Мирзоян А.Р. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК 616.314-76:615.465-02:616.31-001
Мирзоян Армен Рубенович
ОЦЕНКА ГАЛЬВАНИЧЕСКИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА И ПРИ
НАЛИЧИИ РАЗНЫХ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
ДЛЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический
университет
им.
А.И.
Евдокимова»
Министерство
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.
Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гожая Лидия Дмитриевна
Официальные оппоненты:
Миргазизов Марсель Закеевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор (ФГОУ "Институт повышения квалификации
Федерального медико-биологического агентства России", профессор кафедры
клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России)
Малый Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор
(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдакимова Минздрава России», заведующий кафедрой факультетской
ортопедической стоматологии)
Ведущее учреждение: ГБО ДПО «Российская Медицинская
Последипломного Образования» (РМАПО) Минздрава Москвы
Академия
Защита состоится “16” октября 2013 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» по адресу: г. Москва,
ул. Долгоруковская, 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С
диссертацией
государственного
можно
ознакомиться
медико-стоматологического
в
библиотеке
университета
Московского
имени
А.И.
Евдокимова Минздрава России (127206 г. Москва, ул. Вучетича 10а)
Автореферат разослан «12» сентября 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
к.м.н., доцент
2
Ольга Павловна Дашкова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Известно, что конструкционные материалы несъемных зубных протезов,
в условиях полости рта подвергаются электрохимической коррозии,
вследствие чего в слюну выделяются микрохимические компоненты сплавов
металлов – Fe, Ni, Mn, Ag, Ti, Cu и др. При этом возникают индуцированные
гальванические
токи,
изменяется
рН
ротовой
жидкости,
скорость
слюноотделения (Гожая Л.Д., 2000, 2001, 2003; Гожая Л.Д., Ножницкая Я.М.,
2007; Лебеденко И.Ю., 1995, 2005; Цимбалистов А.В. 1999; Лебедев К.А.,
2006).
При
воспалительных
заболеваниях
(пародонтит)
микроорганизмы
создают в своем окружении кислую среду, (Грудянов А.И., Фролова О.А.,
2001;Скирта Г.Т. 2003; Маркарян М.М. 2005), а микробная пленка наиболее
активно развивается в области десневой борозды и обильно покрывает
металлические зубные конструкции, при этом индуцируются гальванические
токи и ускоряются коррозия (Царев В.Н., 1997,1998; Гришкина М.Г. 1999).
Можно выделить три основных фактора, обусловленных присутствием в
полости рта металлов: это электрокоррозия и как следствие индуцированные
гальванические
токи,
снижение
рН
и
обогащение
близлежащих
биологических жидкостей и тканей ионами металлов, что оказывает
безусловное влияние на экологию полости рта и могут служить причиной
возникновения заболеваний полости рта.
Однако важно подчеркнуть, что эти воздействия, хотя и присутствуют,
до настоящего времени нет исчерпывающих данных об их количественном
влиянии на развитие тех или иных патологий. Нет четкой ясности в том,
насколько
велики
должны
быть
воздействия
этих
факторов
для
возникновения реального заболевания. Хотя во многих исследованиях
(Hakansson B., Vontcherz E.,Vanuerberg N.G., Hedegard B., 1986 и др.)
3
указывается на влияние гальванических токов и связанной с ними корразии
на повышенный риск заболеваний пародонта (Цимбалистов А.В., Войтяцкая
И.В., 1999).
Часто при постановке диагноза врачи не принимается во внимание, что в
условиях полости рта при воспалении электрокоррозия конструкционных
материалов происходит более интенсивно и может поддерживать или
обострять воспалительный процесс. В результате такого подхода возможно
назначение консервативной терапии, которая неадекватна особенностям
течения и тяжести заболевания.
Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики, профилактики и комплексного
лечения
пародонтита
в
зависимости
от
изменения
гальванических
потенциалов и наличия металлических конструкционных материалов в
полости рта.
Задачи исследования
1.Провести сравнительную характеристику показателей гальванических
токов слизистой оболочки полости рта у практически здоровых пациентов и у
больных с пародонтитом.
2.Определить степень воспалительного процесса в пародонте (пародонтит)
в зависимости от конструкционных материалов.
3.Выявить влияние конструкционных материалов зубных протезов на
индуцирование гальванических токов при пародонтите.
4.Разработать алгоритм комплексной стоматологической реабилитации
больных пародонтитом, в зависимости от металлических конструкционных
материалов зубных протезов.
4
Новизна исследования.
1. Комплексное клинико-лабораторное изучение тяжести пародонтита
(средняя степень) с различными конструкционными материалами.
2. Впервые обоснована тяжесть клинического состояния пародонта по
показателям электрохимических, потенциометрических, рН- метрических,
иммунологических, гигиенических показателей гомеостаза полости рта в
зависимости от конструкционных материалов зубных протезов.
3. Впервые разработан алгоритм комплексной стоматологической
реабилитации больных с воспалительными заболеваниями пародонта и
различными конструкционными материалами зубных протезов.
4. Предложены меры профилактики воспалительных заболеваний
полости рта (пародонтит), с учетом показателей гальванических токов и
наличия металлических конструкционных материалов зубных протезов.
Практическая значимость.
На основании полученных результатов клинических и лабораторных
исследований усовершенствована схема диагностики и комплексного
лечения больных, страдающих пародонтитом средней степени тяжести и
гальванозом.
