ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Лечебный факультет Медико-педагогический факультет КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕКЦИЯ № 8 ВВЕДЕНИЕ В ВЕНЕРОЛОГИЮ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИФИЛИСА.ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС Составители : доц. Муратханова Д.А. доц. Азизов Б.С. доц. Садыков А.А. ТАШКЕНТ - 2011 План и организационная структура лекции : Вводное слово, опаределение исходного уровня знаний, объяснение задач лекции: 1. введение в венерологию ЛЕКЦИЯ № 8 Введение в венерологию ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИФИЛИСА.ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС Сифилис вызывает спирохета Treponema pallidum, ssp.pallidum, которая принадлежит к порядку Spirochaetales. Эндемическая Т. pallidum является подвидом, который вызывает беджель, или эндемический сифилис. Другие патогенные трепонемы включают Т. pallidum, ssp.pertenue, вызывающие фрамбезию, и Т. carateum, вызывающие пинту. Имеются и другие виды трепонем, как свободноживупще, так и поражающие животных. Бледная трепонема представляет собой тонкую спиральную бактерию 6-20 мкм в длину и 0,1 -0,18 мкм в ширину (см. рисунок). Малая толщина не позволяет использовать обычную микроскопию, и поэтому приходится проводить микроскопию в темном поле или обработку серебром (например, по Уортину-Старри или модифицированным способом Штейнера). Витки спирали располагаются на расстоянии около 1 мкм. Обычно спирохета имеет 6-14 витков. Возбудитель размножается поперечным делением. Мнения о происхождении сифилиса противоречивы. Эпидемия сифилиса опустошила Европу в последнее десятилетие XV в., когда его прозвали "Большая оспа", в отличие от "Малой". Поскольку эпидемия совпала по времени с возвращением Колумба из Америки (1493 г.), многие авторитетные ученые считают, что сифилис был завезен из Вест-Индии. Примечательно, что, по-видимому, Колумб сам умер от сифилитического аортита. Согласно другой теории, сифилис уже существовал в Старом Свете, однако более широко он распространился во время войн, начавшихся вскоре после того, как Колумб вернулся в Европу. Сифилисом, как правило, заражаются половым путем, но он может быть и врожденным (см. гл. 56) или передаваться при переливании крови. Микроорганизм чувствителен к различным воздействиям и быстро погибает от тепла, холода, мыла, дезинфектантов и при высушивании. В связи с высокой чувствительностью спирохеты возможность передачи ее через загрязненный стульчак в туалете чрезвычайно маловероятна. Специальных исследований, по-видимому, никогда не проводилось, однако, по эпидемиологическим данным, заражение происходит примерно в 1/3 случаев. Считается, что трепонема не может проникнуть через неповрежденную кожу или слизистые, и большинство инфекций развивается при наличии видимых или микроскопических повреждений. Виды иммунитета,которые могут наблюдаться при сифилисе: - нестерильный инфекционный; - реинфекция; - суперинфекция; - ресуперинфекция. Продолжительность течения соответственно каждой стадии сифилиса: - инкубационный период 3-4 нед.; - первичный сифилис - 6-7 нед.; - II сифилис 2-3 года при отсутствии лечения; - III сифилис - развивается через 3-5 лет после заражение и продолжается неопределенно долго, без лечения приводит к инвалидности. Возможно удлинение инкубационного периода: - при приеме антибиотиков в дозировках недостаточных для излечения сифилисом, по поводу других интеркуррентных инфекций; - при слабо вирулентных штаммах бледной трепонемы; - при достаточно сильном иммунитете организма. Иногда наблюдается укорочение инкубационного периода при сифилисе: - при сиьных вирулентных штаммах возбудителя; - при ослабленном иммунитете организма; - при трансфузионном пути заражения. Основные признаки первичного сифилиса: - твердый шанкр; - регионарный склераденит (иногда в сочетании с лимфангитом); - обнаружение бледных трепонем с твердого шанкра в темном поле зрения; - положительные КСР (начиная со 2-ой недели после появления твердого шанкра).