Методичка Ш.Ш. Уч. пособие. Психиатрия в деятельности ВОП

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
ПСИХИАТРИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Учебное пособие
2004 год
1
Составители:
Ташматов Б.А.- д.м.н. профессор, заведующий кафедрой «Психиатрии
и наркологии» 1- ТашГосМИ.
Магзумова
Ш.Ш.
–
к.м.н.,
доцент
кафедры
«Психиатрии
и
наркологии» 1- ТашГосМИ
Булычева Н.С. – Старший преподаватель кафедры «Психиатрии и
наркологии» 1- ТашГосМИ.
Рецензенты:
Ходжаева Н.И. – д.м.н. профессор, заведующая кафедрой «Психиатрии
и наркологии» 2- ТашГосМИ.
Алимов У.Х. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и
психотерапии ТашИУВ.
Рассмотрено и рекомендовано к изданию центральной методической
комиссией.
Протокол №_________ от «___» ____________ 2004г., председатель
профессор Атаханов Ш.Э.
Рассмотрено и утверждено Ученым Советом 1 – ТашГосМИ.
Протокол №_________ от «___» ____________ 2004г.
2
I.Тема: Психиатрия в деятельности врача общей
практики.
II.Цель:
Целью настоящего издания явилось представление врачам
общей практики соответствующих знаний в области психиатрии.
Основными задачами являются:
1.
Определить основные психические заболевания, встречающиеся в
деятельности ВОП.
2.
Уточнить роль ВОП в диагностике психических расстройств.
3.
Обучить
ВОП
диагностическим
различиям
соматических
и
психических расстройств.
4.
Показать основные принципы дифференциального подхода к
лечению психических заболеваний.
5.
Определить
степень
участия
ВОП
как
в
своевременном
распознавании психических расстройств в населении так и в работе
с родственниками психически больных.
III. Ключевые слова:
Психиатрия, психические расстройства, психиатрическое обследование,
деменция, депрессия, суицид, тревожное расстройство , соматоформное
расстройство,
психоактивные
расстройства,
шизофрения,
вещества,
органические
расстройства
личности,
психические
психотропные
средства.
3
IV. План
Введение
Глава 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
1.1. Эпидемиология и классификация психических и поведенческих
расстройств.
1.2. Общее представление о психической норме и ее границах
1.3. Этапы и факторы распознавания психического расстройства
1.4. Когда необходима консультация психиатра
Глава 2
ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
2.1. Опрос и сбор анамнеза
2.2. Обследование психического состояния
2.2.1. Внешний вид и поведение
2.2.2. Речь
2.2.3. Ощущение и восприятие
2.2.4. Настроение и аффект
2.2.5. Воля и инстинкты
2.2.6. Внимание и способность к концентрации
2.2.7. Память
2.2.8. Мышление и интеллект
2.2.9. Сознание и ориентировка
2.2.10. Способность осознавать свое состояние (инсайт)
2.3. Соматическое и неврологическое обследование
2.4. Дополнительные методы обследования
2.5. Лабораторные методы
4
Глава 3
ПСИХИЧЕСКИЕ
И
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
3.1. Общие замечания
3.2. Непатологические изменения психической жизни и поведения в
старости.
3.3. Деменции пожилого возраста
3.3.1. Болезнь Альцгеймера
3.3.2. Сосудистая деменция
3.3.3. Более редкие формы деменции
3.3.3.1. Деменция при болезни Гентингтона
3.3.3.2. Деменция при болезни Пика
3.3.3.3. Деменция при болезни Паркинсона
3.3.3.4.
Деменция
при
заболеваниях,
обусловленных
вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), СПИД-дементный комплекс, ВИЧэнцефалопатия
3.4. Депрессия
3.5. Тревожные расстройства
3.6. Шизофрения
3.7. Алкоголизм
Глава 4
ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИД
4.1.
Общие
замечания.
Терминология,
распространенность,
классификация
4.2. Депрессия
4.2.1. Депрессивный эпизод
4.2.2. Мания. Биполярное аффективное расстройство
4.3. Суицид
5
Глава 5
ТРЕВОЖНЫЕ И СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ РАССТРОЙСТВА
5.1. Общие замечания
5.2. Непатологическая и патологическая тревога
5.3. Отдельные формы тревожных и связанных со стрессом
расстройств
5.3.1.
Паническое
расстройство
(синонимы:
эпизодическая
пароксизмальная тревога, пароксизмалъное тревожное расстройство)
5.3.2. Генерализованное тревожное расстройство
5.3.3. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
5.3.4. Обсессивно-компулъсивное расстройство (невроз навязчивых
состояний)
5.3.5. Фобические расстройства – изолированные и социальные фобии
5.3.6. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
5.3.7. Острая реакция на стресс
5.3.8. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Глава 6
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) И СОМАТОФОРМНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
6.1. Общие замечания
6.2. Диссоциативные (конверсионные) расстройства
6.2.1. Диссоциативная (психогенная) амнезия
6.2.2. Диссоциативная (психогенная) фуга
6.2.3. Диссоциативный ступор
6.2.4. Диссоциативные расстройства моторики и ощущений
6
6.3.
Соматоформные
расстройства.
Ипохондрическое
развитие
личности
6.3.1. Соматизированное расстройство
6.3.2. Ипохондрическое расстройство
6.3.3. Соматоформная вегетативная дисфункция
Глава 7
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ
ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
7.1.Общие замечания. Роль врача общей практики
7.2. Состояния, связанные с употреблением ПАВ
7.2.1.
Острая
интоксикация.
Экспертиза
алкогольного
и
наркотического опьянения
7.2.2. Синдром зависимости
7.2.3. Состояние отмены, синдром отмены
7.2.4. Психотические расстройства
7.2.5. Амнестический синдром
7.2.6. Хронические психозы, состояние деменции и иные хронические
психические расстройства
7.3.1.
Алкогольный
синдром
плода
(алкогольная
эмбриопатия,
эмбриональный алкогольный синдром, fetal alcohol
7.4. Опиаты
7.5.Каннабиоиды
(марихуана, гашиш, анаша и др.)
7.6. Седативные и снотворные средства
7.7. Кокаин и другие психостимуляторы
7.8. Табак (никотин)
7.9.Галлюциногены
(психодизлептики, психотомиметики, психоделические средства)
7
7.10. Летучие растворители (ингалянты)
7.11. Другие вызывающие зависимость вещества
Глава 8
ОРГАНИЧЕСКИЕ,
ВКЛЮЧАЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ,
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
8.1. Общие замечания. Терминология
8.2. Органический амнестический синдром
8.3. Делирий
8.4.
Другие
органические
(симптоматические)
психические
расстройства
8.5. Психические расстройства
при некоторых соматических заболеваниях
8.6. Варианты взаимосвязи между психическими и соматическими
расстройствами
Глава 9
ШИЗОФРЕНИЯ И БЛИЗКИЕ К НЕЙ РАССТРОЙСТВА
9.1. Общие замечания. Распространенность, социально-экономические
последствия
9.2. Шизофрения
9.3. Психические расстройства, близкие к шизофрении
Глава 10
ПСИХИЧЕСКИЕ
СВЯЗАННЫЕ
С
И
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВА,
НАРУШЕНИЯМИ
И
СОМАТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
10.1. Общая характеристика
10.2. Расстройства пищевого поведения
10.2.1. Нервная анорексия
10.2.2. Нервная булимия
8
10.2.3.
Переедание,
связанное
с
другими
психологическими
нарушениями («реактивная тучность», психогенное переедание)
10.3. Расстройства сна неорганической природы
10.3.1. Бессонница
10.3.2. Излишняя сонливость (гиперсомния)
10.3.3. Расстройства цикла сон-бодрствование
10.3.4. Парасомнии (аномальные формы поведения во время сна)
10.3.4.1. Снохождение (сомнамбулизм)
10.3.4.2. Ночные ужасы (pavor nocturnus)
10.3.4.3. Ночные кошмары (кошмарные сновидения, расстройство в
виде тревожных сновидений)
10.4. Психосексуальные расстройства
10.5. Психические и поведенческие расстройства, связанные с
репродуктивной функцией у женщин
10.5.1. Психические и поведенческие расстройства
10.5.2.
Психические
и
поведенческие
расстройства
периода
беременности
10.5.3. Предменструальный синдром
10.5.4. М11.2.8. Зависимое расстройство личности
менопауза, климактерический синдром
Глава 11
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
11.1. Общие замечания. Терминология. Распространенность
11.2. Типы расстройства личности
11.2.1. Параноидное расстройство личности
11.2.2. Шизоидное расстройство личности
11.2.3. Диссоциальное расстройство личности
11.2.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности
9
11.2.5. Истерическое расстройство личности
11.2.6.
Ананкастное
(обсессивно-компульсивиое)
расстройство
личности
11.2.7. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
11.2.9. Смешанные расстройства личности
Глава 12
ПСИХОТРОПНЫЕ
СРЕДСТВА
В
РАБОТЕ
ВРАЧА
ОБЩЕЙ
ПРАКТИКИ
Глава 13
НЕКОТОРЫЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В
ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
13.1.
Опросник
для
оценки
состояния
психического
здоровья
(Всемирная федерация психического здоровья, 1988)
13.2. Короткая шкала для определения тревоги и депресси для врачей
общей практики (D.Goldberg e.a., 1987)
13.3. Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI)
(A.Beck)
13.4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale
for Depression)
13.5. Ньюкаслская шкала для оценки повреждения мозговых функций у
пожилых людей (The Newcastle Scale)
10
V. Содержание
Введение
В пользу необходимости для врача общей практики психологопсихиатрического образования могут быть приведены следующие аргументы:
1. Чрезвычайно высокая распространенность психических и поведенческих
расстройств у людей во всех возрастных, социальных и профессиональных
группах. Отметим, прежде всего, тот очевидный факт, что те или иные
психические расстройства в течение жизни переносит практически каждый из
нас. Распространенность психических и поведенческих расстройств у людей
схематически может быть представлена следующим образом:
- по крайней мере 5% населения страдает хроническими психическими
расстройствами и нуждается в постоянном наблюдении и лечении у
психиатра;
- отчетливые
психические
расстройства
в
любой
момент
времени
обнаруживаются по меньшей мере у 12-15% населения;
- от 40 до 60% людей обнаруживают очевидные психологические затруднения,
влияющие на соматическое здоровье и социальное функционирование;
- психические расстройства выявляются примерно у 25-30% из числа лиц,
обращающихся за помощью в учреждения первичного здравоохранения.
Пример государств с развитой страховой медициной, где отлажен
точный
учет
экономических
последствий
разных
форм
патологии,
неопровержимо свидетельствует, что по своей финансовой значимости
психические расстройства опережают все или почти все группы заболеваний.
Так, в 1990 году в США общие (прямые или непрямые) экономические потери
от психических заболеваний составили астрономическую сумму в 313 млрд.
долларов в сравнении со 104 млрд., потраченными на онкологические
11
заболевания (1987), 99 млрд. на респираторную патологию (1990) 66 млрд. на
СПИД (1991) и 43 млрд., потраченными на лечение коронарной болезни сердца
(1987).
Можно, таким образом, с уверенностью утверждать, что семейный врач,
как впрочем, и представитель любой иной лечебной специальности, каждый
день встречает среди своих пациентов хотя бы 1-2 человек с
психическими
расстройствами, и от того, насколько рано они будут обнаружены и
квалифицированы, во многом зависит успех работы врача и системы
медицинской помощи в целом.
2. Именно на категорию больных с вовремя нераспознанной психической
патологией падают непропорционально большие затраты рабочего времени и
сил врача и медперсонала, именно на них приходится большинство врачебных
ошибок, конфликтов и недоразумений. Ввиду отсутствия у этих пациентов
отчетливых клинических и параклинических данных в пользу той или иной
телесной болезни, их диагностической неясности и трудностей общения именно
эта категория больных попадает в разряд «трудных», «неудобных», «склочных»,
«неблагодарных» и т.д., посылается по кругу для все новых консультаций и
обследований, что, в свою очередь, рождает у этих пациентов скептическое
отношение к врачу и системе медицинской помощи, ведет к ненужным
экономическим затратам.
3. Специфика многих психиатрических расстройств, в особенности
депрессивных, тревожных, соматоформных нарушений, состоит в том, что они
часто проявляются соматическими жалобами и симптомами, и поэтому первым
врачом, к которому обращается такой пациент, является отнюдь не психиатр, а
интернист. До момента встречи с психиатром пациента ждет долгий путь, и
одна из задач – по возможности сократить его.
4.
Сегодня
общепризнанно,
что
причины
многих
широко
распространенных соматических заболеваний – гипертонической болезни,
12
опухолей, сахарного диабета, бронхиальной астмы, язвенной болезни и т.д. – в
значительной степени лежат в психической сфере, а поэтому их лечение чисто
соматическими методами малоэффективно.
