Видасова Елена Витальевна –

На правах рукописи
Видасова Елена Витальевна
ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ
И ПОЛУЛУННОЙ КОСТЕЙ КИСТИ
МЕТОДОМ ДИСТРАКЦИИ
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Коршунов Вячеслав Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Дубров Вадим Эрикович
Михайленко Владимир Викторович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «28» марта 2011г. в 14.00 ч. на заседании
диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул.Островитянова д.1.
Автореферат разослан «23» февраля 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Г.Д. Лазишвили
ОБЩАЯ ХАРАКТИРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Кисть
является
тончайшим
инструментом
общения
окружающим миром. Повреждение одного из ее элементов
человека
с
вызывает
нарушение сбалансированного механизма движений всей кисти. Полулунная
и ладьевидная кости в силу своих анатомо-биомеханических особенностей
занимают одно из первых мест среди повреждений лучезапястного сустава
[Сизоненко Я.В.,2007; Губочкин Н.Г.,2008; Cuenod P. et al.,2001].
В патогенезе асептического некроза ладьевидной кости запястья
основной причиной нарушения кровоснабжения является непрямая грубая
травма или предшествующие хронические микротравмы [Гориневская В,В.,
1998; Herbert T.,1991] пораженной кости. Известно, что на консолидацию
фрагментов ладьевидной кости отрицательно влияет обмывание отломков
синовиальной жидкостью и особенности ее кровоснабжения [Oblrts B., 1938].
Очень редко встречаются сообщения о случаях повреждения ладьевидной
кости без указания на травму в анамнезе (около 2% случаев) –
идиопатический асептический некроз ладьевидной кости или болезнь
Прайзера [Башуров З.К.,1963].
В патогенезе асептического некроза полулунной кости причиной
прогрессирующего нарушения микроциркуляции часто является анатомофункциональная неполноценность и хроническая перегрузка лучезапястного
сустава (болезнь Кинбека) [Ашкенази А.И.,1990; Nathan R.,2000]. При этом
ряд авторов отмечают влияние различных вариантов строения лучевой и
локтевой костей на течение болезни
[Диваков М.Г., 1990; Джалилов
Р.Ю.,1993].
Асептические
некрозы
полулунной
и
ладьевидной
костей
кисти,
приводящие к развитию деформирующего артроза и нарушению функции
лучезапястного сустава, наблюдаются, преимущественно, у лиц физического
труда – молодого и среднего возраста [Воскресенский Г.Л., 1983; Магдиев
Д.А.,1998; Akmaz I.,2004], и часто являются причиной длительной
нетрудоспособности, а нередко и инвалидности, из-за чего так значима
социально-экономическая составляющая этих повреждений.
Предпосылками, ведущими к возникновению этой патологии, являются
несвоевременная диагностика, ошибки, допущенные на начальных этапах
лечения повреждений ладьевидной и полулунной костей [Волотовскй А.И.,
2005; Васильев А.Ю.,2008; Wolf S.,2000].
Часто при обращении в специализированное учреждение у пациентов уже
имеются грубые изменения в ладьевидной кости (признаки асептического
некроза) в виде образования
отломков,
а
нередко
кист в зоне перелома, склероза концов
встречаются
и
вторичные
дегенеративно-
дистрофические изменения в лучезапястном суставе [Лавруков А.М., 1994;
Коровин А.Е., 2002; Lindstrum G.,1990].
В связи с этим своевременная диагностика асептических некрозов этих
костей важна, так как определяет тактику лечения и его исход [Волотовскй
А.И.,2005].
До настоящего времени в литературе оставался открытым вопрос о
наиболее
рациональных
методах
лечения
патологии
ладьевидной
и
полулунной костей (асептические некрозы в сочетании с несросшимися
переломами
и
ложными
суставами),
зависящие
от
выраженности
дегенеративных изменений.
Основное внимание при выборе методов лечения обращается на снижение
болевого синдрома, а также стремление максимально сохранить амплитуду
движений кистевого сустава, хотя бы на уровне дооперационного.
По данным литературы описаны многочисленные и разнообразные методы
оперативного лечения повреждений ладьевидной и полулунной костей кисти:
туннелизация по Беку, удаление кости и ее элемента, артродезирование,
костнопластические операции, эндопротезирование. Недостатком, общим
для всех методов, является отсутствие достаточной надежности и большое
количество неудовлетворительных результатов – до 70% случаев [Диваков
М.Г.,1983; Татьянченко В.К., Глухов А.В., 1998; Сизоненко Я.В., 2007].
Применение метода дистракции для лечения этой патологии мы находили
в единичных работах с небольшим количеством наблюдений [Трубников
А.В., 1990; Топыркин В.Г.,1996; Афаунов А.И.,1997].
Поэтому для лечения асептических некрозов полулунной и ладьевидной
кости по-прежнему существует необходимость в разработке надежного
метода, позволяющего не только васкуляризировать и восстанавливать кости,
но и предотвращать дегенеративные изменения в лучезапястном суставе.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с асептическими некрозами
полулунной и ладьевидной костей запястья путем применения метода
дистракции.
Задачи исследования:
1. Уточнить клинические признаки асептических некрозов ладьевидной и
полулунной костей кисти.
2. Создать рабочую классификацию асептических некрозов ладьевидной и
полулунной костей кисти.
3. Определить показания к применению метода дистракции при лечении
асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти.
4. Определить сроки дистракции, темпы дистракции и время фиксации в
дистракционном аппарате.
5. Разработать методику послеоперационного ведения больных.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ
эффективности хирургического лечения асептических некрозов ладьевидной
и полулунной костей кисти с применением метода дистракции.
Предложена рабочая классификация асептических некрозов ладьевидной и
полулунной костей кисти.
Разработаны:
темпы дистракции; сроки фиксации в аппарате и
последующая реабилитация больных.
Практическая значимость работы
Применение метода дистракции для лечения асептических некрозов
ладьевидной и полулунной костей кисти по разработанной методике
позволило значительно сократить сроки стационарного лечения, клинически
и социально значимо улучшить исходы восстановления анатомии и функции
кистевого сустава.
Лечение асептического некроза ладьевидной и полулунной костей кисти
с использованием метода дистракции, применялось у 124 больных. Большое
количество положительных результатов лечения подтверждает высокую
эффективность метода и позволяет рекомендовать его для широкого
применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Малотравматичный метод
хирургического лечения асептических
некрозов полулунной и ладьевидной костей кисти, заключающийся в
наложении дистракционного аппарата и этапного растяжения кистевого
сустава, приводит к восстановлению патологически измененных костей.
2. Восстановление
объема
костей
кисти,
сращение
отломков
осуществляется постоянным натяжением кистевого сустава, при этом
необходимый общий срок фиксации в аппарате составляет 6 – 8 недель.
3. Рабочая
классификация
асептических
некрозов
костей
кисти,
основанная исключительно на особенности течения этого процесса,
дает возможность дифференцированного подхода к лечению данной
патологии.
Внедрение результатов исследований
Материалы
диссертации
(в
частности
клинические
признаки,
классификация асептических некрозов костей кисти, методика лечения
асептического некроза ладьевидной и полулунной костей кисти с помощью
дистракционного аппарата) могут быть использованы в педагогическом
процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологовортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специальзации по
травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ
Росздрава» (зав. кафедры – профессор А.В. Скороглядов).
Разработанное
лечение
асептических
некрозов
ладьевидной
и
полулунной костей кисти методом дистракции внедрены в практическую
работу отделения хирургии кисти городской клинической больницы №4 г.
Москвы, стационаре «одного дня» ФГУ УД ПРФ «поликлиника №4».
Данный способ технически доступен для большинства отделений
травматологии-ортопедии городских больниц и стационаров одного дня в
условиях поликлиники.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
1. 12.03.09 – на совместной научной конференции сотрудников отделений
последствий травмы, ортопедии взрослых, кафедры травматологии и
ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.
2. 29.10.09
–
на
заседании
Амбулаторной
секции
Московского
хирургического общества №262, ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и врачей-
травматологов травматологических отделений: ГКБ №64 и №1 ГКБ №4
Департамента здравоохранения г. Москвы.
3. 30.06.10 – на совместной научной конференции сотрудников кафедры
травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ
Росздрава», научно-исследовательской лаборатории травматологии и
ортопедии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и врачей-травматологов
травматологических отделений: №26 и №28 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова,
№12 и №13 ГКБ №64 и №1 ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.
Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в
центральной печати в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы
Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на
изучении результатов оперативного лечения 124 пациентов с асептическими
некрозами ладьевидной и полулунной костей запястья, лечившихся с
применением метода дистракции в клинике хирургии кисти ГКБ №4
Департамента здравоохранения города Москвы с 1990 по 2008г.
Диссертация
изложена на 128 страницах машинописного текста и
состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 65 рисунками и 13
таблицами. Работа содержит библиографический указатель, включающий
286 источников (164 – отечественных и 122 – иностранных авторов).
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленными задачами использовались следующие
методики
исследования:
клиническое
обследование
больных
с
асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей кисти; лучевые
методики исследования для оценки рентгенологических показателей,
определения
качества
костной
ткани,
контроля
за
консолидацией;
антропометрическое исследование с определением деформации сустава,
амплитуды движений в лучезапястном суставе и оценкой мышечной силы
кисти.
Полученные в процессе исследования цифровые данные были обработаны
статистически – вычислены относительные значения и средние ошибки
абсолютных и относительных величин.
Достоверность
цифровых
показателей
рассчитывали
по
критерию
Стьюдента (t), на основании которого определяли степень вероятности
безошибочного прогноза (P).
Характеристика клинического материала
Объект исследования составили 124
пациента с асептическими
некрозами ладьевидной и полулунной костей запястья, находившиеся на
лечении в специализированном отделении хирургии кисти ГКБ №4 г.Москвы
на базе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ
Росздрава» за период с 1990 по 2008 г.
Поражение ладьевидной кости наблюдалось в 97 случаях, полулунной –
у 27 пациентов.