пичный гунтеровский шанкр — это возникшая в месте внедрения микроорганизма безболезненная язва с плотным инфильтрированным краем (см. рисунок). Диаметр ее может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сопутствующий односторонний или двухсторонний регионарный лимфаденит развивается у 5085 % больных примерно через неделю после появления первичной язвы. Следует учесть, что до 50 % всех шанкров носят атипичный характер. Болезненные язвы, множественные язвы, вторично инфицированные язвы, неуплотненные язвы — все это разновидности классического шанкра. У некоторых пациентов первичная инфекция протекает бессимптомно или не обнаруживается, особенно у женщин, у которых шанкр может иметь внутреннее расположение. Экспериментальные исследования как на людях, так и на кроликах показали, что время появления первичного шанкра зависит от количества внедрившихся микроорганизмов. Первичный шанкр обычно возникает через 10-90 дней. В среднем этот период составляет около 3-х недель. Микроорганизмы попадают в регионарные лимфоузлы в первые несколько часов. Внегенитальное расположение шанкров встречается в 5 % всех случаев первичного сифилиса, хотя может достигать и 10 %. Наиболее частые экстрагенитальные поражения наблюдаются на губах и в области ануса, что связано с оральным и анальным половым контактом. Последний может привести к появлению шанкра в прямой или толстой кишке на расстоянии до 20 см от анального отверстия. Описаны случаи локализации шанкра на языке, миндалинах, пальце, веке, подбородке, соске, пупке, в подмышечной впадине и даже на нижней конечности (см. рисунок). Постановка диагноза экстрагенитального шанкра требует большой настороженности. Атипичные формы первичного сифилиса: - шанкр-амигдалит;- шанкр панариций;- индуративный отек. Призхнаки, позволяющие отдифференцировать шанкр- панариций от панариция стрептококковой этиологии:- отсутствие островосполительной эритемы;- регионарный лимфаденит в области локтевых лимфатических узлов. Осложнения твердого шанкра:- баланит и баланопостит;- парафимоз; - гангренизация;- фагеденизм. Характерные особенности регионарного склераденита:- появляется через 710 дней после появления твердого шанкра; - локализуется в ближайщих лимфатических узлах от твердого шанкра; - увеличиваются до размеров лесного ореха;- плотноэластическая консистенция;- не спаяны между собой, с окружающими тканями и кожей; - кожа над ними не изменена;- безболезненность. Дифференцируют первичный период сифилиса с: - генитальный герпес; - шанкриформая пиодермия; - высыпаныя чесотки. Диагноз не может быть поставлен только по клиническим проявлениям, но, к сожалению, бледная трепонема не растет на средах. Наиболее специфическим и быстрым методом диагностики первичного сифилиса является обнаружение спирохеты опытным специалистом при микроскопии в темном поле. Этот тест не всегда доступен для врачей общей практики и обычно требует направления пациента в медицинский центр или клинику по лечению заболеваний, передаваемых половым путем. Материал для исследования получают как из самой язвы, так и посредством аспирации содержимого увеличенного лимфатического узла. Единичный отрицательный результат исследования в темном поле не позволяет исключить сифилис и не должен рассматриваться как отрицательный, пока подобное исследование не проведено в течение трех дней подряд с одинаковым отрицательным результатом. Первичный сифилис можно диагностировать путем биопсии первичной язвы и выявления микроорганизма с помощью специальной окраски. Помимо этих процедур, предварительный диагноз может быть поставлен на основании результатов серологических тестов. При раннем первичном сифилисе тест Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) и реагинная экспресс-проба (Rapid plasma reagin — RPR) дают отрицательный результат, поэтому должны повторяться каждую неделю в течение месяца, после чего могут быть признаны отрицательными. Диагноз ставится с большей уверенностью, если наблюдается повышенный титр. Проба с абсорбцией