На правах рукописи УДК: 616.284.002.-1-07.085 Чигиринова Елена Викторовна
реклама
На правах рукописи УДК: 616.284.002.-1-07.085 Чигиринова Елена Викторовна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – профессор О.О.Янушевич) на базе ГКБ № 50 Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Самбулов Вячеслав Иванович доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития России Защита состоится _20 _ октября___2011 г. в _14_ часов на заседании диссертационного совета Московского научно-практического центра оториноларингологии ДЗМ (117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан__16_сентября___2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Проблема острого воспалительного процесса среднего уха многие годы актуальна для ЛОР-специалистов. Известно, что в полостях среднего уха могут формироваться очаги гнойной инфекции, которые являются причиной стойкого течения воспалительного процесса в среднем ухе. Еще более актуальной проблему острого среднего отита (ОСО) делает его распространенность в раннем детском возрасте: более 65,0 % детей до 3 лет переносят ОСО 1–2 раза и 35,0 % детей болеют 3 раза и чаще (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005). ОСО отит в большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении заканчивается выздоровлением и полным восстановлением слуха. Однако при снижении реактивности организма, неадекватной антибактериальной терапии и несвоевременном хирургическом лечении острое воспаление среднего уха может привести к стойкому нарушению слуховой функции, хронизации процесса и даже внутричерепным осложнениям (Крюков А.И., 2004; Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., 2004). Данная проблема приобретает жизненно важное значение не только для оториноларингологии, но и для медицины в целом. Известно, что большое значение придается профилактике, лечению и реабилитации больных с нарушениями слуховой функции различного генеза (Янов Ю.К., Егоров В.И., 2006). Дискомфорт, вызываемый ОСО, лишает трудоспособности этих лиц не менее чем на две недели, а нарушение слуховой функции может сохраняться еще дольше. На сегодняшний день заболеваемость ОСО достигает почти 30,0 % среди лиц с патологией ЛОР-органов (Крюков А.И., 2004; Лучихин Л.А., 2003). Неблагоприятный исход ОСО в виде рецидивирующего течения встречается достаточно часто и составляет до 1/3 случаев развития экссудативного и хронического среднего отита (Меркулова Е.П., Ивайков А.Ю., 1993; Карпищенко А. М., Журавлева Т. А., 2006). Если консервативное лечение неэффективно и продолжают сохраняться соответствующие жалобы, свойственные для ОСО, пациент является реальным 4 претендентом на хирургическое лечение, направленное на санацию полостей среднего уха. Хирургическое лечение, направленное на удаление патологического содержимого из среднего уха, решает две основные задачи: быстрое выравнивание тимпанального давления и эвакуация отделяемого. Существует множество хирургических манипуляций, направленных на санацию очага инфекции в среднем ухе, но все они имеют как положительные, так и отрицательные моменты (Tos M., 1999). Данная предопределенность затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики. Поэтому и сегодня проблемы ранней диагностики, своевременность хирургического лечения и результативность профилактики ОСО сохраняют свою актуальность. По данным последних исследований, в настоящее время участились случаи осложнений при неперфоративных формах ОСО. Причиной этого авторы считают неадекватное применение антибиотиков, несвоевременную госпитализацию, позднее хирургическое лечение (Folkestad L., Westin T., 1997). Таким образом, трудности в лечебного процесса указывают на необходимость совершенствования традиционных и оптимизации новых методов терапии острого воспалительного процесса среднего уха. Цель исследования Повышение эффективности лечения острого среднего отита посредством использования СО2-лазера для миринготомии и с учетом патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух. Задачи исследования 1. Разработать показания для лазерной миринготомии при лечении больных острым средним отитом. 2. Экспериментальным путем определить параметры лазерного воздействия, оптимальные для миринготомии. 3. Выявить зависимость времени вентиляции среднего уха от размера перфорации барабанной перепонки, выполненной при помощи СО2-лазера, оснащенного флешсканером. 5 4. Провести сравнительный анализ течения острого среднего отита в раннем и позднем периоде у больных с наличием и отсутствием сопутствующей патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух, на основании которого разработать алгоритм лечения острого среднего отита. Научная новизна исследования На основе экспериментальных данных доказана возможность применения излучения СО2-лазера (длина волны – 10,6 мкм) для проведения лазерной миринготомии. Клинически обоснованы преимущества применения СО2-лазера, оснащенного флешсканером, для лазерной миринготомии при остром среднем отите. Определены параметры лазерного излучения, при воздействии которого происходит перфорирование барабанной перепонки без повреждения окружающих структур наружного и среднего уха. Получены сведения о сроках закрытия перфораций барабанной перепонки, созданных СО2-лазером, в зависимости от ее размера. Разработан оптимальный алгоритм комплексного лечения больных острым средним отитом с учетом характера и стадии заболевания, а так же наличия сопутствующей патологии со стороны носоглотки, внутриносовых структур и околоносовых пазух. Практическая значимость работы Полученные результаты свидетельствуют о том, что миринготомия при помощи СО2-лазера является высокоэффективным и безопасным методом хирургического лечения больных острым средним отитом. Применение СО2лазера, оснащенного флешсканером, позволяет выполнить предполагаемое вмешательство в любом квадранте барабанной перепонки, даже при наличии измененного наружного слухового прохода, что позволяет сократить риск возможных осложнений. Благодаря флешсканеру представляется возможность выполнить перфорацию точно заданного размера, учитывая стадию и характер воспаления. 6 Простота выполнения, короткая продолжительность операции и отсутствие побочных реакций, значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре. Учитывая возможность выполнения манипуляции под местной анестезией, лечение может быть выполнено в амбулаторных условиях. Внедрена в лечебный процесс методика контролируемого дренирования барабанной полости при остром среднем отите с помощью СО2-лазера, оснащенного флешсканером, позволяющая обходиться без парацентеза и шунтирования барабанной полости. Доказана необходимость коррекции внутриносовой архитектоники, патологии носоглотки и околоносовых пазух после стихания явлений острого воспалительного процесса в полостях среднего уха. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Миринготомия, проведенная с помощью СО2-лазера, оснащенного флешсканером, является высокоэффективным и безопасным методом дренирования полости среднего уха у больных острым средним отитом. 2. У больных острым средним отитом созданная СО2-лазером перфорация барабанной перепонки диаметром 1,5 мм обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 10–14 дней, а перфорация барабанной перепонки в 2 мм обеспечивает более длительную вентиляцию среднего уха – в течение 16–21 дней. 3. Миринготомия при помощи СО2-лазера позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения, избежать возможных осложнений и значительно уменьшить число рецидивов острого среднего отита. 4. Патология со стороны носоглотки, полости носа и околоносовых пазух отрицательно влияет на течение острого среднего отита и способствует рецидивированию и хронизации воспалительного процесса в полостях среднего уха. Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах ЛОР-болезней МГМСУ на базе ГКБ № 70, № 50 и Рязанского государственного медицинского университета, а также в лечебную 7 работу ЛОР-отделений ГКБ № 50 и Рязанской Клинической больницы им. Н. А. Семашко. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2010); ежегодных конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2011), Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2009), Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ЛОРболезней МГМСУ и ЛОР-отделения ГКБ № 50 23 апреля 2011 г. (протокол № 200). Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 121 отечественных и 97 иностранных наименований работ, содержит 28 рисунков и 17 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Работа выполнялась на кафедре ЛОР-болезней МГМСУ на базе ГКБ № 50. Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование и лечение 140 больных ОСО. Пациенты наблюдались от 5 месяцев до 1 года, что позволило оценить эффективность проведенного лечения. Средний возраст пациентов составил 34,2 года – наиболее социально активный, что подтвердило важность и актуальность данной проблемы. Заболевание ОСО чаще наблюдались у женщин, чем у мужчин ( 91 человек – 65,0 % и 49 больных – 35,0 % соответственно). 8 Одностороннее поражение среднего уха отмечалось у 128 (91,4 %) пациентов, двустороннее – у 12 (8,6 %) больных. Все пациенты проходили комплексное обследование. План обследования включал общеклиническое и лучевое исследования. На этапе клинического исследования проводили сбор жалоб и анамнеза пациента, лабораторная диагностика, осмотры других специалистов. Отомикроскопию выполняли каждый день, начиная с момента поступления больного в стационар до момента полного выздоровления с помощью смотрового микроскопа MOLLER – WEDEL INTERNATIONAL (Германия). Всем больным выполняли эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов фирмы Karl Storz (Германия) с оптикой 00, 300, 700. Определение микрофлоры отделяемого барабанной полости и ее чувствительности к наиболее часто используемым антибиотикам, а также цитологическое исследование проводили в бактериологической лаборатории ГКБ № 50. Всем пациентам проводили аудиометрическое исследование на аппарате GSI 61 CLINICAL AUDIOMETER (США), в 1-й день поступления, через 3, 5, 10 дней, в день выписки и при возможности через 20 и 30 дней после выписки. Для выполнения тимпанометрии использовали клинический анализатор среднего уха GSI 38 AUTOTYMР (США). Тимпанометрию проводили в первый день поступления пациента, через 2 и 3 суток и по окончании лечения. Рентгенографию височных костей и околоносовых пазух (ОНП) проводили на рентгеновском аппарате общего назначения РДС/4 «АБРИС» (Philips, Голландия). Технические параметры были следующими: напряжение – 65 кВ; сила тока – 60 мА; время сканирования – 1,08 с. Мультиспиральную компьютерную томографию височных костей выполняли на аппарате Philips Brilliance 64 (Philips, Голландия). Рабочая станция – Philips Brilliance 190Р. Статистическая обработка Клинические данные и результаты обследований пациентов вводили в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/ 9 Windows XP. Полученную информацию обрабатывали методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003. Для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных использовали точный двусторонний тест Фишера. Для сравнения средних непрерывных величин с нормальным распределением использовали групповой t-тест. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины. Результаты исследований и их обсуждение Обследовано 140 пациентов с острыми воспалительными заболеваниями среднего уха. Основные жалобы больных ОСО представлены в табл. 1. Таблица 1 Характерные жалобы больных острым средним отитом Жалобы Боль в ухе Снижение слуха Отделяемое из уха Шум в ушах Головокружение Боль в заушной области Головная боль Ощущение пульсации в ухе Асимметрия лица Аутофония Затруднение носового дыхания Боль в горле Гнойное отделяемое из полости носа Количество больных N 128 98 57 48 12 5 21 26 2 70 53 13 28 % 91,4 70,0 40,7 34,3 8,5 3,5 15,0 18,6 1,4 50,0 37,9 9,3 20,0 Из представленной таблицы видно, что основной жалобой у исследуемых больных с острым воспалительным поражением среднего уха являлась ушная 10 боль и снижение слуха на пораженной стороне. В случаях отсутствия выделений из уха при катаральной форме ОСО интенсивность боли была максимальной. Следующей по частоте была жалоба на снижение слуха. Наибольшее снижение слуха пациенты отмечали при наклоне головы в сторону поврежденного уха и в утренние часы. У 57 (40,7 %) пациентов отмечали жалобы на отделяемое из уха слизистогнойного характера, большинство пациентов после возникновения гноетечения отмечали уменьшение интенсивности боли. Большее количество отделяемого отмечали в утренние часы и после сна. Длительность заболевания до поступления в клинику была различной – от 1 до 30 дней с момента начала заболевания. Необходимо отметить, что наиболее активно жалобы пациенты предъявляли во 2–3-й день от начала заболевания. Позднее обращение пациентов за специализированной помощью отмечалось у пациентов при неэффективности консервативной терапии, что может свидетельствовать об упорном течении заболевания и низкой эффективности применяемых методик лечения. Отомикроскопию больным ОСО проводили ежедневно. Наиболее частыми отомикроскопическими признаками были гиперемия барабанной перепонки, сглаженность опознавательных знаков и ее выбухание различной степени выраженности, у 57 пациентов определялась перфорация барабанной перепонки и слизисто-гнойное отделяемое. Аудиометрию проводили в 1-й день поступления всем больным ОСО. Для больных острым средним отитом с жидкостью в барабанной полости при аудиометрическом исследовании было характерно наличие костновоздушного разрыва в 10–40-дБ по всему диапазону частот. Аудиометрические показатели, выявлявшие снижение слуха у большинства больных ОСО представлены в табл. 2. Таблица 2 11 Аудиометрические показатели до начала лечения больных острым средним отитом Количество больных Аудиометрические показатели Снижение слуха I cт. Снижение слуха II cт. Снижение слуха III cт. Норма Абс. % 76 33 21 10 54,3 23,6 15,0 7,1 Анализируя данную таблицу, можно сделать вывод, что у 92,9 % пациентов с разной степенью тяжести заболевания отмечалось снижение слуха. Наличие нейросенсорного компонента отмечалось у 24 (17,2 %) пациентов при остром среднем отите, что обусловлено ототоксическим действием острого воспалительного процесса среднего уха. Тимпанометрию выполняли 83 пациентам с катаральной формой ОСО. До начала лечения на тимпанограмме у 100,0 % пациентов ОСО регистрировался тип В. Изучение клеточного состава ушного отделяемого продемонстрировало, что до начала лечения доля нейтрофилов у больных ОСО была максимальной – 95,0 %, что свидетельствует об активном воспалительном процессе в полостях среднего уха до начала лечения. В показателях клинических анализов крови у 28 (20,0 %) пациентов не было указаний на воспалительный процесс. У 84 (60,0 %) больных имелся лейкоцитоз, повышение СОЭ наблюдалось у 112 (80,0 %) обследуемых, преимущественно у тех, у которых отмечалась сопутствующая патология. МСКТ височных костей была выполнена 50 (35,7 %) пациентам. У 40 (28,6 %) больных было выявлено снижение прозрачности клеток сосцевидного отростка, у 32 (22,8 %) из них также диагностировано наличие отделяемого в 12 барабанной полости, что свидетельствует о вовлечении всех структур среднего уха при остром патологическом процессе. Патологические изменения при рентгенографии ОНП выявлены у 72 пациентов (51,4 %): у 52 (37,1 %) – острый синусит, у 20,0 % – хронический процесс. Сопутствующие заболевания, выявленные при стандартном, рентгенологическом и эндоскопическом осмотре ЛОР-органов, представлены в табл. 3. Таблица 3 Сопутствующие заболевания у пациентов с острым средним отитом Сопутствующие заболевания Количество больных n = 104 52 8 13 48 Острый синусит Паратонзиллярный абсцесс Хронический тонзиллит Искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин Аденоидные вегетации II–III ст. Хронический гаймороэтмоидит 8 19 Из данных таблицы видно, что наиболее частой сопутствующей патологией у пациентов с воспалительным поражением среднего уха являлись синусит и заболевания глотки. У 44 больных ОСО сопутствующая патология сочеталась с искривлением перегородки носа и гипертрофией нижних и средних носовых раковин. Таким образом, заболевание чаще сопровождалось сопутствующей патологией носоглотки, ОНП и способствовало дисфункции слуховой трубы, что являлось отягощающим фактором при течении и лечении ОСО. Микробиологическое исследование отделяемого среднего уха, проведенное до начала лечения, показало (табл. 4), что наиболее часто высевался 13 Streptococcus pneumoniae (46,0 %), вторыми по частоте выявления возбудителем был Haemophilus influenzae (22,2 %). Таблица 4 Результаты посевов до начала лечения больных острым средним отитом Возбудитель Количество пациентов n = 63 4 29 14 8 4 2 2 Нет роста Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Другие Из представленной таблицы можно отметить, что наименее часто обнаруживали Staphylococcus aureus (2,4 %). Проведенное микробиологическое исследование отделяемого среднего уха показало наличие патогенной микрофлоры у большинства больных ОСО до начала лечения. Результаты лечения больных острым средним отитом Все обследованные больные (140 человек) острым средним отитом были разделены на 2 группы в зависимости от стадии течения заболевания по классификации И.В. Давыдовского (1969): гнойная форма ОСО была диагностирована у 57 пациентов, катаральная – у 83 больных. Комплексная терапия больных, страдавших ОСО, назначалась в соответствии со стадиями течения острого воспаления среднего уха. Все пациенты получали базовую терапию, которая состояла из: – системной антибактериальной терапии широкого спектра действия. Препаратами выбора для эмпирической терапии были пенициллины, фторхинолоны преимущественно назначали пациентам с сопутствующей патологией ОНП и носоглотки. Препараты применяли в основном 14 парентерально. Длительность применения зависела от каждого конкретного случая, но составляла не менее 7 дней; – десенсибилизирующей терапии (дезлоратадин, эбастин, цетиризин и др.) – курс 7–14 дней; – муколитической и секретолитической (ацетилцистеин и др.) – курс 7–14 дней; – общей анельгизирующей терапии (кеторол, кеторолак) до периода купирования болевого синдрома. Пациентам проводили также местное лечение, которое включало: – ушные капли (выбирались в зависимости от формы ОСО). При катаральной форме – Осмотол, компресс по Цитовичу, Отипакс, Ципромед; при гнойной форме ОСО выполняли транстимпанальное нагнетание р-ра Мирамистина и Адреналина 0,1%-го, Отофа, Далацил. – сосудосуживающие средства – капли, спреи (нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, ксилометазолин и др.) или комбинированные препараты, содержащие помимо деконгестанта антибиотик либо секретолитик; – катетеризацию слуховой трубы с р-ром 0,1 %-ого Адреналина и Гидрокортизона, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, после исчезновения болевого синдрома и реактивных явлений; – физиотерапевтическое лечение (грязевые аппликации на область сосцевидного отростка, УВЧ, электрофорез с 5%-м раствором йодистого калия и лазеротерапию). Проведенная консервативная терапия у пациентов с катаральной формой ОСО оказалась эффективной у 29 (40,9 %) пациентов из 83 больных, у 54 (61,4 %) человек не отмечалось положительной динамики от консервативной терапии в течение 2–3 дней. Низкая эффективность консервативных мероприятий была связана с наличием сопутствующей патологии, поздним обращением к специалисту, несвоевременным назначением антибактериальной терапии. Этим 15 пациентам с катаральной формой ОСО с различной длительностью заболевания, лазерная миринготомия при помощи СО2-лазера, оснащенного флешсканером,. Необходимо отметить, что 9 пациентам из 54 вначале был выполнен обычный парацентез, но положительной динамики не отмечалось. При отоскопии на 2–3 день определялось закрытие парацентезного отверстия, и продолжали сохраняться жалобы на снижение слуха, заложенность уха и аутофонию. Таким пациентам было принято решение о выполнении лазерной миринготомии. У 5 пациентов, которым выполняли лазерную миринготомию выявлены экзостозы наружного слухового прохода, данный вид хирургического лечения оказался оптимальным при данной патологии. Миринготомию выполняли при помощи СО2-лазера LUMENIS (США) со сканирующей системой SURGI TUCH (США). Совместно с сотрудниками кафедры лор-болезней и патоморфологической лабораторией ГКБ № 50 проведено экспериментальное исследование по степени и глубине воздействия излучения СО2-лазера, оснащенного флешсканером, на барабанную перепонку. В ходе данного эксперимента на полипах полости носа и удаленных барабанных перепонках трупа были оптимизированы параметры для проведения лазерной миринготомии. Нами были отработаны следующие параметры лазерного излучения: мощность – 18 Вт, время действия импульсного режима излучения – 50 мс. При таких параметрах не наступало каких-либо нежелательных реакций со стороны ушного лабиринта. Размер перфорации определяли в зависимости от длительности заболевания. Показаниями для дренирования барабанной полости являлись: – неэффективность консервативной терапии больных катаральной формой ОСО в течение 2–3 дней; – наличие воспалительного отделяемого в барабанной полости. Противопоказаний выявлено не было. Техника самого вмешательства начиналась с туалета наружного слухового прохода и аппликационной анестезии: за 30 минут до хирургического вмешательства мы вводили в наружный слуховой проход марлевую турунду, 16 пропитанную 10% раствором лидокаина. Миринготомию выполняли в задненижнем квадранте барабанной перепонки. При сужении наружного слухового прохода в связи с анатомическими особенностями или воспалительным процессом лазерную миринготомию выполняли в доступных квадрантах, избегая воздействия лазерного луча на область барабанного кольца, рукоятки молоточка. Выбранная нами мощность лазерного излучения, равная 18 Вт, позволяла добиться желаемого результата после первого лазерного воздействия. Всех больных ОСО, которым было выполнено хирургическое лечение – лазерная миринготомия, (54 человека) мы разделяли на две подгруппы по сроку заболевания. Первая подгруппа – длительность заболевания составляла 1–10 дней (n = 33). Вторая подгруппа – длительность заболевания составляла 10–30 дней (n = 21). При хирургическом лечении пациентов 1-й подгруппы размер перфорации составлял 1,5 мм, во второй – 2 мм. В послеоперационном периоде всем пациентам ежедневно проводили туалет уха, транстимпанальное нагнетание р-ра Гидрокортизона и 0,1 % р-ра Адреналина, Отофа, Далацил (при необходимости дважды в день), при непроходимости слуховой трубы выполнялась катетеризация. Данное разделение на подгруппы по длительности заболевания было необходимо для выбора определенного размера перфорации с учетом вязкости отделяемого и распространенности патологического процесса. В 1-й подгруппе пациентов, которым выполняли лазерную миринготомию, перфорация закрывалась на 10–14-й день, во 2-й подгруппе – на 16–20-й день, независимо от локализации перфорации. Срок закрытия перфорации был обусловлен ее размером. 17 Проводили оценку эффективности лечения больных ОСО с лазерной миринготомией – группа А (54 человека) и самопроизвольно образовавшейся перфорацией группа В (57 человек). При сравнении данных отомикроскопии на 3 сутки после начала лечения больных ОСО у всех пациентов, группы В выявляли гноетечение и гиперемию барабанной перепонки в 89,5 % случаев. У больных группы А гиперемия барабанной перепонки была у 75,9 % больных, гноетечение – у 83,6 % пациентов, что достоверно реже (p < 0,05), чем у пациентов группы В. К 5-м суткам от начала проводимого лечения частота выявления отомикроскопических признаков ОСО снизилась в обеих группах. При этом гиперемию барабанной перепонки обнаруживали в 59,6 % случаев, гноетечение сохранялось у 42,1 % больных группы В. У пациентов группы А, отмечена существенно меньшая (p < 0,05) частота этих признаков – гиперемия и наличие гноя в наружном слуховом проходе было соответственно в 16,7 и 27,8 % случаев. Можно сделать заключение, что восстановление отомикроскопической картины проходит быстрее у больных ОСО, которым проводили хирургическое лечение. Выполняя лазерную миринготомию, мы предотвращали длительное скопление отделяемого в полостях среднего уха, уменьшали давление в барабанной полости и интоксикацию. Перфорация в барабанной перепонке, полученная при лазерной миринготомии, имела четкие края и округлую форму, что способствовало эвакуации слизисто-гнойного отделяемого из барабанной полости. При гнойной форме ОСО края перфорации зачастую были не ровные, с зоной некроза по краю, что напротив затрудняло отток содержимого барабанной полости и влияла на длительность воспалительного процесса. Сравнение результатов аудиологических исследований продемонстрировало, что на 6 сутки от начала лечения уменьшение порогов по воздушному проведению на 15-20 дБ наблюдалось у 74,1 % пациентов группы А и только у 59,6 % больных группы В. 18 У всех пациентов отмечалось уменьшение костно-воздушного интервала после эвакуации экссудата за счет уменьшения порогов при воздушном проведении. При этом в группе А интервал в среднем составлял 11 ± 2,3 дБ, а в группе В – 18 ± 3,6 дБ, что было связано с размером, локализацией и интенсивностью воспаления. Однако, необходимо отметить, что порог 10 дБ в группе А регистрировали в 87,0 % случаев, а в группе В – в 40,4 % В результате проведенного лечения спустя 20 дней от начала заболевания была отмечена выраженная положительная динамика при аудиологическом исследовании у всех больных ОСО: слух восстановился до исходного уровня у 96,3 % пациентов группы А и у 80,8 % – группы В. Эффективность лечения оценивали по величине сокращения костновоздушного интервала. В группе А костно-воздушный интервал зафиксирован у двух пациентов (3,7 %), в группе В у – 12,3 % пациентов, значение показателя в группе А было достоверно ниже (p < 0,05). Можно сделать вывод, что восстановление слуха, подтвержденное аудиологическим исследованием, происходило быстрее у пациентов в группе А, за счет быстрейшего стихания реактивных явлений, эвакуации отделяемого из полостей среднего уха, наименьшего срока заболевания, размером и длительностью существования перфорации. Изучение клеточного состава ушного отделяемого продемонстрировало, что на 2-е сутки от начала лечения доля нейтрофилов в нем была максимальной и составила у больных группы В 84,2 %. При этом в отделяемом среднего уха пациентов группы А также доминировали нейтрофилы, однако их доля была достоверно меньше (p < 0,05) – 64,8 %. К 5-м суткам наблюдения доля нейтрофилов значительно уменьшилась у больных обеих групп, составив соответственно 57,9 и 38,9 %, при этом значение показателя у пациентов группы А, было достоверно ниже (p < 0,05). Оценка динамики результатов микробиологического исследования отделяемого среднего уха в процессе лечения показала, что на 3 сутки рост патогенной микрофлоры был выявлен только у 8 (14,8 %) больных группы А, 19 что было достоверно реже (p < 0,05), чем в группе пациентов группы В, у которых частота высевания микрофлоры составила 40,3 %. Спустя 5 суток после начала лечения рост патогенной микрофлоры у больных ОСО группы В был отмечен у 6 пациентов, а в группе А рост микрофлоры отсутствовал. Данный результат был достигнут за счет эвакуации отделяемого, восстановление воздушности полостей среднего уха, применению антибактериальной терапии и асептическим свойствам СО2-лазера. У пациентов группы А в 100,0 % случаев произошло закрытие барабанной перепонки, в группе В у 7,0 % пациентов в последующем потребовалась тимпанопластика через 2 месяца после выписки. С помощью хирургического лечения, в качестве которого использовали лазерную миринготомию, удалось полностью добиться стихания воспаления и восстановления функции за счет полного нормализации вентиляции и дренажа среднего уха у всех прооперированных больных. Среди 140 пациентов с острыми воспалительными заболеваниями среднего уха, у большинства обследованных больных ОСО воспаление сочеталось с поражением ОНП и носоглотки. На основании этого больные ОСО были разделены на 2 группы, независимо от формы заболевания и выполняемого лечения. Первая группа – 36 (25,7 %) больных с воспалительным поражением среднего уха без сопутствующей патологии ОНП и носоглотки. Во вторую группу вошли 104 (74,3 %) больных ОСО в сочетании с сопутствующей патологией других ЛОР-органов (рис. 1). Данное разделение было необходимо для оценки эффективности лечения и течения процесса. Главным принципом формирования второй группы больных ОСО (n = 104) было наличие сопутствующей патологии со стороны полости носа и носоглотки. 20 n = 15 n = 12 n = 13 n=7 n=8 n = 38 n = 49 n = 25 n = 19 Искривление перегородки носа Гипертрофический ринит Хронический тонзиллит Синусит Острый ринит Вазомоторный ринит Паратонзиллярный абсцесс Аденоидные вегетации Хронический гаймороэтмоидит Рис. 1. Сопутствующие заболевания у больных острым средним отитом. Надо отметить, что у пациентов второй группы наблюдались более интенсивная постоянная головная и локальная боль, сильно выраженные воспалительные изменения со стороны среднего, которые связаны с нарушением функции слуховой трубы и увеличением давления в барабанной полости. Больным ОСО второй группы проводили лечение, направленное на восстановление функции слуховой трубы, которое включало как устранение воспалительных явлений со стороны среднего уха, так и лечение, направленное на устранение сопутствующей патологии. Поскольку в основе заболевания лежит патология носоглотки и ОНП, лечение начинали с санации очага сопутствующей патологии и купирования ушной боли. Анализ результатов лечения пациентов первой группы, показал что выздоровление, восстановление слуха до нормы и восстановление трудоспособности наступало на 8–10-й день лечения, что служило основанием для выписки больного из стационара. Наблюдение за больными первой группы в отдаленные сроки (через 3, 6, 12 месяцев) дало возможность установить отсутствие рецидивов. 21 Более затяжной характер заболевания наблюдался у пациентов из второй группы. Из них у 25 (24,0 %) наблюдаемых пациентов, у которых выявлялась сопутствующая патология, срок гноетечения из уха увеличивался до 7–10 дней, койко-день составлял 16–18 дней, полное восстановление слуха происходило через 2–5 недель после начала лечения. Необходимо отметить, что среди пациентов второй группы у 55 больных при поступлении диагностирована гнойная форма ОСО. У больных ОСО второй группы чаще выявляли показания для лазерной миринготомии (n=52). Только у 2 больных первой группы выявлена гнойная форма ОСО, и лишь одному пациенту этой группы была выполнена лазерная миринготомия. Эти результаты указывают на более сложное течение острого воспалительного процесса в полостях среднего уха при наличии сопутствующей патологии. Из анализа проведенной работы, можно сделать заключение, что сопутствующая патология у больных ОСО способствует дисфункции слуховой трубы и влияет на течение, а следовательно на тактику лечения острого воспалительного процесса среднего уха. Рецидивирование ОСО в первой группе не отмечалось, а во второй – выявлено в 11 случаях и связано с сопутствующими заболеваниями ОНП и носоглотки, в 2 случаях пациенты отказывались от лазерной миринготомии. Во всех случаях, пациенты были госпитализированы повторно, им проводилось соответствующее лечение, динамическое наблюдение и в плановом порядке через 1,5 мес выполнено хирургическое лечение направленное на устранение сопутствующей патологии. Учитывая данные проведенной терапии, всем пациентам второй группы было рекомендовано хирургическое лечение в плановом порядке через 1,5 мес, направленное на коррекцию внутриносовых структур и санации хронического очага инфекции. В последующем наблюдении в течении 12 мес рецидива ОСО не отмечалось. Таким образом, результаты нашего исследования позволили нам усовершенствовать и оптимизировать алгоритм лечения больных острым средним отитом (рис. 2). 