны.
Начальная доза 0,001-0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу
постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза, которую принимают в
2-4 приема, колеблется в больших пределах - от 0,002 до 0,014. Побочные
явления - слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда
сопровождающееся полуобморочным состоянием. Для уменьшения
побочных явлений при сохранении терапевтического эффекта ряду больных
можно рекомендовать комбинацию двух-трех миорелаксантов. Следует
помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной
спастичностью руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием
миорелаксантов противопоказан.
Кроме приема миорелаксантов для снижения спастичности
используются методы физического воздействия: лечение положением
(специальные укладки конечностей), избирательный массаж, пассивная
гимнастика, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
точечный массаж и иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и
озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом),
гидропроцедуры.
При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа,
электростимуляцию, прозеринотерапию (от 0,5-1,0 до 2,0-2,5 мм 0,05-проц.
раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 каждый день, курс 1525 дней).
3. Постинсультные трофические нарушения.
Нередко у больных развиваются различные трофические нарушения:
артропатии суставов паретичных конечностей; "синдром болевого плеча",
связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии;
пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур,
при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно
ограничивается объем активных и пассивных движений.
Наиболее часто у больных в первые 4-5 недель после инсульта
возникает "синдром болевого плеча", в генезе которого могут играть роль два
фактора - трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча
из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под
действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц.
Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая
болезненность возникает при ротации и отведении руки. На рентгеновских
снимках и клиническом исследовании в этих случаях удается обнаружить
выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет
после инсульта.
Помимо случаев поражения плечевого сустава артропатии
наблюдаются у 15 проц. больных с постинсультными гемипарезами.
Локализуются они преимущественно в суставах пальцев паретичной руки и
лучезапястном суставе, в 45 проц. распространяются на другие суставы.
Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после
инсульта. В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс лечения
постинсультных
артропатий,
включающий
обезболивающие
электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи,
синусоидально-модулированные
токи,
чрескожная
стимуляционная
аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также
методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей
(парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный
гидромассаж, анаболические гормоны). Лечение проводится в сочетании с
методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия,
массаж и др.). При выпадении головки плеча показаны ношение
фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса.
Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых
признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в
области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и
надавливании и др.). Ни у одного из больных, которым было проведено
своевременное лечение, не наблюдалось развитие контрактур.
А. Ергазинова, зав. отделением реабилитации