Распределение больных по полу и возрасту следующие: основное
количество больных с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной
костей запястья составляют мужчины – 92,7 и 66,6 % (соответственно),
женщин значительно меньше – 7,3 и 33,4% (p<0,05). По возрасту
подавляющая часть пациентов (88,7 и 43,0% соответственно) относится к
юношескому и
зрелому возрастным периодам. Таким образом, большая
часть больных – лица трудоспособного возраста с потенциально наибольшей
творческой и трудовой активностью.
Таблица 1
Распределение больных с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей
по возрасту (в %)
Возраст
Кол-во
ЛК
ПЛК
16–30
Абс. % ±m
31–40
Абс. % ±m
41–50
Абс. % ±m
51 и выше
Абс. % ±m
Всего
46
47,4±5,2
21
21,6±4,3
19
19,7±4,0
11
11,3±3,2
97
14
51,8±9,2
7
26,0±8,4
3
11,1±5,0
3
11,1±5,0
27
14
124
Итого:
60
28
22
Таблица 2
Распределение больных с асептическим некрозом ладьевидной
и полулунной костей кисти по полу
Вид кости
Ладьевидная кость
Полулунная кость
Всего:
Пол
Мужчины
Абс.
% ±m
Абс.
% ±m
Женщины
Итого:
90
18
92,7 ± 2,6
66,6±9,5
7
9
7,3 ± 2,6
33,4±9,5
97
27
108
16
124
Большую часть пациентов с асептическими некрозами как
полулунной, так и ладьевидной костей запястья составляют больные со
сроком заболевания до года (70 – 56,4%). При этом с диагнозом
«асептический некроз ладьевидной кости» в абсолютном большинстве
представлены больные с более длительными сроками заболевания более года
(49 – 50,5%), что объясняется как поздним обращением больных, так и
последующим применением различных видов лечения без положительного
эффекта. Количество больных с несросшимися переломами и ложными
суставами ладьевидной кости распределяется по давности заболевания
следующим образом: до 7 месяцев преобладают несросшиеся переломы с
кистозной перестройкой; от 7 месяцев и более – ложные суставы.
Таблица 3
Распределение больных по характеру выполняемой работы (в %)
Труд
Вид
кости
ЛК
Учащиеся
Абс.
%±
Характер труда
Служащие
Рабочие
Абс.
%±
Абс.
%±
Неработающие
Абс.
%±
19
19,5±7,7
25
25,5±8,3
42
43,0±9,5
11
12,0±3,0
5
18,5±3,9
10
37,1±4,9
8
29,6±4,7
4
14,8±3,6
24
19,3±3,6
35
28,2±4,1
50
40,3±4,4
15
12,2±2,9
(n=97)
ПЛК
(n=27)
Всего:
(n=124)
Наши данные, приведенные в таблице 3, согласуются с мнением
большинства авторов о том, что люди, страдающие асептическими некрозами
костей кисти, чаще всего занимаются физическим трудом или спортом –
40,3±9,5%. Необходимо отметить, что среди пациентов с асептическим
некрозом ладьевидной кости достоверно больше группа рабочих – 43,0±9,5
(р<0,01), тогда как среди пациентов с асептическим некрозом полулунной
кости достоверно больше группа служащих – 37,1±4,9.
Большое количество лиц занятых на службе (28,2±4,1%), и студентов
(19,3±3,6%) в первую очередь может быть объяснено спецификой рынка
труда мегаполиса, где востребованы квалифицированные специалисты, а так
же тем, что большинство наших больных это лица молодого возраста,
получающие образование.
Всего неработающие пациенты составили 12,2% (доверительный
интервал (ДИ) – 6,4±18 %, р<0,05), эта группа включает также домохозяек,
пенсионеров и особенно отметим пациентов потерявших место работы в
связи с длительными больничными листами по поводу данного заболевания
(7 человек – 5,6±2,1%).
Среди пациентов с поражением ладьевидной кости – пятеро (5,1% или ДИ
18,5±3,9 %) имели инвалидность (2-й группы) по общему заболеванию.
Выбор тактики лечения любых повреждений кости, как правило,
основывается на классификации этих повреждений. В течении асептического
некроза ладьевидной и полулунной кости также принято выделять
последовательные стадии деструктивных изменений.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, нет универсальной,
четкой классификации этого процесса (Е.А. Маслаков, 1972; А.И. Ашкенази,
1990; H.Imhof et all., 1997).
При этом применение классификации в ежедневной клинической практике
безусловно необходимо, поскольку она позволяет оценить эффективность
метода лечения, определить прогноз заболевания; которые определенно
зависят от выраженности дегенеративного процесса в ладьевидной или
полулунной костях кисти.
Учитывая
выше
изложенное
и
на
основании
клинического
и
рентгенологического обследования больных, мы разработали и используем
рабочую классификацию этого процесса; которая включает в себя пять
стадий:
I стадия – остеопороз полулунной кости или резорбция концов отломков
при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости.
II стадия – кистозная перестройка, уменьшение объема кости.