Предложен комплексный метод лечения пародонтита, сочетающегося с
гальванозом, который включает лечение у врача стоматолога терапевта,
лечение сопутствующих соматических заболеваний, замену ортопедических
конструкций изготовленных из разнородных сплавов металлов, определение
сенсибилизации к материалам зубных протезов, (замена зубных протезов из
материалов, не вызывающих сенсибилизацию организма), изготовление
зубных протезов из КХС, золото 900 пробы, безметалловые конструкции,
применение иммуннокорегирующих средств (имудон, селен актив, лизобакт)
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Различные конструкционные материалы зубных протезов влияют на
течение пародонтита, развитие гальваноза, сенсибилизацию организма.
2. Установлена зависимость развития клинической картины пародонтита от
конструкционных материалов зубных протезов, электрокоррозии, эндогенной
инфекции, иммунного статуса.
3. Индивидуальный подбор конструкционных материалов зубных протезов
при пародонтите является определяющим фактором в профилактике гальваноза,
оказывающий негативное влияние на течение пародонтита.
4.
Обоснованны
профилактики
основные
пародонтита,
принципы
осложненного
диагностики,
гальванозом,
лечения
обусловленное
разнородными конструкционными материалами зубных протезов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в лечебной работе клиникодиагностического
центра
«Московского
государственного
медико-
стоматологического университета им. А.И. Евдокимова», внедрены в
учебный
процесс
кафедры
ортопедической
стоматологии
факультета
последипломного обучения.
Личное участие автора
Автором лично было проведено обследование больных пародонтитом,
без гальваноза и с гальванозом. Составлен
план индивидуального
обследования и комплексного лечения. Методом индивидуального подбора
конструкционных
материалов
проведено
ортопедическое
лечение
материалами, не вызывающими сенсибилизацию организма. Принимал
активное участие в проведении клинических и лабораторных исследований.
6
и
Апробация работы
Диссертационная работа доложена на расширенном заседании кафедры
ортопедической стоматологии
факультета последипломного обучения
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
протокол №39 от 28 «сентября» 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе:
четыре статьи в журнале «Dental Forum» одна статья в журнале «Kafedra»,
две
статьи
в
журнале
«Пародонтология»,
Минобразования
РФ.
Выступал
межрегиональной
конференции
с
рекомендованном
докладом
молодых
на
ученых
ВАК
межвузовской
и
«Стоматологическая
навигация 2013».
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах текста. Работа включает
введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования,
описание результатов собственных исследований, обсуждение результатов и
заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы,
состоящий из 188 источников – 140 отечественных и 48 зарубежных. Работа
проиллюстрирована 16 таблицами, 18 рисунками и 14 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для осуществления поставленных целей было обследовано 265
пациентов, наблюдавшихся и получавших лечение в челюстно-лицевом
госпитале ветеранов войн в 2009-2012 г. которые были разделены на группы
в зависимости от клинического диагноза, возраста (30-70 лет) с хроническим
пародонтитом средней тяжести (К05.31 согласно МКБ 10-С) (табл.1).
7
Таблица 1
Распределение больных пародонтитом по полу и возрасту
Возраст пациентов
Всего (n)
Мужчин(n)
Женщин(n)
От 30 до 44 лет
29
5
24
От 45 до 59 лет
179
21
158
От 60 до 69 лет
57
12
45
Итого:
265
38
227
Из вышеизложенных данных видно, что 10,9% - пациенты в возрасте от
30-44 лет, 67,5% больных были в возрасте от 45 до 59 лет, больные в возрасте
от 60 до 69 лет составили 21,5%, Преобладали женщины- 227 человек
(85,6%), мужчины составляли 38 человек (14,4%).
В зависимости от имеющихся ортопедических конструкций в полости
рта и заболевания, больные были распределены на 4 группы (табл. 2).
Таблица 2
Группы обследованных больных
гр.
Обследованные больные
Количество
больных n (%)
I
Практически
здоровые
пациенты
без
конструкционных материалов в полости рта
металлических
30 (11,32%)
II
Практически
здоровые
пациенты
с
металлическими
конструкционными материалами зубных протезов в полости рта
45 (16,98%)
III
Больные хроническим пародонтитом без
конструкционных материалов в полости рта
30 (11,32%)
IV
Больные
хроническим
пародонтитом
с
конструкционными материалами зубных протезов
металлических
металлическими
ВСЕГО:
160 (60,37%)
265(100,0%)
Такое распределение пациентов в группах позволило нам провести
сравнение
клинических
и
лабораторных
особенностей
пародонтита,
протекающего на фоне гальваноза и без гальваноза, исследовать особенности
влияния
электрохимических
факторов,
8
присущих
гальванозу,
на
возникновение и течение пародонтита.
Методы исследования
При обследовании пациентов были использованы клинические и
лабораторные методы.
Клиническое обследование включало опрос, сбор анамнеза,
визуальный
осмотр
СОПР,
зубных
рядов,
зубных
протезов,
их
разнородность, количество металлических единиц. Проводилось измерение
глубины
зубодесневых
карманов,
оценка
подвижности
зубов.
Для
объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и
лечения больных, определяли пародонтологический статус: заполняли
одонтопародонтограмму, гигиенический индекс по Федорову–Володкиной;
пародонтальный
индекс
(ПИ);
Шиллера-Писарева;
папиллярно
–
маргинально - альвеолярный индекс (РМА). Проводили определение
разности потенциалов между Металл-Металл, Металл-СОПР, СОПР-СОПР,
язык-язык с использованием гальванометра типа «APPA 107N» с высоким
входным
сопротивлением
для
определения
выраженности
электрохимических процессов в условиях полости рта.
