Особенности лечения острого геморроя. Методические
реклама
ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий» 123154, Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2 Особенности лечения острого геморроя. Методические рекомендации. Москва, 2009. АННОТАЦИЯ к методическим рекомендациям «ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМОРРОЯ» Авторы: проф. А.М.Коплатадзе, д.м.н. В.М.Проценко, к.м.н. Э.Э.Болквадзе, к.м.н. М.А. Егоркин. Н.К. Жижин . В Государственном научном центре колопроктологии разработана и успешно применяется тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, в соответствии с которой в экстренном порядке останавливают кровотечение с помощью одного из малоинвазииных хирургических методов, далее - после комплексной коррекции анемии - в отсроченном периоде проводят радикальную геморрои дэктомию. Новые методические рекомендации включает эффективные методы остановки кровотечения из внутренних геморроидальных узлов, особенности предоперационной подготовки* а гак же оптимальные условия и сроки для выполнения радикальных операции у больных острым геморроем. Разработаны критерии оценки степени тяжести острого тромбоза геморроидальных узлов, показания и противопоказания к проведению неотложного хирургического лечения, а так же определен объем консервативной терапии как важного этапа подготовки к отсроченным радикальным операциям. Представлен модифицированный метод операции геморроидэктомин с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом, применяемый у больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией или острым тромбозом узлов, который позволяет сократить число воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения больных острым осложненным геморроем. Предлагаемая тактика лечения больных острым геморроем достаточно эффективна и рекомендована для применения в колопроктологических и хирургических стационарах. Патент №223 7439 Модификация операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов. Патентообладатель: Государственный научный центр колопроктологии (R.U). Зарегистрировано: 10 октября 2004 г. Авторы изобретения: Коплатадзе A.M., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э., Шмаков В.А.. Кожин Д.Г. Учреждение разработчик ФГУ «Росмедтехнологии Государственный научный центр колопроктологии» Введение Хроническое течение геморроя, в ряде случаев, может осложняться острым тромбозом геморроидальных узлов (острый геморрой), а так же упорными геморроидальными кровотечениями, приводящими к анемии. Ряд авторов так же относят их к острому геморрою (Ан В.К. и соавт., 1996г., 1998г). Периодические, длительные - в течение многих лет «истощающие» геморроидальные кровотечения, по данным литературы, возникают у больных в 9-23 % случаев и более (Камалов М.А., 1993г., Ходжимухамедова Н.А., 1999г. и др.) и приводят к развитию хронической постгеморрагической анемии. В условиях постоянного дефицита железа анемия носит гипорегенераторный характер. Нормальный уровень гемоглобина у мужчин составляет 132-164 г/л, а у женщин 115-145 г/л. В соответствии с рекомендациями ВОЗ говорить об анемии можно при уменьшении концентрации гемоглобина у взрослых мужчин и женщин ниже 110 г/л. По выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют степени тяжести анемии: 1. Легкая110-90г/л 2.Средней тяжести -90-70г/л 3.Тяжелая - менее 70г/л (Алексеев Г.А., 1953г.). Ряд авторов выделяют и четвертую степень анемии - крайне тяжелую - с падением уровня гемоглобина ниже 30 г/л (Пугина С.А., 1998г.). Пациенты с хроническим кровотечением и дефицитом железа (но без снижения уровня гемоглобина) жалоб на ухудшение самочувствия не предъявляют, состояние их остается удовлетворительным, но в анализах крови появляются признаки железодефицита: пограничный уровень гемоглобина, снижение цветового показателя, снижения среднего объема эритроцита и содержания гемоглобина в эритроците, снижение железа сыворотки и повышения общей железосвязывающей способности сыворотки (Таблица 1). Таблица 1 Диагностические критерии железодефицитной анемии (по Циммерману Я. С., 2004 г) Гемоглобин Менее 110 г/л Гематокрит Менее 37-42 % Снижение цветового показателя Менее 0,85 Снижение среднего объема эритроцитов Менее 88 мкм.куб (MCV) Микроцитоз, эритроцитов окраска), гипохромия, (разная по пойкилоцитоз анизохромия +, ++, +++ интенсивности (разная форма эритроцитов) Появление ретикулоцитов (молодые формы Более 2-12% эритроцитов) Снижение концентрации железа в сыворотке Менее 13 мк/моль/л у мужчин и 12 мкмоль/л у женщин Повышение общей железосвязывающей Более 85 мкмоль/л способности сыворотки (ОЖСС) Легкая степень анемии диагностируется на основании снижения уровня гемоглобина в пределах 110-90 г/л, цветового показателя, железа сыворотки ниже нормы и повышения ОЖСС, снижения среднего объема эритроцитов и содержания гемоглобина в эритроцитах. Состояние больных удовлетворительное, клиническая картина анемического синдрома у данной группы больных в большей степени зависит от наличия сопутствующих заболеваний. При детальном опросе больных можно выявить ряд жалоб, характерных для анемии: нерезкую слабость и астенический синдром, сухость кожи, волос, диспепсические явления. Средняя степень анемии лабораторно проявляется снижением уровня гемоглобина до 90-70 г/л, снижением гематокрита, цветового показателя и других показателей крови, повышением железосвязывающей способности сыворотки. При клиническом обследовании отмечается бледность кожных покровом и слизистых оболочек, может быть слабость, головокружение, положительная ортостатическая проба, одышка при физической нагрузке. Выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, а так же иммунная система и головной мозг. Так же со временем возникаю! дистрофические изменения внутренних органов (Циммерман Я.