III стадия – фрагментация – представляет собой коллапс и фрагментацию
кости с грубым изменением формы и потерей кортикального слоя кости.
IV
стадия
–
склероз
–
характеризуется
преобладанием
процессов
регенерации (за счет развития соединительной ткани, склероза) над
резорбцией и остеомаляцией кости. В качестве самостоятельно текущей она
всегда сопряжена с таким грозным осложнением, как деформирующий
артроз
кистевого
сустава,
возникающий
взаиморасположения костей запястья.
вследствие
нарушения
V стадия – исход – при адекватном лечении: восстановление формы кости и
уплотнение
ее,
функциональных
прекращение
болевого
возможностей
кисти.
синдрома
При
и
увеличение
неудовлетворительном
результате или при отказе от лечения развивается деформирующий артроз
кистевого сустава.
Таблица 4
Распределение больных с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей
по стадиям заболевания
Стадия Количество больных с Количество больных с
р
асептическим некрозом асептическим некрозом
полулунной кости
ладьевидной кости
Абс
P±m
Абс
P±m
I
Не вкл.
-
8
8,3±2,7
-
II
7
26,0±8,0
21
21,6±4,2
<0,05
III
17
62,9±9,0
65
67,0±4,7
<0,05
IV
3
11,1±5,0
3
3,1±1,1
<0,05
Всего
27
100,0
97
100,0
-
Из данных, приведенных в таблице 4, видно, что большинство больных с
асептическими некрозами полулунной и ладьевидной костей запястья (62,9 и
67,0 % соответственно) составили пациенты с III стадией заболевания
(фрагментация). Однако достоверных различий между пациентами выявлено
не было. Небольшое количество больных на IV стадии заболевания
объясняется тем, что склероз является одной из завершающих стадий
заболевания, и больные обращаются за медицинской помощью при
прогрессировании деформирующего артроза.
Поскольку больные на I стадии асептического некроза полулунной кости
(остеопороз) трудно диагностируются, редко обращаются за медицинской
помощью, хорошо поддаются консервативному лечению, мы не включили их
в наше исследование.
Пациенты с поражением ладьевидной кости на I
стадии хорошо поддаются оперативному лечению, но в наших наблюдениях
встречаются редко (8 случаев).
Из приведенного анализа клинического материала следует, что
основную массу больных составили пациенты трудоспособного возраста,
преимущественно мужчины, многие из которых заняты физическим трудом.
Большинство пациентов обращаются за специализированной медицинской
помощью
на поздних сроках заболевания, и чаще всего имеют уже
выраженные дегенеративные изменения в ладьевидной или полулунной
костях кисти.
Методика хирургического лечения больных
Показаниями к оперативному лечению явилось наличие у наших
больных асептического некроза ладьевидной кости на I–IV стадиях процесса
и асептического некроза полулунной кости кисти на II–IV стадиях процесса
(в соответствии с рабочей классификацией).
Противопоказания к оперативному лечению:
1. Психические заболевания;
2. Значительно сниженный интеллект;
3. Алкогольная и наркотическая зависимость;
4. Местные воспалительные явления на кисти и предплечье;
5. Тяжелое обще соматическое состояние;
6. Нежелание лечиться оперативно;
Вышеперечисленные противопоказания определены прежде всего тем, что
пациент после наложения ему дистракционного аппарата находится на
амбулаторном долечивании, самостоятельно осуществляя дистракцию и
перевязки.
После асептической обработки конечности до верхней трети плеча и
подготовки операционного поля во всех случаях нами была использована
местная и проводниковая анестезия.
Раствор новокаина 1% в количестве 40 мл вводился в область проведения
спиц.
Нижняя треть предплечья: производили вкол иглы по наружной
поверхности предплечья к лучевой кости предпосылая анестетик, вводили
около 3–4 мл раствора, с блокадой поверхностных ветвей лучевого нерва;
затем вкол по внутренней поверхности предплечья к локтевой кости,
действуя аналогично, вводим 3–4 мл анестетика; по тыльной поверхности
предплечья иглу проводили в межкостный промежуток, также вводили 3–4
мл анестетика, где блокировали и межкостный нерв.
У основания пястных костей: производили вкол иглы к 5 пястной кости,
затем, меняя направление иглы, вводили анестетик к IV и III межпястным
промежуткам по ладонной поверхности, предпосылая в каждом направлении
около 3–4 мл анестетика, блокируя тем самым ветви локтевого и срединного
нервов; к II пястной кости также вводили небольшое количество анестетика
(3–4мл), меняли направление иглы ко II межпястному промежутку,
предпосылая анестетик, таким образом блокируя ветви лучевого и
срединного нервов.
Техника наложения дистракционного аппарата на кистевой сустав
На верхнюю треть предплечья накладывался ленточный резиновый жгут:
при этом предплечье и кисть находились в возвышенном положении и были
расположены в положении пронации – 45 ° (так, как будут проведены
спицы).
С помощью электродрели проводили по одной спице Киршнера на
границе проксимального метафиза и диафиза II–V пястных костей и через
обе кости предплечья, отступя от сустава на 5–7см; накладывали
дистракционный аппарат из двух полуколец.