флюоресцирующих спирохетозных антител (РИФ-абс) более чувствительна и становится положительной раньше. Рекомендуемое лечение при первичном сифилисе — введение бициллина G в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно. Пациенты с аллергией к пенициллину могут лечиться или доксициклином (100 мг внутрь 2 раза в день в течение 2-х недель), или тетрациклином (500 мг внутрь 4 раза в день в течение 2-х недель). Поскольку есть сведения о неудачах в лечении по всем имеющимся схемам, необходимо через 3 и 6 месяцев проводить проверку титров серологических реакций, чтобы убедиться в четырехкратном снижении титров. О больных следует докладывать в соответствующее управление здравоохранения в целях выявления и лечения их сексуальных партнеров. Это острая лихорадочная реакция, сопровождающаяся сильным ознобом, недомоганием, болью в горле, головной болью и местным воспалением инфицированных участков кожи и слизистых, обычно возникающая спустя 68 ч после начала лечения сифилиса. Она наблюдается у 50 % больных первичным сифилисом, 75 % больных вторичным сифилисом и 30 % больных с нейросифилисом. Имеются косвенные свидетельства, что эта реакция обусловлена высвобождением липополисахаридов из трепонемы, которые действуют как бактериальный эндотоксин. Подобные же реакции отмечаются и при других инфекционных заболеваниях, включая лептоспироз и вшивый возвратный тиф. Нелеченный сифилитический шанкр существует от 2 до 8 недель, а затем исчезает. Первичный шанкр может рецидивировать. В этом случае его определяют как шанкр "redux".Вторичный сифилис обычно развивается спустя 6 недель после появления первичного шанкра. При этом примерно в 25 % случаев еще продолжает существовать первичная язва. В одной из последних работ указывалось, что 25 % пациентов с вторичным сифилисом не могли вспомнить, был ли у них первичный шанкр. Самые распространенные симптомы — недомогание (23-46 %), головная боль (9-46 %), лихорадка (5-39 %), зуд (42 %) и потеря аппетита (25 %). Менее распространенные симптомы — боль в глазах, суставах или костях, явления менингизма, ирит и хрипота. Во многих учебниках ошибочно утверждается, что зуд не характерен для вторичного сифилиса. Вторичный сифилис делится на : - вторичный свежий сифилис; - вторичный рецидивный; - вторичный скрытый. Общие признаки сифилидов вторичного периода: - все элементы доброкачественны, самопроизвольно проходят через 2-3 месяца; - высыпания как правило не сопровождаются субъективными ощущениями; - в элементах отсутствуют признаки острого воспаления; - высыпаниям свойственен полиморфизм; - элементы быстро рассасываются под влиянием противосифилитического лечения. Элементы, наблюдающиеся при вторичном сифилисе: - пятна (розеолы, пигментные пятна); - узелки; - в редких случаях гнойнички и пузырьки. Признаки, позволяющие отличить вторичный свежий сифилис от рецидивного: - высыпания более мелкие; - более обилные; - более яркой окраски; - не имеют тенденции к группировке и слиянию; - можно обнаружить остатки твердого шанкра; - выраженный регионарный склераденит и полиаденит; - выраженная реакция Яриша-Гейс-Геймера-Лукашевича. - импетигинозный; - эктиматозный; - рупиоидный; Разновидности сифилитической алопеции: - мелкоочаговая; - диффузная; - смешанная; Лабораторные методы исследования, применяемые для диагностики сифилиса: - исследование на обнаружение бледных трепонем в темном поле зрения (микроскопически); - серологические реакции (РВ, микрореакции преципитации и др.); - РИТ (РИБТ) и РИФ. Часто наблюдаются ложноположительные серологические реакции при: - хронических инфекционных заболеваниях как: бруцеллез, токсоплаз- моз, туберкулез, малярия и др.; - при беременности; - при лихорадочных состояниях; - при состояниях интоксикции; - при повышенном содержании липидов в крови. Результаты КСР (реакии Вассерманна) соответственно каждому периоду сифилиса: - инкубационный период - отрицательный; - первичный период сифилиса: первые 2 недели - отрицательные, во второй половине - отрицательные; - вторичный период сифилиса - резкоположительные в 95%-100% случаев; - третичный период сифилиса - положительные в 60%-70% случаев. На коже вторичный сифилис чаще всего проявляется дерматитом в виде пятен и папул с различным по выраженности шелушением (70 %), в виде папул (12 %) или пятен (10 %). Менее часто морфологические элементы представлены кольцевидными, пустулезными или псориазиформными поражениями. Сыпь обычно распространенная и располагается симметрично, хотя у некоторых больных поражения могут быть локализованы на определенном анатомическом участке тела, например, ладонях или подошвах. Согласно данным одного крупного исследования, проведенного в США, наиболее часто поражались (в порядке перечисления) подошвы, туловище, плечи, половые органы, ладони, ноги, лицо, шея и волосистая часть головы. cимптомы вторичного сифилиса • Сифилиды (сыпь) • Лимфаденопатия • Сохраняющийся первичный шанкр • Широкая кондилома • Гепатоспленомегалия • Пятна на слизистой • Облысение 88-100% 85-89 % 25-43 % 9-44% 23% 7-12% 3-11% Широкие кондиломы представляют собой беловатые или сероватые возвышенные широкие папулезные элементы вторичного сифилиса, которые в основном встречаются на влажных участках, таких как половой член (см. рисунок), половые губы, внутренние поверхности бедер и область анального отверстия. Эти папулезные сифилиды могут сливаться и образовывать бородавчатые бляшки, которые легко спутать с остроконечными кондиломами, представляющими собой генитальные бородавки, вызванные вирусом папилломы человека. Широкие кондиломы чаще встречаются v женшин. Пятна на слизистой — это неглубокие, обычно безболезненные эрозии. Некоторые пятна на слизистой носят линейный характер и сравниваются в описаниях со "следами улиток". Облысение в первую очередь захватывает волосистую часть головы, но может затрагивать брови и ресницы. Оно проявляется в виде нерубцующейся очаговой алопеции, напоминающей "проплешинки от моли". Однако классическое проявление, похоже, стало редким в XX в. Наиболее частая форма облысения при вторичном сифилисе в настоящее время — неспецифическое диффузное облысение, обусловленное Telogen effluvium. Постановка диагноза "вторичный сифилис" требует от врача высокой степени настороженности. Кожные проявления вторичного сифилиса могут напоминать другие заболевания, включая розовый лишай, псориаз, многоформную эритему и Pityriasis licheniodes et varioliformis acuta, а также некоторые реакции на лекарства. Хорошее практическое правило — предполагать вторичный сифилис у любого больного, имеющего генерализованный дерматит, сопровождающийся лимфаденопатией. Как и при первичном сифилисе, наиболее специфическими методами диагностики являются обнаружение спирохеты в биоптате или при микроскопии в темном поле, материал для которой можно взять либо с вторичных кожных элементов, либо путем аспирации из лимфатического узла. При вторичном сифилисе, в отличие от первичного, серологические тесты почти всегда положительны. Единственное исключение — ложноотрицательная реакция, связанная с феноменом "прозоны", который наблюдается у 1-2 % пациентов с вторичным сифилисом. Феномен "прозоны" возникает в случаях, когда титры очень высоки, и может быть устранен разведением сыворотки. В ретроспективном исследовании 34-х больных с вторичным сифилисом, осмотренных первоначально врачами общей практики, указывалось, что только у 40 % врачей сифилис фигурировал в качестве основного диагноза, а другие 14 % включили вторичный сифилис в дифференциальный диагноз. Таким образом, почти половина врачей не принимала в расчет этот диагноз. Поражения кожи и слизистых при вторичном сифилисе заживают без рубцевания за ш недель, хотя после их исчезновения может сохраняться гипер- или гипопигментация. После разрешения вторичных сифилидов наступает латентная стадия инфекции, когда примерно у 1/4 всех больных вновь появляются вторичные поражения. Большинство случаев повторных высыпаний приходится на первый год болезни, однако они могут возникать на протяжении 5 лет. Необходимо дифференцировать сифилитическую