Лабораторные методы исследования включали: рентгенологические
методы
(ортопантомограмма,
спектрографическое
исследование
прицельная
смешанной
слюны
рентгенограмма),
для
выявления
электрокоррозии материалов зубных протезов с использованием прибора
«VG Plasma Quad PQ2-Turbo plus» (USA).
Основываясь на том, что пародонтит характеризуется изменением
общего и местного иммунитета, изучали влияние конструкционных
материалов зубных протезов на течение пародонтита по показателям
местного (проба Ясиновского) и общего иммунитета (иммунограмма),
степени сенсибилизации организма на материалы зубных протезов.
Статистическую
обработку
результатов
исследования
проводили
методами вариационного и корреляционного анализа с использованием
9
стандартного пакета статистических программ «Microsoft Excel» офиса
«Microsoft-2000»
и
пакета
прикладных
программ
Statistica
7.0.
Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным
уровнем достоверности 0,95, 0,99 и 0,999. При сопоставлении показатели
обследования различных групп пациентов считали различающимися при
уровнях значимости при p<0,05, p<0,01, p<0,001.
Результаты собственных исследований
Анализ
жалоб
и
результаты
осмотра
полости
рта
пациентов
обследуемых групп показал (таблица 3), что наибольшее количество жалоб
предъявляли больные IV группы (n=160): из них 144 больных (90%)
жаловались на жжение языка, усиливающееся во время еды; 128 больных
(80%) отмечали сухость СОПР, изменение вкусовых ощущений 68 больных
(42,5%), болезненные ощущения слизистой оболочки языка, неба, щек, губ
выявлены у 128 больных (80%). Все эти жалобы характерны для гальваноза, а
не для пародонтита. Только 16 (10%) из 160 больных отмечали жалобы,
характеризующие клиническую картину пародонтита: гиперемия СОПР,
кровоточивость десневых сосочков, подвижность зубов (I-II степени), чаще
на нижней челюсти, отечность десневых сосочков, запах изо рта.
Таблица 3
Анализ основных жалоб и результаты осмотра полости рта пациентов
обследуемых групп
Группа обследованных больных
Жалобы и результаты осмотра полости
рта
I группа
(сравнения)
(n=30).
II группа
(сравнения)
(n=45).
III группа(основная)
(n=30).
IV группа
(основная)
(n=160).
во
--------
-------
--------
144(90%)
Жжение языка, проходящее во время
еды
-------
-------
18 (37,8%)
------
Сухость слизистой оболочки полости
рта
-------
-------
5(11,1%)
128(80%)
Жжение языка,
время еды
усиливающееся
10
Изменение вкусовых ощущений
-------
Болезненные ощущения слизистой
оболочки языка, неба, щек, десен, губ.
-------
-------
68(42,5%)
128(80%)
-------
--------
2(4,45%)
кончик языка
18(62%) Десна
Болезненные ощущения десен, зубов
-------
-------
6(13,3%)
5(3,12%)
Гиперемия СОПР, десен, десневых
сосочков.
------
-------
20(44,5%)
25(15,62%)
Наличие травматических повреждений
СОПР
4(13,3%)
7(15,5%)
30(66,7%)
125(78,12%)
(зубами)
Наличие налета на СОПР, языке
------
------
4(8,88%)
2(3,2%)
Отечность языка
------
------
8(17,8%)
18(11,25%)
налет
------
12(40%)
------
6(3,75%)
изменение цвета
------
------
-------
80(50%)
шероховатость
поверхности
-------
30(74,4%)
-------
72(45%)
протертые коронки
-------
15(50%)
-------
75(46,87%)
широкие, длинные коронки
-------
3(10%)
-------
65(40,6%)
разнородность материалов
зубных протезов
-------
20(44,4%)
------
160(100%)
2(6,6%)
5(16,6%)
8 (17,8%)
6 (3,75%)
-------
4(8,9%)
--------
-------
Состоян
ие
зубных
протезо
в
Кариес
Гингивит
Пародонтит
–
зависимость
сроков
давности
развития
пародонтита
(по
анамнестическим
данным)
До 5лет
-------
--------
--------
8(26,6%)
5-10 лет
-------
--------
--------
20(20%)
-------
--------
-------
2(6,6%)
Зависимость симптомов
гальваноза
и
пародонтита от сроков
пользования протезами:
До 5лет
-------
--------
-------
12(7,5%)
5-10 лет
-------
--------
-------
30(18,7%)
-------
--------
-------
10(6,2%)
-------
1 аллер гия
лекарственная
2(0,9%)
2(1,25%)
Диабет
4(8,9%),
Хронический
гастрит 58(42,5%),
язвенная болезнь
8(5%), диабет
2(3,2%),
дисбактериоз
4(2,5%).
Более
лет
Более
лет
10
10
Аллергические реакции
Сопутствующие заболевания:
хронический гастрит, язвенная болезнь,
диабет, ИБС, дисбактериоз толстой
кишки, аллергия (лекарственная).
Хронический
гастрит
6(20%)
--------
Дисбактериоз
толстого
кишечника
4(8,9%)
Инфекционные заболевания:
- кандидоз
--------
-глисты, хламидии, Helicobacter pylori
2 глисты
6(13,3%)
Примечание:* р≤0,05, рассчитано по отношению к I группе (сравнения).
11
Хламидии,
глистные инвазии
6(3,75%),
Helicobacter pylori
12(7,5%).
Из анамнеза также выяснено, что больные IV группы пользовались
металлическими зубными протезами в течение 5 лет (120 человек, 75%), от 5
лет до 10 лет (30 больных, 18,7%), более 10 лет (10 больных 6,2%). Эти
данные свидетельствуют, что большая часть больных пародонтитом
пользовались металлическими зубными протезами в течение 5 лет и у них в
этот период появились жалобы характерные не только для пародонтита, но,
главное, для гальваноза, т.е. пародонтит осложнился гальванозом.
У больных, IV группы, выявлены сопутствующие заболевания:
хронический гастрит 58 (42,5%), язвенная болезнь желудка 8 (5%), диабет 2
(3,2%), дисбактериоз толстого кишечника 4 (2,5%), а так же инфекционные
заболевания: грибы Candida выявлены у 18 (11,25%), у двух больных
выявлены хламидии (1,25%).
Наличие
дисбактериоз
эндогенных
толстого
очагов
инфекции
кишечника
и
др.)
(кандидоз,
хламидии,
способствуют
активации
электрохимических процессов в условиях полости рта, увеличению
показателей разности потенциалов, сенсибилизации организма (Дмитриева Л.
К. 2003; Митронин А.В., Вавилова Т.П., Жилкина О.Е. 2011; Renvert.S.,1990;
Kаmma J.J., 1995).
Методом
иммуноферментного
анализа
у
больных
IV
группы
определялись специфические IgG антитела в сыворотке крови к грибам рода
Candida; (антитела класса IgG к грибам рода Candida положительный
(Kn.1.7). (таблица 4).
Степень сенсибилизации в группе больных пародонтитом с явлениями
гальваноза и с сопутствующими эндогенными инфекциями составила 2,3,4,
что соответствует высокой и очень высокой степени сенсибилизации,
обусловленные эндогенной инфекцией (таблица 4).
После проведенного лечения у гастроэнтеролога, инфекциониста,
стоматолога - терапевта жалобы на жжение языка исчезли.
12
Таблица 4
Титры антител к эндогенным инфекциям, разность потенциалов,
степень сенсибилизации у больных пародонтитом, с металлическими
конструкционными материалами и сопутствующими эндогенными
инфекциями
Эндогенные инфекции
Дисбактериоз
Обследуемые
Candid
a
Больные
пародонтитом,
пользующиеся
1 металлическими
протезами
без
сопутствующих
эндогенных
инфекциями
Больные
пародонтитом
с
явлениями
с
2 гальваноза,
сопутствующими
эндогенными
инфекциями(n=19)
Helicobact
er pylori
Хламид
ии
глист
ы
толстого
кишечника
Разность
Потенциал
ов (мВ)
Степен
ь
сенсиби
лизаци
и
М-М=
n=1
n=1
n=0
n=0
150-170
n=0
Антитела к эндогенным инфекциям не выявлены
Слизистая
оболочка
языка
1, 2
до - 70
М-М=
n=7
n=5
n=1
n=2
180-207
n=4
Антитела к эндогенным инфекциям выявлены в
язык
диагностически значимых титрах
До (-)120
2, 3, 4
Примечание:* р≤0,05, рассчитано по отношению к I группе (сравнения).
Из таблицы 2 следует, что у больных пародонтитом с явлениями
гальваноза,
и
сопутствующими
эндогенными
инфекциями
разность
потенциалов между металлами составляла от 180 мВ до 207 мВ, между
слизистой оболочкой языка разность потенциалов составила (от +70 мВ до
-120 мВ). Важно отметить, что среднее значение разности потенциалов было
достоверно выше (р≤ 0,05), чем в группах лиц, у которых не было выявлено
диагностически значимых титров антител к перечисленным инфекциям.
На основании жалоб, клинической картины, разнородности материалов
зубных протезов был поставлен предварительный диагноз больным
пародонтитом, пользующихся металлическими зубными протезами
–
пародонтит, осложненный гальванозом. Для постановки окончательного
13
диагноза проводили потенциометрические измерения, измеряя разность
потенциалов.
Прежде чем определять разность потенциалов у больных пародонтитом
с
металлическими
конструкционными
материалами
в
полости
рта,
определяли разность потенциалов (биоэлектропотенциалов БЭП) слизистой
оболочки полости рта у практически здоровых пациентов и у больных
пародонтитом без металлических зубных протезов (таблица 5).
Таблица 5
Биоэлектропотенциалы тканей полости рта при пародонтите
Биопотенциалы (мВ)
группы
I.
III.
Обследуемые
десневые сосочки
язык
1.6; 2.6
3.6; 4.6
кончик
Спинка
практически
здоровые пациенты
(n=30)
20,3±1,5 мВ
14,2±1,2 мВ
9,4±0,9 мВ
11,6±1,5 мВ
(р≤0,05)
(р≤0,01)
(р≤0,05)
(р≤0,05)
больные
пародонтитом
(n=30)
70,2±5,7мВ
-40,1±2,5мВ
-52,8±4,7 мВ
-30,2±2,8мВ
-120,3±9,7 мВ
(р≤0,05)
(р≤0,01)
(р≤0,05)
(р≤0,05)
Примечание:* р<0,01, р≤0,05 рассчитано по отношению к I группе (сравнения).
С этой целью проведено более 1200 потенциометрических измерений
БЭП СОПР в различных точках СОПР. Установлено, среднее значение БЭП
СОПР у практически здоровых пациентов равное 20,3±1,5 мВ (р≤0,05), в
области языка БЭП равны 9,4±0,9 мВ (р≤0,05)
При пародонтите средней тяжести БЭП СОПР варьируют от (+) 70,2
±5,7 мВ до (-) 120,3 ±9,7 мВ (р≤0,05). Появление знака (-) подтверждает
нарушение метаболизма в тканях пародонта. Объяснить это можно работой
K+/Na+ насоса. В основе работы K+/Na+ насоса лежит ионная проницаемость
для K+, Na+, через мембрану и электровозбудимость, т.е. способность
открываться и закрываться в ответ на изменение мембранного потенциала,
через
открытые
каналы
ионы
движутся
по
концентрационному
и
электрическому ингредиенту. Эти потоки ионов приводят к изменениям
14
мембранного потенциала со знаком (-), что в свою очередь изменяет среднее
число открытых каналов и соответственно величину ионных токов, что
приводит к увеличению гальванических потенциалов (Косицкий Г.И.,
Воложин А.И., Порядин Г. В.2000; Покровский Ю.В. 1985).
Для выявления электрохимического процесса в условиях полости рта
при пародонтите и наличии металлических зубных протезов проводили
потенциометрические исследования – определение разности потенциалов
между Металл-Металл, Металл-СОПР, СОПР-СОПР, РП языка.
Таблица 6
Показатели разности потенциалов у практически здоровых лиц, у
больных пародонтитом без и с металлическими конструкционными
материалами зубных протезов.
Разность потенциалов (V max)-мВ
Обследуемые
группы
МеталлМеталл
СОПРСОПР
МеталлСОПР
(1.6, 2.6,
3.6,4.6)
МеталлСОПР
___
±0,6
___
___
р≤0,001
II-(n=45)
Корень
8,9
11,6
±0,9
±0,6
±0,8
р≤0,001
р≤0,001
45,34
72,11
101,45
92,2
28,85
25,11
23,8
±5,4
±7,9
±11,4
±7,3
±2,1
±1,6
±1,6
р≤0,001
р≤0,05
р≤0,001
р≤0,05
р≤0,001
р≤0,01
р≤0,05
-52,8
-30,0
-30,2
±3,4
±1,9
±1,8
р≤0,01
р≤0,01
р≤0,05
- 62,12
-55,2
-52,2
±3,7
±7,5
±6,9
р≤0,05
р≤0,05
___
±7,2
___
___
р≤0,05
IV- (n=160)
Боковые
поверхности
9,4
р≤0,001
-82,4
III- (n=30)
Кончик
(1.1,2.1,
3.1,4.1)
20,3
I- (n=30)
Язык
161,6
-130,4
-188,5
-163,97
±14,7
±12,3
±11,4
±9,7
р≤0,05
р≤0,05
р≤0,05
р≤0,05
р≤0,01
Установлено, что у больных IV группы отмечается повышение
гальванических токов, РП между М-М (161,6±14,7 мВ), СОПР – СОПР
15
(-130,4±12,3мВ), М-СОПР в области 1,6; 2,6; 3,6; 4,6 (-188,5±11,4 мВ), РП в
области 1,1; 2,1; 3,1; 4,1 (-163,7±9,7мВ), РП в области кончика языка
(-62,12±3,7 мВ) в области корня языка (-52,25±6,9 мВ) а в области боковых
поверхностей (-55,2±7,5 мВ)(р≤0,05).
При сравнении РП между М-М у больных IV группы в 3,73 раза больше
чем во II группе; РП между СОПР–СОПР IV группа превышает 1,8 раз II
группу (р≤0,05).
РП у больных IV группы между М-СОПР в обл. 1,6; 2,6; 3,6; 4,6
достоверно превышает аналогичные потенциалы у пациентов II группы в
1,86 раз. РП между М-СОПР в области 1,1; 2,1; 3,1; 4,1 у больных IV группы
в 1,76 больше по сравнению с РП у пациентов II группы (р≤0,05).
Высокие величины РП в области десневых сосочков 1.6; 2.6; 3.6; 4.6
можно объяснить наибольшей концентрацией пародонтопатогенной флоры
(52-58%) и интенсивностью метаболических процессов именно в этих
областях по данным иммунологических исследований, а также зоной
повышенных окклюзионных нагрузок (ключ окклюзии), являющейся одним
из этиологических факторов пародонтита.
РП (БЭП) между СОПР-СОПР у больных III группы ниже в 1,82 раза
(р≤0,05) по сравнению с IV группой и свидетельствует, что металлические
протезы индуцируют гальванические токи в тканях пародонта.
БЭП между СОПР–СОПР у больных III группы выше в 3,16 раз (р≤0,05)
показатели I группы, и подтверждает, что воспалительный процесс
сопровождается нарушением метаболизма за счет микробной флоры.
Прослеживается определенная закономерность соотношения РП в
точках «Металл-СОПР» >, чем «М-М» >, чем СОПР-СОПР больных IV
группы.
Установлены почти одинаковые показатели биопотенциалов кончика
(-62,12 ± 3,7 мВ), боковых поверхностей (-55,2± 7,5 мВ), корня языка
16
(-52,25 ± 6,9 мВ).
У пациентов I группы биопотенциалы кончика языка составляют 9,4 мВ,
у пациентов II группы биопотенциалы равны 28,25 мВ (р≤0,05).
Таким образом, анализ жалоб, осмотр тканей полости рта, зубных
протезов из разнородных материалов позволили установить, что больные
пародонтитом, пользующие металлическими зубными протезами, страдают
гальванозом, который осложняет течение пародонтита.
Спектрографические
исследования
слюны
установили
развитие
электрокоррозии по показателям микроэлементного состава. Выявлено
достоверное
увеличение
содержания
основных
компонентов
сплавов
металлов зубных протезов, вымываемых из металлических протезов в слюну.
Увеличение содержания Fe, Ni, Cr, Mg, Al, Sr, Li, Cu, Co в слюне больных
пародонтитом, осложненных гальванозом, подтверждает электрохимические
процессы в слюне – электролите, и, как следствие электропроводимости
слюны, происходит увеличение потенциалов в тканях полости рта (IV
группа), по сравнению с аналогичными показателями в группах I, II и III.
Увеличение содержания K и Na в слюне больных IV группы по сравнению с
содержанием в слюне пациентов II группы может характеризовать
интенсивность метаболизма клеточных мембран тканей пародонта (K+/Na+)
насос, за счет раздражения их гальваническими токами.
17
Таблица 7
Содержание макро-микроэлементов в слюне практически здоровых лиц,
больных пародонтитом без и с металлическими конструкционными
материалами зубных протезов по данным масс-спектрометрии с
ионизацией в индуктивно связанной плазме
Химические
элементы
мг/л
I группа
II группа
III группа
IV группа
K
≥ 100
1584±417
1870±324
2745±628
Ca
≤ 0,100
21,7±0,01
24,80±0,07
12,10±0,02
Mg
≥100
6,650±0,882 (р≤0,05)
5,986±0,916
10,067±1,494
Na
≥100
92,01±6,3
795,4±110,6
1188±189
Fe
0,11-0,20
0,2450±0,05(р≤0,05)
0,2564±0,324
0,3929±0,452
Cr
≤0.001
0,942±0,08(р≤0,05)
0,0775±0,006
0, 0925± 0,008
Ni
≤0.015
0,0840±0,012 (р≤0,05)
0,0419±0.0136
0,0956±0.0125
Mo
≤0,001
0,56±0,04
1,4652±0,219
1,6420±0,389
Cd
≤0,001
0,032±0,14
0,0253±0,007
0,0286±0,009
Mn
0,009-0,020
0,0076±0,004(р≤0,05)
0,0078±0,001
0,0110±0,001
Ti
≤0,001
0,052±0,002(p≤0,001)
0,1324±0,105
0,8950±0,297
Pb
≤0,001
0,1650±0,012
0,775±0,069
0,775±0,058
Zn
0,005-0,01
1,320±0,1(p≤0,001)
0,3237±0,142
0,9089±0,415
Al
≤1,000
5,42±1,08(p≤0,001)
29,924±5,26
74,735±8,984
Sr
≤0,0001
0,0524±0,064(p≤0,001)
0,0193±0,0091
0,0857±0,0104
Zr
≤0,0001
0,0420±0,018
0,0524±0,012
0,0654±0,012
V
≤0,0001
0,0582±0,004
0,0654±0,012
0,0725±0,005
Ba
≤0,001
0,0454±0,087
0,0114±0,0012
0,264±0,086
Zn
≤0,0001
0,0625±0,06
0,0775±0,004
0,0775±0,004
Li
≤0,0001
0,01480±0,012(р≤0,001)
0,0458±0,010
0,2449±0,076
Ga
≤0,001
0,0745±0,008
0,0775±0,01
0,0775±0,009
Cu
0,007-0,020
0,01205±0,005(р≤0.05)
0,0260±0,007
0,0898±0,009
Co
≤0,001
0,0680±0,038
0,0650±0,013
0,0650±0,017
Be
≤0,001
0,0035±0,011
0,0040±0,01
0,0040±0,01
Ag
0,034-0,040
0,0500±0,0
0,0500±0,01
0,0900±0,01
18
Известно, что пародонтит сопровождается значительными изменениями
общего
и
местного
иммунитета,
по
этой
причине
мы
провели
иммунологические исследования (иммунограмма, проба Ясиновского).
Рисунок 1. Иммунограмма пациентки Соколовой М. 1937г.
Из иммунограммы следует, что в анализе крови больных пародонтитом
с
металлическими
зубными
протезами
содержание
нейтрофилов
и
лимфоцитов в пределах нормы, но функционально они неполноценны, т.к. в
нейтрофилах обнаружена дегенерация ядер (++), в лимфоцитах отмечается
дегенерация
ядер
(++),
увеличение
размера
(++),
встречались
широкоплазменные формы (+++).
Индекс нагрузки (ИН) снижен 1,1 (2-6 –«норма»), что свидетельствует о
интоксикации, напряженности функционирования иммунной системы и
наличии воспалительного процесса.
У больных IV группы и страдающих гальванозом, отмечается
повышенная эмиграция нейтрофильных лейкоцитов по сравнению с
пациентами I и II группы. Также понижена фагоцитарная и адгезивная
активность нейтрофилов.
Можно утверждать, что местный иммунитет по показателям эмиграции
нейтрофильных лейкоцитов (проба Ясиновского) в полости рта у больных IV
группы резко снижен по сравнению с местным иммунитетом у пациентов I
19
группы и свидетельствует о тяжести патологического процесса в тканях
пародонта, о снижении реактивности, повышении проницаемости СОПР.
Таблица 8
Местная иммунограмма (Проба Ясиновского)
Показатель смыва
I Группа
II Группа
III Группа
IV Группа
Норма 0,8 - 2,5
1,2
20
30,32
Эпителиальные клетки, млн.
0,3 – 1,8
0,4
0,55
0,85
Эпителиальные клетки, (%)
30 – 35
20,0
2,0
3,0
Нейтрофилы, %
36 – 65
65,0
72
96
Лимфоциты, %
0–5
0,0
2,0
1,0
Адгезивная активность эпителиальных
клеток (Д-РОЭ), %
12 – 60
28
30
42
Адгезивная активность
(Д-РОН), %
нейтрофилов
10 – 45
9,0
6,0
8,0
Фагоцитарная активность нейтрофилов
(Д-ФН), %
8 – 36
5,0
2,0
3,0
из полости рта
Лейкоциты, млн.
Примечание:* р<0,05, рассчитано по отношению к I группе (сравнения).
Электрохимические
процессы
при
наличии
конструкционных
материалов зубных протезов оказывают негативное влияние на ткани
пародонта по показателям не только потенциометрии, иммунного статуса,
степени сенсибилизации, но и по показателям пародонтальных индексов.
Так показатели РМА у больных IV группы, увеличиваются в 1,25 раз по
сравнению с аналогичными показателями у больных III группы, что
свидетельствует
о
выраженной
распространенности
патологического
процесса.
РМА у пациентов II группы в 1,4 раза выше показателей I группы, что
характеризует ограниченный воспалительный процесс.
Индекс Федорова - Володкиной увеличен в 1,3 раза у пациентов II
группы по сравнению с I группой. У больных пародонтитом индекс гигиены
равен 3,89 баллов, что характеризует очень плохую гигиену.
20
В группах пациентов I и II индекс ПИ в пределах нормы; у больных IV
группы, осложненном гальванозом, индекс ПИ = 3,91, что характеризует
среднетяжелую степень патологии пародонта. Отмечено увеличение индекса
ПИ в 1,5 раза в IV группе по сравнению с III группой.
У больных IV группы показатель пробы Шиллера – Писарева равен 4,58
баллов по сравнению с больными III группы – 3,36 баллов, что характеризует
умеренно выраженный воспалительный процесс по сравнению с IV группой,
где имеется тенденция к интенсификации воспалительного процесса.
Таким
образом
при
пародонтите
осложненном
гальванозом
пародонтальные индексы позволяют проследить динамику воспалительного
процесса в зависимости от сроков пользования зубными протезами, от
разнородности
конструкционных
материалов
зубных
протезов,
протяженности мостовидных протезов и разности потенциалов.
После обследования всем пациентам, страдающим пародонтитом и
гальванозом, проведено комплексное лечение, которое было направлено в
первую очередь на устранение причин гальваноза, признаков основного
заболевания и сопутствующей патологии. Лечение включало: устранение из
полости рта конструкций, содержащих разнородные металлы, изношенных
протезов,
амальгамовых
пломб;
лечение
имеющегося
пародонтита,
кандидоза, стоматита; лечение сопутствующих соматических заболеваний.
Всего 61 пациенту с пародонтитом, протекающим на фоне гальваноза,
было изготовлено цельнолитые (коронки) мостовидными протезами из КХС+
бюгельные протезы из КХС (n =10); бюгельные протезы из КХС с
гальваническим покрытием золотом (n=3); шинирующие бюгельные протезы
из КХС (n=12); безметалловые конструкции (n=3); литые культевые
штифтовые конструкции из КХС (n=18) + цельнолитые металлокерамические
коронки, мостовидные протезы (n=15).
Эффективность
различных
вариантов
ортопедического
лечения
оценивали динамическим обследованием в течение года (через 1, 3, 6
21
месяцев) следующими методами: методом опроса (жалобы), методом
осмотра состояния СОПР, зубных протезов, потенциометрии, рН метрии, по
показаниям проводили повторные анализы крови, исследования на кандидоз,
хламидии, Helicobacter pylori.
По результатам опроса и осмотра, проведенных после лечения,
значительное улучшение клинического состояния больных с пародонтитом,
нормализация РП и pH слюны отмечалась у 59 больных, у 2-х сохранялись
признаки воспаления тканей пародонтита: болезненные ощущения в области
16, 26 зубов; гиперемия СОПР. Признаки гальваноза не отмечались у 60
больных, у одной больной отмечалось жжение языка, т.к. в 36, 46 зубах в
каналах были остатки штифтовых конструкций, которые невозможно было
извлечь.
Таким образом, наши исследования показали, что у пациентов,
страдающих пародонтитом и имеющие в полости рта ортопедические
конструкции из разнородных металлов выявленно развитие гальваноза, а в
75,0% случаев до 5 лет ношения зубных протезов, в 18,7% случаев от 5 до 10
лет и в 6,2% случаев более 10 лет) явления гальваноза предшествовали
развитию клиники пародонтита. Эти данные свидетельствуют, что еще на
доклиническом
проявлении
гальваноза
целесообразно
проводить
мероприятия по предотвращению развития гальваноза отягощающем
пародонтит.
Таким образом проведенные исследования выявили клинические
признаки у пациентов, страдающих пародонтитом на фоне гальваноза:
жжение и сухость полости рта; изменение вкусовой чувствительности;
преобладание несъемных протезов из нержавеющей стали или их сочетания с
другими сплавами; наличие нитрид-титановых покрытий; раннее появление
симптомов гальваноза - «сразу же после ортопедического лечения»;
трансформация клинических форм пародонтита на фоне гальваноза в более
тяжелые формы; ухудшение гигиенического состояния полости рта и зубных
22
протезов
из
разнородных
металлов;
большая
выраженность
электрохимических процессов в полости рта (разность потенциалов – от 100
до 207 мВ), рН – менее 5,5-6,5; высокое содержание в смешанной слюне
основных и легирующих компонентов нержавеющей стали, а также,
увеличение количественного содержания микропримесей в слюне.
