Gnoiniotm

А.Я с а у и у н и в е р с и т е т і н і њ х а б а р ш ы с ы, №1-2, 2010
МЕДИЦИНА
Ш.М. СЕЙДИНОВ
доктор медицинских наук, профессор
МКТУ им. А.Ясави
Н.К.ТУЛЕЖАНОВ
кандидат медицинских наук
МКТУ им. А.Ясави
М.А.АМАНБАЕВ
заведующий хирургического отд. ЦГБ
З. ПАРМАНКУЛОВ
ординатор хирургического отд. ЦГБ
ГНОЙНЫЙ ОМЕНТИТ У ДЕТЕЙ
Бұл мақалада балаларда жиі кездесетін жедел аппендициттің асқынуы - іріңді оментиттің диагностикасы мен
хирургиялық емінің күрделілігі және маңыздылығы қарастырылған.
The acute of appendicitis is an often disease in children´s age. It can become complicated by development of purulent omentitis.
The reasons of development of this pathology, complexity of diagnostics are considered, the variants carried out of operations, their
efficiency are covered in the article.
Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако
проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в
настоящее время еще далека от решения.
В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным
заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответствие клинических
проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывают на сложность
диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее
время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения
воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его
осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура
послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного
увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними
осложнений [1, 2, 4]. В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных
процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых
является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания
постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности
и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт
гистиоцитов и других макрофагов [3].
Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим
сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и
вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной
эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости
от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойнофибринозного разлитого перитонита. Задачей детского хирурга в ходе операции при остром
аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и
изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга
минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и
длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних
с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости
«измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию
активности воспалительно-спаечного процесса в ней. В прошлом веке в хирургии получили свое
активное
развитие
многие
инновационные
технологии,
характеризующиеся
высокодиагностичностью и малоинвазивностью.
Острый вторичный оментит сопровождает любое воспаление, протекающее в брюшной
полости, и определяет последующее развитие спаечного и инфильтративно-спаечного процесса в
до- и послеоперационном периоде. Так, осложнения острого аппендицита в дооперационном
А.Я с а у и у н и в е р с и т е т і н і њ х а б а р ш ы с ы, №1-2, 2010
Сейдинов Ш.М., Тулежанов Н.К., Аманбаев М.А., Парманкулов З. Гнойный оментит у детей
периоде составляют 43,9%. В их структуре 15,7% приходится на отграниченный перитонит и
сочетание отграниченного и разлитого перитонита. Постоперационный оментит составляет 4,52%
по отношению к числу всех детей, которым выполнена аппендэктомия с резекцией большого
сальника. До настоящего времени остаются спорными и до конца не изученными вопросы тактики
лапароскопического лечения острых дооперационных вторичных оментитов у детей, определения
уровня и рационального выбора метода резекции большого сальника в зависимости от степени его
вовлечения в очаг воспаления, с учетом наименьшей травматичности для организма ребенка.
Интраоперационная профилактика развития спаечных процессов в брюшной полости и развитие
абсцесов в брюшной полости в постоперационном периоде имеет особую актуальность, поскольку
для ликвидации спаек нередко приходится прибегать к повторному хирургическому
вмешательству, которое наносит организму ребенка значительную дополнительную травму.
Целью нашей работы является изучение возможности снижения частоты встречаемости
послеоперационных
осложнений,
связанных с развитием вторичного оментита, у детей с
деструктивными формами острого аппендицита.
Были проанализированы результаты 378 выполненных аппендэктомий и четырех случаев
оперативного лечения послеоперационных внутрибрюшных абсцесов по материалам
хирургического отделения Центарльной городской больницы г. Туркестана за период с 01.01.2004
г. по 31.12.2009 г. Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомиях была
выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных на биопсии отмечались
выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56% перфорацией. Развитию
внутрибрюшных послеоперационных абсцесов в 4 случаях предшествовала аппендэктомия по
поводу перфоративных аппендицитов. Во всех четырех случаях перевязка сальника произведена
полинитью. Во время вскрытия брюшной полости удалены плавающие в гною лавсановые узлы.
После выявленных послеоперационных осложнении, нами разработана методика резекции
большого сальника при гнойных оментитах. Методика заключалась в следующем: при небольшой
резекции сальника остановка кровотечения производилась коагулятором, а при обширной
резекции перевязка сальника мононитью. По данной методике резекция сальника при гнойном
оментите произведена в 25 случаях, и не в одном случае в послеоперационном периоде не
наблюдалось осложнений.
Статистическая разница в заболеваемости по месяцам в течение года была минимальной, в
среднем 4-5 случаев ежемесячно, увеличение до 7 случаев было отмечено в феврале, мае и
сентябре. Возраст пациентов колебался от 2 до 14 лет, с резким увеличением количества больных
в возрасте 9-13 лет; мальчиков было в 2 раза больше. Среди пациентов городские жители
составили около 70%. Двое детей поступило с диагнозом хронического аппендицита для плановой
аппендэктомий. По экстренным показаниям бригадами скорой помощи было госпитализировано
46 больных, остальные были направлены врачами поликлиник и других стационаров и также
обратились самостоятельно, при чем у поступивших сроки от начала заболевания составили более
24 часов.
При выполнении аппендэктомий с резекцией участка большого сальника использовались
доступы: Волковича-Дьяконова – в 46 случаях, срединный и нижне-срединный – в 8.
Посевы выпота брались у 41 больного: в 14 – роста флоры не получено, в остальных
отмечалось наличие условно - патогенной кишечной флоры (Е.соli, Str. epidermidis и т.д. ).
В послеоперационном периоде пациентам проводились антибиотикотерапия, физиолечение,
электрофорез с антибиотиками или КСІ, ЛФК). Продолжительность койко-дней варьировала от
10 до 16 дней, в редких случаях и дольше.
Течение послеоперационного периода у 2 больных, оперированных по поводу
деструктивных аппендицитов, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной
непроходимости. После рассечения спаек, состояние этих больных в динамике нормализовалось,
выписаны с выздоровлением.
Выводы:
Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов
окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной
А.Я с а у и у н и в е р с и т е т і н і њ х а б а р ш ы с ы, №1-2, 2010
Сейдинов Ш.М., Тулежанов Н.К., Аманбаев М.А., Парманкулов З. Гнойный оментит у детей
системы. Это подтверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким
удельным весом детей среднего школьного возраста.
Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в
животе способствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита.
Использование коагулятора и мононити при перевязке большого сальника способствовало
снижению образования межкишечных абсцессов в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. Осложнённый аппендицит у детей. М., Медицина, 1982. 188 с.
Поддубный И.В., Трунов В.О. Диагностика и лечение заболеваний большого сальник а у детей //Детская хирургия.
2002. -№ 5.- С.42-44.
Степанов Э.А., Костомарова Г.А., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Воспалительные заболевания большого сальника у детей
// Вестник хирургии. - 1986. - № 4. - С.86-88.
Сагман С. MICROSOFT OFFICE ХР: Пер. с англ. М., ДМК Пресс, 2002. - 480 с.