История болезни по оториноларингологии

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Вахрушев С.Г.
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Хорольская М.А.
История болезни
Ф.И.О. пациента:
Возраст пациента:
DS:
Куратор: Ф.И.О.,
студент ____ группы
________________факультета
Даты курации: с ____ по _____ 2011 г.
г. Красноярск, год
1. Паспортная часть
Ф.И.О. пациента
Возраст
Образование
Место жительства
Место работы, должность
2. Жалобы пациента на день курации (дата)
При сборе жалоб следует уточнить:
при патологии носа и околоносовых пазух: ухудшение дыхания или
заложенность носа, через какой носовой ход, постоянно или периодически возникает.
Страдает ли обоняние.
Выделения из носа: водянистые, слизистые, гнойные, кровянистые и др.
Приступы чихания: в какое время суток, на какой раздражитель
Боль: тупая, распирающая, усиливающаяся при наклонах головы и др.
Локализация боли: область лба, виска, глазницы, щеки, затылка и др.
Температура тела
При патологии глотки
Сухость, першение
Боль при: пустом глотке, приеме пищи.
Локализация боли: в области задней боковой стенки глотки, боковой поверхности
шеи, одно -, двухсторонняя.
Рот открывает: свободно, на один, два поперечных пальца (тризм)
Температура тела
При патологии гортани
Осиплость голоса или его отсутствие (временами или постоянно)
Кашель: сухой, влажный
Сухость, першение, боль в горле.
Одышка: при физической нагрузке, в покое, при вдохе, выдохе.
Температура тела.
При патологии пищевода
Боль по ходу пищевода за грудиной, между лопаток.
Боль при глотании или постоянно.
Затрудненное прохождение пищи: твердой, жидкой, воды.
Имеется ли потеря веса тела с начала заболевания.
При патологии уха
Жалобы на красноту в области ушной раковины (наружном слуховом проходе)
или отек.
Боль
в
ухе:
ноющая,
стреляющего
характера,
распирающая,
иррадиирующая (куда).
Снижение слуха, шум или звон в ухе, зуд в ухе.
Головная боль: локализованная, диффузная.
Выделения из уха: слизистые, гнойные, с запахом, кровянистые и др. Температура
тела: выше 38С°, выше 37С°. Наличие ознобов.
3. Жалобы пациента на момент поступления в ЛОР-отделение (дата)
4. Анамнез заболевания (An.morbi) или история заболевания:
описывается начало и развитие болезни, указывается возможная причина заболевания
(со слов родителей, если ребенок).
Течение болезни (острое, обострение) и эффективность лечения до дня курации,
сезонность заболевания. Отмечается другая патология ЛОР - органов, были ли
подобные заболевания ЛОР - органов у родственников.
При патологии носа и околоносовых пазух следует выяснить: заболел остро, лечился
ли ранее по поводу данного заболевания (самостоятельно, амбулаторно,
стационарно).
Заболевание прогрессировало после: ОРВИ, патологии зубов, травмы,
воздействия аллергена
При патологии глотки:
Начало заболевания острое или постепенное, сколько раз в год бывает ангина, когда
была последняя (подтверждена ли врачом).
Заболевание
связывает
с
производством
(пыль,
газ
и
др.),
с
переохлаждением, контакт с больным, с приемом рыбы и др.
При патологии гортани
Заболевание развивалось постепенно, остро, осиплости голоса и удушья ранее не
было? Имеется ли связь с изменением положения тела?
Симптомы появились после: ОРВИ, длительного наркоза, воздействия аллергена и
др.
При патологии пищевода
Затруднение глотания появилось после: ожога пищевода (кислотой, щелочью),
проглатывания кусочка мяса или рыбы и др.
Проводилась ли ранее R - скопии, - графии пищевода, эзофагоскопия?
При патологии уха
Заболевание началось: остро или прогрессировало медленно. Возникло
после переохлаждения, ОРВИ, травмы, попадания воды в ухо, после приема
ототоксических препаратов или гипертонического криза и др.
5. История жизни - Анамнез жизни (An. vitae):
Перенесенные заболевания, особенно те, которые могли иметь значение для
возникновения и развития настоящего заболевания.
Какие заболевания имеет или перенес.
Какие операции были.
Болел ли гепатитом, тубекрулезом, сахарным диабетом, проводились ли
переливания крови.
Аллергологический анамнез (если отягощен – то на какие препараты аллергическая
реакция и как проявляется)
При патологии носа и околоносовых пазух дополнительно уточняем:
выявляли ли кишечных или печеночных паразитов.
При патологии глотки была ли адено - , тонзиллотомия, тонзилэктомия, имеет ли
заболевания сердца, суставов, почек, щитовидной железы, заболевание
печени, желудка и др., беспокоит ли боль в области шеи.
При патологии гортани
Какие вредные привычки имеет (особенно курение)? Наблюдается ли по
поводу заболеваний легких, бронхов, страдает ли астматическим бронхитом,
бронхиальной астмой, туберкулезом легких.
При патологии пищевода
Какие заболевания желудочно - кишечного тракта имеются или были ранее.
При патологии уха
Как часто бывают ОРВИ. Сколько дней обычно длится заложенность носа при
каждом новом случае. Были ли травмы носа, синуситы, полипы носа, связана ли
работа с аллергенами. Имеется ли наследственная предрасположенность к данной
патологии.