Все названные аргументы в пользу важности психолого-психиатрического
образования для семейного врача относятся к любым странам и социальноэкономическим условиям. Однако в нашей сегодняшней реальности есть еще
ряд обстоятельств, придающих проблеме дополнительную актуальность. К их
числу относятся следующие:
1.
Резко
выраженная
биологическая
ориентация
медицинского
образования при почти полном игнорировании психолого-психиатрических
сторон деятельности врача. Достаточно сказать, что на долю дисциплин,
изучающих психическую жизнь и поведение человека в норме и патологии, на
додипломном этапе приходится не более 1,5% времени в учебном расписании,
тогда как в экономически развитых странах Запада – 10-15%. К сожаленью, и на
последипломном этапе практикующий врач резко ограничен в возможностях
такого обучения и приобретает эти навыки чаще всего интуитивно, путем проб
и ошибок.
2. Определенная изолированность психиатрической службы от системы
первичной медицинской помощи и соматической медицины в целом.
3. Наконец, негативное отношение значительной части населения к
психиатру и психиатрической службе, страх контактов с ней, наличие в
массовом сознании множества предрассудков и заблуждений, касающихся этой
области.
Все
эти
обстоятельства
обуславливают
сегодня
важность
психиатрических знаний и навыков для врача общей практики -интерниста в
целом.
13
Глава 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
1.1. Эпидемиология и классификация психических и поведенческих
расстройств.
Психические расстройства относятся к числу наиболее распространенных
болезней человека – ими страдает, как минимум, каждый десятый человек и на
них падает 10% общего объема экономических потерь, вызванных болезнями
человека. У женщин отмечаются психические расстройства в 1,5-2 раза чаще,
чем у мужчин. В значительном большинстве случаев (75-80%) психические
расстройства проявляются в виде относительно легких непсихотических форм.
Самыми распространенными видами психической патологии сегодня
являются тревожные расстройства, депрессии, зависимости от психоактивных
веществ, расстройства личности, легкие формы возрастной деменции.
Те или иные психические расстройства обнаруживаются у 25-30%
пациентов для врача общей практики.
Диагностика психических нарушений сегодня проводится в соответствии
с
новым
вариантом
Международной
классификации
психических
и
поведенческих расстройств МКБ-10, глава V (1992). Наряду с ней в ряде стран
мира для этого используется американский вариант классификации DSM-IV
(1994), эти системы имеют между собой много общего.
Основные диагностические рубрики МКБ-10, раздел V
F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах
F03 Деменция неуточненная
14
F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или
другими психоактивными веществами
F05
Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными
веществами
F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции
головного мозга либо вследствие физической болезни
F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или
дисфункции головного мозга
F09
Неуточненные
органические
или
симптоматические
психические
расстройства
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
психоактивных веществ.
F10 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
психоактивных веществ
F11 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
опиоидов.
F12 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
каннабиоидов.
F13 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
седативных и снотворных веществ
F14 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
употребления кокаина
F15 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
других стимуляторов, включая кофеин
F16 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
галлюциногенов.
F17 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
табака
15
F18 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
летучих растворителей
F19 Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления
наркотиков и других психоактивных веществ
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F20 Шизофрения
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и транзиторные психотические расстройства
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F28 Другие неорганические психотические расстройства
F29 Неуточненный неорганический психоз
F3 Аффективные расстройства
F30 Маниакальный эпизод
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивный эпизод
F33 Реккурентное депрессивное расстройство
F34 Хронические расстройства настроения
F38 Другие расстройства настроения
F39 Неуточненные расстройства настроения
F4
НЕВРОТИЧЕСКИЕ,
СВЯЗАННЫЕ
СО
СТРЕССОМ
И
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F40 Тревожно-фобические расстройства
F41 Другие тревожные расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
16
F45 Соматоформные расстройства
F48 Другие невротические расстройства
F5
Поведенческие
синдромы,
связанные
с
физиологическими
нарушениями и физическими факторами
F50 Расстройства приема пищи
F51 Расстройства сна неорганической природы
F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или
заболеванием
F53 Психические и поведенческие факторы, связанные с послеродовым
периодом и не классифицируемые в других разделах
F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами
или заболеваниями, классифицированными в других разделах
F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости
F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими
нарушениями и физическими факторами
F6 РАССТРОЙСТВА ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
F60 Специфические расстройства личности
F61 Смешанное и другие расстройства личности
F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или
заболеванием мозга
F63 Расстройства привычек и влечений
F64 Расстройства половой идентефикации
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным
развитием и ориентацией
F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F7 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
F70 Легкая умственная отсталость
17
F71 Умеренная умственная отсталость
F72 Тяжелая умственная отсталость
F73 Глубокая умственная отсталость
F78 Другая умственная отсталость
F79 Неуточненная умственная отсталость
F8 НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
F80 Специфические расстройства развития речи
F81 Специфические расстройства развития школьных навыков
F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций
F83 Смешанные специфические расстройства
F84 Общие расстройства развития
F88 Другие расстройства психологического развития
F89 Неуточненное расстройство психологического развития
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно
в детском и подростковом возрасте
F90 Гиперкинетические расстройства
F91 Расстройства поведения
F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста
F94 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим
для детского возраста
F95 Тикозные расстройства
F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся
обычно в детском и подростковом возрасте
F99 НЕУТОЧНЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F99 Психическое расстройство без других указаний
18
1.2. Общее представление о психической норме и ее границах
В
психиатрии
понятие
нормы
носит
в
значительной
степени
конвенциональный (договорный) характер. Основными принципами для
определения нормы являются:
- среднестатистические (вероятностные, стохастические) закономерности;
иными словами, норма – это то, что встречается чаще, что характерно для
значительного большинства индивидов;
- психическое здоровье означает наличие способности человека хорошо
адаптироваться к среде, прежде всего социальной, и состояние психического,
психологического и социального благополучия; болезнь же – это состояние,
при котором ухудшаются психические адаптационные способности человека
и в связи с этим снижается качество его жизни;
- наконец, с утилитарной точки зрения врача, психическое здоровье и
психическая норма – это состояние отсутствия болезни, то есть когда по
действующим в психиатрии диагностическим стандартам не представляется
возможным установить диагноз какого-либо расстройства, имеющегося в
номенклатуре заболеваний.
По мнению Всемирной федерации психического здоровья (World Federation for
Mental Health, 1988), психическое здоровье человека определяется тремя
главными составляющими:
- тем, что чувствует человек по отношению к самому себе;
- тем, что чувствует человек в отношении других людей;
- тем, как человек способен справляться с требованиями повседневной жизни.
Для психически здорового человека характерны в связи с этим следующие
черты:
- ощущение того, что он способен справиться со значительным большинством
трудностей и ситуаций повседневной жизни;
- способность получать удовольствие от повседневной реальности;
19
- близкое
к действительности представление о своих возможностях,
готовность принимать свои собственные недостатки и посмеяться над собой;
- наличие длительных
личных
взаимоотношений
с другими
людьми,
доставляющих человеку удовлетворение;
- способность принимать и нести ответственность, планировать свое будущее,
не испытывая страха перед ним и др.
1.3. Этапы и факторы распознавания психического расстройства
В общем виде процесс выявления и терапии психического расстройства может
быть представлен так, как это иллюстрирует схема:
Этапы выявления и терапии психического расстройства
Этап 1 Решение пациента и /или окружающих обратиться за медицинской
помощью
Этап 2 Обращение к врачу общей
Обращение к психиатру
практики (семейному врачу) или
врачу - интернисту
Этап 3 Распознавание психического расстройства
Этап 4 Обследование и лечение,
Обследование и лечение,
проводимое врачом общей практики
проводимое психиатром,
или
врачом
-
интернистом,
амбулаторное или стационарное
20
амбулаторное или стационарное
Направление в ряде случаев к психиатру
Общемедицинская служба
Психиатрическая служба
К числу других факторов, ускоряющих решение пациента и/ или его
близких обратиться к врачу, относятся:
- тяжесть (выраженность) психических нарушений;
- острое начало психического расстройства;
- детский и молодой возраст пациента;
- более высокий образовательный и общекультурный уровень;
- большая осведомленность в вопросах психической нормы и патологии;
- более высокий уровень доверия медицинской службе, наличие в стране
законодательных и иных гарантий того, что сведения об обращении за
помощью по поводу психического расстройства не будут разглашены
работниками медицинских служб;
- культуральная и этническая принадлежность пациента, так как в разных
культурах весьма различается степень толерантности к окружающих к
проявлениям психического расстройства и то, какие формы поведения они
сочтут обычными, а какие - патологическими.
Все перечисленные факторы влияют также и на то, к какому врачу
обратится пациент с психическими нарушениями – психиатру, врачу
первичного звена медицинской помощи (семейному врачу) либо интернисту. В
наших условиях существенным барьером для обращения к психиатру является
страх, что наличие у человека психического расстройства, как и сам факт
21
контакта с психиатрической службой, может стать известным окружающим, а
также иметь негативные социальные последствия. Есть, кроме того, еще целый
ряд причин, по которым лица с первые возникшими психическими
нарушениями намного чаще обращаются не к психиатрам, а к врачам общей
практики или интернистам. Так, при ряде психических нарушений (депрессии,
патологической тревоге, соматоформных расстройствах и др.) пациент и его
близкие концентрируют внимание главным образом на телесных проявлениях
расстройства, например на болях в сердце, тахикардии, снижении аппетита,
мышечной слабости и т.д., и расценивают происходящее как нераспознанное
соматическое заболевание.
В любом случае все же более важным является не то, к какому врачу
обратился пациент, а то, будет ли психическое расстройство этим врачом
вовремя распознано.
Распознавание психического расстройства включает в себя:
- сбор анамнеза;
- оценку психического состояния;
- дополнительные (биологические, инструментальные, экспериментальнопсихологические и другие) методы обследования при необходимости.
1.4. Когда необходима консультация психиатра
В наиболее общем виде показаниями для направления пациента врачом
общей практики либо интернистом к психиатру являются следующие случаи:
- необходимость впервые установить, подтвердить или уточнить диагноз
психического расстройства;
- отсутствие должного эффекта от лечения, проводимого врачом общей
практики/интернистом, необходимость подбора терапии;
- когда пациент нуждается в высокоспециализированном лечении, требующем
знаний и опыта, которых нет у общепрактикующего врача (например,
22
терапия резистентной затяжной депрессии у пожилого пациента, терапия
высокими
дозами
нейролептиков,
использование
специальных
психотерапевтических методик и т.д.);
- когда пациент находится в явно психотическом состоянии;
- когда пациент в силу своих психических расстройств представляет явную
опасность
для
себя
и/или
окружающих
(например,
суицидальные
высказывания и действия, грубые расстройства поведения с агрессией,
актуальные
бредовые
идеи,
направленные
на
лиц
из
ближайшего
окружения, псевдогаллюцинации императивного характера и т.д.), в таких
случаях
нередко
может
возникнуть
необходимость
насильственной
госпитализации в психиатрический стационар;
- когда о консультации психиатра просит сам пациент либо его близкие;
- необходимость проведения трудовой, военной и судебно-психиатрической
экспертизы, связанная с наличием психического расстройства;
Важно, чтобы при направлении в психиатрическую службу общепрактикующий
врач заранее объяснил пациенту и его близким свое решение и почему это
необходимо, что позволяет сохранить отношения сотрудничества с пациентом в
будущем. Гораздо лучше, если пациент будет направлен не просто в то или иное
психиатрическое учреждение, а к
конкретному врачу-психиатру, с которым
врач общей практики лично знаком и сотрудничает.
23
Глава 2
ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
2.1. Опрос и сбор анамнеза
Процедура сбора анамнеза при распознавании психического расстройства
имеет довольно много общего с таковым в соматической медицине. Поэтому
для того, чтобы избежать повторений, мы остановимся далее в большей степени
на том, что является наиболее важным с точки зрения психического здоровья
пациента.
Опрос
(интервью)
необходимо
проводить
в
отдельной
и
звукоизолированной комнате, окружающая обстановка и манера поведения
врача
должны
внушать
пациенту
ощущение
безопасности
и
конфиденциальности.
Врачу не следует во время интервью делать подробные записи или вести
медицинскую документацию, достаточно коротких заметок в блокноте или
тетради.
Основными составными частями психиатрического анамнеза являются:
- сведения о пациенте общего характера;
- главная жалоба пациента;
- сведения о настоящем заболевании (состоянии) пациента – анамнез болезни;
- анамнез жизни;
- семейный анамнез;
- дополнительные сведения, полученные из других источников.
Главная жалоба представляет собой описание проблемы, которая в данный
момент заставила пациента обратиться за помощью. Важно, чтобы она была
зафиксирована именно так, как ее понимает и излагает сам пациент. Если же он
обратился к врачу не по своей инициативе, а по настоянию какого-либо другого,
24
то она должна быть зафиксирована так, как ее излагают эти лица. При этом
врачу следует избегать специальных медицинских терминов и готовых
диагнозов.
Во многих случаях после беседы с пациентом врачу потребуется получить
сведения из других источников – от родственников, сослуживцев и иных лиц,
хорошо знающих пациента, что позволяет сделать информацию более
объективной и полной. Если при этом обнаружится существенное расхождение
фактов с тем, что сообщил сам пациент, это нужно отметит в записи.
2.2. Обследование психического состояния
Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе
структурированного медицинского интервью на основании информации,
получаемой при ответах на вопросы врача, а также при наблюдении за
внешностью, поведением, речью, эмоциональными реакциями и другими
проявлениями душевной жизни пациента. Оно включает в себя обследование
ряда психических сфер. Отметим, что, в отличие от многих других медицинских
специальностей, общение врача и пациента и способность врача наблюдать
своего собеседника остаются главными инструментами диагностического
процесса.
2.2.1. Внешний вид и поведение
Внешний вид, манера одеваться и вести себя очень многое могут
рассказать о человеке: его социальной принадлежности, жизненных установках,
привычках, складе личности и психическом состоянии. При этом один и тот же
внешний вид может быть обусловлен разными причинами. В любом случае во
время осмотра не следует сразу же пытаться квалифицировать возможную
причину, а лишь зафиксировать и описать то, как внешне выглядит пациент,
25
избегая при этом оценочных терминов типа «выглядит эксцентрично или
нелепо», «одет не по возрасту» и т.п.
2.2.2. Речь
Для оценки особенностей речи важно не ее содержание, а ее форма, то
есть не что пациент говорит, а как он это делает. Необходимо отметить темп
речи (ускоренный, замедленный, с длительными паузами, толчкообразный, с
внезапными остановками
и т.д.), ее количество (многословие, болтливость,
малословие), степень громкости (шепотом или громко), плавность, распевность,
четкость, внятность и артикуляцию (речь нечеткая, шепелявая, с заиканием,
пациент не выговаривает какие-либо согласные звуки, грассирует и т.д.),
последовательность и связность, ее эмоциональность и выразительность (речь
монотонная, без смысловых ударений и т.д.), а также особенности голоса
(хриплый, звонкий, дрожащий и т.д.). Как и в других разделах исследования
психического состояния, врачу не следует сразу же пытаться квалифицировать
характер
имеющихся
нарушений
(например,
«У
больного
отмечаются
персеверации»), а лишь дать их описание и привести примеры.
2.2.3. Ощущение и восприятие
Оцениваются их точность и дифференцированность, а также соответствие
внешним раздражителям. Не следует задавать пациенту прямые вопросы типа: «
Не бывает ли у вас галлюцинаций?», поскольку пациент обычно дает на них
отрицательные ответы. Лучше поставить вопрос в общем виде, например: « Не
испытываете ли вы каких-либо необычных ощущений извне или внутри себя?»,
и лишь затем попытаться уточнить характер необычных ощущений. Так, при
подозрении на наличие слуховых обманов восприятия важно выяснить, где
локализуются голоса, их количество, обращаются ли они к пациенту или
разговаривают между собой, в каких условиях возникают, оказывают ли
26
влияние на поведение и состояние пациента и т.д. При наличии сенестопатий
пациент обычно расценивает их как ощущения от внутренних органов и
описывает их терминами, характерными для соматической медицины: «боли»,
«жжение», «давление» и т.п. Для установления расстройств восприятия,
особенно галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, весьма полезным является
наблюдение за поведением пациента со стороны.
2.2.4. Настроение и аффект
Сведения о состоянии эмоциональной сферы пациента можно получить
уже в самом начале беседы, наблюдая его внешний вид, одежду, поведение,
мимику, моторику, особенности речи, реакцию на внешние раздражители и др.
При подозрении на наличие расстройств настроения врач ставит вопросы,
начиная с более открытых и общих (например, «Опишите ваше душевное
состояние», «Какое сегодня у вас
настроение?», «Радует ли вас жизнь
вокруг?»), переходя затем к более закрытым и конкретным, направленным на
обнаружение конкретных симптомов эмоциональных нарушений.
Важно также выяснить, насколько стабильным является настроение, сколь
эмоциональные реакции пациента адекватны изменяющимся жизненным
ситуациям, не возникает ли у него колебаний настроения без видимых внешних
причин и не отмечалось ли необычных, парадоксальных, психологически
непонятных аффективных реакций.
Необходимо иметь в виду, что аффективные проявления тесно связаны с
соматовегетативной сферой, а способность людей передавать словами свое
эмоциональное состояние и оттенки чувств, которые они испытывают в разных
возрастных, этнических и социальных группах и в различных культурах,
27
значительно отличается. Поэтому во многих случаях пациенты описывают свои
эмоции как те или иные телесные, а не психические проявления, это наиболее
характерно для людей с низким образовательным уровнем, пожилых и в тех
социокультуральных группах, где не принято открыто выражать свои чувства.
2.2.5. Воля и инстинкты
О состоянии волевой сферы судят, прежде всего, по особенностям
поведения обследуемого: обнаруживает ли он определенные потребности,
влечения и желания, способен ли преодолевать возникающие на пути к их
достижению препятствия, сколь решителен и настойчив в своей повседневной
деятельности, насколько мотивирован и последователен в достижении важных
жизненных целей, способен ли противостоять влияниям других людей,
отстаивая
свои
интересы,
и
т.д.
Ослабление
воли
проявляется
бездеятельностью, отсутствием ясных целей, аспонтанностью, а также целым
рядом расстройств двигательной сферы, в частности ступором, негативизмом,
восковой гибкостью и др. О расстройствах инстинктов (пищевого, полового и
инстинкта самосохранения) также судят преимущественно по изменениям
соответствующих форм поведения.
2.2.6. Внимание и способность к концентрации
Расстройства в этой сфере проявляют себя при изучении врачом других
психических
функций
сосредоточиться
на
и
теме
выражаются
беседы,
его
в
неспособности
повышенной
пациента
отвлекаемости
и
истощаемости либо, напротив, в патологической фиксации пациента на какомто вопросе с невозможностью переключить его на другое обсуждение.
Недостаток произвольного (активного) внимания часто бывает обусловлен
дефектом
волевой сферы. Для экспериментальной проверки состояния
внимания можно попросить пациента выполнить простые счетные задания, как28
то: последоваетльно вычитать от 100 по 7, называя промежуточные результаты,
либо перечислить в прямом и обратном порядке месяцы года, либо провести
простые
экспериментально-психологические
обследования
(корректурная
проба, отыскивание чисел по таблицам Шульте и др.).
2.2.7. Память
Состояние памяти на отдаленные события (долговременная память)
проявляет себя уже при сборе анамнеза жизни в том, насколько точно и полно
пациент помнит факты своей биографии (детство, юность, имена родителей,
географические названия, времена рождения детей и внуков, их имена,
основные события в служебной карьере и т.д.). Поскольку соответствие таких
данных действительности врач далеко не всегда может проверить, следует
попросить пациента рассказать о каких-либо известных исторических событиях,
перечислить факты и даты, фамилии известных людей и т.п.
Состояние фиксационной и оперативной памяти можно проверить,
попросив пациента запомнить и воспроизвести 10 не связанных между собой
слов-существительных
либо
чисел
(в
норме
человек
после
первого
предъявления может воспроизвести 6-7).
2.2.8. Мышление и интеллект
Расстройства мышления по темпу (ускорение, замедление), стройности
(разорванное, бессвязное, персеверирующее и др.) и целенаправленности
(резонерство, аутизм, патологическая обстоятельность и др.) проявляются уже
при сборе анамнеза через содержание речевой продукции пациента. Для оценки
способности устанавливать связь между предметами и явлениями, находить
закономерности, отделять главное и второстепенное, понимать переносное
значение слов, улавливать юмор и т.д. существует огромное число способов и
приемов, например, попросить пациента пересказать своими словами смысл
29
пословиц и метафор, коротко изложить суть известных литературных
произведений, фильмов либо «соль» анекдота, сравнить пары близких и далеких
понятий, выделить главные и второстепенные свойства того или иного предмета
и т.д.
Для выявления обсессий (навязчивых мыслей) необходимо задать прямые
вопросы о том, не испытывает ли пациент каких-либо мыслей, явно нелепых по
содержанию и неприятных ему, которых он сам всегда хотел бы избежать. В
связи с критическим к ним отношением пациент, как правило, охотно делится
ими с врачом. В отличие от обсессий, выявление бреда часто бывает
затруднено, при этом прямые вопросы здесь задавать не следует, особенно в
случаях бреда преследования, воздействия, отношения, ревности, так как это
только усиливает сопротивление со стороны пациента. Лучше начинать
разговор издалека, то есть с обсуждения не самих идей, а поступков пациента и
окружающих, попросив обследуемого объяснить, как он представляет себе их
причины и мотивы. Сколь бы далекими от реальности и нелепыми ни были
бредовые идеи, никогда не следует вступать с пациентом в спор по поводу их
правильности, критиковать, вышучивать, пытаться переубеждать пациента и
т.д. Все сказанное о бреде в полной мере относится и к сверхценным идеям.
Оценка интеллекта включает проверку у пациента багажа знаний и умственных
навыков в соответствии с полученным образованием, профессией, историей
жизни, социальным положением, средой и т.д., а также способности эти знания
приобретать и использовать.
2.2.9. Сознание и ориентировка
Для оценки состояния сознания нужно проверить, насколько полно и
правильно ориентирован пациент в месте, времени, окружающем и собственной
личности.
Нарушение
указанных
видов
ориентировки
чаще
всего
свидетельствует о том, что у пациента нарушено сознание.
30
2.2.10. Способность осознавать свое состояние (инсайт)
Для ее проверки нужно спросить пациента, считает ли он себя больным,
если да, то насколько серьезно, по его мнению, заболевание, являются ли эти
нарушения психическими или телесными, опасны ли они для жизни, с какими
причинами он связывает заболевание, способен ли справиться с болезнью без
посторонней помощи, намерен ли обследоваться и лечиться, будет ли следовать
назначениям врача и т.д. Вполне очевидно, что способность осознавать свое
заболевание у разных больных весьма различна (вплоть до ее полного
отрицания), и именно она оказывает важнейшее влияние на план лечения и
последующие лечебно-диагностические мероприятия.
2.3. Соматическое и неврологическое обследование
Если встреча с пациентом является первой, то даже в случае полной
уверенности
врача
в
психическом
характере
расстройства
рутинный
соматический и неврологический осмотр, безусловно, необходимы, что
определяется целым рядом причин:
- предполагая так называемый функциональный характер расстройства и
игнорируя в связи с этим соматическое обследование, врач рискует
пропустить серьезное телесное или неврологическое заболевание (например,
опухоль, сердечную аритмию, пневмонию и др.), которое может не только
сопутствовать психическому расстройству, но и быть его основной
причиной, например
неврозоподобная
симптоматика как
проявление
хронической инфекции, астения как симптом сосудистого поражения мозга,
депрессия как одно из первых проявлений опухоли или сахарного диабета и
т.д.;
- неврологическое
обследование
важно
для
раннего
выявления
прогрессирующих органических заболеваний мозга, которые на первых
31
этапах выглядят как чисто психогенные и функциональные, например как
диссоциативные расстройства моторики, соматизированное расстройство и
др.; обнаружение в таких случаях неврологических расстройств в корне
меняет всю лечебно-диагностическую тактику;
- соматический осмотр при первой встрече улучшает отношения с пациентом,
так как это свидетельство серьезности и профессиональности врача в глазах
пациента; многие пациенты, не осмотренные соматически, считают, что они
вообще не прошли медицинского обследования, а врача воспринимают
скорее как друга, советчика, слушателя, собеседника и т.д.;
- в ходе соматического осмотра врач получает возможность выявить и
обсудить с пациентом те физические отклонения, которые, хотя и не играют
роли в плане телесного здоровья, но могут быть для пациента источником
тяжелой психической травматизации, - косметические дефекты, волосяной
покров в нетипичных местах, бородавки, искривленные голени у женщины,
гинекомастия у мужчины и др. (А.Кемпински, 1988).
Объем соматического и неврологического обследования могут весьма
различаться и зависит от особенностей каждого случая. Методика обследования
не отличается от принятой в общей медицине, однако, при этом важно обратить
внимание на некоторые специфические признаки – кровоподтеки, татуировки,
старые шрамы, особенно на лице и волосистой части головы, следы инъекций, в
том числе не только в области локтевых сгибов, но и в неожиданных местах
(например, под языком), рубцы от прикусов слизистой щек и языка, сломанные
зубы, следы странгуляции на шее, резаные раны в области предплечий и т.д.
2.4. Дополнительные методы обследования
К ним относятся:
1. Экспериментально-психологическое
обследование
(психологическое
тестирование)
32
2. Инструментальные методы:
- Электроэнцефалография (ЭЭГ);
- полисомнография;
- эхоэнцефалография (ЭхоЭГ);
- реоэнцефалография (РЭГ);
- компьютерная томография (КТ);
- ядерно-магнитный резонанс (ЯМР);
- позитронно-эммисионная томография (ПЭТ).
2.5. Лабораторные методы
- дексаметазоновый тест (ДТ);
- определение содержания психотропных препаратов в плазме;
- определение
содержания
психотропных
препаратов
в
моче
(токсикологический скрининг).
Заключение
Таким образом, процесс распознавания психических расстройств имеет
целый ряд специфических черт, главной из которых является наличие
непосредственного общения врача и пациента, которое нельзя заменить
никакими другими формами работы. В то же время психиатрическая практика
сегодня использует широкий спектр биологических методов, заимствованных от
общей медицины. Роль их постоянно возрастает, что придает психиатрии все
более
объективный
и
естественнонаучный
характер
и
расширяет
диагностические возможности врача.
Отметим, что среди этих методов нет «хороших» и «плохих», полезный и
бесполезных, - все зависит от того, сколь адекватно и целенаправленно каждый
из них используется в каждом отдельном случае, насколько ясно врач
33
представляет себе цель обследования, а также возможности и ограничения
любого из этих методов.
34
Глава 3
ПСИХИЧЕСКИЕ
И
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
3.1. Общие замечания
Достижения современной цивилизации и успехи медицины привели к
значительному росту средней продолжительности жизни и существенному
повышению удельного веса людей пожилого возраста в человеческой
популяции. Наиболее наглядно эта тенденция проявляется в экономически
развитых странах. Так, если в 1900 году в США было только 3 млн. человек в
возрасте 65 лет и старше (4% населения), то в 1985 году – уже 28 млн. (12%), а к
2030 году предполагается повышение этой цифры до 65 млн., что составит
21,2% населения страны. При этом 12 % пожилых людей потребляют 30%
материальных ресурсов здравоохранения. Столь же наглядны эти сдвиги в
Англии, где удельный вес лиц в возрасте 75 лет и старше вырос с 0,4% в 1901
году до 6% в 1981 году.
В связи с этим перед каждым врачом, особенно врачом общей практики,
и перед здравоохранением в целом возникает, целы ряд новых и непривычных
проблем: смена приорететов, перераспределение ресурсов, создание новых
форм
помощи
для
пожилых
людей,
переобучение
специалистов
и
формирование нового отношения к пожилым людям. Решать названные
проблемы общество и медицинская практика пока еще не готовы. При работе с
пожилыми людьми у врачей разных специальностей (особенно если врач –
человек молодого и среднего возраста) часто возникают психологические
трудности, что значительно влияет на качество оказываемой помощи.
3.2. Непатологические изменения психической жизни и поведения в
старости.
35
Некоторые социальные и психологические проблемы пожилых
Вступление человека в период старости (учитывая общепринятые нормы,
а также с целью единообразия мы будем относить к пожилым людям в возрасте
65 лет и старше) с психологической точки зрения не является кризисом, а
представляет собой вступление в заключительную фазу естественного
жизненного цикла. В этот период человек постепенно проходит ряд «типовых»
психосоциальных стрессов, связанных с уходом из дома взрослых детей,
рождением внуков, выходом на пенсию, смертью родителей,
осознанием
приближения своей собственной смерти и т.д.
К числу частых социально-психологических конфликтов старости
относятся:
- снижение уровня доходов и ухудшение материального положения: даже в
экономически развитых странах у пожилых на базовые нужды (питание и
жилье) уходит до 2/3 доходов, тогда как в среднем возрасте – до 1/3;
- снижение уровня самооценки и степени уважения окружающих;
- одиночество: более 70% пожилых живут либо только с супругом, либо в
одиночестве, половина женщин старше 65 лет уже вдовы;
- уменьшение свободы выбора в плане занятий, поездок, времяпровождения,
выбора партнеров и т.д.
Кроме того, у пожилого человека происходит ряд
закономерных
непатологических изменений в психике и поведении, которые в свою очередь,
уменьшают
его
способность
справляться
с
возникшими
социально-
психологическими трудностями:
1. С возрастом, как известно, снижается острота зрения, ухудшается
периферическое и ночное зрение, снижается слух и понимание чужой речи,
нередко страдает и собственная речь. Все это существенно ухудшает
коммуникативные
способности
пожилого
человека,
углубляя
его
одиночество. В части случаев ухудшение слуха ведет к повышенной
36
подозрительности и паранойяльности, вплоть до отдельных идей отношения,
что у пожилых еще не свидетельствует о наличии психического заболевания.
После коррекции слуха (например, с помощью слухового аппарата) эти
явления часто проходят.
2. Непатологическое снижение когнитивных (познавательных) функций, при
этом
особенно
страдает
память
на
недавние
события,
тогда
как
долговременная память достаточно сохранена. Вполне нормальной является
легкая забывчивость на имена, цифры и даты, особенно недавних событий. В
то же время более грубая забывчивость, например, когда пожилой человек
забывает, уходя из дома, выключить плиту или закрыть дверь на ключ,
говорит уже о психической патологии. У пожилых людей в норме несколько
снижается скорость мышления и живость ума, что, впрочем, почти не
сказывается на их повседневной деятельности.
3. С возрастом заметно уменьшается потребность во сне, пожилые люди
гораздо чаще просыпаются среди ночи, чем более молодые. Они жалуются
на бессонницу, которая в большинстве случаев в лечении не нуждается.
4. Снижение либидо и потенции у пожилых возникает далеко не всегда и в
большей степени обусловлено не собственно возрастом, а болезнями и
социальными изменениями. Примерно у четверти мужчин старше 65 лет
либидо
и
потенция
не
снижены.
Можно
думать,
что
бытующее
представление об асексуальности пожилых людей в нашей культуре
отражает не биологические сдвиги, а культурально обусловленные запреты.
5. С возрастом у человека обычно происходит снижение уровня социальных
притязаний, амбиций и стремлений, возникает чувство удовлетворенности
прожитой жизнью. В силу действия механизмов психологической защиты
прошлое и своя роль в нем нередко идеализируются. Взгляды становятся
более консервативными, что, несомненно, имеет свои преимущества, как для
человека, так и для общества в целом. У части пожилых отмечается
37
некоторое преувеличение своей роли в прошлом: они рассказывают,
например,
о
близком
знакомстве
с
историческими
личностями,
посвященности в государственные тайны, своем влиянии на принятие
важных исторических решений и т.д., что не носит характера бреда и не
является патологией.
6. Наконец, с возрастом происходит понижение уровня в головном мозге
нейромедиаторов
-
серотонина
(5-НТ),
норадреналина,
гамма-
аминомасляной кислоты (ГАМК), ацетилхолина и др., что повышает
подверженность
человека
депрессии
в
ответ
на
воздействие
психосоциального стресса.
Итак, все названные проявления у пожилых людей, хотя еще и не
свидетельствуют о психической патологии, но должны учитываться в работе
врача с такими пациентами. Еще одна психологическая проблема состоит в том,
что врач молодого и среднего возраста в силу механизмов психологической
защиты иногда испытывает внутреннее сопротивление при контакте с пожилыми пациентами, так как они служат ему невольным напоминанием о его
будущей старости и смерти. Проблема эта обычно не осознается, но оказывает
значительное влияние на повседневную медицинскую практику, при этом
многие вполне курабельные состояния у пожилых людей расцениваются как
неизбежные проявления возраста.
Далее мы рассмотрим психические и поведенческие расстройства, которые
чаще всего встречаются у пожилых людей.
3.3. Деменции пожилого возраста
Деменция (синонимы - хронический мозговой синдром, органический
психосиндром, психоорганический синдром и др.) - это часто встречающийся
синдром заболеваний головного мозга, который проявляется повреждением
когнитивной сферы, снижением интеллектуальных и других высших корковых
38
функций - абстрактного мышления, памяти, сообразительности, уровня
суждений, способности к обучению, счета, письма, речи, конструктивного
праксиса и т. д.
Для постановки диагноза деменции (МКБ-10, DSM-III-R) необходимо,
чтобы указанные расстройства продолжались по крайней мере 6 месяцев и были
выражены столь значительно, чтобы вести к нарушениям профессиональной,
социальной и повседневной деятельности пациента. Кроме того, необходимо
констатировать наличие у пациента ясного сознания, а также отсутствие какихлибо иных (то есть неорганических) психических расстройств и состояний,
которые могут вести к понижению интеллектуальной продуктивности,
например
депрессии,
заторможенности
вследствие
приема
лекарств,
выраженной социальной изоляции и т. д.
Врач общей практики, работающий с пожилыми пациентами, часто
сталкивается с состояниями, внешне весьма напоминающими деменцию, но
таковой не являющимися и поэтому требующими от врача совершенно других
действий:
1. Психическая и поведенческая заторможенность вследствие плохого,
однообразного питания и дефицита витаминов.
2.
Состояние, внешне похожее на деменцию, нередко возникает
вследствие низкой температуры воздуха в доме, где живет пожилой человек.
3. Так называемая депрессивная псевдодеменция, когда изменения в
поведении и когнитивных способностях обусловлены депрессией, что у
пожилых людей часто внешне напоминает деменцию. В отличие от последней у
такого пожилого пациента при целенаправленном расспросе можно выявить
еще целый ряд симптомов, характерных для депрессии, но не для деменции
(например, ангедонию, двигательную заторможенность, идеи самообвинения,
снижение аппетита и потерю веса, суточные колебания состояния и т.д.). В
доверительной беседе с пациентом обычно удается обнаружить отчетливую
39
депрессивную симптоматику, а прием антидепрессанта в течение нескольких
недель быстро улучшает состояние, чего при деменции не происходит. С целью
дифференциальной диагностики здесь может быть полезным проведение
дексаметазонового теста.
4. Характерный для многих пожилых людей бессистемный и избыточный
прием
лекарств,
особенно
снотворных
–
бензодиазепинов,
а
также
гипотензивных и противоаллергических, что ведет к ухудшению когнитивных
функций, вялости и заторможенности.
5.
Состояние, весьма напоминающее деменцию, может возникать в
результате субдуральной гематомы после перенесенной черепно-мозговой
травмы. Вследствие ухудшения двигательной координации и снижения зрения
пожилые люди становятся более подверженными травмам, а для возникновения
у них гематомы бывает достаточно легкого удара головой о выступающие части
мебели, что не сопровождается потерей сознания и самим пациентом часто
амнезируется. В отличие от деменции субдуральная гематома является
состоянием весьма курабельньм и может быть удалена хирургическим путем.
Для ее распознавания нужен целенаправленный сбор анамнеза для выявления
травмы, неврологический осмотр, консультация хирурга (нейрохирурга),
проведение ЭхоЭГ (обнаруживается смещение срединных структур мозга),
компьютерной томографии, ангиографии.
6. Наконец, картины, напоминающие деменцию, могут возникать у
пожилых при ухудшении течения ряда хронических соматических заболеваний:
при сердечной, почечной либо печеночной недостаточности, хронической
пневмонии и т. д.
Деменция является синдромом целого ряда органических повреждений
мозга, имеет чаше всего хроническое прогрессирующее течение и тесно связана
с пожилым возрастом. Так, по данным ряда эпидемиологических обследований,
40
частота случаев деменции в целом составляет примерно 0,5%, среди лиц старше
65 лет - 5%, старше 75 лет - 25% и среди тех, кому за 85 - около 60%.
В МКБ-10 деменции пожилого возраста включены в раздел F0 «Органические
психические расстройства».
Распределение деменций пожилого возраста по вызвавшим их при чинам
следующее:
• деменция при болезни Альцгеймера (F00) - 55-60% общего числа;
• сосудистая деменция (F01) - 15-20%;
• сочетанные формы деменции, то есть когда у одного пациента отмечаются
одновременно болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция, - 12-15%;
• деменция при болезни Паркинсона (F02.3) - 5-7%;
• деменция от иных причин (F02) - при болезнях Пика, Крейтцфельда-Якоба,
Гентингтона, черепно-мозговых травмах, метаболических и эндокринных
расстройствах,
СПИДе,
рассеянном
склерозе,
дефиците
витаминов,
интоксикациях лекарствами и промышленными ядами и др. — в сумме
приблизительно 5-10%.
Таким образом, наиболее частой и важной в практическом плане
причиной деменции у пожилых является болезнь Альцгеймера, второй по
значению - сосудистая деменция; все остальные формы этой патологии в работе
общепрактикующего врача встречаются относительно редко и в большей
степени относятся к компетенции узких специалистов.
3.3.1. Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера (БА) - широко распространенное среди пожилых
людей первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным
проявлением которого является постепенно прогрессирующая деменция.
Названо по имени немецкого психиатра и нейроморфолога A. Alzheimer,
впервые описавшего его еще в 1906 году. В прежних классификациях это
41
расстройство относили в группу сенильного (старческого) слабоумия. Распространенность БА в целом – 1-1,5%, среди лиц старше 65 лет - не менее 5%,
среди тех, кто находится в возрастном интервале от 80 до 89 лет, - около 11% и
примерно 20% среди лиц старше 85 лет. Женщины болеют в 2-3 раза чаще
мужчин, однако такое различие связано, вероятно, с их преобладанием в
старших возрастных группах. Для примера, в США в настоящее время страдает
этим заболеванием более 1 млн. человек, а к 2050 году в связи с
продолжающимся постарением населения количество таких больных составит
от 7,5 до 14,3 млн. Различий в частоте БА в разных странах для одинаковых
возрастных групп не обнаружено.
В силу своей распространенности, прогрессирующего течения и того
драматического воздействия, которое оно оказывает на всю жизнь семьи
больного, БА влечет за собой тяжелые экономические потери (так, например, в
США сегодня содержание одного такого пациента в специализированном
медицинском учреждении обходится бюджету в 157 тысяч долларов в год).
Поэтому в изучение БА вкладываются огромные средства, и в последние годы
здесь достигнут несомненный прогресс.
Этиология
и
патоморфология.
Причины
возникновения
БА
до
настоящего времени неизвестны, хотя эта проблема интенсивно изучается.
Можно считать установленным, что повышение риска развития БА связано со
следующими факторами: возраст, наличие болезни у родственников первой
степени
родства,
а
также
синдрома
Дауна,
поскольку
изменения,
развивающиеся в мозге таких больных, весьма напоминают изменения при БА.
Показано накопление случаев БА среди родственников больных, а
наследование
ряда
форм
этой
патологии
соответствует
аутосомно-
доминантному типу.
Клиника и критерии диагностики. Типичный возраст начала - после 65
лет, однако возможны и варианты с ранним, вплоть до 40-45 лет, началом. В
42
зависимости от этого в МКБ-10 выделяется заболевание с поздним (после 65
лет) началом - БА, тип 1 (F00. 1) и БА с ранним (до 65 лет) началом - БА, тип 2
(F00.0); во втором случае течение процесса более злокачественное.
Начало болезни всегда постепенное и очень растянуто по времени иными словами, родственники никогда не могут точно назвать день, и даже
месяц, с которого человек заболел. У пациента происходит медленное и
неуклонное снижение интеллекта, памяти, сообразительности. Ухудшается
моторная координация, присоединяются симптомы, связанные с локальными
атрофическими повреждениями мозга, - расстройства речи, счета, письма,
праксиса и т. д. Постепенно утрачиваются прежние знания, умения и навыки.
Сознание нарастающей катастрофы на начальных стадиях болезни (1—2
года и более) у пациентов часто сохранено, в связи, с чем возникают
эмоциональные реакции - тревога, растерянность, чувство вины, попытки как-то
замаскировать свою несостоятельность и т. д. В последующем сознание болезни
исчезает,
поведение
пациента
становится
все
более
монотонным
и
нецеленаправленным, утрачиваются элементарные навыки самообслуживания.
Течение болезни необратимо, продолжительность ее от первых признаков до
смерти - 7-10 лет.
Диагностическими критериями БА, по МКБ-10, являются:
• наличие нарастающей деменции;
• постепенное начало и медленное, неуклонно прогрессирующее течение;
• отсутствие каких-либо данных в пользу иных причин, которые могли бы
объяснить прогрессирующую деменцию, например опухоли, субдуральной
гематомы,
дефицита
витаминов
группы.
В
и
РР,
нейросифилиса,
гипотиреоидизма, гидроцефалии, ненормального давления и др.;
• отсутствие острого апоплексического начала и неврологических симптомов на
ранних этапах болезни, характерных для инсультов, то есть гемипарезов,
43
нарушений кожной чувствительности, нарушений полей зрения, расстройств
координации движений и т. д.
Обследование пациента с подозрением на БА включает:
• сбор анамнеза со слов близких;
• рутинное неврологическое обследование: локальные симптомы (параличи,
парезы, гемиплегии и т. д.) на ранних этапах говорят в пользу сосудистого
поражения мозга;
• экспериментально-психологическое обследование: проводится медицинским
психологом и обнаруживает очаговые выпадения функций - афазию (в
основном сенсорную и амнестическую), апраксию, алексию, аграфию и т. д., с
целью объективизации и оценки степени когнитивных нарушений могут быть
использованы вопросы и задания, приведенные в разделе 4.9, а также рад
стандартизированных методик, например Ньюкаслская шкала;
• компьютерную томографию мозга, при которой обнаруживаются расширение
борозд
мозговой
коры,
увеличение
желудочков,
субарахноидальных
пространств;
• при возможности - позитронно-эмиссионную томографию, где выявляются
нарушения метаболизма; больше в височных и затылочных отделах.
ЭЭГ-обследование, хотя и обнаруживает патологию в 80% случаев БА
(главным
образом
диагностической
диффузное
ценности
не
снижение
имеет,
альфа-ритма),
так как
существенной
эти изменения
весьма
неспецифичны.
Какого-либо единственного и высокоспецифичного метода, который бы
давал возможность точной прижизненной диагностики БА, нет. В то же время
при
проведении
правильного
и
всестороннего
обследования
диагноз
прижизненно может быть точно установлен более чем в 80 % случаев БА,
Лечение. Этиотропного лечения БА сегодня не существует. В последние
годы в мире были зарегистрированы несколько препаратов, в отношении
44
которых доказана способность уменьшить скорость нарастания деменции при
БА.
Первым
из
них
был
такрин
(takrine,
tetrahydroaminoacridme),
зарегистрированный в качестве препарата для терапии БА в США в 1993 году.
Сходным механизмом действия обладает арисепт.
В ходе многочисленных испытаний не нашла также подтверждения
терапевтическая эффективность ноотропов, в связи с чем они в экономически
развитых странах при лечении БА не используются.
Цель лечения - максимально сохранить качество жизни больного и как
можно более увеличить срок, в течение которого он еще способен ухаживать за
собой и оставаться в привычном домашнем окружении. Для этого семья должна
выполнять ряд простых правил (ВОЗ, 1994); отметим, что их соблюдение столь
же необходимо и при других, помимо БА, формах возрастной деменции, когда
пациент находится дома:
1. Обстановка, которая окружает больного, должна быть как можно более
привычной: мебель та же, что и 10-20 лет назад, все вещи должны стоять на тех
же местах, запрещается вносить в обстановку любые перемены, новшества и
усовершенствования. Такой же привычной и простой должны быть одежда и
обувь пациента, предметы обихода и другие вещи, которыми пациент
пользуется.
2. Распорядок дня пациента должен быть как можно более привычным и
рутинным - подъем, еда, занятость, сон в одно и то же время. Необходимо
поощрять любые правильные формы поведения и сохраненные навыки
пациента, пытаться занять его любой деятельностью, с которой он еще в
состоянии справиться, пусть даже она и не имеет практической пользы.
3. Необходимо обеспечить освещение в ночное время и систему
ориентиров, облегчающих пациенту поиск нужных ему помещений и
предметов, - повесить на стене на уровне лица нужные указатели, надписи,
символы.
45
4. Источником частых конфликтов является соблюдение навыков
опрятности, и именно их соблюдение часто оказывает решающее влияние на
согласие родственников продолжать уход за пациентом в домашних условиях.
Необходимо ограничить питье, водить пациента в туалет часто и регулярно
(например, каждые 2 часа), всячески поощрять любые успехи пациента в сохранении этих навыков.
5. В случае агрессивного поведения дементного больного, до того как
использовать лекарства, следует попытаться найти причины агрессии, которая
часто является своеобразной психологической реакцией на происходящее. Для
лекарственного воздействия на агрессивное поведение не следует использовать
бензодиазепины и тем более барбитураты, так они ухудшают когнитивные
способности таких больных, могут углубить нарушения памяти и вызвать
спутанность сознания. Лучше назначать сонапакс (50-100 мг), либо аминазин
(25-50 мг), либо галоперидол в каплях в очень небольшой дозе (0,5-1 мг). Это
же касается и лечения бессонницы у таких больных.
Работа с родственниками. Важно, чтобы родственники получали от
врача постоянную психологическую поддержку, имели бы возможность время
от времени (например, на период отпусков, командировок и т.д.) помещать
больного в специализированное учреждение по уходу, обсуждать свои
проблемы с другими семьями, где есть такие же больные. Практика показывает,
что у части родственников этих больных существуют совершенно нелепые
представления о том, почему так изменилось поведение пациента («это у него в
старости испортился характер», «он специально делает это мне назло» и т.д.);
поэтому важно, чтобы врач подробно объяснил им причины происходящего и
их роль в лечении. Рекомендуем использовать с целью информирования и
обучения родственников брошюру «Болезнь Альцгеймера: в помощь тем, кто
ухаживает за больным» (ВОЗ, 1994).
46
3.3.2. Сосудистая деменция
Сосудистая деменция (СД) - вторая по значению группа состояний
слабоумия в пожилом возрасте. Чаще всего представляет собой ступенчато
нарастающее снижение интеллекта и когнитивных функций вследствие
повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в
мелких и средних сосудах, и следующих за ними паренхиматозных повреждений. Начинается в возрасте 50-60 лет, у мужчин встречается несколько чаще.
Ранее считалось, что СД возникает в результате сужения сосудов мозга при
атеросклеротическом
процессе
(отсюда
ее
прежнее
название
-
атеросклеротическая деменция). B последующем было обнаружено, что
причина деменции - накопление очагов некроза в веществе мозга, которое
возникает в результате повторяющихся инсультов, чаще всего ишемических
(отсюда современное название самого частого варианта СД - мультиинфарктная
деменция). Слабоумие начинает внешне проявлять себя, когда общая масса
некротического вещества достигает в среднем 60 мл.
Клиника и диагностические критерии. Начало заболевания, в отличие от
деменции при БА, относительно острое и отчетливое, после одного или
нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование
деменции происходит также ступенчато, с каждым новым эпизодом, при этом
бывают периоды относительной стабилизации и улучшения когнитивных
функций. Характерны эмоциональная лабильность, слезливость, сосудистые
жалобы,
колебания
артериального
давления,
очаговая
неврологическая
симптоматика. Сознание болезни и личностные особенности сохраняются
дольше, чем при альцгеймеровской деменции.
Диагностические критерии СД, по МКБ-10, включают в себя:
•
наличие прогрессирующей деменции, снижения памяти и очаговых
неврологических знаков;
• обычно острое начало и ступенчатое ухудшение;
47
•
наличие
сопутствующих
симптомов
-
гипертензии,
эмоциональной
лабильности, эпизодов нарушенного сознания, а также нарастающих изменений
личности;
• наличие фактов из истории болезни и данных обследований, говорящих о
цереброваскулярной патологии, этиологически связанных с заболеванием.
Обследование пациента с подозрением на сосудистую деменцию
включает:
• сбор анамнеза, в особенности так называемого сосудистого;
•
рутинное неврологическое обследование, которое уже на ранних этапах
обнаруживает локальные неврологические симптомы;
• осмотр глазного дна, при этом выявляется сужение артерий сетчатки;
• профиль артериального давления - обнаруживаются его значительные
колебания;
•
реоэнцефалографию, которая выявляет снижение тонуса и потерю
эластичности сосудистой стенки, иногда - асимметрию реографической картины
в отдельных сосудистых бассейнах, межполушарную асимметрию кривой;
• участки ишемии и некроза мозга могут быть также выявлены с помощью
компьютерной томографии, измерения регионального мозгового кровотока и
радиоизотопного сканирования;
• для объективизации и уточнения степени когнитивных нарушений может быть
проведено простое экспериментально-психологическое обследование.
Лечение.
Необходим
постоянный
лабораторный
контроль
за
свертывающей системой крови. Чрезвычайно важен контроль за артериальным
давлением. Необходимо лечение сопутствующей соматической патологии и
обменных нарушений (ожирения, сахарного диабета), важен полный отказ от
курения.
48
В части случаев полезным бывает применение ноотропов - пирацетама
(ноотропила), пиридитола (энцефабола) и препаратов улучшающих мозговой
кровоток (циннаризин, кавинтон, танакан)
3.3.3. Более редкие формы деменции
3.3.3.1. Деменция при болезни Гентингтона
Наследственное
заболевание
с
аутосомно-доминантным
типом
наследования (4-я хромосома). Распространенность - 6-7 случаев на 100 тысяч
населения. В МКБ-10 соответствует F.02.1. Проявляется обширной атрофией
мозга с поражением базальных ганглиев. Начинается обычно в середине жизни
(35-45 лет) и неуклонно прогрессирует. Первые проявления - хореоформные
движения в верхних конечностях, лице, изменение походки, которые
лостепенно нарастают. В последующем присоединяются расстройства личности
и
поведения
(несдержанность,
взрывчатость,
капризность,
колебания
настроения), а затем и прогрессирующая деменция. Память относительно
сохранна. Продолжительность заболевания - 15-20 лет. Часты депрессии и
суициды, нередко начальные проявления болезни принимают за симптомы
других
психических
заболеваний.
Лечение
симптоматическое;
при
необходимости антидепрессанты, бензодиазепины, нейролептики в небольших
дозах; обучение членов семьи.
3.3.3.2. Деменция при болезни Пика
Начинающаяся в пресенильном возрасте (50-60 лет) прогрессирующая
деменция. В МКБ-10 соответствует F02.0. В отличие от БД, при которой больше
страдают
височно-теменные
отделы
мозга,
сопровождается
атрофией
преимущественно лобных долей. Проявляется ранней утратой социальных
навыков, расторможенностью влечений, потерей ядра личности, что, в отличие
49
от БА, обычно предшествует интеллектуальному снижению личности.
Продолжительность - 8-10 лет. Встречается примерно в 40-50 раз реже БА.
3.3.3.3. Деменция при болезни Паркинсона
Прогрессирующее
дегенеративное
заболевание,
сопровождающееся
гибелью нейронов в substancia nigra и резким снижением содержания в мозге
дофамина. В МКБ-10 соответствует F02.3.
Начинается с нарушения двигательных функций - мышечной ригидности,
тремора, расстройства координации движений. Деменция присоединяется
значительно позднее, причем примерно в трети случаев она вообще не
возникает. Заболевание часто сопровождается депрессией, что требует терапии
антидепрессантами. Отчетливый эффект при болезни Паркинсона дают
препараты, повышающие содержание в мозге дофамина, - леводопа, наком,
мадопар, селективный ингибитор МАО типа. В депренил (селегилин, юмекс) и
др.
3.3.3.4.
Деменция
при
заболеваниях,
обусловленных
вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), СПИД-дементный комплекс, ВИЧэнцефалопатия
Возникает примерно у 80% больных, причем как на поздних, так и на
ранних этапах течения болезни. В МКБ-10 соответствует F02.4. Проявляется
снижением памяти, ухудшением сообразительности, вялостью, апатией, иногда
-
«лобной»
расторможенностью.
Обильно
выражена
неврологическая
симптоматика. В лечении сопутствующих расстройств поведения могут быть
использованы небольшие дозы нейролептиков (сонапакс, хлорпромазин) либо
бензодиазепинов.
3.4. Депрессия
50
Депрессия является психическим расстройством, которое у людей
пожилого возраста встречается намного чаще, чем в другие периоды жизни. У
лиц в возрасте 65 лет и старше частота случаев депрессии, требующих
медицинского вмешательства, достигает 10%, а при включении в эту группу
больных дистимией - 15%. Многие случаи депрессии у пожилых людей внешне
напоминают деменцию.
Своевременное распознавание депрессий у пожилых людей чрезвычайно
важно, так как оно позволяет при правильном их лечении быстро, в течение
нескольких недель, добиться поразительного, на первый взгляд, улучшения
состояния и уровня функционирования пожилого человека.
Дифференциально-диагностическими критериями деменции и депрессии
могут быть следующие сведения:
1. Характер начала заболевания. При деменции начало постепенное, тогда
как при депрессии картина, напоминающая слабоумие, развивается быстро, за
несколько дней или недель.
2. Скорость нарастания симптоматики. При деменции она, как правило,
очень мала, от начала заболевания до развернутых стадий болезни требуются
годы, тогда как при депрессии симптомы нарастают быстро, на глазах, в
течение нескольких недель.
3. Обширность и тотальность поражения. Депрессивный пожилой пациент
всегда сохраняет сознание болезни
и
свои
индивидуальные прежние
особенности. Другими словами, если на снижение памяти и интеллекта
жалуется сам пациент, но не его близкие, то это депрессия; если же жалуются
близкие, но пациент этого не замечает, то это деменция.
4. Колебания в степени выраженности дефекта когнитивных функций,
например, в течение дня. Для деменции они нехарактерны, тогда как при
депрессии почти постоянны, потому что зависят от колебаний настроения;
51
нередко к вечеру интеллектуальные способности пациента заметно лучше, чем
утром.
5.
Данные
биологических
исследований.
Патологический
дексаметазоновый тест и запись ЭЭГ сна во многих случаях позволяют выявить
депрессию.
6. Реакция на лечение. У пожилых пациентов с депрессией в большинстве
случаев происходит быстрое, в течение 2-4 недель, улучшение при терапии
циклическими
антидепрессантами,
антидепрессантами
-
селективными
ингибиторами обратного захвата серотонина, а также после проведения ЭСТ,
чего при деменции не отмечается. Поэтому в диагностически сложных случаях
такое лечение бывает показано и с дифференциально-диагностической целью.
Лечение депрессий у пожилых людей принципиально не отличается от
общей схемы, однако препараты используются в более низких дозах, с более
медленным их нарастанием и еще более постепенной отменой. Важно иметь в
виду,
что
у
пожилых
людей
холинолитические
побочные
эффекты
антидепрессантов возникают чаше и являются более опасными, так как
выражаются в нарушениях сердечного ритма, задержках мочеиспускания
(особенно у мужчин в связи с аденомой простаты), ортостатической гипотонии,
треморе, а также в спутанности сознания. Поэтому нужно использовать
антидепрессанты, обладающие минимальными холинолитическими побочными
эффектами, - миансерин (миансан, леривон), коаксил (тианептин), дезилрамин
(петилил),
тримипрамин
(герфонал);
целесообразно
также
применение
антидепрессантов - блокаторов обратного захвата серотонина, не дающих
указанных
побочных
эффектов,
флуоксетина
(феварина),
сертралина,
пароксетина, Для уменьшения выраженности побочных эффектов часто бывает
целесообразным назначать суточную дозу препарата в один приём на ночь.
3.5. Тревожные расстройства
52
У людей в пожилом возрасте встречаются все те же формы
патологической тревоги, что и у более молодых. В пожилом возрасте, как
правило, возрастает число реальных жизненных обстоятельств, которые
вызывают у человека тревогу. Распознавание тревожных расстройств у
пожилых людей бывает значительно затруднено, так как врач склонен относить
вегетативные проявления тревоги за счет действительно имеющихся у больного
соматических болезней.
Терапия тревожных расстройств у пожилых людей ведется по общим
правилам. Необходимо помнить, что опасность формирования зависимости у
пожилых пациентов заметно меньшая, чем у молодых, однако период
полувыведения препарата увеличен, в связи, с чем отмечается большая
возможность комуляции препарата и его токсического действия.
3.6. Шизофрения
При шизофрении у пожилых речь идет, как правило, о заболевании,
начавшемся в молодости или в середине жизни, картина которого затем
постепенно видоизменяется по мере старения пациента. К 60-65 годам
примерно
у
25-30%
больных
обострения
становятся
более
редкими,
продуктивная симптоматика постепенно блекнет, ее симптоматика становится
все более простой и монотонной. Пожилые больные шизофренией во всем, что
непосредственно не касается системы их бредовых переживаний, внешне ведут
себя более упорядоченно и часто не нуждаются в столь активном, как ранее,
поддерживающем лечении нейролептиками.
Лечение шизофрении в позднем возрасте включает использование
нейролептиков
с
очень
медленным
подъемом
доз
из-за
опасности
экстрапирамидных побочных эффектов.
3.7. Алкоголизм
53
Значительная часть больных алкоголизмом по вполне понятным
причинам не доживает до 65-летнего рубежа.
У пожилых алкоголизм часто проявляется соматическими поражениями
(хронический гепатит и цирроз печени, постоянные инфекции и др.), частыми
падениями, травмами и переломами конечностей.
Заключение
Таким образом, в связи с увеличением продолжительности жизни врач
общей практики все чаще встречается с психическими расстройствами,
характерными для пожилых людей.
К их числу относится, прежде всего, деменция: ею страдает 5% людей в
возрасте 65 лет и старше и 25% тех, кому за 75. Наиболее частая причина
возрастной деменции - болезнь Альцгеймера (55-60%), на долю сосудистой
деменции приходится 15-20% случаев. В сегодняшней медицинской практике
подавляющее число случаев болезни Альцгеймера не распознается.
К наиболее широко распространенным курабельным психическим
расстройствам старости относятся депрессии, которыми страдает 10% людей в
65 лет и старше.
При работе с пожилыми пациентами врач сталкивается с целым рядом
психологических трудностей, влияющих на качество оказываемой им помощи.
При этом важно соблюдение определенных диагностических правил и наличие
у врача специальных коммуникационных навыков.
54
Глава 4
ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИД
4.1.
Общие
замечания.
Терминология,
распространенность,
классификация
Расстройства настроения (синоним - аффективные расстройства)
включают широкий спектр психических отклонений, проявляющихся чаще
всего либо в патологически сниженном настроении - депрессии (синоним депрессивный эпизод), либо в его болезненном повышении - мании (синоним маниакальный эпизод).
Аффективные
расстройства
занимают
второе
место
среди
всей
психической патологии, уступая только тревожным расстройствам. В целом в
любой момент времени ими страдает примерно 15% населения Земли (около 5%
- депрессией и около 1% - гипоманией и манией).
Широкие эпидемиологические обследования последних лет обнаружили
чрезвычайно высокие показатели распространенности этой патологии у самых
разных
категорий
пациентов,
обращающихся
за
различными
видами
медицинской помощи:
• хронические соматические больные в целом - 9,4%;
• общее число госпитализированных соматических больных - 33%.
Среди пациентов врача общей практики удельный вес больных с
депрессивными состояниями приближается к 10%,
В последние годы Всемирной психиатрической ассоциацией разработана
и апробируется во многих странах мира специальная образовательная
программа, нацеленная на обучение врачей общей практики профилактике,
55
выявлению и терапии депрессий (WPA/PTD Educational Program on Depressive
Disorders, 1997).
4.2. Депрессия
Критериям депрессивного эпизода соответствует около 3% мужчин и 78% женщин; хроническими депрессиями страдают примерно 4% населения.
Риск возникновения этого расстройства в течение жизни достигает 10-12% для
мужчин и 20-30% для женщин;
Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины.
Характерный возраст начала заболевания - середина жизни (30-40 лет).
Депрессии
в
силу
их
огромной
распространенности,
нередко
хронического течения, высокой частоты суицидов (более 10% таких пациентов
кончают жизнь самоубийством) являются не только психиатрической, но также
общемедицинской
и
социально-экономической
проблемой
современного
общества. По данным Всемирного банка, острые депрессивные состояния в
1990 году занимали 4-е место как причина смерти и инвалидности. На долю
депрессий приходится 45% общего числа психиатрических диагнозов,
выставляемых психиатрами, которые работают в качестве консультантов
учреждений общей медицинской сети.
Из общего числа лиц, страдающих депрессией, 50% вообще не
обращаются за медицинской помощью, распознаются и получают лечение не
более 15-20% и лишь 0,3% доходят до врача-психиатра.
Этиология депрессий.
1. Факторы генетические. Уровень конкордантности монозиготных
близнецов достигает 65-70%, тогда как дизиготных - только 15-20%; при
биполярных расстройствах выше, чем при монополярных. Риск заболевания для
56
пробанда, если биполярным расстройством страдает один из родителей, - 27%,
оба родителя – до 75%.
2. Нарушения обмена в мозге биогенных аминов-нейромедиаторов,
прежде всего дефицит серотонина и/или норадреналина и ГАМК.
3. Повышение активности гипоталамо-адреналовых механизмов.
В этиологическом плане случаи депрессий могут быть разделены на две
большие группы: так называемые эндогенные, где главная роль принадлежит
конституционально-биологическим факторам, и так называемые психогенные,
или реактивные, причиной которых служат факторы психосоциальные.
Депрессия является
конечным выражением следующих
факторов:
биологических (генетических и биохимических), психосоциального стресса и
проблем, связанных с индивидуальным развитием человека.
Клиническая картина. Диагностические критерии депрессий
Основными, кардинальными, симптомами депрессии являются:
• сниженное, подавленное настроение (бытовые синонимы - грусть,
печаль, тоска, уныние и т. д.);
• утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того,
что ранее это удовольствие приносило (так называемая ангедония);
• снижение активности, двигательная заторможенность.
Кроме того, при депрессии очень часто встречаются также следующие
дополнительные симптомы:
•
замедление
мышления,
снижение
способности
думать
и
сосредоточиться;
• неадекватно низкая самооценка, идеи собственной никчемности,
виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность в принятии решений;
57
• пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего;
•
мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе
повреждения или даже покончить с собой.
Очень характерные симптомы депрессии - это также нарушения
вегетативных (соматических) функций:
• снижение аппетита и потеря веса (по DSM-IV, этот симптом считается
положительным, если пациент потерял за последний месяц 5% и более своего
первоначального веса);
• расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений;
• снижение либидо, нарушения менструального цикла;
• боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди («предсердная
тоска»), колебания артериального давления;
• запоры, сухость кожи, слизистых оболочек и др.
4.2.1. Депрессивный эпизод
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов может быть
диагностирован при наличии следующих условий:
1.
Присутствуют все 3 из числа основных плюс 4 и более из числа
дополнительных симптомов депрессии, причем хотя бы часть из них выражена
в тяжелой степени.
2. Симптомы проявляются столь значительно, что пациент не может или почти
не может продолжать не только профессиональную и социальную деятельность,
но даже выполнять простые домашние обязанности (социально-трудовая
дезадаптация).
3. Продолжительность состояния 2 недели и более,
Если тяжелая депрессия сопровождается наличием иной, не депрессивной,
симптоматики, - бреда, галлюцинаций, ступора, автоматизмов и т. д., то такое
58
состояние
расценивается
как
тяжелый
депрессивный
эпизод
с
психотическими симптомами.
4.2.2. Мания. Биполярное аффективное расстройство
Мания (маниакальный эпизод) — изменение аффекта, диаметрально
противоположное депрессии и проявляющееся неадекватно приподнятым
настроением, повышенной активностью, жаждой деятельности, с переоценкой
себя и т.д.
Частые симптомы мании – ускоренное мышление и речь, повышенная
отвлекаемость, отсутствие потребности во сне и отдыхе, расторможенность
инстинктов.
Распространенность биполярного аффективного расстройства – 1% для
мужчин и женщин.
Для установления диагноза гипоманш по МКБ-10 необходимо, чтобы:
- подъем настроения у пациента продолжался хотя бы несколько дней;
- степень выраженности симптомов была столь велика, что не нарушала бы
социального и профессионального функционирования пациента.
О мании без психотических симптомов речь идет в случаях, где
болезненный эпизод длится более 1 недели, а названные симптомы выражены
столь значительно, что приводят к явному нарушению профессиональной и
социальной деятельности пациента.
При мании с психотическими симптомами у пациента, наряду с резко
повышенным
настроением,
дезорганизованным
двигательным
поведением,
отмечаются
возбуждением,
также
полностью
бредовые
идеи,
галлюцинации, кататонические проявления.
59
Лечение и профилактика расстройства настроения
Биологическое
лечение
депрессии
включает
фармакотерапию
(антидепрессанты и нормотимики), электросудорожную терапию (ЭСТ).
Антидепрессанты.
1. До начала терапии пациенту необходимо объяснить характер и сроки
действия препарата, на устранение какого симптома или симптомов
будет направлено лечение, а также рассказать о возможных побочных
эффектах. Следует сразу же проинформировать пациента, что депрессия
относится к числу наиболее курабельных психических расстройств и
эффективно излечивается почти в 80% случаев. При этом нужно
подчеркнуть,
что
антидепрессивный
эффект
препарата
обычно
проявляется лишь к 3-4-й неделе терапии, тогда как побочные эффекты
могут возникать уже на 2-3-й день приема.
2. Имипрамин (мелипрамин), триптизол (амитриптилин), кломипрамин
(анафранил), дезипрамин (петилил), тримипрамин (герфонал) и др.
3. Препараты СИРС - флуоксетин, флувоксамин, сертралин.
Терапию считают неэффективной, если отчетливого улучшения не
наступает после 4-6 недель приема достаточно высокой дозы.
На практике самой частой причиной низкой концентрации препарата в
плазме и низкой эффективности терапии является то, что пациент либо
вообще не принимает лекарство, либо принимает его не так, как оно ему
назначено, поэтому важно все время обсуждать это с пациентом.
Лечение особо резистентных случаев депрессии является компетенцией
специально
подготовленного
психиатра
и
проводится
в
условиях
психиатрического стационара.
60
Целесообразно продолжить прием антидепрессанта в прежней или
близкой к ней дозе на протяжении еще по крайней мере 4-6 месяцев, а если
депрессия была затяжной, то столько времени, сколько длился приступ.
Заключение
Расстройства настроения представляют собой широко распространенную
группу психических нарушений, уступая по частоте лишь патологической
тревоге. Депрессией в целом страдает 5% населения, а среди пациентов врача
общей практики - каждый десятый.
Распознается и получает терапию лишь 10-15% больных депрессией, и
только 0,1% из них поступает в психиатрические стационары.
Депрессия
часто
сопровождается
множеством
соматовегетативных
симптомов и поэтому может имитировать разные соматические заболевания.
Несвоевременное распознавание и отсутствие терапии при депрессии
угрожает суицидом, а также ведет к значительному нарушению социального и
семейного функционирования пациента.
Расстройства настроения (депрессии и мании) чаще всего имеют
циклическое течение и протекают в форме монополярной депрессии
(рекуррентного депрессивного расстройства) и биполярного аффективного
расстройства.
Если врач обшей практики информирован в данной области и следует
достаточно простой и стандартной диагностической процедуре, то он вполне
способен оказать эффективную помощь значительной части этих пациентов.
Расстройства настроения относятся к числу наиболее курабельных форм
психической патологии: имеются высокоэффективные средства терапии, как
текущих
эпизодов
расстройств
настроения,
так
и
их
профилактики.
Выздоровлением заканчиваются до 85% депрессивных эпизодов. Число и
61
качество используемых в мире антидепрессантов в последние десятилетия
быстро возрастают.
4.3. Суицид
Термином суицид (самоубийство) обозначается любое преднамеренное
действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью.
Термином
суицидальная
попытка
(синонимы:
парасуицид,
умышленное
самоповреждение, умышленное причинение себе вреда и др.) обозначается
любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к
смертельному исходу.
В мире сегодня в течение года примерно 15 из каждых 100 тысяч человек
уходят из жизни в результате суицида. В странах Европы и Северной Америки
самоубийство входит в первую десятку причин смерти.
Частота суицидов в разных странах, в разные периоды времени, в разных
социальных и этнических группах колеблется в очень широких пределах: 2-4 на
100 тысяч в Испании, Италии, Греции, Албании, 10-13 в Англии и США, 14 - в
Польше, 17-19 в Болгарии и Чехии, 25-30 в странах Скандинавии, Германии,
Японии, 30-45 - в России, странах Балтии и Венгрии.
На каждый завершенный суицид приходится примерно 10 попыток к
самоубийству.
Мужчины кончают с собой в три раза чаще, чем женщины, однако число
суицидальных попыток среди женщин в три раза выше. Более высокая
«успешность» суицидов у мужчин во многом связана с более брутальными
способами их совершения - использованием холодного и огнестрельного
оружия, самоповешением, выбрасыванием с высоких зданий и т.д., тогда как у
женщин преобладает прием лекарств или ядов. Чем старше возраст, тем выше
уровень «успешности» суицидов.
62
Частота самоубийств намного выше у разведенных, потерявших супруга,
не имеющих детей, живущих отдельно, а также у не имеющих работы. В то же
время частота суицидов высока и у лиц с высоким социальным и
профессиональным
уровнем
-
у
врачей,
бизнесменов,
юристов,
военнослужащих-офицеров и т. д. Уровень суицидов значительно ниже в
странах с традиционным жизненным укладом, сильным влиянием религии, у
верующих, особенно у католиков.
Хорошо известно, что частота суицидов увеличивается в периоды
экономического спада, быстрых социально-экономических перемен, кризисов,
изменений в общественном сознании.
Сезонные пики суицидов приходятся на конец весны и начало лета, а
также на осень, у мужчин обнаруживается только первый из этих пиков.
Вероятность суицида резко возрастает (в 64 раза в сравнении с
аналогичным показателем в общей популяции) при наличии в анамнезе
пациента суицидальных попыток в прошлом.
Вероятность суицида тесто связана с состоянием физического и
психического здоровья. Обнаружена очень сильная корреляция между
завершенным
суицидом
и
обращением
за
медицинской
помощью
в
предшествующие несколько месяцев, что обусловливает ведущую роль врача
общей практики в предотвращении суицида. Так, обнаружено, что из числа
покончивших с собой две трети лиц обращались за помощью по различным
поводам к общепрактикующему врачу за месяц, и 40% - за неделю до суицида.
Риск суицида значительно повышен у больных раком, хронической
почечной недостаточностью, СПИДом, прогрессирующими органическими
заболеваниями ЦНС.
У подавляющего большинства (80-90%) лиц, совершивших суицид,
отмечаются те или иные психические расстройства. Наиболее важные из них депрессия и биполярное аффективное расстройство, а также (в уменьшающейся
63
степени) - алкоголизм, лекарственная зависимость, шизофрения, расстройства
личности, адаптационное расстройство.
Свой вклад в приверженность суициду вносят и конституциональногенетические факторы. Например, в семьях с приемными детьми, которые
покончили с собой, частота суицида у биологических родственников была в 6
раз выше по сравнению с их приемными родственниками.
Для врача обшей практики причины суицидального поведения в
максимально схематической форме могут быть представлены следующим
образом (К. Hawton, 1988):
Причины суицида
Психические
Социальные
Соматические
расстройства
Депрессия
Изоляция
Соматические
болезни
—
злокачественные новообразования,
неврологические
расстройства и др.
Алкоголизм
Тяжелые утраты,
Сниженный
одиночество
содержания
уровень
серотонина
в
головном мозге
Лекарственная
Безработица
зависимость
Шизофрения
Расстройство личности
Оценка степени суицидального риска
64
Факторы риска суицида (в убывающем порядке)
1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен
2. Безработица, потеря работы
3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь
4. Депрессия
5. Социальная изоляция
6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев
7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки (попыток)
8. Мужской пол
9. Алкоголизм, шизофрения, расстройство личности
10. Пожилой возраст
11. Суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из
окружения пациента - партнеров, религиозных лидеров, известных людей,
идолов массовой культуры и др. (особенно важно для подростков, членов
религиозных сект, лиц с расстройствами личности).
Чего не следует делать врачу в работе с суицидальным пациентом:
- не показывать пациенту своих опасений;
- иронизировать;
- относиться к суицидальным действиям пациента как к чему-то
«несерьезному», «глупому», «демонстративному», «проявлению слабости
характера» и т. д.;
- разговаривать менторским и директивным тоном;
- давать моральные оценки происходящему, высказывать моральное и
социальное осуждение: «Как Вам не стыдно говорить такие вещи?»,
«Возьмите себя в руки», «А о семье своей Вы подумали?» и т. п.;
-
бояться того, что пациент, таким образом, пытается манипулировать
врачом;
65
- пытаться шокировать пациента, совершившего суицидальную попытку:
«Почему же Вы не осуществили задуманного?»,
Врач общей практики — ключевая фигура в профилактике суицидов и
парасуицидов в сфере медицинской помощи, Поскольку именно он обычно
бывает первым специалистом, к которому обращается за помощью
потенциальный суицидент.
Татика ВОП:
1. Консультация специалиста-психиатра (психотерапевта) желательна во всех
случаях. Психиатр должен осмотреть следующие категории пациентов:
- всех поступивших в соматические стационары после суицидальной
попытки;
- пациентов, совершивших суицидальные попытки во время лечения и
обследования в медицинских учреждениях;
- пациентов, у которых во время лечения и обследования по поводу
соматических заболеваний была выявлена выраженная суицидальная
настроенность и суицидальный риск оценивался как умеренный или
высокий, а также пациентов с тяжелыми семейными и средовыми
обстоятельствами
(перенесенная
утрата,
одиночество,
отсутствие
социальной поддержки и т. д.);
- пациентов с подозрением на наличие психического расстройства
(депрессии, алкогольной и лекарственной зависимости, шизофрении и
др.).
2. Информирование родственников пациента о суицидальной опасности и их
действиях по отношению к близкому человеку.
- амбулаторное наблюдение врача общей практики либо психиатра;
- амбулаторное
лечение,
включая
кризисное
вмешательство;
госпитализация в кризисный стационар (при его наличии);
66
- госпитализация в психиатрический стационар по согласию пациента;
- насильственная госпитализация в психиатрический стационар.
Заключение
Таким образом, суициды в современном мире представляют собой
важнейшую медицинскую и социально-экономическую проблему. Их частота
колеблется в разных странах от 2 до 45 на 100 тысяч населения в год.
Наиболее важными предикторами суицида являются: одиночество,
потеря работы, хроническая угрожающая жизни соматическая болезнь,
депрессия, социальная изоляция, недавняя потеря близкого человека или развод,
совершение суицидальных попыток в прошлом, мужской пол, пожилой возраст
и др. Вероятность суицида тем выше, чем точнее и конкретнее составлен его
план, чем доступнее и детальнее выбранный пациентом способ.
Более чем в 80% случаев суициды сочетаются с психическими
расстройствами - чаще всего с депрессией, алкогольной и лекарственной
зависимостью.
К
любой
суицидальной
попытке
следует
относиться
со
всей
серьезностью, какой бы демонстративной она ни выглядела.
Значительное большинство суицидов можно предупредить.
Врач общей практики - ключевая фигура в профилактике суицидов,
поскольку две трети тех, кто совершает суицид, обращаются к нему по
различным поводам в течение месяца до совершения суицида.
Главная задача общепрактикующего врача - обнаружение суицидальной
опасности и оценка степени суицидального риска. Если такой риск выявлен,
необходима консультация психиатра. Дальнейшие действия по оказанию
помощи зависят, главным образом, от степени суицидального риска и наличия у
пациента психического расстройства. Они могут включать в себя кризисное
вмешательство, амбулаторное наблюдение общепрактикующего врача или
67
психиатра, плановую или насильственную госпитализацию в психиатрический
стационар.