Дистракция кистевого сустава начинается сразу после уменьшения отека
и болевого синдрома (от 1 до 3-х дней) и занимает 6-8 недель.
После обучения дистракции, пациент самостоятельно осуществлял ее,
находясь на амбулаторном режиме. Общий срок фиксации в аппарате
составлял 6-8 недель на I–II стадии процесса и 8 недель на III–IV стадиях.
В процессе лечения с целью определения динамики регенерации
производилась рентгенологическое исследование кистевого сустава в трех
проекциях (в прямой проекции кисть в кулак) для контроля сращения на 2–4й неделях для I стадии, 3–6 неделях для II–IV стадий и перед снятием
аппарата.
В зависимости от стадии патологического процесса темп дистракции
распределялась следующим образом:
Таблица 7
Темп дистракции в зависимости от стадии патологического процесса
Вид кости
ЛК
Стадия
I ст.
Дистракция
6-8 нед–9мм
II ст.
Дистракция
8 нед – 9мм
ПЛК
–
по 0,5 мм х2 р/д – 6 дней
по ¼ оборота 2 р/нед – 5-7 нед
–
по 0,5 мм х2 р/д – 6 дней
по ¼ оборота 2 р/нед.– 7 нед
по 0,5 мм х2 р/д – 6 дней
по ¼ оборота 2 р/нед – 7 нед
по 0,25мм х 2 р/д – 12 дней
по ¼ оборота 2 р/нед. – 6 нед
по 0,25мм х 2 р/д – 12 дней
по ¼ оборота 2 р/нед – 6 нед
по 0,5мм х 2 р/д – 6 дней
по ¼ оборота 2 р/нед – 7 нед
по 0,5мм х 2 р/д – 6 дней
по ¼ оборота 2 р/нед – 7 нед
III ст.
Дистракция
8 нед – 9мм
IV ст.
Дистракция
8 нед – 10мм
Послеоперационное восстановительное лечение
Целью послеоперационного восстановительного лечения являлось ранняя
активация двигательной функции оперированной кисти, направленная на
стимуляцию
репаративных
процессов
в
губчатой
кости,
ускорение
консолидации ладьевидной и полулунной костей кисти, восстановление
объема кости и сокращение ограничений функциональной активности.
Комплекс
послеоперационной
реабилитационной
терапии
можно
разделить на три периода.
Первый «ранний» период функционального восстановления начинается
сразу
после
наложения
дистракционного
аппарата,
когда
пациенты
занимаются лечебной гимнастикой с дозированной нагрузкой на кисть,
добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев, также
активно работая в локтевом и плечевом суставах.
Второй
период
«восстановительного
лечения»
наступает
после
демонтажа аппарата, когда производится иммобилизация гипсовой лонгетой
на 6–8 недель (или ортезом). Пациенту мы рекомендуем при этом
постепенное увеличение нагрузки на кисть (3–5 кг). Такая временная
иммобилизация не только дополнительно укрепляет регенерат кости, но и
создает условия для адаптации мягких тканей к новым условиям после
растяжения.
Третий
период
напульсника
«реабилитационный»
во
время
включает
физической
в
нагрузки.
себя
ношение
Назначаем
физиотерапевтическое лечение: магнитотерапию, лазеротерапию, лечебный
электрофорез с кальцием, ванны с морской солью. Этот период соответствует
срокам
дозированной
нагрузки,
которые
определяются
после
рентгенологического контроля и зависят от стадии заболевания на момент
операции. Полная нагрузка пациентам разрешается, в среднем, через 16–18
недель с момента лечения.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При оценке результатов лечения мы учитывали степень восстановления
функции кистевого сустава, силу кисти, рентгенологическую картину.
Обращали внимание на жалобы больных, объем движений в лучезапястном
суставе, силу схвата кисти. Опираясь на существующие схемы оценки
результатов лечения ладьевидной кости, предложенную W.A. Roob (1959), и
более позднюю ее модификацию T. Herbert and W. Fisher (1984), анатомофункциональное состояние лучезапястного сустава мы сочли возможным
сравнивать со здоровой кистью того же пациента.
Оценка результатов лечения проводилась по 3-балльной системе.
Хороший результат – отсутствие у больного жалоб, отека в области
запястья, атрофии мышц кисти и предплечья, восстановление силы кисти.
Рентгенологически определяемое сращение кости и восстановление или
увеличение ее объема, уменьшение сгибательно-разгибательных движений
не более 25 º по сравнению с суставом здоровой руки.
Удовлетворительный результат – наличие непостоянных болей в
кистевом суставе, появляющихся после физической нагрузки, неполное
восстановление силы схвата кисти, уменьшение объема сгибательноразгибательных
движений
деформированной
кости
на
25–40°;
без
рентгенологически
восстановления
объема,
сращение
признаки
деформирующего артроза кистевого сустава.
Неудовлетворительный результат – наличие боли при движениях,
усиливающейся после физической нагрузки, значительное уменьшение силы
схвата
кисти
и
рентгенологически
объема
движений
несращение
кости,
в
лучезапястном
выраженные
суставе;
признаки
деформирующего артроза.
Ближайшие результаты хирургического лечения методом дистракции
асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти изучены у
всех наших пациентов. Клинико-рентгенологическое наблюдение и контроль
реабилитационной программы осуществлялись в консультативном отделении
клиники хирургии кисти ГКБ №4.
Ближайшие результаты лечения больных оценивали преимущественно в
сроки от 4–6 месяцев. Положительная динамика была отмечена у всех наших
пациентов.
Таблица 6
Ближайшие результаты лечения методом дистракции асептических некрозов
ладьевидной и полулунной костей кисти
Оценка результатов
Хороший результат
Удовл.
Всего:
Неудовл.
Абс.
Отн.±m%
Абс.
Отн.±m%
Абс.
Отн.±m%
ЛК
72
74,2±4,4
19
19,6±4,0
6
6,2±6,4
97 – 100%
ПЛК
16
6
22,2±7,9
5
18,5±7,5
27 – 100%
Итого:
88
25
20,2±3,6
11
8,9±2,4
124– 100%
59,3±9,5
70,9±4,1
Из таблицы 6, следует, что хороший результат был получен у 88
(70,9±4,1%; 95 % ДИ = 79,1 – 62,7 %, р<0,05) больных, удовлетворительный
– у 25 (20,2±3,6%; 95 % ДИ = 27,4 – 13,0 %, р<0,05) и неудовлетворительный
– у 11 (8,9±2,4%; 95 % ДИ = 13,7 – 4,1 %, р<0,05) пациентов.
Неудовлетворительный результат означает, что полной консолидации
отломков у 11 (8,9 ±2,4%) наших больных не произошло. Однако
положительная динамика была отмечена у всех наших пациентов.
Оценка отдаленных результатов лечения проводилось посредством
активного вызова пациентов.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 10 лет изучены у 99
пациентов (79,8 ± 3,6 % случаев).
Таблица 7
Отдаленные результаты и социальная реабилитация
после лечения методом дистракции пациентов с асептическим некрозом
ладьевидной и полулунной костей кисти
Расчет
Результат
Кол-во бол-х
Частота,
95% ДИ
Абс.
Отн. (%)
Р±m
Хороший
73
73,7
73,7 ± 4,4
64,9–82,5
Удовлетворительный
18
18,2
19,5± 4,0
11,5–27,5
Неудовлетворительный
8
8,1
7,5±2,7
2,1–12,9
Всего:
99
100
–
–
Из сводных результатов, представленных в таблице 7, следует, что
хороший результат был получен у 73 (73,7 ± 4,4%; ДИ = 64,9–82,5 %, р<0,05)
больных, удовлетворительный – у 18 (19,5± 4,0%; ДИ = 11,5–27,5%, р<0,05) и
неудовлетворительный – у 8 (7,5±2,7 %; ДИ = 2,1–12,9 %, р<0,05) пациентов.
Таким образом, положительные результаты имели место в 91,9%
случаев.
Анализ таблицы 7 показал, что у пациентов с асептическим некрозом
ладьевидной кости достоверно чаще достигается хороший результат, тогда
как
у
пациентов
с
асептическим
некрозом
полулунной
кости
–
удовлетворительный. Сравнение ближайших и отдаленных результатов
показало, что полученные данные существенно не отличаются.
Необходимо отметить, что в процессе реабилитации функция кисти
улучшалась.
В процессе лечения больных с асептическими некрозами ладьевидной и
полулунной костей запястья мы наблюдали ошибки и осложнения, которые
становились причиной неудовлетворительных результатов: повторная
травма поврежденного сустава (2 случая – 2,02 %); значительная физическая
нагрузка на кистевой сустав сразу после снятия аппарата (4 случая – 4,04 %);
а также несоблюдение сроков фиксации в дистракционном аппарате в
результате инфицирования в области проведения спиц (2 – 2,02 % случая).
Применяя данный метод лечения, мы во всех случаях наблюдали
увеличение объема кости и прекращение процесса асептического некроза
даже в тех случаях, которые мы отнесли к неудовлетворительным
результатам (несращение кости). При этом наши пациенты субъективно были
удовлетворены полученным результатом и отказались от последующего
лечения.
Таблица 8
Отдаленные результаты лечения методом дистракции пациентов с
асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей кисти
– по стадиям заболевания.
Стадия Всего:
Оценка отдаленных результатов*
Вид
ПЛК
(n=12)
ЛК
(n=87)
кости
Итого:
(абс.)
Хор.
Абс.
(P±m)
5
100,0±4,5
Удовл.
Абс.
(P±m)
-
Неудовл.
Абс.
(P±m)
-
I
5
II
16
13
81,2±9,8
2
12,5±8,1
1
6,3±2,9
III
63
51
80,9±4,9
9
14,3±4,4
3
4,8±0,7
IV
3
-
-
2
66,7±6,8
1
33,3±7,1
I
-
-
-
-
-
-
-
II
3
3
100,0±5,8
-
-
-
-
III
6
1
16,6±4,9
4
66,6±9,1
1
16,6±4,9
IV
3
-
-
1
33,3±8,5
2
66,7±8,5
99
73
(100%) (73,7%)
18
73,7 ± 4,4
8
(18,2%) 19,5± 4,0
(8,2%)
7,5±2,7
* При сравнении пациентов с различными стадиями некроза ладьевидной и
полулунной костей между всеми представленными группами выявлены
достоверные различия.
При сравнении отдаленных результатов лечения выявлено, что у
пациентов с поражением ладьевидной кости были достигнуты лучшие
результаты. Пациенты с поражением полулунной кости при I стадии
асептического некроза в исследование не попали. У пациентов, имеющих II
стадию асептического некроза полулунной
кости достоверно чаще
наблюдается хороший результат, чем у пациентов с II стадией некроза
ладьевидной кости (р<0,05). Если сравнивать пациентов с III стадией
некроза, то при поражении ладьевидной кости хороший результат
наблюдается достоверно чаще (81,2 против 16,6%, р<0,01), чем при
поражении полулунной кости. Что касается IV стадии асептического некроза,
хороших результатов мы не наблюдали ни у одного
пациента из обеих
групп. Однако удовлетворительный результат достоверно чаще достигался у
пациентов с асептическим некрозом ладьевидной кости (66,7 против 33,3 %).
Вид кости
Таблица 9
Отдаленные результаты и социальная реабилитация
после лечения методом дистракции пациентов с асептическим некрозом
ладьевидной и полулунной костей кисти
Оценка отдаленных
Социальная реабилитация
результатов
Всего
Хор.
Удовл. Неудовл.
Возврат Смена
Не раб.
к работе работы инвалидность
69
13
5
87
75
4
8
ЛК
ПЛК
79,3±4,3
14,9±3,8
5,7±2,5
4
5
3
12
33,3±13,5 41,7±14,2 25,0±10,5
86,2±3,7
4,6±2,0
9,2±3,2
7
2
3
58,3±14,2 16,7±6,8
25,0±10,5
р
< 0,01
<0,05
<0,05
-
<0,05
>0,05
>0,05
Итого:
73,7 ± 4,4
19,5± 4,0
7,5±2,7
99
82,8±3,8
6,1±2,4
11,1±3,2
Из таблицы 9 видно, что у пациентов с асептическим некрозом
ладьевидной кости достоверно чаще достигается хороший результат
(р<0,01), тогда как у пациентов с асептическим некрозом полулунной кости
– удовлетворительный.
Анализ социальной реабилитации после лечения методом дистракции
пациентов с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей кисти
показал, что среди пациентов с поражением ладьевидной кости достоверно
больше больных, возвращающихся к работе. Это может быть объяснено как
более молодым возрастом пациентов, так и лучшими результатами их
лечения.
Средние сроки пребывания в стационаре равнялись 8—10 дням и, как
было указано выше, все больные находились на амбулаторном долечивании
(100%). Больные, профессия которых не была связана с физическим
трудом, могли быть выписаны на работу с наложенным дистракционным
аппаратом или после снятия дистракционного аппарата (47,5%). Вторая
часть больных выписывались на работу (трудоустраивалась), как правило,
после завершения сроков иммобилизации в гипсовой лонгете (ортезе),
через 6–8 недель после снятия аппарата.
В результате лечения методом дистракции, в случаях, которые мы
отнесли к неудовлетворительным, выходов на инвалидность не отмечено
(обращений в травмо-ВТЭК не было), даже в этих случаях мы наблюдали
улучшение объема кости и прекращение процессов асептического некроза.
Таким образом, анализ показывает, что лечение асептических некрозов
ладьевидной и полулунной костей кисти методом дистракции позволяет
добиться положительных результатов в 91,9% случаев и
хорошей
социальной реабилитации пациентов в подавляющем большинстве случаев
(88,9±3,3%).
Полученные положительные результаты лечения (91,9%) и весь ход
исследования свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого
метода
лечения
и
позволяют
дозированной дистракции для
рекомендовать
разработанный
способ
применения в клинической практике как
малоинвазивный, доступный и надежный, позволяющий добиться хороших
функциональных результатов.
ВЫВОДЫ
1.
Асептический некроз ладьевидной и полулунной костей кисти чаще
наблюдается в молодом, трудоспособном возрасте (88,7 и 43,0%
соответственно).
асептического
Наиболее
некроза
усиливающиеся
при
частыми,
костей
нагрузке
кисти
кисти,
клиническими
являются
отек
признаками
боли
кистевого
в
покое,
сустава,
ограничение движений, локальная болезненность и снижение силы по
сравнению со здоровой кистью.
2. Создана
рабочая
классификация,
позволяющая
охарактеризовать
степень развития патологического процесса, определить показания,
тактику и метод лечения, а также объективно оценить эффективность
проведенного лечения.
3. Показанием к применению метода дозированной дистракции
служит наличие рентгенологических признаков асептического
некроза в ладьевидной кости на I–IV стадиях заболевания и в
полулунной кости на II–IV стадиях заболевания. В случае развития
деформирующего остеоартроза лучезапястного сустава показана
корригирующая резекция шиловидного отростка лучевой кости с
наложением дистракционного аппарата.
