hepardemage2009

РЕЗОЛЮЦИЯ
III конгресса московских хирургов
«Неотложная и специализированная хирургическая помощь»
14-15.05.09 г.
Повреждения органов гепатопанкреатобилиарной зоны
Травмы органов гепатопанкреатобилиарной зоны сопровождаются высокой
летальностью и составляют 15-20% от всех травм. В России превалируют колото-резаные,
огнестрельные механизмы травм, в то время как в Европе и США – тупые травмы живота
с повреждением органов брюшной полости. Общепризнанной классификацией травм
печени и поджелудочной железы, является классификация Американской Ассоциации
хирургов травматологов (AAST), предложенная J.Moore в 1994г., включающая в себя
шесть степеней тяжести. Оценка клинических симптомов наряду с динамическим УЗИ,
МСКТ, по показаниям МРТ исследованиями, при условии стабильных витальных
показателях больного, позволяет отказаться от оперативного вмешательства у пациентов с
травмой I-II степени тяжести по AAST в пользу консервативного лечения и
динамического наблюдения. В сомнительных случаях необходимо выполнять
видеолапароскопию, которая не только позволяет оценить характер повреждения органов
брюшной полости, но в ряде случаев осуществить гемостаз. При неэффективности
эндоскопического гемостаза, а также при травмах печени IV-VI степени тяжести по
AAST показана лапаротомия.
При тяжелых травмах печени общепризнанна тактика «Damage Control Surgery»,
основанная на двухэтапном принципе оказания помощи и направленная на быструю
остановку кровотечения в ране или путем тугой тампонады печени с последующим
переводом больного в реанимационное отделение, для коррекции его жизненно важных
функций – на первом этапе.
Для адекватной оценки тяжести повреждений печени и остановки кровотечения,
проводим ревизию раны печени, а при необходимости гепатотомию. Для правильной
тампонады печени необходимо выполнять широкую мобилизацию органа до нижней
полой и печеночных вен.
На втором этапе оказания помощи, после стабилизации состояния больного,
специализированной бригадой хирургов выполняется релапаротомия, при необходимости
атипичная или анатомическая резекция поврежденной доли или сегмента печени.
Для выявления источника кровотечения при гемобилии возможно использование
ангиографии. При выявленном источнике кровотечение предпочтительно проведение
селективной эмболизации поврежденной артерии. При продолжающейся гемобилии и
невозможности выявления источника кровотечения при ангиографии показана
лапаротомия с ревизией раны или гематомы печени.
При I-II степени тяжести травмы поджелудочной железы по AAST, стабильных
показателях гемодинамики больного, отсутствия признаков продолжающегося
кровотечения (по данным УЗИ, МСКТ, МРТ), возможно консервативное ведение
пациента. При травмах поджелудочной железы оперативное вмешательство должно
носить органсберегающий характер, обеспечить полноценный гемостаз и адекватное
дренирование сальниковой сумки. Возможно применение принципа «Damage Control»,
когда на первом этапе осуществляется остановка кровотечения прошиванием сосудов с
последующей абдоминизацией железы. При нарушение целостности панкреатического (34 степень тяжести травмы ) протока необходимо выполнять его наружное дренирование, с
«закрытым» дренированием сальниковой сумки. При первичном вмешательстве
необходимо по возможности отказаться от расширения объема операции. Резекционный
способу лечения должны применятся после стабилизации состояния больного вторым
этапом, специализированной бригадой хирургов и быть ограничены травмой 4- 5 степени
при размозжение ткани железы. Дальнейшее лечение больных травмой поджелудочной
железы осуществляется по схеме лечения панкреонекроза. Двухэтапный подход к
лечению больных тяжелой травмой печени и поджелудочной железы позволяет снизить
послеоперационную летальность.