ВЫВОДЫ
1. Впервые определены наиболее информативные зоны расположения
биоэлектропотенциалов слизистой оболочке полости рта у практически
здоровых пациентов и у больных пародонтитом (область сосочков
зубодесневых карманов 1.6;2.6;3.6;4.6). По показателям потенциометрии
установлено, что при пародонтите, увеличиваются цифровые показатели
потенциалов со знаком минус (-), что характеризует высокий уровень
метаболизма в клетках слизистой оболочки полости рта, по сравнению с
таковыми показателями биоэлектропотенциалов слизистой оболочке
полости рта у практически здоровых пациентов со знаком плюс (+).
2.
Впервые,
по
данным
опроса,
осмотра
тканей
полости
рта,
потенциометрических, спектрографических исследований установлено,
что у больных пародонтитом, пользующихся металлическими зубными
протезами из разных материалов, в 90% случаев пародонтит осложняется
гальванозом.
3.
Пародонтит, осложненный гальванозом, характеризуется большими
величинами разности потенциалов во всех парах точек металла и тканей
полости рта – до 207 мВ и более, что свидетельствует о высокой
интенсивности электрохимических процессов. Самые высокие значения
разности потенциалов между металл-слизистая оболочка полости рта
(188,5 мВ) при пародонтите, осложненном гальванозом, отмечается в
области зубодесневых карманов 1.6, 2.6, за счет высокой концентрации
пародонтопатогенной
флоры,
развития
электрохимических процессов.
23
ацидоза
и
усиления
4.
Установлена необходимость индивидуального подбора конструкционных
материалов зубных протезов по результатам пероксидазного и слизистодесневого теста, показателей общего и местного иммунитета (эмиграции
нейтрофильных лейкоцитов в слюну), микроэлементного состава слюны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Контроль за стоматологическим здоровьем пациентов, страдающих
пародонтитом, и пользующихся металлическими протезами должен
включать:
1. Обязательное посещение врача пародонтолога и стоматолога ортопеда3
раза в год (через 1,2,6 месяцев), для контроля возможности
возникновения обострения пародонтита вследствие гальваноза.
2. Диагноз - пародонтит, осложненный гальванозом ставится на основании
жалоб, осмотра слизистой оболочки полости рта, языка, зубных
протезов,
по
данным
ортопантомограммы
и
прицельной
рентгенограммы, пародонтологическим индексам, измерения разности
потенциалов
«гальванометром»
между
металл-металл,
металл-
слизистая оболочка полости рта, слизистая оболочка полости ртаслизистая оболочка полости рта, язык-язык, язык-металл, языкслизистая оболочка полости рта.
3. Повышение разность потенциалов>100мВ характеризует высокую
степень электрохимических процессов в полости рта и является
показанием для устранения разнородных зубных протезов, т.к. это
источник
гальванических
токов,
повышение
сенсибилизации
и
интоксикации организма.
4.
Исключить сочетание металлопластмассовых и металлокерамических
конструкций
с
протезами
из
нержавеющей
стали,
золота,
амальгамовыми пломбами т.к. это увеличивает разность потенциалов,
сокращает сроки пользования протезами из-за развития гальваноза.
24
При проведение ортопедического лечения необходимо проводить
5.
подбор материала для зубных протезов по показателям степени
индивидуальной
чувствительности
«сенсибилизации»
к
конструкционным материалам и общего состояния организма.
Список работ, опубликованных работ по теме диссертации
1.
Гожая Л.Д., Мирзоян А.Р., Талалай Т.Ю., Арунов Т.И., Исакова Т.Г.,
Гончарова О.П., Краич Б. Биоэлектрические потенциалы слизистой оболочки
полости рта при пародонтите // Научно практический журнал для стоматологов
«Пародонтология», М. – 2011. - №4 (61) – С.3-8.
2.
Гожая Л.Д., Мирзоян А.Р., Мамедова Г., Талалай Т.Ю., Краич Б. Роль
травмы металлическими зубными протезами в патогенезе пародонтита // Научно
практический журнал для стоматологов «Пародонтология», М. – 2012. - №3 – С.712.
3.
Гожая Л.Д., Мирзоян А.Р., Талалай Т.Ю., Исакова Т.Г., Гончарова
О.П., Казанский М.Р., Кораев Ч.Б. Сроки пользования зубными несъемными
протезами и их влияние на клиническое проявление в полости рта // Научно
практический журнал «DENTAL FORUM», М. – 2011. - №5 – С.27-28.
4.
влияния
Казанский М.Р., Мирзоян А.Р., Гришкина М.Г. Сравнительная оценка
различных
типов
съемных
ортопедических
стоматологических
конструкций при частичном отсутствии зубов на гигиеническое состочние полости
рта // Научно практический журнал «DENTAL FORUM», М.– 2011 - №5 – С.48-49.
5.
Кораев Ч.Б., Ибрагимов Т.И., Хацаев Г.А., Гришкина М.Г., Мирзоян
А.Р. Новые технологии очистки и дезинфекции в стоматологии // Научно
практический журнал «DENTAL FORUM», М. – 2011. - №5 – С.52-53.
6.
Мирзоян А.Р., Краич Б., Мамедова Г. Роль травмы тканей пародонта
конструкционными материалами зубных протезов // Научно практический журнал
«DENTAL FORUM», М. – 2012. - №3 – С.70-71.
7.
Гожая Л.Д., Мирзоян А.Р., Талалай Т.Ю., Исакова Т.Г., Арунов Т.И.
Гальваноз – нарушение стоматологического здоровья // «Cathedra», М. – 2011. №3 – С.30-33.
25