С. и др. 2004;). Тяжелая анемия (Нв менее 70 г/л) у всех больных сопровождается резкой слабостью, головокружением, головной болью, шумом в ушах, «мельканием мушек» перед глазами, повышенной утомляемостью или сонливостью, сердцебиениями, болями в сердце, одышкой при минимальной физической нагрузке. Отмечается выраженная тахикардия, боли в сердце ишемического характера. Компенсировать нехватку кислорода организм пытается за счет увеличения сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что может приводить к перегрузке сердца даже у людей без сердечнососудистой патологии (Григорян Р.А., 200бг). В отличие от хронических острые геморроидальные кровотечения возникают у 2-9 % больных и приводят к кровопотере различной степени тяжести (Ан В.К., 1998г. Коплатадзе A.M., 1998г., Наврузов С.Н., 1998г., Тимербулатов В.М., 2001 г.). Существует мнение о прямой зависимости между длительностью заболевания и выраженностью ректальных кровотечений. Обильные геморроидальные кровотечения, осложняющие длительное течение геморроя у пожилых пациентов и пациентов «со стажем», описаны во многих исследованиях (ВЛ. Ривкин и соавт., 1984г., Диденко В.В., 2001г. и др.). Однако в ряде наблюдений (Коплатадзе A.M. и др., 1998г.. В.Л.Ривкин и др., 2001 г) обильные «струйные» геморроидальные кровотечения возникали у больных молодого и среднего возраста из относительно небольших по размеру геморроидальных узлов. В исследовании A.M.Коплатадзе и соавторов средний возраст пациентов составил 48,2 ± 1,блет, причем у большинства обильные кровотечения возникли на фойе привычных периодических геморрагии, а у 15 % - на фоне полного благополучия. Все защитно-приспособительные реакции организма при острой кровопотере направлены на поддержание центральной гемодинамики и сохранение нормального уровня артериального давления (Н.А.Кузнецов, 2003г.). Заболевания сердца и легких, гнойная интоксикация, кахексия, травма создают опасный фон, на котором кровотечения могут иметь тяжелые последствия (О.Б. Миловов и соавт., 1990г). Особенно это актуально при развитии острого геморроидального кровотечения у ослабленных больных на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, исходной анемии и пожилого возраста (Григорян Р.А., 2006г.). Объем кровопотери при острых геморроидальных кровотечениях трудно оценить, однако проведение трансфузионной терапии обязательно при появлении у больного тахикардии, жажды, сердцебиений, падения систолического артериального давления, спадения периферических вен (симптом «пустых сосудов»), одышки, бледности кожных покровов и конъюнктив и уменьшения почасового диуреза. В организме больного, прежде всего, происходят качественные изменения, которые обязывают врача начать лечение, не дожидаясь лабораторных признаков анемии (Горбашко А.И., 1982г.. Воробьев А.И. и соавт., 2001г., Федоров В.Д. и соавт., 2005г.). Причиной обильных, некупирующихся консервативными методами кровотечений, в т.ч. геморроидальных, может служить изменение свойств системы гемостаза. При травматизации или разрыве целостности сосудистой стенки формируется как локализованный тромб в месте повреждения, так и возникает системная реакция повышенной готовности гиперкоагуляционный формированием крови синдром. рыхлого к свертыванию Данный нестойкого вид сгустка в при отсутствии коагулопатии пробирке, тромбозом характеризуется укорочением времени свертывания по Ли-Уайту и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышением агрегационных показателей тромбоцитов (Воробьев Л.И.и соавт., 2001г,). По данным авторов, любое длительное или повторное локальное кровотечение с неполноценным тромбозом (при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, неспецифическом язвенном колите и др.) ведет к развитию гиперкоагуляционного синдрома предшественника гинеркоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Диагностические ошибки, вовремя нераспознанное кровотечение, неправильная оценка степени кровопотери, несвоевременность восполнения кровопотери и длительная гипотония могут привести к декомпенсации жизненно-важных органов и систем и даже летальному исходу (Dixon A.R., 1988). В литературе описаны случаи смерти от геморроидального кровотечения (Е.Х.Баринов и соавт., 1996г.). Выраженным изменениям на фоне кровотечений и анемии подвергается не только система крови, но и сердечно-сосудистая, иммунная системы, возникает нарушение репаративных процессов в тканях (Кириленко Н.П., 1995г.). На фоне большого числа работ, посвященных лечению геморроя Й целом, число публикаций, освещающих лечение больных геморроем с обильными непрекращающимися кровотечениями, крайне невелико, и даже они свидетельствуют об отсутствии единого взгляда на критерии оптимальных условий и сроков для выполнения радикального хирургического лечения у таких больных. Так, некоторые авторы придерживаются мнения о необходимости срочной радикальной геморроидэктомии при продолжающемся геморроидальном кровотечении (В.П.Петров, 1989г., Тимербулатов В.М., 2001г., Аи В.К., 1998г, 2003г.). Другие (Бондарев Ю.А., 1990г., Наврузов С.Н., 1998г.), первоочередной задачей видят проведение комплексного консервативного лечения анемии, а радикальную операцию по показаниям проводят в отсроченном периоде или даже в плановом порядке после нормализации показателей крови. Нами разработана оптимальная тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, в основе которой лежит клинико-лабораторная опенка анемического синдрома, когда после экстренной остановки кровотечения с помощью одного из малоинвазивных хирургических методов и комплексной коррекции анемии - и отсроченном периоде - проводят радикальную геморроидэктомию. Одним из наиболее частых осложнений хронического течения болезни также является острый тромбоз геморроидальных узлов. По данным литературы у 30 - 90% пациентов рецидивы обострения наблюдаются от 2 до 7 раз в течение года (А.И. Кочеруков, 1984, S. Sacco, 1986г. ). Острой тромбоз может наблюдаться в различных вариантах - от тромбоза одного наружного узла до поражения всех внутренних и наружных геморроидальных узлов с отеком перианальной кожи. Клинические проявления обострения болезни в виде резкого увеличения и уплотнения геморроидальных узлов с трофическими изменениями слизистой и кож», возникают при сочетании тромбофлебита, механического нарушения лимфо- и кровооттока из кавернозных телец и присоединения инфекции. Мы различаем три степени тяжести острого тромбоза геморроидальных узлов: I степень - болезненные тромбированные геморроидальные узлы, ни без признаков воспаления, при этом имеется четкая дифференциация узлом, Перианальньгй отек отсутствует. II степень - плотные, геморроидальные узлы красновато-багрового или синюшного цвета с признаками воспаления. Они могут быть дифференцированными или нет, но обязательно наблюдается перианальный отек. III степень - значительно увеличенные, недифференцированные геморроидальные узлы, с выраженным перианальным отеком, воспалением или некрозом слизистой над ними. Доказана безопасность хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов в случае, если проводится радикальная геморроидэктомия. При этом результаты данного вмешательства не отличаются от таковых при плановых операциях по поводу хронического геморроя (А.М.Коплатадзе и соавт., 1988г). На основании разработанных степеней тяжести тромбоза геморроидальных узлов определены показания к неотложному хирургическому лечению, установлены противопоказания к нему, а так же определен объем консервативной терапии как важного этапа подготовки к отсроченным радикальным операциям. Так же, как и при кровоточащей форме геморроя, радикальный подход к лечению геморроя, осложненного острым тромбозом узлов, основан на максимально щадящей ткани технике операции, в то же время уменьшающей риск развития воспалительных послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Разработанный нами метод операции является модификацией операции МиллиганаМоргана, при которой послеоперационные раны ушиваются наглухо непрерывным подслизистым швом без проколола слизистой оболочки и кожи. Данная методика позволяет минимизировать инфицирование раны и создает оптимальные условия для ее заживления по типу первичного натяжения. На метод модифицированной операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов (описание техники операции приведено ниже) получен патент №2237439, зарегистрированный 10.10.04г. Показания и противопоказания к применению метода. Показания к операции модифицированной геморроидэктомии с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом: 1.Хронический геморрой с постоянными «истощающими» кровотечениями. 2.Острый геморрой с обильными кровотечениями и выпадением у злой, возникший на фоне хронического геморроя (2 - 4 стадия) и приводящий к развитию анемии. 3.Острый тромбоз геморроидальных узлов независимо от степени тяжести, возникший даже впервые на фоне хронического геморроя (2-4 стадия) с выпадением узлов и кровотечением. 4. Острый геморрой с явлениями острого тромбоза геморроидальных узлов средней и тяжелой степени (более 2 обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений острого геморроя. Сопутствующие острому геморрою на фоне хронического выпадения геморроидальных узлов анальные трещины не являются противопоказаниями к операции. Противопоказания к операции: 1.Впервые возникшие необильные геморроидальные кровотечения на фоне хронического геморроя. 2.Впервые возникшие острый тромбоз геморроидальных узлов или обильные геморроидальные кровотечения без признаков анемии и хронического геморроя, 3.Редко рецидивирующее течение заболевания (тромбоз геморроидальных узлов 1 раз в течение нескольких лет) у больных молодого возраста с легкой степенью острого тромбоза и коротким анамнезом заболевания. 4.Обширный циркулярный некроз слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы. 5.Острый тромбоз геморроидальных узлов или кровоточащий геморрой, возникшие на фоне острого и хронического парапроктита. б. Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона и НЯК). У.Тяжелые сопутствующие заболевания (некоррегированная анемия гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, активная форма туберкулеза любой локализации, заболевания крови, тяжелая форма сахарного диабета, почечная недостаточность, стриктура уретры, аденома простаты с затрудненным мочеиспусканием, вторичный геморрой при циррозе печени, опухоли прямой и ободочной кишок, а также опухоли органов малого таза и любой другой локализации). 8.Беременность, независимо от срока беременности. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии. Для хирургического лечения необходимо использование малого хирургического набора (№ 95/311-14), и кетгутовых нитей № 3 и № 5. Для местного лечения применяются ванночки с раствором перманганата калия или отвара ромашки, мази на водорастворимой основе левосин (№84/677/8) или левомеколь (№84/677/7), гепатромбин-Г (№011010, 25.03.99). Описание метода. У больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, обязательной является предоперационная подготовка, заключающаяся в экстренной остановке кровотечения консервативным и/или одним из малой нвазивных методов. Одновременно проводят лечение, направленное на коррекцию анемии, нарушений системы гемостаза, водно-электролитного баланса, белкового обмена, сопутствующей патологии. В отсроченном порядке - в сроки от 5-7 дней с момента госпитализации больного или в плановом порядке, если для лечения требуется несколько недель, при соответствии лабораторных показателей представленным критериям производят радикальную операцию модифицированной геморроидэктомии (Схема 1). При достижении нормальных значений показателей крови и уровня гемоглобина не менее 90г/л при отсутствии противопоказаний в отсроченном порядке следует проводить радикальное хирургическое лечение для исключения возможности рецидивирования кровотечений и анемии. При клинически выраженной анемии с показателем гемоглобина менее 70г/л или низких темпах естественного прироста уровня гемоглобина на фоне проводимого лечения при отсутствии продолжающегося кровотечения (кровотечение остановлено по одной из малоинвазивных методик) больных следует направлять для амбулаторного долечивания. Геморроидэктомию в данном случае следует проводить в плановом порядке при уровне гемоглобина не менее 90г/л и отсутствии противопоказаний (схема 1). Схема 1 Тактика лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией. Хроническое анемизирующее кровотечение Острое обильное кровотечение кровотечение Остановка кровотечения малоинвазивным методом Трансфузионная терапия Нв>90 Ht>0,3 ЦП>0,8 Белок N Гемостаз N Нв<90 Ht<0,3 ЦП<0,8 Белок≠ N Гемостаз≠ N Коррекция анемии и гемостаза Нв>90 Ht>0,3 ЦП>0,8 Белок N Гемостаз N Нв<90 Ht<0,3 ЦП<0,8 Белок≠ N Гемостаз≠ N Продолжение лечения, коррекция белков Отсроченная геморроидэктомия В соответствии с разработанной тактикой, применение одного из малоинвазивных методов для экстренной остановки геморроидального кровотечения является первым этапом лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией. Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов заключается в коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом. Показанием к методу служит внутренний кровоточащий геморрой первой-второй стадии, при котором внутренние геморроидальные узлы располагаются на уровне аноректальной липни. При кровоточащем геморрое 2-3 стадии возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Противопоказанием к этому виду лечения являются воспалительные заболевания анального канала и промежности: парапроктит. трещина анального канала; комбинированный геморрой с отсутствием границ между наружным и внутренними геморроидальными узлами также является относительным противопоказанием к склерозирующему лечению. Склерозирующими свойствами обладает раствор новокаина с этиловым спиртом, так же используются современные препараты: тромбовар, этоксисклерол, фибровейн. При четких показаниях и скрупулезной технике этот метод дает хорошие результаты. При использовании метода латексного лигирования геморроидальных узлов происходит сдавление сосудистой ножки и прекращение притока крови к узлу, он отторгается вместе с лигатурой на 5-9 день после манипуляции. При циркулярном геморрое или при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение лигирования латексными кольцами нецелесообразно или, в ряде случаев, невозможно. Так же следует выделить метод шовного лигирования внутренних геморроидальных узлов как надежный способ остановки обильного струйного кровотечения, в т.ч. и при четвертой стадии геморроя. Под обезболиванием кровоточащий узел и его сосудистая ножка прошиваются кетгутовыми лигатурами в виде «восьмерки». По сравнению с малоинвазивными способами остановка кровотечения методом шовного лигирования технически проста и надежна. Всем больным с острым геморроидальным кровотечением и анемией с целью предоперационной подготовки показано проведение адекватной трансфузионной терапии для коррекции уже возникших гемодинамических нарушений, а так же профилактики возникновения гиперкоагуляционного синдрома и нарушений в сверчивающей системе крови. Основными принципами трансфузионной терапии острой кровопотери являются восстановление органною кровотока (перфузии) путем достижения необходимого ОЦК: поддержание уровня факторов свертывания для адекватного гемостаза, с одной стороны, и для препятствования избыточному диссеминированному свертыванию с другой; восполнение количества циркулирующих эритроцитов до уровня, обеспечивающего достаточную доставку кислорода в ткани. Критериями адекватности инфузионной терапии являются показатели центральной и периферической гемодинамики и диуреза. Периферическая гемодинамика оценивается по состоянию кожных покровов - теплая, сухая и розовая кожа является признаком адекватной периферической перфузии. Важным критерием оценки гемодинамики является состояние диуреза. Нормальный диурез - 50 мл/ч (0,7 мл/кг/ч), умеренно сниженный - >30 мл/ч (05 мл/кг/ч), значительно сниженный (олигурия) - <30 мл/ч. При адекватном объеме трансфузии приходят в норму частота сердечных сокращений, сердечный выброс, артериальное давление, исчезают признаки перегрузки сердца на ЭКГ, вызванные гипоксией. Для увеличения внутрисосудистого объема жидкости следует вводить растворы декстранов или гидроксиэтилкрахмала, но не более 15 мл/кг однократно в сутки. Отношение коллоиды/кристаллоиды составляет 1:2 или 1:3. Для увеличения объема и онкотического давления плазмы можно применять 5 % раствор альбумина. Изотонический 0,9 % раствор хлорида натрия при гиповолемии вводят для пополнения внеклеточного сектора - интерстиция, раствор глюкозы 5 % - для восполнения дефицита воды в клеточном и интерстициальном пространствах. Эритроцитарную массу переливают для увеличения кислородной емкости крови при гемоглобине ниже 70 г/л (или гематокрите ниже 30 %) при наличии симптомов гипоксии (признаки ишемии миокарда, резкая слабость и головокружение, тахикардия, заторможенное состояние). При решении вопроса о назначении переливания эритроцитов также принимают во внимание следующие клинические признаки: цианоз туб, одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, частота пульса и его соотношение с систолическим АД. Свежезамороженную плазму вливают струйно с целью пополнения израсходованных и выбывших из циркуляции плазменных факторов свертывания и восстановления текучести крови, в ряде случаев для восстановления объема крови, Переливание свежезамороженной плазмы проводится под контролем показателей коагулограммы (уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, тромбоцитов, характер сгустка крови в пробирке и его ретракция). При легкой степени кровопотери изменения волемических показателей и центральной гемодинамики нерезко выражены, поэтому объем инфузионной терапии может составлять 500-1000 мл и быть достаточным для полной коррекции объема циркулирующей крови, однако декомпенсация сопутствующих заболеваний (дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, ишемические нарушения миокарда) может потребовать симптоматического лечения совместно с реаниматологом или терапевтом. Больные с кровопотерей средней степени тяжести нуждаются не только в нормализации объема циркулирующей крови и глобулярного объема, но и в коррекции гемодинамических нарушений. Объем инфузионной терапии составляет 1500-2500 мл под контролем ЦВД, вводят растворы кристаллоидов и гидроксиэтиленкрахмала (ипфезол, инфукол), из коллоидных растворов можно так же переливать 10 % раствор альбумина, реополиглюкин. С момента остановки кровотечения для устранения повышенного венозною тонуса и улучшения перфузии тканей вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин) в дозе 40 мл/кг (2 мл раствора 2-3 раза в день в течение 2-3 дней). При надежном гемостазе для устранения нарушений микроциркуляции - уменьшения вязкости крови и повышения эластичности эритроцитов - внутримышечно вводят пентоксифиллин (трентал) в дозе 100 мг lp/д в течение 3-5 дней. Гемостатическая терапия заключается в введении аминокапроновой кислоты до 100 мл однократно, препаратов викасол, этамзилат (дицинон) в течение 3 дней. D настоящее время для остановки кровотечения в распоряжении хирургов имеются две основные группы лекарственных средств, оказывающих влияние на систему гемостаза: препараты, ускоряющие свертывание крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свертывания, витамин К и его синтетические аналоги, десмопрессин) и препараты, угнетающие фибринолиз (апротинин, аминокапроновая кислота; транексамовая кислоты). Признаки стабилизации гемодинамики у всех больных после перенесенной обильной кровопотери выявляются к 4-5 суткам интенсивной терапии: нормализуется частота сердечных сокращений, артериальное давление, однако сохранение дефицита кислородоносителя и гипопротеинемия требуют дальнейшей коррекции анемии назначением препаратов железа (актиферрин, тотема, ферро-фольгамма, сорбифер, мальтофер), поливитаминов, микроэлементов и белковой диеты. Степень тяжести исходной анемии определяет длительность восстановительного периода у таких больных. Недостаточная реакция системы кроветворения на введение препаратов железа может отмечаться при продолжающемся кровотечении, неадекватной дозировке или нарушении всасывания в тонкой кишке. Так, по нашим данным, на фоне незначительных геморрагии при каждой дефекации отмечен недостаточный прирост уровня гемоглобина - менее 15-20 г/л за 1 месяц. Аналогичная картина наблюдается при неадекватной дозировке железа - менее 100 мг в сутки, или на фоне сопутствующего атрофического гастрита с нарушением продукции фактора Кастла. В таких случаях препараты железа в дозировке 100 мг в день назначали внутримышечно (феррум лек, мальтофер) или внутривенно (венофер) с соблюдением мер предосторожности н связи с риском возникновения тяжелой аллергической реакции (Циммерман Я.С., 2004г). По мере приближения уровня гемоглобина к норме дальнейший его рост замедляется, лечение анемии среднетяжелой и тяжелой степени занимает порядка 1,5-2 месяцев. Хороший эффект достигается при назначении стимуляторов эритропоэза (эритростим 500 ME 2 мл 3 раза в неделю подкожно). Рекомбинантный эритропоэтин представляет собой синтетическую форму гормона и подобно эндогенному стимулирует эритропоэз. На фоне введения эритростима отмечена выраженная положительная динамика гемоглобина до 25-35 г/л в месяц и сокращение сроков лечения среднетяжелой и тяжелой анемии до нескольких недель. По мнению Я.С.Циммермана и соавт. (2004г.), гемотрансфузии при анемии назначают только по жизненным показаниям больным с выраженной анемией при уровне гемоглобина менее 70г/л. Тяжелое общее состояние больного и выраженная тахикардия, гипотония, слабость и головокружение, а так же признаки тканевой гипоксии являются показанием к гемотрансфузии даже при уровне гемоглобина 80 г/л. Степень адаптации к анемии может быть снижена в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний или с пожилым возрастом. Критериями адекватности лечения анемии мы считаем повышение уровня гемоглобина до 90 г/л и приближение остальных показателей крови к норме (Таблица 2). Таблица 2. Критерии адекватной коррекции анемии до операции. Гемоглобин Цветовой показатель Содержание гемоглобина в эритроците (ССГ) Средний объем эритроцитов (MCV) Микроцитоз,гипохромия,анизохромия эритроцитов (разная по интенсивности окраска), пойкилоцитоз (разная форма эритроцитов) не менее 90г/л не менее 0,8 пе менее 20пг менее 75мкм.куб +, ++ и не более Железо сыворотки крови не менее 10мк/моль/л При наличии явлений острого тромбоза геморроидальных узлов тактика лечения основана на патогенетических особенностях развития данного осложнения. В то время, как явления уже возникшего воспаления (тромбоз узлов с перианальным отеком и некрозом слизистой) исключают возможность хирургического вмешательства, острый тромбоз одного или двух наружных геморроидальных узлов на ранних стадиях служит показанием к проведению радикальной операции в экстренном порядке: -при легкой степени острого тромбоза геморроидальных узлов, а так же при средней степени без явлений перианального отека радикальную операцию производят it срочном порядке в первые 24 часа с момента госпитализации больного. -при средней степени тромбоза геморроидальных узлов с наличием пери анального отека и отсутствии их дифференциации, а так же при тяжелой степени заболевания радикальную операцию проводят позже 24 часов с момента госпитализации н отсроченном или плановом порядке. Предоперационная перианального отека, консервативная вторичного терапия воспаления заключается до появления в купировании дифференциации геморроидальных узлов с целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения операции и сведения до минимума возможности возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Лечение основано на назначении флебопротекторов (детралекс, антистакс. гинкорфорт) для улучшения микроциркуляции и лимфооттока, местное использовании антиоагулянтов (гепариновая и троксевазиновая мази) или комбинированных препаратов с анткоагуляционным, противовоспалительным и обезболивающим действием (гепатромбин Г-мазь). У больных острым осложненным геморроем - при кровоточащей форме на фоне корригированной анемии и при нарушенной трофике и репарации тканей или при наличии остаточных явлений воспаления при остром тромбозе геморроидальных узлов традиционное хирургическое лечение связано с опасностью развития воспалительных осложнений, длительного заживления ран и послеоперационных кровотечений. Существующие на сегодняшний день модификации операции Миллигана-Моргана предполагают ушивание послеоперационных ран на коже и слизистой оболочке отдельными узловыми швами, в то время как методика геморроидэктомии с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом с формированием герметичных для инфекции ран позволяет создать оптимальные условия для заживления по типу первичного натяжения. В связи с этим всем больным острым осложненным геморроем мы проводили операцию по модифицированной методике геморроидэктомии с ушиванием рам непрерывным подслизистым швом. Техника операции, Выполняют лигирование концевых ветвей верхней прямокишечной артерии, питающих внутренние геморроидальные узлы. Для этого на круглой игле проводят восьмиобразную лигатуру хромированным кетгутом в подслизистом слое вокруг сосудистого пучка ножки геморроидального узла на 3 часах. Отступив 0,3 см от наложенной лигатуры двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку над геморроидальным узлом. Вместе с подслизистым слоем ее отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают изнутри кнаружи. Точечной коагуляцией выполняют тщательный гемостаз. В проксимальном углу рану прошивают за подслизистый слой узловым кегутовым швом на атравматичной игле, один из концов нити отсекают. Накладывают непрерывный шов, захватывая в него подслизистый слой (без прокалывания слизистой оболочки) и дно раны, по типу «косметического» шва. Затягивают шов до соприкосновения слизистых краев, нить завязывают в дистальном углу раны петлевым узлом. Аналогичным путем удаляют узлы на 7 и 11 часах. Наружные геморроидальные узлы удаляют поочередно по типу «лепестков», с ушиванием ран таким же непрерывным швом с захватом дна раны. Послеоперационное ведение больных, профилактика и лечение осложнений. Комплексный подход к лечению больных и профилактике послеоперационных осложнений включает применение консервативной терапии и ряда организационных мероприятий. Перевязки следует производить со второго дня после операции, водорастворимые мази (левосин, левомеколь) вводят в анальный канал с помощью специальной насадки. Для улучшения микроциркуляции и лимфоотока в послеоперационной ране назначают детралекс (аналоги - диосмин, дафлоон), местно используют гепатромбин Г, содержащий гепарин, преднизолон и мощный анестетик полидоканол. Болевой синдром купируется наркотическими анальгетиками в первые двое суток после операции, так же с первого дня назначают ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Стул у больных задерживают до 3-4 дня после операции с помощью бесшлаковой диеты, далее, с 4-5-го дня, после стула рекомендуют тщательный туалет промежности, сидячие ванночки с отваром ромашки или раствором перманганата калия с последующей перевязкой. Обязательным является прием пищевых волокон или гидрофильных коллоидов (пшеничные и ржаные отруби, вареные овощи) или лактулозы (Дюфалак). Пальцевое исследование проводится на 4-5 сутки после операции мосле первого самостоятельного стула у больного. При отсутствии самостоятельного стула и затруднении при дефекации больному назначают очистительную клизму. Системную антибактериальную терапию проводят у больных только в случае воспаления послеоперационных ран и гипертермии. Эффективность использования метода. Радикальное хирургическое лечение осложненного геморроя по предложенной методике в соответствии с разработанной тактикой ведения предоперационного периода проведено 218 больным с острым тромбозом узлов и 38 больным с кровотечением и коррегированной анемией. Сроки лечения в стационаре после операции геморроидэктомии с у гни ваттом ран узловыми швами составили в среднем 8-9 дней, амбулаторное лечение - в среднем 18-19 дней. Пациенты после новой модифицированной операции геморроидэктомии находились на стационарном лечении в среднем 6-7 дней, на амбулаторном – 10- 12 дней. Результаты хирургического лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией или острым тромбозом узлов, оперированных в разные сроки в соответствии с разработанной тактикой, практически не отличались от результатов лечения больных хроническим неосложненным геморроем. По сравнению с контрольной группой, у больных основной группы, оперированных по модифицированной методике геморроидэктомии с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом, получены более хорошие результаты. Послеоперационных кровотечений выявлено не было. Так же не было расхождении швов в послеоперационных ранах, гнойно-воспалительных осложнений и стриктур анального канала. В то же время, проведенная на фоне анемии в экстренном порядке операция геморроидэктомии часто сопровождалась длительным заживлением послеоперационных ран с формированием грубых рубцов. Частота развития послеоперационных осложнений и сроки заживления ран у больных острым геморроем, осложненным кровотечением и анемией или острым тромбозом узлов, оперированных по модифицированному методу гсморроидзктомии ушиванием послеоперационных ран непрерывным подслизистым швом, меньше аналогичных показателей у пациентов, оперированных по методике с ушиванием послеоперационных ран узловыми швами. Следует отметить, что все пациенты с осложненной формой геморроя оперированы в различные сроки в соответствии с выбранной тактикой предоперационной подготовки. Заключение. Тактика лечения острых осложненных форм геморроя, основанная на комплексной предоперационной подготовке с учетом тяжести исходной анемии, степени острого тромбоза геморроидальных узлов и коррекции выявленных нарушений, в том числе с использованием малоинвазивных вмешательств для остановки кровотечения, нормализации уровня гемоглобина, проведения местного лечения при остром тромбозе узлов, позволяет правильно выбрать сроки радикальной операции геморроидэктомии, а так же провести операцию в условиях, приближенных к плановым неосложненным вмешательствам. Методом выбора является модифицированная операция геморроидэктомии с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом, позволяющая сократить число послеоперационных заживления ран. осложнений воспалительного характера и уменьшить сроки Литература. 1. .Ан В.К., Осминин А.А., Борисов Е.Ю. Лечение больных кровоточащим геморроем с выраженной анемией. Проблемы проктологии (Сб.). М., 1998г. 2. Ан В.К. и соавт. Хирургическое лечение геморроя с профузными кровотечениями. Анналы хирургии, 1996, №3, с.71-73. 3. Балтайтис Ю. В., Короленко В. Б.* Мальцев В. Н. Опыт лечения больных тромбозом геморроидальных узлов в ургентном порядке. В сб.: «Актуальные вопросы проктологии». Тезисы докладов Всес. конф. г. Киев. М., 1989, с. 103105. 4. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Дисс. ... д.м.н. М., 1999г. 5.Вовк Б. И. Новое в лечении острого геморроя. Русский медицинский журнал. Т. 10., № 26., 2002.* с. 12061210. 5. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Кузьминов A.M. и др. Особенности диагностики кишечных кровотечений. Анналы хирургии, 1996г., №3, с.32-37. 6. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М, 2002г. 7. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Острая массивная кровопотеря. М. 2001г. 8. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. М, 2006г. Т. 1, с.228-231. 9. Иванов В. В. Оперативное лечение острого тромбоза геморроидальных узлов. Автореферат дисс. к.м.н. Свердловск, 1978, 30с. 10. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М, 1981 г. 11. Камалов М. А. Радикальное хирургическое лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Автореферат дисс, к.м.н. М., 1988, 21с. 12. Камалов М.А. Тактика лечения больных с геморроидальными кровотечениями. Проблемы проктологии (Сб.). М., 1992г., с.30-34. 13. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л., Бакрадзе И.Д.и др. О патогенезе и консервативном лечении артериальных кровотечений при геморрое. острого тромбоза Советская медицина, №1.1974г., с. 152-151. 14. Кечеруков А. И. К хирургическому лечению геморроидальных узлов. Автореферат дисс. к. м. н. Омск, 1984, 17с. 15. Кириленко Н.П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией. Автореф.... д.м.н. М., 1995г. 16. Коплатадзе А. М., Бондарев Ю. А., Камалов М. А. Новые модификации геморроидэктомии у больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Н сб.: Материалы 1 моек. конф. колопроктологов, 1989, с. 69-70. 17. Коплатадзе А. М., Бондарев Ю. А., Камалов М. А. Хирургическое лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Методические рекомендации. М.. НИИ проктологии, 1990, 18с. 18. Ларин С.В. Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Автореф. ...к.м.н. М., 2004г. 19. Леонтьев Б. М. Хирургическое лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Клиническая хирургия, 1979, № 2, с. 55-56. 20. Мун Н. В., Туребаев Д. К. Острый тромбоз геморроидальных узлов и его хирургическое лечение. В сб.: «Актуальные вопросы проктологии» Тезисы докладов Всес. конф. в г.Киев. М., 1989, с. 116-117. 21. Наврузов С.Н., геморроидальной Ходжимухамедова болезни. постгеморрагической Н.А. Особенности осложненной анемией. кровотечением лечения и Проблемы колопроктологии (Сб.). М., 1998г.,с.77-80. 22. Назаров Э.И., Саламов Т.С., Бахитова С.Г. и др. Выбор оптимальных методов лечения больных с геморроидальными кровотечениями. Медицинский журнал Узбекистана. №10, 1984г., с.75-77. 23. Рутковский В. В., Лева В. Г., Ремезова Ю.П. Тактика лечения острых и хронических постгеморрагических анемий. Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях (Сб.). М., 1990г., с. 176-177. 24. Саломов Т. С. Комплексное лечение острого тромбоза геморроидальных узлом. Автореф.дисс. к.м.н. Ташкент, Гос. мед. ин-т, 1990, с. 71-74. 25. Тимербулатов В.М., Мехдиев Д. И. Экстренная колопроктология. Рук-во для врачей. Уфа. 2001г,с.81-82. 26. Федоров В. Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1984г. 27. Хараберюш В. А., Рогалин Я.Ф. Геморрой с анемизирующими кровотечениями. Сов.Медицина* 1990г., №1, с.69-71. 28. Хирургические болезни. Рук-во для интернов под ред. В. Д.Федорова, С. И. Емельянова.М, 2005г., с.28. 29. Ходжимухамедова Н.А., Маматкулов Ш.М. Особенности лечения кровоточащего геморроя, осложненного хронической постгеморрагической анемией. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб.). Иркутск, 1 999г., с. 100- 101 . 30. Циммерман Я.С., Бабушкина Г. Д. Анемии. Пермь, 2004г. 31. Шагаров A.M., Олимов С. Тактика хирурга при геморроидальном кровотечении. Актуальные проблемы проктологии (Сб.) Душанбе, 1988г., с. 103- 104. 32. Шаршавицкий Г. А. соавт. Тактика диагностики и лечения геморроидальных кровотечений. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб). Волгоград, 1997г., с. 116-118. 33. Эмухвари И.Г. Применение поролонового тампона с резиновым дренажем при некоторых проктологических операциях и геморроидальных кровотечениях. Некоторые актуальные вопросы проктологии (Сб.). Тбилиси, 1997г., с.32-33. 34. Eisenstat Т., Salvati Е., Rubin R. The outpatient management of acute hemorrhoidal disease.Dis. Col. Rect. 1979, V. 22, № 5, p. 315 - 317. 35. Masier W. Emergency Hemorrhoidectomy- a worthwhile procedure. Dis. Col. Reel., 1973., V.16., P. 200-205. 36. Sacco S., Mortilla . Emergensy surgical treatment for complicated htmorroids. Coloproctology., V. 8.,№5.,P317.