4. Разработана методика атравматичного, закрытого способа лечения
асептического некроза полулунной и ладьевидной костей кисти с
помощью дистракционного аппарата.
Определены сроки и темпы
дистракции, время фиксации кистевого сустава в аппарате, зависящие
от стадии патологического процесса ладьевидной или полулунной
костей кисти.
5. Отработаны
методы
восстановления
больных,
пролеченных
с
применением дистракционного аппарата. Выделены три основных
периода:
«ранний»,
«реабилитационный».
«восстановительного
Последовательное
лечения»
и
и
неукоснительное
выполнение каждого из них способствует достижению хороших
функциональных результатов.
6. Применение метода дистракции в лечении асептических некрозов
ладьевидной и полулунной костей кисти позволяет
в большинстве
случаев получить положительные отдаленные результаты (91,9%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ранняя диагностика асептического некроза ладьевидной и полулунной
костей кисти должна основываться на совокупности клинических,
рентгенологических данных. На ранних стадиях и для уточнения
патологического процесса необходимо использовать дополнительные
методы
исследования:
компьютерную
магниторезонансную томографию.
томографию
и
2. Операцией выбора у больных с асептическими некрозами ладьевидной
и полулунной костей кисти следует считать разработанный способ
лечения с применением дистракционного аппарата.
3. Дистракцию следует начинать после стихания послеоперационных
болей не более 1,0 мм/сут. Общий срок фиксации в дистракционном
аппарате из двух полуколец, в течение 6–8 недель, с последующим
ношением тыльной гипсовой лонгеты в течение 6–8 недель.
4. Дозированную дистракцию при асептических некрозах ладьевидной и
полулунной костях кисти следует распределять в зависимости от
стадии патологического процесса:
При I –II стадии асептического некроза производится дистракция
по 1 мм/сут (или 0,5мм х 2р/д) до восстановления объема кости
(репозиции отломков) в течение 6 дней. В последующем для натяжения
кистевого сустава по ¼ оборота 2 раза в неделю, в течение 5-7 недель;
При III стадии асептического некроза (фрагментация) дистракция
осуществляется по 0,5 мм|сут (0,25 х 2 р/д) в течение 12 дней. В
последующем для натяжения кистевого сустава по ¼ оборота 2 раза в
неделю, в течение 6 недель;
При IV стадии асептического некроза костей запястья аппарат
накладывается для уменьшения болевого синдрома и увеличения
объема движений в кистевом суставе. Методика: по 0,5 мм х 2 р/д в
течение 6 дней, далее по ¼ оборота 2 раза в неделю, в течение 7
недель;.
При выраженном деформирующем артрозе производится резекция
шиловидного отростка;
5. В послеоперационном периоде следует назначить ранние движения в
суставах пальцев кисти, локтевом и плечевом суставах. После снятия
аппарата пациенту накладывается тыльная гипсовая лонгета сроком на
6–8 недель, с последующим ношением напульсника до восстановления
структуры кости; гимнастику продолжают с постепенным увеличением
нагрузки, назначением физиотерапевтического лечения. Следует также
применять
традиционные
методы
ФТЛ
(магнитотерапия,
лазеротерапия, синус-моделированые токи, электрофорез с кальцием).
6. Использование метода дистракции в лечении асептических некрозов
ладьевидной и полулунной костей кисти позволяет получить в
большинстве случаев положительные результаты, имеет малое
количество осложнений, что дает нам право рекомендовать этот метод
для широкого практического применения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Особенности лечения и реабилитации
пациентов с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной
костей
//Материалы
седьмой
городской
научно-практической
конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией
опорно-двигательной и нервной систем». – Москва, 2006. – С.203.
2. Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Оперативное лечение асептических
некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти //Кремлевская
медицина. – №2. – Москва, 2007. – С.18–20.
3. Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Метод дистракции в лечении пациентов
с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей кисти
//Материалы
1-ого
Международного
конгресса
«Современные
технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и
заболеваниях верхней конечности». – Москва, 2007. – С. 323.
4. Коршунов
В.Ф.,
Видасова
Е.В.
Особенности
диагностики
асептического некроза ладьевидной кости в сочетании с ложными
суставами
//
Материалы
1-ого
Международного
конгресса
«Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при
повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва, 2007. –
С. 324.
5. Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Малоинвазивный метод
лечения
асептических некрозов костей кисти //Российский медицинский
журнал. – №5. – Москва, 2008. – С.24-26.
6. Коршунов В.Ф., Видасова Е.В., Мельников В.С. Метод дистракции в
лечении пациентов с асептическими некрозами ладьевидной и
полулунной костей кисти //Материалы международной научнопрактической конференции
«Остеосинтез и энопротезирование». –
Москва, 15–16 мая 2008. – С. 101.
7. Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Клиническая диагностика и лечение
асептических некрозов ладьевидной кости //Лечебное дело. – № 1. –
Москва, 2009. – С. 73–76.