розеолу с: - розовый лишай Жибера; - разноцветный лишай; - розелезные высыпания при инфекционных заболеваниях (корь, брюшной тиф, сыпной тиф и др.). Отличия пятен разноцветного лишая от сифилитически розеол: - пятна невоспалительного характера, не исчезают при надавливании (витропресси); - разноцветностью пятен (розовые, цвета "кофе с молоком", гипо и гиперпигментные); - склонностью к слиянию и образованию очагов с фестончатыми краями; - симптом Бенье (скрытого шелушения); - положительной йодной пробой Бальцера. - отсутствием других признаков сифилиса; - отрицательными серологическими реакциями. Разновидности папулезного сифилиса: - псориазиформные; - монетовидные; - себорейные; - ладонно-подошвенные; - мокнущие - эрозивные; - вегетирующие папулы - широкие кондиломы. Сипмтомы, характерные для псориатических папул: - "воротничок Биетта" - краевое шелушение папул; - Симптом Ядассона - резкая болезненность при давлении на центр узелка тупым зондом. Отличаются остроконечные кондиломы от широких кондилом; - дольчатым строением; - наличием тонкой ножки; - мягкой консистенцией; - отсутствием других высыпаний сифилиса; - отрицательными серологическими реакциями. Отличия высыпаний при псориазе от папулезного сифилиса: - феноменом "стеаринового пятна", "псориатической пленки", "точечного кровотечения"; - периферийным ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек; - хроническим течением и частыми обострениями; - отрицательными результатами КСР; Клинические разновидности пустулезного сифилиса: - угревидный; - оспенновидный; -рупия ,-эктима В целях лечения Центры по контролю и профилактике заболеваний (США) определили заболевание, существующее менее одного года, как ранний латентный сифилис, а более одного года — как поздний латентный сифилис. По определению ВОЗ, считается, что ранний латентный сифилис может длиться до 2-х лет. Как первичный и вторичный сифилис, ранний латентный сифилис лечится введением 2,4 млн ЕД бициллина G внутримышечно однократно. Поздний латентный сифилис, или сифилис неизвестного срока существования, лечится введением бициллина G по 2,4 млн ЕД внутримышечно трехкратно с интервалом в одну неделю. При этом общая доза составляет 7,2 млн ЕД. Больные с аллергией на пенициллин лечатся доксицикли-ном или тетрациклином в течение 2-х недель при раннем латентном сифилисе и в течение 4-х недель — при позднем. Примерно у 1/3 пациентов с нелеченным латентным сифилисом возникает третичный сифилис. У 2/3 пациентов других поздних проявлений заболевания не возникает. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: Основная 1 Арифов С.С., Эшбаев Э.Х. Тери-таносил касалликлар. Т.,1997 2 Ваисов А.Ш. Тери-таносил касалликлари. Т., 2004 3 Владимиров В.В., Зудин В.И. Кожные и венерические болезни. 4Атлас. Учебное пособие для студентов мед. ВУЗов. 5 Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для медицинских институтов. М.,1979., 1980, 6 Скрипкин Ю.К. Руководство по кожным и венерическим болезням. М.Медицина, 1995. 7 Павлов С.Т., Шапошников О.К.. Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Л 1989г 8 Шадиев Х.К., Ахмедов. Тери-таносил касалликлар.,Т.1993. 9 Каримов А.М. Тери ва таносил касалликлари 1995 й 10 Капкаев Р.А. « Справочник дерматовеенролога» 1997г. Дополнительная 1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н. ,Трофимова Клиническая дерматология, М.1989 2.Сомов Б.А., Долгов А.Б. Профессиональные заболевания кожи в ведущих отраслях народного хозяйства. М.1976. 3.Студницин А.А., Беренбейн Б.А. Дифференциальная заболеваний. М.Мед.,1989 4. Шапошников О.К., Венерические болезни. Л.1991. Сайты Интернета : 1) www tma uz 2)www .mediashhera aha.ru // dermatol// derm –mn htm 3)www . matrix ucdavis edu // DOJ . htm l 4)www.c.c. emory .edu //WHCL// medveb. Dermatology .html/ 5)www I . Mosbycom // Mosbi // Periodicals // medicals // CPDM // dm / html 6)www. Skindex . com . 7)www amaassu/org//journals // standing // derm // dermhome .htm 8)www.crawford .com //epo // mmwz //world.html диагностика ожных