Приложение № 1 Дата регистрации ЗАЯВКА полное наименование Инициатора проекта (форма собственности) название Проекта Цель компании (поставить «√» напротив выбранного ответа) Поиск партнера (СП) Расширение действующего бизнеса Привлечение инвестиций в новый Получение off-take контрактов проект Иная цель Об Инициаторе проекта Ф.И.О. первого руководителя Ф.И.О. лица, ответственного за проект Основные виды деятельности Год образования Количество сотрудников Юридический адрес Адрес фактического местонахождения Тел./факс (с кодом страны, города) Моб. тел. ответственного за проект e-mail, web-site Партнеры Курирующее ведомство Дочерние организации, региональные представительства Годовой оборот Текущая кредиторская задолженность (тыс. тенге) Дебиторская задолженность на последнюю отчетную дату (тыс.тенге) Активы (указать вид актива и его предполагаемую стоимость в тыс. тенге) Краткое описание проекта Стадия проекта (поставить «√» напротив выбранного ответа) Идея Развитие действующего бизнеса Бизнес-план Другое (вписать) Техническая документация Предлагаемая форма взаимодействия (поставить «√» напротив выбранного ответа): На базе действующего юридического лица Другое Создание нового юридического лица Товарищество с ограниченной ответственностью Акционерное общество Виды выпускаемой продукции и/или оказываемых услуг Наименование Ед.изм. Объем выпуска в год Цена за ед. Структура финансирования проекта Наименование участника Инициатор СКИ Участие в финансировании Вид вклада (денежные средства, недвижимость, земля, оборудование) Стоимость вклада, в тыс. тенге Срок формирования /внесения/ вклада Прочие источники финансирования (кредиты, займы, фин.помощь и т.д.) Наименование участника Участие в финансировании Вид вклада (денежные средства, недвижимость, земля, оборудование) Стоимость вклада, в тыс. тенге Сроки Структура инвестиций, цели финансирования: т ы с . т г . Приобретение земли Расходы на строительство/ремонт Приобретение оборудования Сроки исполнения проекта Начало работ Выпуск продукции / услуг Точка безубыточности Срок окупаемости Рентабельность продаж Рентабельность капитальных вложений Примечание: Приобретение техники На оборотные средства Другое мес., год Компания подтверждает, что вся выше приведенная информация является подлинной, соответствует истинным фактам и выражает согласие Компании на участие в проекте в объеме указанных инвестиций, в том числе выражает свое согласие на проведение анализа производственной /хозяйственной/ деятельности Компании в целях определения состоятельности Компании принимать участие в реализации проекта. Компания не возражает против посещения экспертом, в т.ч. сотрудниками СКИ, объектов, являющихся активами в данном проекте и готова предоставить всю необходимую информацию. СКИ оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Компании, которое может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления или не предоставления инвестиций Компании.