6. Общий статус (status praesens)
Сознание. Самочувствие. Кожные покровы. Периферические лимфоузлы. Опорнодвигательный аппарат.
Дыхательная система: число дыханий в 1мин., дыхание в легких (какое), наличие
хрипов при дыхании. Данные флюорографии.
Сердечно - сосудистая система: пульс, АД, тоны сердца.
Желудочно - кишечный тракт: данные пальпации, состояние печени, частота стула,
его характер.
Мочеполовая система: мочеиспускание - не нарушено ли, симптом 12 ребра.
У женщин отметить наличие и регулярность менструации и дату последней.
7. Состояние ЛОР - органов (Lor status)
Начинают обследование с больного органа, при патологии уха начинают со здорового
уха, при отсутствии жалоб обследование начинают с носа, затем осматривают глотку,
гортань, уши.
1) Наружный осмотр лица, шеи, ушей (заушной области) - оценивают цвет кожи,
форму носа, ушных раковин, гортани.
2)Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков,
хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и
околоушных).
3)Состояние носового дыхания, обоняния, голоса, дыхания через гортань
и трахею.
4)Осмотр ЛОР — органов:
а) передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки полости носа, объем носовых
раковин, форма перегородки носа, содержание носовых ходов
(пример описания нормы: Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное.
Обоняние не нарушено. Преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней
линии. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободны. Слизистая оболочка
розового цвета, влажная. Выделения умеренные, слизистые).
б) фарингоскопия: цвет, влажность слизистой оболочки рта, ротоглотки, состояние
десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние
небных миндалин: содержимое лакун, наличие спаек, степень подвижности
мягкого неба
(пример описания нормы: Слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы.
Язык чистый влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не
изменено, подвижно. Небные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны
свободные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не
изменена).
в) задняя риноскопия производится преподавателем: полость носоглотки, хоаны,
задние концы носовых раковин, состояние глоточной и трубной миндалин, устьев
слуховых труб
(пример описания нормы хоаны, устья евстахиевых труб и свод свободны. Сошник по
средней линии).
г) непрямая
ларингоскопия
проводится
преподавателем:
цвет,
влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние
грушевидных ямок, язычной миндалины, надгортанника, цвет, влажность
преддверных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние
подскладкового пространства
(пример
описания
нормы:
дыхание
свободное.
Голос
сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены,
подвижны,
межчерпаловидное
пространство
свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены.
Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое
пространство свободно).
д)
Отоскопия: состояние кожи наружного слухового прохода, его
ширина, цвет барабанной перепонки, наличие и локализация перфорации, ее
опознавательные элементы перепонки (рукоятка, световой рефлекс, складки,
короткий отросток молоточка);
(пример описания нормы: кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и
перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободны. Барабанная
перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты хорошо выражены).
АКУМЕТРИЯ
правое ухо
+/–
м
м
сек.
сек.
сек.
+/–
←
укорочен/удлинен
+/–
СО (субъективные ощущения)
ШР (шепотная речь)
РР (разговорная речь)
С128(в)
С128(к)
С2048(в)
опыт Ринне
опыт Вебера
опыт Швабаха
опыт Желле
ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ:
Нистагм спонтанный
Нистагм прессорный
Нистагм поствращательный
О.Р. (зд. I, II, III ст.)
В.Р. (0, I, II, III ст.)
левое ухо
+/–
м
м
сек.
сек.
сек.
+/–
→
укорочен/удлинен
+/–
8. Предварительный диагноз.
9. Дополнительные клинические и лабораторные исследования:
а) анализы крови, мочи;
б) патогистологические исследования, мазки на флору и ее чувствительность;
в) рентгенологическое исследование;
г) аудиометрия.
10. Дифференциальный диагноз.
Указать несколько других заболеваний, схожих по клинической картине, и описать их
отличия от поставленного Вами заболевания.
11. Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб ( …….), данных анамнеза (…….), данных осмотра ЛОР-органов
(описывается пораженный орган (………), данных дополнительных методов
исследования (…….) можно поставить диагноз:
12. План лечения (консервативное – с перечислением групп препаратов и
названиями лекарственных препаратов, хирургическое - какая операция)
Например:
1. Лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи слева
2. Антибиотики (аугментин)
3. Антигистаминные препараты (эриус)
4. НПВС (нимесил)
5. Капли в нос (називин)
13. Дневники курации (минимум два)
Дата
Ежедневные сведения
Назначения
Описывать произошедшие изменения.
Например:
Например:
Tab. Augmentin 1000 mg
Состояние
улучшилось.
Уменьшилась По 1 таб. 2 р/д, per os
головная боль, заложенность носа.
Lor-status: уменьшилась гиперемия, отечность
слизистой оболочки полости носа. Выделения
в области среднего носового хода слизистогнойные, скудные.
Подпись куратора:
14. Этапный или выписной эпикриз.
15. Прогноз.
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).
Трудоспособность (восстановлена, временно утрачена, направлен на амбулаторное
долечивание).
Утрата трудоспособности (стойкая, полная, частичная, направлен на ВТЭК).
Подпись куратора: