лекция 3 - Учебно-методические комплексы Ташкентской
реклама
Ташкентская Медицинская академия Кафедра психиатрии с медицинской психологией. Психиатрия и наркология 6 курс медико-педагогического факультета Лекция № 3. «Помрачения сознания. Судорожный синдром. Шизофрения в амбулаторной практике ВОП, дифференциальная диагностика. Основы психофармакотерапии. Государственный закон о психиатрической помощи РУз. Синдромы нарушенного сознания. Исследование состояния психики. Основные характеристики и категории сознания. Дифференциальнодиагностические критерии. Основные синдромы нарушенного сознания: выключение и помрачение сознания. Дифференциальная диагностика эпилепсии и эпилептиформных синдромов, неотложная психиатрическая помощь. Олигофрении. Дифференциальная диагностика и профилактика. Неотложные состояния. Приобретение навыков по оказанию врачебной помощи при неотложных состояниях в психиатрической практике. Купирование психомоторного возбуждения и транспортировка возбужденного больного. Неотложная помощь при суицидальных тенденциях ». Профессор ТОШМАТОВ БАХОДИР АБДУРАХИМОВИЧ 2-1 Лекция № 3. Тема: Помрачения сознания. Судорожный синдром. Шизофрения в амбулаторной практике ВОП, дифференциальная диагностика. Основы психофармакотерапии. Государственный закон о психиатрической помощи РУз. Синдромы нарушенного сознания. Исследование состояния психики. Основные характеристики и категории сознания. Дифференциальнодиагностические критерии. Основные синдромы нарушенного сознания: выключение и помрачение сознания. Дифференциальная диагностика эпилепсии и эпилептиформных синдромов, неотложная психиатрическая помощь. Олигофрении. Дифференциальная диагностика и профилактика. Неотложные состояния. Приобретение навыков по оказанию врачебной помощи при неотложных состояниях в психиатрической практике. Купирование психомоторного возбуждения и транспортировка возбужденного больного. Неотложная помощь при суицидальных тенденциях. Актуальность темы. Проблема шизофрении является наиболее актуальной и значимой в психиатрии. С одной стороны, это связано с ее распространенностью среди психических заболеваний (занимает 1 место) и с другой - наиболее часто приводит к инвалидности В этом ее медико-социальное значение. Разработка вопросов клиники, вариантов течения и прогноза шизофрении связаны также с необходимостью своевременной диагностики, лечения, дифференциации с другими заболеваниями и раннего выявления, профилактики шизофрении. Цель лекции: Научить студентов диагностике и лечению шизофрении на основе знания клиники, течения, дифференциальной диагностики, принципов терапии, овладеть навыками распознавания уровня нарушения сознания, знать основные критерии помрачения сознания, навыки дифференциальной диагностики эпилептических и эпилепиформных состояний. Овладение навыками неотложной психиатрической помощи. ШИЗОФРЕНИЯ. Шизофренией (от древнегреч. schysis - расщепляю, phren - душа) обозначают группу сходных психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие эндогенные патогенетические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющейся до определенного периода жизни. Без лечения характерно прогрессирующее или приступообразное течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики - всего поведения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний. Клинические проявления и основные симптомы. Эти симптомы встречаются при всех формах шизофрении, но степень их выраженности различна. Их называют также "негативными”, так как они отражают нанесенный болезнью психике. Эмоциональное снижение проявляется в разной степени. Начинается с нарастающей холодности больных к близким и значимым для них людям, безучастности к событиям, которые непосредственно задевают больного, утраты прежних интересов и увлечений. Проявления эмоций ослабляются и упрощаются. Голос становится монотонным, лишенным эмоциональных модуляций. На одной ноте говорят и о вещах безразличных, и о том, что, казалось бы, должно волновать. Лицо делается гипомимичным, утрачивается тонкая выразительность мимики, ее заменяют грубые утрированые гримасы. Появляются нелепое и неуместное хихиканье и смешки. В крайних случаях эти нарушения становятся настолько выраженными, что их называют "эмоциональной тупостью". Но в начале заболевания они могут быть стертыми, например, лишь избирательной немотивированной неприязнью больного к тем, кто его любит и о нем заботится (часто к матери), неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту. Но даже это может быть внешне незаметным, и лишь сам больной жалуется на то, что потерял способность радоваться и горевать, волноваться или испытывать интерес, как раньше. Встречается также "эмоциональная амбивалентность": вначале больной сам говорит, что он испытывает к кому-либо одновременно любовь и ненависть или интерес и отвращение к чему-либо сразу. В более выраженых случаях это сказывается на поведении: больной ласкает и щипает, целует и кусает одновременно. Формальные нарушения мышления получили такое название потому, что они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса, прежде всего логической связи между мыслями, а в тяжелых случаях даже внутри одной фразы. Когда это достигает крайности, речь больного становится совершенно разорваной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз ("словесный салат"). Обычно нарушения выражены гораздо менее резко: в виде "соскальзываний" (нелогичного перехода от одной мысли к другой, чего сам больной не замечает), "неологизмов" (придумывание новых вычурных слов, например "тугофон" вместо "телефон") и склонности к пустому резонерству, бесплодным рассуждениям (например, "собака виляет хвостом, когда радуется, а кошка когда сердится - если бы у человека был хвост, то когда бы он им вертел?") или витиеватых выражений, ранее больному не свойственных ("при вокала"- об эстрадном коцерте певца). 2-2 В начальных стадиях заболевания подобные нарушения мышления вообще могут быть незаметны, но удается обнаружить патопсихологическими методами искажения процесса обобщения, которое осуществляется по несущественным признакам. Например, из четырех картинок (часы, термометор, весы, очки) больной откладывает в сторону как не относящиеся к одному понятию (измерительные приборы) не очки, а весы ("они большие, в карман не положишь"). Наконец, сами больные могут жаловаться на неуправляемый поток мыслей, или его внезапный перерыв, или на параллельно текущих два потока мыслей. Абулия (дословное "безволие") проявляется падением активности, бездеятельностью, потерей интереса ко всему. В тяжелых случаях больные даже элементарно не обслуживают себя, не моются, испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе. Начинается же с того, что они забрасывают занятия и работу, запускают все домашнии дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собраться что-нибудь делать. Все это связывают с отсуствием побуждений к действиям и называют "падением энергетического потенциала". Аутизм - утрата контактов с окружающими, уход во внутренний мир, отгороженость, замкнутость - не всегда включается в число основных симтомов, так как может быть и при шизоидной психопатии. Важно появление этого признака, когда ранее он отсуствовал. Больные теряют связи с прежними приятелями и знакомыми, а новых не заводят. Типичные формы шизофрении. Предлагалось множество классификаций форм шизофрении. Наиболее распространенная и использованная в МКБ-10 систиматика основывается на ведущим, наиболее устойчивом сидроме и включает формы, использованные еще Э. Крепелином (параноидная, кататоническая, гебефеническая) с последующими дополнениями (простая, вялотекущая, цикулярная и другии формы). В нашей стране Г.Е.Сухаревой, Д.Е.Мелеховым и А.В.Сиежиевским и его школой была разработана иная систематика, основанная на типе течения заболевания. Были выделены непрерывнопрогредиентная, приступообразнопрогредиентная, периодическая (рекуррентная) и особые формы шизофрении (вялотекущая, паранойяльная,фебрильная). Параноидная шизифрения. Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболевание начинается после 20 лет. Характерен бред воздействия, преследования и отношения. Реже встречаются другие виды бреда заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т. д. Бред воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует необычным способом, руководят его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасности его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: невидимые лучи, неощутимые токи и волны, радиоактивность, ультразвук (бред физического воздействия) или гипноз, колдовство, парапсихологические внушения, влияние умерших лиц и т. д. (бред психического воздействия). Оценивая подобные идеи как бредовые, всегда необходимо проверить, не распространены ли подобные суждения в той субкультуре, к которой принадлежит больной, в его непосредственном окружении. Например, не увлекаются ли там рассказами о колдовстве, о магических действия, о влиянии инопланетян или занятиями спиритизмом, парапсихологией и т.д. Бред преследования отличается неопределенностью и заумностью (какие-то никому не известные таинственные организации, террористические группы замышляют расправится с больным). Отдельных конкретных преследователей обычно называют редко и неопределенно или указывают на совершенно случайных лтц. Бред отношения особенно проявляется в людных местах (в вагонах поездов, на сборищах и т.д.) или в привычных компаниях. Кажется, что все на больного смотрят, о нем прешептываются, над ним посмеиваются, на что-то намекают. Другие виды бреда поражают своей нелепостью. Больные заявляют, что, дотрагиваясь до дреных ручек, заразились сифилисом или СПИДом (бред заражения), что в тело вселилось какое-то животное, что собственные внутренние органы все сгнили (ипохондрический бред) и др. Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми вербальными. Особено характерны голоса, отдающие приказы больному (императивные галлюцинации), которые могут сделать больного опасным для себя (слышится приказ покончить с собой или нанести самому себе тяжкое повреждение) и для окружающих (голос может велеть больному кого-либо убить, совершить разрушительное действие). Нередко голоса комментируют поведение больного. Слышатся также оклики по имени. Обонятельные галлюцинации бывают гораздо реже (обычно больного преследуют отвратительные запахи - трупа, газа, крови, спермы и т.д.), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком злокачественного течения болезни. Зрительные галлюцинации нехарактерны, скорее встречаются обусловленые бредом иллюзии ("видят" мелькнувшее в чьих-то руках оружие, принимая за него какой-либо предмет при бреде преследования). Сидром Кандинского-Клерамбо - сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. К психическим автоматизмам относятся ощущения звучание собственых мыслей, при этом больным нередко кажется, что их слышат окружающие (симптом открытости мыслей), утраты произвольности мышления ("чужие", "сделанные" мысли вкладываются в голову или свои отнимаются), сделаность ощущений или движений (кажется, что, когда больной говорит, его языком и губами кто-то движет - речедвигательные галлюцинации). Псевдогаллюцинации отличаются от истиных тем, что голоса слышатся внутри своей головы ("в голове установлен радиоприемник",работает "компьютер"),реже какие-то фигуры видятся "внутренним взором". 2-3 Парафрения - разновидность параноидной шизофрении, характеризующаяся нелепым фантастическим бредом (встречи с инопланетянами, небывалое могущество, позволяющее повелевать людьми и природой), с которым связаны выраженные эмоциональные переживания (от экстатического восторга до смертельного ужаса). Развивается обычно в зрелом возрасте. Гебефреническая шизофрения. Гебефреническая шизофрения начинается в подростковом или юношеском возрасте (Геба в древногреческой мифологии богиня юности). В США ее называют дезорганизованной шизофренией. Больные ведут себя как плохие актеры, играющие расшумевшегося ребенка. Нелепая дурашливость, грубое кривляние, утрированные гримасы, нелепый хохот делают поведение карикатурно детским. Веселье больных не заражает, а пугает и тяготит других ("холодная эйфория"). Говорят неестественным голосом - патетическим тоном или сюсюкают, при этом часто изощренно нецензурно бранятся, коверкают слова. В речи слышится примитивное рифмование. Временами вспыхивает двигательное возбуждение: бегают, кувыркаются, валяются по полк, походя бьют других, часто жестоко, и тут же лезут целоваться. Склоны беззастенчиво обнажатся при постороних, на глазах увсех онанируют, стремятся схвртить других за половые оргоны. Бывают нечистоплотные и неопрятные. Могут нарочно мачится и испражнятся в постеле или в одежде. Прожорливость чередуется с расшвыриванием пищи. Бредовые высказывания бывают отрывочными, а галлюцинации эпизодическими. Заболевание отличается злокачественным течением. В течени 1-2 лет, а иногда и нескольких месяцев развивается шизофренический дефект с резко выраженными основными симптомами. Кататоническая шизофрения. Кататоническая шизофрения (от древнегреч. kata - вдоль, tonos - наприжение) в прошлом была часто вптречающейся формой, особенно в молодом возрасте. Но с 50-х годов в развитых странах стала отмечатся очень редко. Выраженные случаи проявлялись чередованием кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом). Кататоническое возбуждение сводится к стереотипно повторяющимся бесцельным действиям и немотивированной импульсивной агрессии - бьют и крушат все вокруг. Всему оказывают бессмысленное упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят (негативизм). Ччасто срывают с себя одежду.Могут наносить себе повреждения.На происходящие вокруг чаще никак не реагируют.Возбуждение может сочетатся с мутизмом или речь состоит из стериотипногоповторение одних и тех же слов (персеверация) или фраз (вербигерация). Встречаются "эхо-симптомы): повторение чужих слов (эхолалия), мимики окружающих, как бы передразнивание выражения их лица (эхомимия), их движений и действий (эхопраксия). Кататонический ступор - обездвиженность с полным молчанием (мутизм) может сочетатся либо с крайним напяжением всех мышц (ригидных ступов) или с повышенным пластическим тонусом восковой гипкостью (каталептический ступор): руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, которую им кто-нибудь придал, порой в самой неудобной и неестественной. Тонус может быть тагже низким (вялый ступор), или больные, лежат в одной позе (часто в позе "эмбриона"), оказывают резкое сопротивление любым пассивным движениям (негативистический ступор). В состояни ступара юольные не едят, могут сопротивлятся кормлению, и питание осуществляется через зонд. Мочатся и испрожняются под себя. Сознание во время ступора может полностью сохранится, и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обовсем происходившем вокруг. Онейроидная кататония встречается до настоящего времени. Обездвихеность сочетается со сновидными переживаниями, о которых больные рассказывабт лишь впоследствии, но при этом выясняется, что лишь отдельные события доходили добольного, а обстановка вокруг воспринималась в соответствии с грезоподобными фантазиями (другие больные принимались за инопланетян,сама больница - за какой-то лагерь и т.д.). Содержание онейроидных переживаний нередко черпается из фантастических романов, детективных фильмов или из бытующих рассказов об ужасных происшествиях. На лице выражения страха и экстазасменяют друг друга. Длительность ката тонического возбуждения - от нескольких часов до многих дней, если его не прерывают нейролептиками. Возбуждение часто предшествует ступору, который длится отнескольких часов од нескольких месяцев. Выдающемуся русскому физиологу И.П.Павлову был продемострировыан больной, у которого ступар длился непрерывно более 20 лет! В настоящее время, особено при интенсивном лечении, встречаются лишь отдельные кататонические симтомы на фоне других форм шизофрении (особенно гебефренической) в виде стереотипно повтаряющих бессмысленных движений, гримас или выкрикивания одних и тех же слов, а также застывания на время в одной позе, крайне замедленности движений, тихой речи с краткими, одностороними ответами. Простая форма шизофрении. Простая форма проявляется только постепенно нарастающими основными симтомами шизофрении, совокупность которых обозначабт как апатоабулический синдром (или simplex-сидром). Болезнь подкрадывается исподволь: родные долго не видят изменений, а когда замечают, то сравнивают, каким был больной год-два назад и каким стал теперь. Сперва исчезает интерес ко всему, что раньше интересовало: к любимым развлечениям, хобби, компаниям друзей. В свободное время больные ничем не занимаются: сидят дома, слоняются без дела, бесцельно где-то бродят. Еще продолжают ходить на учебу или 2-4 наработу, но делают это как бы автоматически, продуктивность быстро падает, усвоить что-то новое оказывабтся неспособными. Становятся все более замкнутыми, мочаливыми. Волнующие события перестают вызывать эмоциональную реакцию. Несчастья не трогают, а радостные события не находят отклика. К родным относятся безразлично и даже враждебно, особено к тем, кто о оних больше всего заботится. Лицо делается маловыразительным, лишь иногда искажается грубыми гримасами. Голос становится монотоным ("деревянным голосом"). Неуместным смехом могут отвечать на то, что раньше заставило бы содрогнутся. Растормаживаются примитивные влечения (прожорливость, беззастенчивый онанизм). За одной не следят, не моются, не хотят менять белье, спят не раздеваясь. Возможна неожиданая беспричинная агресия по отношению к окружающим. Нарушения мышления сперва характеризуются бедностью речи и внезапными остановками, "обрывами" посреди фразы или "соскальзываниями" на неожиданую тему. Больные придумывают другие слова (неологизмы). Лишь в далеко зашедших случаях речь состоит из обрывков фраз. Изредко могут встречаться эпизодические бредовые высказывания или возникают галлюцинации (например, оклики по имени), о которых больной может не рассказывать, но видно, что иногда он к чему-то прислушивается. Стойкогобреда и галлюцинаций не возникает. Шизофренический дефект (резидуальная шизофрения) бывает следствием неблагоприятного течения или неэффиктивности лечение, когда этот дефект выражен достаточно ярко.В этих случаях постоянно на протяжении многих лет удерживаются признаки анатобулического сидрома, на фоне которых в зависимости от предшествующих форм шизофрении могут сохранятся отрывки прежнего бреда или энизотические галлюцинации (без нового бредового творчества), отдельные кататонические или гебефренические сиптомы. При гебефрении ее проявления могкт даже преобладать, удерживаясь годами и неуступая интенсивному лечению. При этом у подростков и юношей наблюдается тагже своеобразный тормоз психичеслого развития: оно как бы останавливается на том возрасте, когда началось заболивание. Если это,например, случилось в 14-15 лет, 29-30-летний больной продолжает вести себя,как подросток. Особые формы шизофрении. Эти формы не всеми психиатрическими школами включаются в рамки шизофрении. Иногда их рассматривают как отдельные психические заболевания, хотя и сходные с нею, иногда же включают в число других нешизофренических психических расстройств - причесляют к расстройствам личности (психопатия), к маниакальной-депрессивному психозу идр. Вялотекущая шизофрения, Вялотекущая шизофрения (псевдоневротическая и псевдопсихопатическая шизофрения, малопрогредиентная шизофрения,пограничная шизофрения, шизотипическоерасстройство по МКБ-10,пограничное и шизотипичесское расстройства личности по психиатрической систематике в США) на протяжении многих лет неоднократно описывалась в разных странах в виде отдельных ее форм. Начало заболевания постепенное, а развитие обычно медленное. Даже без лечения возможны значительные улучшения вплодь до практического выздоровления. Основные симптомы шизофрении при вялотекущей форме выражены слабо, иногда малозаметны, особенно в начале заболевания. В одних случаях картина сходна с затяжными неврозами, в других - с психопатиями. Неврозаподобная шизофрения. Чаще всего напоменает картину затяжного обсессивного невроза, реже иноходрического, невротической деперсонализации, а в подростковом и юношеском возрасте - также с особыми эндориактивнымипсихозами дисморфоманией и первой анарексией. Обсессииотличаются от невротических неодолимостью, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь постороних.Они даже могут заставлять выпольнять ритуал дркгих. Фобии утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения, они бывают особо нелепыми (например, страх отдельных буков) или заумными (боязнь того, что может стать страшно). Тем не менее наплывы навязчивостей могут доводить до суицида. Ипоходрические жалобы преъявляются в необычной, вычурной и даже нелепой форме ("кости расыпаются", "в животе кишкисбились в комок", "сердце сжимается", чуствуется, как кровь из предсердий переливается в желудочки"). Часто возникают мучительные сенестопатии - упорные, тягостные болезненные ощущения в разных частях тела. Астения отличаются монотонностью. Отдых и облегченные режим ее не уменшают. О деперсонализации чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, которое не могут выразить словами ("не такой, как раньше", "стал как автомат", "раздвоился"). Мучительно переживается ощущение потери всех чуств ("разучился переживать") - "болезненное бесчуствие" (anaesthesia dolorosa). Дереализация высиупает в высказываниях о "незримой стене" между собой и окружающим миром, все видится "как через стекло), все как-то страно изменилось, но в чем эта перемена, словами передать не могут. При диформании убеждение в уродстве какой-то части своего тела или в другом запахе, от себя исходящем, обычно не имеет никаких реальных оснований. Нередко выберают нелепые способы маскировки мнимых дефектов. "Уродливый сон" всюду закрывает шарфом, "ужастный запах" приглушают исполтзованием сильно пахучих вещей. Одна дисморфомания может сменять другую: то кажется, что кожа на лице "ужасная", то "ляжки отвратительно толстые" и т.п. Аноректический синдром чаще проявляется не полным отказом от пищи, а вычурными, голодными, заумными диетами (едят, например, только один какой-либо продукт - морковь, сыруб крупу). Мотивация голодания или строгой диеты может 2-5 быть нечеткой или невразумительной ("хочу, чтобы лицо было не круглым, а длиным, как у Христа"). У мальчиков и юношей упорная анорексия, как правило, оказывается началом шизофрении. Наряду с неврозоподобными симитомами могут возникать идеи отношения. Больные считают, что все на них смотрят, над ними подсмеиваются, делают неприличные намеки. Психопатоподобная шизофрения (латентная шизофрения, гебоидофрения, псевдопсихопатическая шизофреня, препсихотическая или продромальная шизофрения). По клинической картине она сходна с разными типами психопатии (расстройства личности) шизоидной, эпилептоидной, неустойчивой, истерической. С шизоидной психопатией сходен сидром нарастающей шизоидизации. Постепенно усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери. Из-за несобранности и неспособности сосредоточится падают успеваемость и трудоспособность. Жизнь заполняется патологическими увличениями (хобби). Больные собирают нелепые колекции (например, образчики испражнений всех видов животных). Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы и планы.Но всякая деятельность непродуктивная - никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается. Фантазии бывают нелепыми иливычурными, о них могут откровенно рассказывать (предстовляют картины гибели мира, нашествия инопланетян, заполнение города полчищами крыс илизмей). Становятсянеряшливыми - не хотят мыться, не следят за одеждой и прической, не меняют бвлье. Иногда любят рассуждать на "философские" темы ("метафизическая интоксикация"), но мысли излогают непонятно, сумбурно, путано. Сами расуждения строятся на нелогичных доводах. например, чтобы сделать людей менее агресивными, надо запретитьупотреблять в пищу мясо, так как его едят хищники. Склонныэкспериментировать над собой: пробуют разные токсические и дурманящие вещества, совершают нелепые суицидные попытки или иные опасные действия (ложатся раздетыми в снежный сугроб или между рельсами перед проходящим электропоездом и т.д.). Могут уходить из дому и где-то скитатся, приходя невразумительные доводы. При сходстве с психопатией эпилептоидного типа,кроме постоянойугрюмости и замкнутости, характерна холодная изуверская жестокость (наприме, больной плеснул кипятком в лицо матери за то,что она не выполнела какуе-то его мелкую прозьбу).Маломотивированные или беспричинные аффекты злобы внезапно возникают и так же неожиданно прерываются. Внешняя акуратность (тщательная прическа, отглаженная одежда) может сочетатся с нечитоплотностью и отсутствием брезгливости (ложатся в обуви на простыни, заплевывают дома пол и стены). Сексуальность может обращатся на членов семьи, у юношей особенно на мать, проявляется изощренными садистскими извращениями. больные способны наносить сами себе повреждения, даже серьезные, бывают опастны для окружающих, проявляя агрессивность, в том числе сексуальную. Совершенные действия затем игнорируют (наприме, износиловав девочку в лифте, тут же во дворе дома остоется сидеть и следить за тем, как играют в фудбол). При сходстве с психопатией неустойчевого типа легко оказываются в асоциальных компаниях, совершают хулиганские поступки, воровство, участвуют в пьянках,употребляют наркотики. Но в этих группах остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. Сотоварищи считают их страными, третируют, но они этому не придоют значение. К близким не только безразличны, но даже холодно-враждебны, особено к тем, кто их сильно любит. Всякую учебу иработу забрасывают. Любят надолго уходить из дому, жить в тайниках, подвалам, шалашах. Пьянствовать и употреблять наркотики могут в одиночку, но несмотря даже на интенсивноезлоупотребление ими, физическая зависимость бывает выражена слабо - способны внезапно бросить все без выраженых явлений абстиненции. При сходстве с истероидной психопатией больной постоянно разыгрывает одну и ту же роль ("супермена", кокетки, обладателя "изысканных"манер, непревзойденого таланта в какой-либо облости) без учета ситуации и впечатления на окружающих. Отсуствуют присущий истерическим натурам тонкий артистизм, умение оценить обстановку и произвести желаемое впечатление. Фальшивая наиграность, утрированные гримасы, кривлянье и манерность сочетаются с холодностью и черствостью по отношению к близким, но иногда обнаруживаетсяпатологическая ревность к кому-либо из них. Соочиняют о себеневероятные истории, включая сексуальные похождения, и рассказывают их другим, не заботясь о правдоподобии. Обычно забрасывают труд и учебу, хотя строят нереальные заманчивые планы. Паранойя. Одними авторами она считается паранойяльной формой шизофрении, другими - независимым от непсихическим заболеваниям ("бредовое расстройство" по МКБ-10). В нале заболевания характерен монотематический бред изобретательства, сутяжничества, ревности и др., к которому вскоре присоеденяется бред преследования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс (" меня преследуют за мои исключительные таланты", ущемляют мои интересы из-за моего правдолюбия", подсылают преступников, чтобы выкрасть мое изобретение" ит.д.). Галлюцинации отсуствуют, но могут быть обусловленные бредом иллюзии (в речи посторонних угадывают угрозы и оскорбления в свой адрес, в чужом кармане силует оружия). Заболевание развивается исподволь, обычно в возрасте 30-40 лет, проявляется часто под влиянием психически травм. Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут стать опасными для других, например способны даже убить мнимого врага или "неверную" жену. Реже, для того чтобы обратить внимание на "творимую над ними несправедливость", бывают способны на террористический акт или публичное самоубийство (например, самосожение на глазах толпы). 2-6 В отличии от параноидной шизофрении бред внешне выглядит правдоподобно, основывается на реальных событиях, дествительных конфликтах, вполне вероятных поступкам и словам окружающих. Даже пустота и несбыточность мнимых изобритений и открытий могут быть понятны только специалистам. При оценкепаранойяльных идей в качестве бредовых следует особено тщательно проверять, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творчества или той субкультуры, к которой принадлежит больной. Поэтому идеи о "вышей рассе", об особой исключительности своей нацией, изуверские поступки некоторых религиозных сект не должны рассматриваться как "коллективный бред" или "масовая паранойя", так как подобные идеи господствуют в соответствующей субкультуре. Особенно осторожной должна быть диагностика паранойи в случаях бреда реформаторства. Настойчиво предлогаемые проекты переустройства общества не должны трактовалься как бредовые, даже если они являютсяпродуктом индивидуального творчества. Критерием бреда служит явное противоречие здравому смыслу, наприме, предложение заточить всех пьяниц, наркоманов и гомосексуалистов в концентрационные лагеря, или закрыть все школы и перевести всех учащихся на домашнее обучение по телевизору, или заменить подписи на всех документах отпечатками пальцев, чтобы их нельзя было подделать. Приступообразная шизофрения. Острая полиморфная шизофрения (острый полимлрфный синдром при приступообразной шизофрении, поМКБ-10 "острое полиморфнре психическое растройство с симптомами шизофрении", по американской классификации - " шизофрениформное расстройство")развивается в течении нескольких дней и удерживается несколько недель. На фоне бессонници, тревоги, растеряности, недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность: без причины страх чередуется с эйфорическими экстазом, плач и жалобы - со злобной агресией. Эпизодически возникают галлюцинации (чаще слуховые, вербальные), псевдогаллюцинации ("голос внутри головы"), психические автоматизмы ("сделаные кем-то мысли, звучание собственых мыслей ). Обонятельные галлюцинации часто отличаются необычностью запохов ("пахнет радиоактивной пылью") илипричудливостью их обзначений ("сине-зеленые запахи"). Бредовые высказывания отрывочные, не складывают в определеную систему, одна бредовая идея сменяется другой и может тотчас же забываться. Обычно бредовые высказывания провоцирует обстановка: у больного берут кровь на анализ - его хотят убить, выпустив всю кровь, илизаразить СПИДом. Попавшееся на глаза вентиляционное отверстие в стене наводит на мысль о подслушивающм устройстве. Диктор по радио меняет интонацию голоса и тем дает сценировки: больницу принимают за тюрьму, где все "изобрадают больных", или затайное толкование, всего происходящего. Например, больного положили на койку в углу - это означает, что в жизни его "загонят в угол". Во многих случаях даже без лечения приступ острой полиморфной шизофрении заканчивается выздоровленим.Поэтому в американской психиотрии господствует мнение, что в том случае, если психрз затягивается на на несколько месяцев. За это время острая полиморфная шизофрения обычно сменяется параноидной, простой или гебефренической формой. Фебриальная шизофрения (гипертоксическая шизофрения; в страных руководствах "острый бред", delirium acutum) тагже не всеми признается формой шизофрении. Предпологается, что это особое психическое заболевание, следствие инфекционнотоксического поражения головного мозга или гипотетической аутоинттоксикации или падения иммунных и других защитных рекций организма, отчего банальные инфекции становятся токсическими. Начало внезапное, болезнь может развертыватся за одни-двое суток. Развивается полубессознательное или бессознательноесостояние (оглушение, сопор, кома), сочетающееся с двигательным возбуждением в постеле, напоминающим хореиформныегиперкинезы (размашистые движения рук, ног,гримасы или непрерывное снемание с тела невидемых соринок). Больные издают нечленораздельные звуки. Иногда удается получить 1-2 ответа на простые вопросы, чаще в контакт вступить невозможно. Соматическое состояние бывает тяжолым. Тепература тела достигает 40`С и выше. Кожа становится желтушной, на ней могут появлятся петехии и кровопотеки. Пульс частый и слабый, нередко возникают коллапсы. Обычно присоединяется пневмония Даже при интесивном лечении смертность достигает 20%.Патологонатомическое исследование обнаруживает набухание головного мозга, точечные кровоизлияния во внутренних органах,дистрофию миокарда, печени,почек. В более благоприятных случаях описанное состояние сменяется другими синдромами (ступор, аментивный синдром, мания и др.) или после тяжелой продолжительной астении наступает выздоровление. Течние шизофрении: Непрерывно-прогрежиентный тип характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения болезнь развевается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремиссии обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в подросткрвом и юношеском возрасте (злокачественная гебефреническая, параноидная, простая формы). Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. shub -сдвиг) тип характерезуется отдельными приступами, продолжающимися от2-3 нед до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками - ремисиями, которые могут быть полными (проктическое временное выздоровление) или неполными (с признаками шизофренического дефекта или 2-7 остальными прошедшего приступа). Длительность ремиссий весьма различна от 1-2 нед до многих лет. Описаны случаи одноприступной шизофрении: после одного приступа в юности полная ремессия прослежена достарости. Пристуры характерны для острой полиморфной и кататонической форм, но они также могут протекать с картиной галлюцинаторно-параноидного синдрома и в это время по проявлениям не отличатся от параноидной формы с непрерывнопрогредиентным течением. Рекуррентный тип отличается отприступообразно-прогредиентного тем, что каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протикают шизоаффективные психозы. Постшизофреническая дересия развевается в переод ремиссии, чаще неполной. Обычно больной только теперьосознает постигшую его душевную катастрофу: связаные с болезнью крушение жизненых планов, обреченость на одиночество. Развитию депрессии может также способствовать длительная поддерживающая терапия нейролептиками, особенно аминазином (хлорпромазином), реже галоперидодом, оказывающими депрессогенное действие. Внешне дипрессия кажется тяжелой (ее называют " матовой"). Больные апатичны, бездеятельны, ни к чему не проявляют интерес - все это напоменает апатоабулический сидром. Может даже не быть депрессивных высказываний: собственная несостоятельность переживается про себя. Но риск самоубийстваочень высок. Подобные депрессии отличаются стойкостью. Дифференциальный диагноз. Параноидную шизофрению, когда приступу предшествует психическая травма, необходимо дифференцировать с реактивными параноидами. При последних бред преследования, отношения, самообвинения по содержанию целиком вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса). Кататонический ступор может быть вызван некоторыми нейронтоксикациями - бульбокапнином, колибациллярным токсином и др. В этих случаях некоторые психиатры диагностировали токсико-инфекционные психозы (А.С. Чистович). Однако катамнезы прослежены не были и не исключено, что токсикоинфекции могли сыграть роль провокаторов шизофрении. Кататоническое и гебефреническое возбуждение, особенно у подростков, иногда бывает нелегко отличить от маниакального различия выясняются по миновании возбуждения. Простая форма в инициальной стадии обладает сходством с астенопатической депрессией. Вялотекущую психопатодобвую и неврозоподобную шизофрению необходимо дифференцировать со сходными по проявлениям психопатиями (расстройствами личности) и затяжными неврозами (невротическими развитиями). Для окончательного диагноза требуется иногда наблюдение на протяжении нескольких месяцев. Острая полиморфная шизофрения по своим клиническим проявлениям может иметь много общего с интоксикационными и инфекционными психозами. Обнаружение активного инфекционного процесса или интоксикации не исключает диагноза шизофрении, так как они могут служить провокаторами. Окончательный диагноз выясняется в процессе продолжительного наблюдения. Фебрильную шизофрению следует отличать от острого злокачественного нейролептического сидрома с гипертермией, равевающегося при лечении нейролиптиками (особенно гаперидолом и другими производными бутерофенона), чаще большие дозами, но у чувствительных субъектов этот синдром может развится даже от малых доз. Шоковые методы лечения. Судорожная терапия. Судорожную терапию в психиатрии стали применять с 1935 г. Автор метода венгерский психиатор Медуна исходил из убеждения, что шизофрения и эпилепсия несовместимы и чтоэпилептическое начало должно вытеснять шизофреническую симптоматику. В те времена эпилептиформные припадки с потерей сонания вызывали введением внутримышечно больших колпчеств камфоры (от 10 до 40 мл 20% раствора в масле), позже - внутревенных введением 3-5 мл 10% раствора коразола. Недостатком метода метикаментозной судорожной терапии является трудность определения необходимой дозы конвульсанта: судорожная готовность мозга довольно быстро меняется, доза препората может оказаться недостаточной или могут возникнуть явления передозировки с развитием не одного, а нескольких припадков или даже эпилептического статуса; при плохом всасываниикамфоры могут быть так называемые отставленные припадки. С 1937 г. стали применять электросудорожную терапию (ЭСТ). этот метод предложен Черлети. Используют переменный ток напряжением от 60 од 130 Вт с экспозицией 0,3-0,9 с.Электроды накладывают на височную областль, эпилептиформный припадок развивается срацу же после воздействия тока. Курс лечения может состоять от 1-3 до 12-15 судорожных припадков. Показаниями к электросудорожной терапии являются затяжные (продолжительность более 1 года) депресивные состояния, резистентные к психофармаркотерапии, состояния ступора, приступов гипертоксической шизофрении. ЭСТ назначают больным , не страдающим соматическими заболеваниями. Перед лечением больные должны быть тщательно обследованы терапевтом и, если необходимо, хирургом для исключения соматических и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Спомощью ЭСТ можно нетолько оборвать депресивный приступ, но и изменить течение заболевания в благоприятном направлении. Инсулиношоковая терапия. Это метод лечения инсулиновыми комами. Метод предложен австрийским психиатром М. Закелем в 1935 г. Лечебный эффект связывают с влиянием на психику не самого инсулина, а тех состояний (гипогликемия, 2-8 кома), которые препарат вызывает. Считают, что имеет значение эффект неспецифическогостресорного воздействия. Соматическое обследования больных проводят столь же тщательно, как и при судорожной терапии, поскольку в состояниигипогликемии нередко бывают эпилептиформные приступы. Лечение проводят с учетом найденной индивидуальной для каждого больного коматозной дозы инсулина. Продолжительность первых ком - до 5-10 мин, в последующем - до - 30-40 мин. Количество коматозных состояний на курс лечения - 15-40. Показаниям к терапии являются случаи шизофрении со сравнительной небольшой (до 3-5 лет) давностью заболевания и продуктивной психопатологической симтоматикой, с наличием тенденции к пристопуобразному течению болезни. Соматические и инфекционные заболевания, чрезмерная масса тела больных являются противопоказанием к терапии. Сознание. С Учитывая что сознание - это сложная, интегративная и координирующая функция нашего мозга, учитывая, что патология любой сферы психической деятельности меняет качество сознания, - врач общей практики должен знать и научиться определять уровни сознания, критерии ясного сознания, видеть проявления подсознательной и бессознательной психической деятельности. Врач любой специальности должен быть ознакомлен с основами классического психоанализа Зигмунда Фрейда, знать и уметь диагносцировать основные психопатологические синдромы нарушенного сознания и оказать при необходимости неотложную помощь при данной патологии. Сознание - это высший уровень психического отражения и саморегуляции, присущий только человеку как общественноисторическому существу. Сознание -это наивысшая человеческая форма психической жизни, субъективное переживание объективной реальности, самая сложная координирующая и интегрирующая функция головного мозга, “дирижер психики”. Сознание - это психическая деятельность, которая обеспечивает: 1-обобщенное и целенаправленное отражение мира; 2-выделение человеком себя из окружающей среды; 3-предварительное мысленное построение действий и прогнозирование их последствий; 4-контроль и управление личностью ее поведения; 5-способность отдавать отчет себе в том, что происходит в окружающем и духовном мире. Структура сознания. Сознание имеет исторический социокультурный характер, сформировалось филогенетически в ходе истории человечества в процессе совместной производственно-практической деятельности. Психическое отражение появилось только на высоком уровне организации материи и связано с образованием нервной системы. Сознанием человек коренном образом отличается от остального мира живой материи, от всех животных и человекообразных обезьян. Психика присуща и животным, сознательное же как высшая форма отражения объективной реальности свойственно только человеку. Сознание неразрывно связано с языком, речью. В это понятие входит как знание, “осознание” объектов внешнего мира, как и отношение человека к осознаваемым объектам, самосознание, осознание себя в системе общественных отношений. Самосознание – это процесс, с помощью которого человек познает себя и относится к самому себе. Человек, обладающей сознанием и самосознанием, познает себя, пользуясь целой системой внутренних средств, представлений, образов, понятий. Физиологические механизмы сознания сложны. Ретикулярная фармация ствола играет важную роль в поддержании тонуса сознания. Сознание активно и направлено на познание. Основными характеристиками индивидуального сознания считают: 1 степень его ясности (уровень бодрствования); 2 объем (широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний); 3 содержание (полнота, адекватность, критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального переживания); 4 непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего, будущего) В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней или этапов (Г.К. Ушаков): I до 1 года – бодрствующее сознание II от 1 года – до 3 лет – предметное сознание III от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание. IV от 9 до 16 лет – коллективное сознание V от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее, общественное, социальное сознание. 2-9 Категория сознания шире, чем понятия мышление, эмоции, восприятие и др, поэтому при патологии сознания в болезненный процесс вовлекаются все вышеуказанные сферы психики, нарушаются чувственное и рациональное познание. Чувственное познание – это познание посредством органов чувств – ощущения, восприятия. Рациональное познание - это II ступень познания, когда человек ищет причину и следствие. Помрачение сознания отражает максимальную остроту, интенсивность патологического процесса при психозах. В психиатрии до настоящего времени в качестве критериев помраченного сознания используются признаки, описанные Ясперсом в 1911. Тетрада Ясперса: 1 отрешенность от действительности (внешний мир воспринимается отрывочно, фрагментированно); 2 дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах и собственной личности; 3 непоследовательность, бессвязность, инкогерентность мышления; 4 полная или частичная амнезия реальных событий в период нарушенного сознания. Выделяют: I. Синдромы выключения сознания или непсихотические, количественные нарушения: 1. обнубиляция; 3. сопор; 2. оглушение; 4. кома. II Синдромы помрачения, дезинтеграции сознания, качественные психотические нарушения. Оглушение – это самое простое по психопатологической структуре разновидность нарушенного сознания. Отсутствует продуктивная симптоматика, повышается порог восприятия и ощущения, замедляются психические процессы, затрудняются контакты с окружающим миром. При синдромах выключения сознания непродуктивных, непсихотических, количественных нарушениях происходит последовательное, начиная с оглушения, тотальное нарушение отражательной деятельности мозга вплоть до ее полного исчезновения, развивается “парез психической деятельности”. В начале суживается и постепенно уменьшается познавательнологическое, рациональное отражение и страдает II сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно - перцептивного чувственно-образного отражения действительности и страдает I сигнальная система (оглушение переходит в сопор). Вслед за этим начинает условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояние больного и автономное приспособление его организма к витально-значимым изменениям среды. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное отражение (переход сопора в кому) витального функционирования, угасание. Сопор - по-латыни - “оцепенение”, “глубокий сон”. Возникает вслед за оглушением. Сохраняются безусловные рефлексы. Кома - беспамятство, полное выключение сознания. Отсутствуют все рефлексы, на I план выступает само вегетативное расстройство. Длительность оглушения от нескольких секунд до нескольких месяцев, необходимо дифференцировать со слабоумием. Оглушение порой очень трудно отличимо от психоорганического синдрома. Оглушение - эта функциональное, энергетическое растройство, поэтому под влиянием внешних побудительных причин возможна мобилизация психической деятельности со значительным сглаживанием патологических растройств. В отличие от психоорганического синдрома при оглушении нет эффективной мобильности, преобладает апатия. Не возникают конфабуляции. Затруднено восполнение всех прошлых событий, каторые улучшается при активной мобилизации психической деятельности. Оглушения при ухудшении состояния переходит в кому, а психоорганический синдром слабоумие. в К синдромам помрачения сознания относится делирий. Делирий – более сложное по психопатологической структуре помрачение сознания. Структура делирия: 1. дезориентировка в месте, времени, окружаюших лицах, но самосознание сохранено; 2. превалирует аффект страха; 3. галлюцинации преимущественно зрительные, сценоподобные, истинные, устрашающие; 4. Бред чувственный, острый, образный, чаще преследования. Развитие делирия происходит поэтапно (описано 100 лет назад Либермостером): I стадия - аффективная - ведущее место занимает аффект страха, тревоги. II стадия - иллюзорная - появляются парейдолии, повышается чувствительность - гиперстезия. III стадия - галлюцинаторная - появляются истинные, сценоподобные, зрительные, устрашающие галлюцинации, тактильные, носоглоточные, отдельные слуховые галлюцинации. Нарастает психомоторное возбуждение. Речь непоследовательная, углубляется дезориентировка в месте и времени. IV стадия – терминальная – напоминает аменцию (в тяжелых случаях). 2-10 V стадия – выхода. Варианты делирия: 1. типичный, классический (от 3 до 7 суток) 2. легкие формы: - гипногогическая - каждый вечер гипногогические галлюцинации перед сном при закрытых глазах; - редуцированный - на I план выступают общесоматические, вегетативные неврологические расстройства. Кроме них тремор, аффект недоуменния, тревога, диффузное бредовое настроение, плохая ориентировка в месте и времени (тяжелая абстиненция); - абортивный - единичные зрительные, вербальные галлюцинации элементарного характера, элементы тревоги, бреда нет, дезориентировка ундулирующая. 3. атипичные формы: - систематизированный - множественные сценоподобные галлюцинации с последовательным сюжетом, длительный в течении нескольких недель; - делирий с вербальными галлюцинациями; - делирий с фантастическим содержанием; - делирий с психическим автоматизмом, истинные галлюцинации преобразуются в псевдогаллюцинации, присоединяется бред воздействия. 4. тяжелые формы делирия: - протрагированный - длится до нескольких месяцев, симптомы органичены гипнагагическими галлюцинациями аффективными расстройствами; и - профессиональный - при психомоторном возбуждении больные производят профессиональные движения, закрепленные на автоматическом уровне; - мусситируюший “бормочущий”, плохой прогноз летального исхода. Делирий является одной из наиболее частых форм экзогенного типа реакций мозга и наблюдается при целом ряде экзогенно-органических заболеваний головного мозга, а также при эпилепсии (эндогенно-органический психоз). Клиническая картина делирозного синдрома отличается нозологическими специфическими особенностями. Так, алкогольный делирий характеризуется яркими сценоподобными, часто заопатическими микропсическими “дразнящими” галлюцинациями, часто устрашающего свойства. Бывают и носоглоточные галлюцинации. При эпилептическом делирии галлюцинации чаще всего красочны, устрашающие, в виде языков пламени, потоков крови, рушащихся предметов, светопреставления. Делирий при инфекциях отличается наличием наряду со зрительными, слуховыми и висцеральных кинестетических галлюцинаций – больные парят в воздухе или тело налито свинцом, часто фигурирует вода в различных образах (лихорадка) гигрический характер галлюцинаций. Возможно резкое психомоторное возбуждение с суицидальными попытками. При атропиновом делирии - галлюцинации индифферентные для больных фрагментарные. Отсутствует чувство страха, проицируется на стенах. Аменция - “отсутствие ума” - глубокое помрачение сознания. Характеризуется однообразным возбуждением в пределах постели, речевая продукции бессвязна, монотонна. При выходе – полная амнезия. Прогноз тяжелый. Онейроид - сновидное помрачение сознания. Онейроид протекает поэтапно: I начальный – определяется аффективными расстройствами (депрессивными или маниакальными); II бредового настроения; III бреда инсцинировки, с превалированием бреда особого значения и интерметамор фозы. Вокруг больных происходят какието события, как в кино или спектакте, люди играют специально для него какие-то роли, больной оказывается главным участником, героем этих событий. Нарастает растерянность. Присодиняются двигательные нарушения: затормошенность или психомоторное возбуждение; IV острый фантастический парафренный или ориентированного онейроида.В зависимости от знака аффекта бред приобретает характер экспансивный, депрессивный, фантастический, крупномасштабный. Больной в своих переживаниях является центром противоборствующих сил добра и зла. Преобладает расстерянность, катотоническое возбуждение или субступор, возникает переодически чувство ложной ориентировки, но самосознание сохранено.Содержание галлюцинаций и бреда динамично, изменчиво. 2-11 V. Истинный онейроид. Перед внутреним оком больного происходят сцены крупномасштабных событий, где главным героем является больной, появляется дезориентировка в собственной личности, углубляются двигательно волевые нарушения, катотонический ступор или возбуждение. Следовательно, ведущие симптомы онейроида алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительных и слуховых галлюцинаций, наплыв грезоподобных представлений. Фантастический чувственный бред (бред величия, инсценировки, антагонистический, перевоплощения, метаморфозы и т.д.). Интенсивные полярные аффективные состояния (с преобладанием мании, эйфории, экстаза), катотоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном восполнении содержания болезненых переживаний). Диагноз состояния ставится после выхода из онейроида. В зависимости от переобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие формы: 1. Аффективно - онейроидная форма. Значительный удельный все имеют четко очерченные полярные аффективные состояния в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно связаны с аффективной патологией. Их содержание коррелирует с полюсом аффекта, катотоническая симптоматика нередко выражена. 2. Онейроидно – бредовая форма. Наибольший удельный вес на всех этапах принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам . Состояния могут быть сходными с аффективно-бредовыми или парафренными синдромами. В их структуре значительно выражены бред воздействия, слуховые псевдогаллюцинации. 3. Катотоно-онейроидная форма, при которой наибольший удельный вес занимает кататоническая симптоматика, которая проявляется на ранних этапах. Достаточно быстро катотонические симптомы приобретают синдромальную завершенность и значительную экспрессивность. В отличие от делирия при онейроиде преобладают псевдо-, а не истинные галлюцинации, бред более масштабен и фантастичен, дезориентировка в собственной личности, поведение их соответствует содержанию болезненых переживаний, сохраняются воспоминания о болезненых переживаниях. Сумеречное помрачение сознание характеризуется сужением поля сознания со своеобразной дезориентировкой. Оно характеризуется пароксизмальностью, напряженным аффектом тоски и злости, автоматизированными действиями и полной отсроченной амнезией. Может быть с продуктивной симптоматикой и без нее. Абсанс - кратковременное отключение сознания .Фуги - пароксизмальные автоматизированные действия. Транс-может быть в течении нескольких суток, и тогда больной проходит большие расстояния. Сомнамбулизм - лунатизм - автоматические действия во время сна. При наличии продуктивной симптоматики возникают истинные, зрительные сценоподобные, яркие, красочные, устрашающие галлюцинации, острый образный бред. Неправильное поведение с тенденцией к агрессивным разрушительным действиям. Социально-опасные действия после выхода воспринимаются как чуждые их личности. Пролонгированный абсанс - напоминает состояние оглушенности. Больные во время этого внезапно развивающегося расстройства сознания крайне малоподвижны, адинамичны, апатичны. Психическая непродуктивность, отсутствие побуждений, перверации. Продолжительность от нескольких часов, суток. Инструментальные методы исследования функционального состояния мозга. При обследовании больного с целью выявления органического поражения или определения функционального состояния мозга используют различные инструментальные методы. Наиболее распространенные методики исследования, имеющие значение для практической работы психиатра - это: 1. электроэнцефалография – регистрация электрической активности головного мозга – наиболее распространенный метод. У здоровых людей ЭЭГ изменяется в широких пределах. Основные компоненты ЭЭГ подразделяются на ритмические и неритмические колебания в секунду, амплитудой и конфигурацией. Неритмичные волны встречаются в виде одиночных колебаний или их групп. К ним относятся: а) острые волны; б) пики; в) быстрые асинхронные колебания; г) пароксизмальная активность. Важная характеристика ЭЭГ – выраженность тех или иных компонентов, определяется специально вычисляемым индексом. Выделяют 5 типов ЭЭГ здорового человека. Например, преобладает -ритм, есть и - волны; только -ритм; только -ритм; преобладает -ритм есть и -ритм и медленные волны; преобладает -ритм, имеются и -волны и одиночные пики. 2-12 Характерные изменения ЭЭГ, имеющие дифференционально-диагностическое значение, установлены лишь при немногих заболеваниях головного мозга, сопровождающихся психическими расстройствами. При грубоорганических процессах, таких как атрофическое поражение мозга – будут регистрироваться биопотенциалы значительно сниженный амплитуды. При наличии очагового поражения мозга - в здоровой ткани возникают высоко амплитудные волны, разряды быстрых колебаний. Если опухоль располагается в глубинных структурах - чаще возникают диффузные изменения в коре головного мозга или в проекционной области мозга. При эпилепсии - нарушение по типу комплексов пик – медленная волна. Эти комплексы часто регистрируются в эпилептическом очаге, что позволяет установить его локализацию. Во время судорожного припадка регистрируются высоко амплитудные медленные волны или комплексы пики - медленная волна несколько раньше клинических проявлений припадка и заканчивающиеся вместе сним. При сосудистых заболеваниях головного мозга в зависимости от глубины поражения наблюдаются диффузные нарушения регуляции ритмов, появление медленных волн и острых волн, при инсульте в острой стадии -ритм отсуствует, преобладают фау и тетта-ритмы, регистрируется острые волны. Атрофические изменения мозговой ткани вызывают снижение биопотенциалов, обеднения их частотного состава, иногда регистрируется машинообразный -ритм. Реоэнцефалография. РЭГ – основана на на том, что ткани мозга проводят электрический ток с определенным сопротивлением, которое зависит от состава ткани или кровенаполнения. Сглаженность волны обусловлена уменьшением эластичности стенок сосудов, сокращение времени распространения волны говорит о повышении их тонуса. Эхоэнцефалография - представляет собой метод ультразвукового исследование мозга и применяется для выявления внутричерепной структурно – дислокационной патологии. Этот метод позволяет определять и измерять латеральное смещение медиально расположенных структур мозга, основан на принципе ультразвуковой локации . Применяется при диагностике опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, контузий и т. д. Краниограмма – рентгенографическое исследование черепа без применения контрастных веществ. Прямые признаки патологии связаны с процессом обызвествления и присутствием инородных тел. Косвенные признаки - усиление пальцевых вдавлений, нодозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого рисунка, изменение конфигурации турецкого седла, деструкция костей черепа и т.д. Компьютерная томография - новый метод рентгенодиагностики мозга, в котором используется послойная регистрация плотности мозговой ткани. Автоматическое управление и математическое выражение результатов с помощью мини ЭВМ обеспечивают большое удобство и преимущество по сравнению с обычной Rо-граммой. Компьютерная томография с успехом применяется при диагностике мозговых опухолей, черепно-мозговых травмах, дегенеративных изменениях мозга, обеспечивая правильную диагностику в 80 % случаев. Для диагностики органических и сосудистых поражений применяют пневмоэцефалографию, ангиографию. Фиксация психомоторного возбуждения - это принудительная иммобилизация. Это мероприятие производится при резком психомоторном возбуждении еще до введения лекарственных средств и при транпортировке больного. Типы возбуждения различны: 1.кататоническое; 2.гебефренное; 3. галлюцинаторно-бредовое; 4.маниакальное; 5.меланхолическое; 6.эпилептическое; 7.делириозное; 8.аментивное; 9.психопатическое; 10 психогенное. При резком возбуждении для смягчения ударов, которые может нанести больной, необходимо подходить к нему, держа перед собой одеяло или матрас. 3 человека держат больного: 1. ноги выше колен; 2. руки ближе к кистям; 3. плечи. Нельзя удерживать за грудь, давить на живот. Фиксируют специальными фиксаторами (а не веревками), которые достаточно широки, чтобы не нарушить трофику ткани. 2-13