22 Острый средний отит Базовая терапия (общее и местное лечение) НЕТ ЭФФЕКТА 2–3 дня ЕСТЬ ЭФФЕКТ Лазерная миринготомия Хирургическое лечение сопутствующей патологии носоглотки и ОНП, с целью профилактики рецидивирования и хронизации процесса. Рис. 2. Лечебный алгоритм острого среднего отита. ВЫВОДЫ 1. Миринготомия при помощи СО2-лазера, оснащенного флешсканером, показана при неэффективной консервативной терапии у больных катаральной формой острого среднего отита и наличии гноя в барабанной полости. 2. Экспериментальным путем определены параметры лазерного воздействия при миринготомии у больных острым средним отитом: режим Ultra Pulse, мощность лазерного излучения – 18 Вт, время действия импульсного режима – 50 мс. 3. Созданная СО2-лазером перфорация барабанной перепонки диаметром 1,5 мм обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 10–14 дней. Перфорация барабанной перепонки диаметром 2 мм обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 16–20 дня. Срок закрытия перфорации напрямую зависит от заданного размера перфорации. 23 4. У больных острым средним отитом с сопутствующей патологий носоглотки, полости носа и околоносовых пазух течение острого воспалительного процесса в полостях среднего уха носит затяжной характер – 16–18 дней ( у больных острым средним отитом без этой патологии на 8–10 дней), а в отдаленном периоде в 11,0 % случаев наблюдается рецидив заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Лечение катаральной формы острого среднего отита следует начинать с традиционной консервативной терапии, включающей в себя топические осмотические препараты, антибактериальную симптоматическую и десенсибилизирующую терапию, анемизацию слизистой оболочки полости носа. При сохранении жалоб пациентам рекомендована лазерная миринготомия. 2. Миринготомия должна проводиться с помощью СО2-лазера, оснащенного флешсканером, в режиме Ultra Pulse. Рекомендуемая мощность лазерного излучения – 18 Вт, время действия импульсного режима – 50 мс. Диаметр заданного размера перфорации определяется в зависимости от длительности заболевания. При длительности заболевания от 1 до 10 дней размер выполненной перфорации должен быть 1,5 мм, при длительности 10–30 дней – 2 мм. 3. В послеоперационном периоде рекомендуется проведение комплексных мероприятий, направленных на восстановление функций слуховой трубы. 4. В плановом порядке после выздоровления пациентам с острым средним отитом должна проводиться профилактика рецидивов и перехода процесса в хроническую форму путем коррекции внутриносовых структур и санации хронических очагов инфекции, дренажную функцию слуховой трубы. ухудшающих вентиляционно- 24 СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Чигиринова Е.В. Современные методы диагностики и лечения острого среднего отита // Матер. XXXI итог. конф. молодых ученых МГМСУ. – М., 2009. – С. 298, 299. 2. Чигиринова Е.В., Вишняков В.В. Совершенствование методов диагностики и лечения острого среднего отита // Матер. VIII Всерос. науч.практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». – М., 2009. – С.141, 142. 3. Вишняков В.В., Синьков Э.В., Чигиринова Е.В. Применение СО2- лазера при лечении больных острым средним отитом // Врач – аспирант. – 2010. – № 6.4 (43). – С. 538–543. 4. Вишняков В.В., Синьков Э.В., Чигиринова Е.В. Опыт применения СО2-лазера в хирургии уха // Науч.-практ. журн. образовательной школы для врачей оториноларингологов. –2010. – Вып. 2. – С. 9–12. 5. Чигиринова Е.В., Вишняков В.В., Синьков Э.В. Состояние слуховой функции больных острым средним отитом // Врач – аспирант. – 2011. – № 2.2 (45). – С. 341–348. 6. Чигиринова Е.В. Возможности СО2-лазера, оснащенного флешсканером при лечении больных острым средним отитом // Матер. XXXII итоговой конф. молодых ученых МГМСУ. – М., 2011. – С. 152, 153. 7. Чигиринова Е.В., Вишняков В.В., Синьков Э.В. Совершенствование метода хирургического лечения ОСО при помощи СО2лазера // Лазерная медицина. – 2011. – Т. 15. – Вып. 3. – С. 29–32. 8. лечение Вишняков В.В., Синьков Э.В., острого среднего оториноларингологов Центр. отита // Чигиринова Е.В. Хирургическое Матер. Федерального оториноларингологии». – М., 2011. – С. 93, 94. IV Округа науч.-практ. конф. «Актуальное в