Для успешной работы по профилактике суицидов врачу важно избежать
ряда распространенных в обществе предрассудков и заблуждений.
68
Глава 5
ТРЕВОЖНЫЕ И СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ РАССТРОЙСТВА
5.1. Общие замечания
Тревожные расстройства представляют собой самую распространенную
группу среди всех психических и поведенческих расстройств современного
человека, а значение этой патологии для общемедицинской сети вообще трудно
переоценить. Достаточно лишь сказать, что эти нарушения обнаруживаются у
каждого десятого пациента врача общей практики, то есть заметно чаще,
чем, например, сахарный диабет или бронхиальная астма. В обшей
медицинской
практике
тревога
является
главной
жалобой
у
10-15%
амбулаторных и 10% стационарных пациентов. Говоря иными словами,
общепрактикующий врач каждый день встречает на приеме как минимум
одного пациента с тем или иным тревожным расстройством.
Подавляющее большинство таких больных обращается за помощью не к
психиатру, а к интернисту, так как на первый план среди жалоб пациента
выступают обычно соматические нарушения.
Выявляемость тревожных
ocтается
весьма
низкой,
расстройств
что
до настоящего
обусловлено
явно
времени
недостаточной
информированностью в данной области, как психиатров, так и интернистов.
5.2. Непатологическая и патологическая тревога
Тревога здорового человека - это диффузное неясное ощущение
надвигающейся или весьма вероятной в перспективе опасности и угрозы,
которое всегда сопровождается двигательным беспокойством, изменением
восприятия окружающего мира, а также комплексом знакомых каждому
телесных ощущений - сердцебиением, затруднением дыхания, тремором,
сухостью
во
рту,
потными
ладонями,
подташниванием,
учащенным
мочеиспусканием, неприятными ощущениями в животе и т. д.
69
Страх представляет собой реакцию на опасность определенную,
близкую, непосредственную, когда характер опасности уже совершенно ясен.
Тревожность может быть стойкой чертой характера человека. Тревога
встречается при многих соматических заболеваниях. Тревога может также
встречаться в структуре целого ряда психических заболеваний
Итак,
все
многообразие
тревожных
состояний
может
быть
классифицировано следующим образом:
1. Непатологическая тревога психически и соматически здоровых людей.
2. Повышенная тревожность как черта характера.
3. Тревога при ряде соматических заболеваний (соматогенная тревога).
4. Тревога в структуре других психических заболеваний.
5. Собственно тревожные расстройства.
Соблюдение определенной последовательности действий или этапов
диагностики
Схематично эта последовательность может быть представлена такими
четырьмя этапами:
Этап 1. Сбор информации.
Наличие тревожного расстройства следует предположить уже тогда,
когда пациент описывает симптоматику функционирования нескольких органов
и
систем,
которая
не
укладывается
в
ясную
картину
какого-либо
распространенного соматического заболевания, а среди жалоб пациента есть
хотя бы 3-4 симптома из числа описанных ранее проявлений тревоги.
Этап 2. Оценка психического состояния.
Необходимо обратить внимание на различные внешние проявления
тревоги - неусидчивость, сидение на краешке стула, потребность менять
положение тела, беспокойные руки и ноги. При оценке психического состояния
врачу важно также выяснить, как сам пациент представляет себе свое
70
заболевание: его причины, степень тяжести, прогноз и т. д., то есть
«внутреннюю картину болезни», в которой всегда отражается повышенная
тревожность.
Э т а п 3. Соматическое обследование.
При первой встрече с пациентом соматическое обследование должно
быть проведено обязательно, даже если врач убежден, что перед ним пациент с
диагнозом патологической тревоги. Это необходимо как для исключения
сопутствующей соматической патологии, так и для того, чтобы убедить
пациента в профессионализме, серьезности и добросовестности врача.
Э т an 4. Постановка диагноза и информирование пациента.
После того как диагноз тревожного расстройства поставлен, очень
важно достаточно полно проинформировать пациента о его заболевании. В
последующем при условии такой информированности он будет гораздо полнее
и осознаннее следовать врачебным назначениям.
Лечение и профилактика тревожных и связанных со стрессом
расстройств. Общие положения
Тревожные и связанные со стрессом расстройства в целом вполне
курабельные состояния, и именно в этой области современная психиатрия и
психофармакология добились значительного прогресса. Все многообразные
методы их лечения в соответствии с причинами, которые вызывают эту
патологию, могут быть разделены на 3 группы:
•
фармакотерапия, которая воздействует на биологические причины
тревоги, преимущественно на обмен нейромедиаторов в головном мозге;
• психотерапия, в основном когнитивно-бихевиоральная, направленная
на поведенческие механизмы возникновения тревоги;
•
методы, воздействующие на среду, окружающую пациента, и
имеющие целью уменьшить психосоциальный стресс.
71
Фармакотерапия
Группы лекарств, используемые в лечении тревожных расстройств: 1)
транквилизаторы, 2) антидепрессанты различных групп (трициклические и
близкие к ним, блокаторы обратного захвата серотонина, ингибиторы
моноаминооксидазы) и 3) бета-блокаторы.
Транквилизаторы. Основным свойством данной группы препаратов, используемых в лечении тревожных расстройств, является преимущественно их
анксиолитическое (противотревожное) действие: хлордиазепоксид (элениум,
либриум), диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), оксазепам (нозепам),
медазепам (рудотель), феназепам, клоразепат, клоназепам, альпрозалам,
альпразолам ретард).
Правила
использования
транквилизаторов
при
тревожных
расстройствах:
- лечение начинается как можно с более низких доз при постепенном их
повышении, столь же постепенно должны снижаться дозы по окончании
терапии;
- пациент заранее предупреждается о возможности побочных эффектов,
особенно в первые дни приема (мышечная релаксация, вялость,
замедленность реакции, трудность концентрации внимания);
- чтобы избежать опасности формирования зависимости, врач выписывает
рецепт на небольшое количество препарата и должен осматривать
пациента не реже 1 раза в 2 недели;
- если необходим длительный курс лечения (2-3 месяца и более), тогда
предпочтительнее
препараты
с
более
длительным
периодом
полувыведения;
- важен постоянный контроль за тем, чтобы не пропустить первые признаки
развития злоупотребления препаратом и зависимости от него;
72
- следует постоянно помнить, что транквилизаторы не панацея, а лишь
один из методов лечения тревожных расстройств и использовать их надо
в тех случаях, когда немедикаментозные способы лечения не дали
результата.
Антидепрессанты. Применяются антидепрессанты 3 групп, различающиеся по
механизмам действия, традиционные трициклические антидепрессанты (ТАД),
ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) и препараты нового поколения –
селективные ингибиторы обратного захвата (реаптейка) серотонина (СИРС):
имипрамин (мелипрамин), триптизол (амитриптилин), дезипрамин (петилил),
кломипрамин (анафранил), доксепин, тримипрамин (герфонал), коаксил
(тианептин), миансерин (миансан); ниаламид (нуредал), фенелзин (нардил),
моклобемид
(аурорикс);
флуоксетин
(прозак),
флувоксамин
(феварин),
сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил).
Общие принципы лечения антидепрессантами тревожных расстройств
состоят в следующем:
- терапия начинается с низких доз (эквивалентных 25-50 мг имипрамина),
повышается доза постепенно, максимальный уровень достигается за 2-3
недели;
- столь же постепенно снижается доза в конце лечения;
- обычная продолжительность терапии составляет 8-10 недель, вывод об
эффективности препарата может быть сделан не ранее чем через 4 недели
от начала приема;
- преимущество антидепрессантов перед транквилизаторами - отсутствие
опасности развития злоупотребления и зависимости, недостаток отсроченный эффект и холинолитические и иные побочные действия;
-
недопустимо сочетание препаратов ТАД и СИРС с ИМАО. Бетаблокаторы. Обзидан (индерал, анаприлин) в дозах 10-40 мг внутрь
73
применяется в терапии СФ - страха публичных выступлений, экзаменов и
т. п., а также в лечении ИФ путем приема за 30-60 минут перед
вызывающим страх событием. Отмечается уменьшение вегетативных
проявлений тревоги, и тем самым улучшается выполнение социальных
действий
Психотерапия. Обучение пациента
В лечении тревожных расстройств используются самые разные
психотерапевтические техники и приемы - от весьма простых до сложных,
относящихся
к
компетенции
специально
обученного
психотерапевта:
поведенческая (бихевиоральная) терапия, в том числе систематическая
десенсибилизация, экспозиция, метод «наводнения» и др., гипноз, аутотренинг,
прогрессивная мышечная релаксация, биологическая обратная связь и др.
В то же время общепрактикующий врач, не имеющий специальной
подготовки в этой области, может дать пациенту советы, способные
существенно облегчить его состояние. К их числу относятся такие:
- необходимо разобраться в своих жизненных целях и планах как на
ближайшую, так и на дальнюю перспективу, отобрать то, что в жизни
действительно важно, и отказаться от деятельности и беспокойств,
связанных с второстепенными целями;
- уменьшить потребление кофе, чая, шоколада (содержание кофеина) и др.,
а также меньше курить (содержание никотина), так как психостимуляторы
усиливают тревогу;
- по этой же причине уменьшить потребление алкоголя;
- увеличить физическую нагрузку, так как она снижает тревогу;
- научиться методам мышечной релаксации и регулярно их использовать;
- отказаться от лежания в постели без сна;
- составить план немедленных кратковременных и конкретных действий.
74
Методы, воздействующие на среду. Работа с семьей
Важность этих методов обусловлена, во-первых, тем, что семейные и
средовые факторы играют важную роль в возникновении и поддержании
тревожных расстройств, а во-вторых, тем, что эта патология грубо нарушает
семейное и социальное функционирование человека.
Цель семейной терапии - объяснение членам семьи происходящего с
пациентом (то есть того, что это - болезнь, а не «причуды», «слабость
характера», «капризы», «просто лень» и т. д.), изменение неверных
поведенческих стереотипов
5.3. Отдельные формы тревожных и связанных со стрессом
расстройств
5.3.1.
Паническое
расстройство
(синонимы:
эпизодическая
пароксизмальная тревога, пароксизмалъное тревожное расстройство)
Паническое расстройство (ПР) - самая частая в работе врача общей
практики разновидность тревожных расстройств. Распространенность - 1,5-2%,
соотношение больных женщин и мужчин близко к 2:1.
Проявляется
возникающими без видимой внешней причины приступами острой тревоги
(паники), сопровождающимися комплексом типичных соматовегетативных
нарушений.
Телесные проявления ПР включают:
- затруднение дыхания или чувство нехватки воздуха, удушье;
- сердцебиение, тахикардию, чувство трепетания в груди - «сердце
дрожит», «колотится» или «выскакивает из груди»;
- ощущение боли или дискомфорта в грудной клетке;
- ощущение озноба или прилив жара;
75
- тремор конечностей или всего тела;
- потливость;
- тошноту, рвоту, дискомфорт в области желудка;
- парестезии (ощущение покалывания в руках и ногах);
- чувство нереальности окружающего мира (дереализация) или отчуждения
и нереальности самого себя (деперсонализация);
- страх умереть, либо сойти с ума, либо потерять контроль над собой.
Приступ возникает остро и длится от 5 до 30 минут. Нередко первые
панические атаки у пациента появляются в связи с какими-либо психологически
понятными причинами, однако, вскоре эта связь утрачивается и приступы
возникают спонтанно. Частота их различна.
У пациента часто формируется тревожное ожидание наступления
следующего приступа (опережающая тревога) и так называемое избегающее
поведение, что со временем ломает весь его жизненный стереотип, - пациент все
больше времени проводит дома, перестает работать, выполнять даже простые
социальные и семейные обязанности.
Пациенты с ПР, как правило, обращаются за медицинской помощью во
время или сразу же после приступов: вызывают «скорую помощь», участковых
терапевтов, однако даже при тщательном соматическом и неврологическом
обследовании у них не обнаруживается никаких телесных причин, которыми
можно было бы объяснить происходящее, и их болезнь обычно не распознается.
Такие
пациенты
получают
диагнозы
«вегетососудистая
дистония»,
«пароксизмальная тахикардия», «диэнцефальные кризы», «нейроциркуляторная
дистония», иногда - «гипоталамический синдром», «мигрень», «гипогликемия»,
«лабиринтит».
Примерно половина их с годами выздоравливает, у второй половины
болезнь приобретает многолетнее хроническое течение, ломается весь жизнен-
76
ный стереотип и наступает инвалидизация, несмотря на то, что по существу они
соматически здоровы.
Важно обучение пациента правильному поведению во время приступа:
- следует оставаться на месте и не бросаться искать помощи;
- избегать глубокого дыхания, так как гипервентиляция усиливает тревогу,
вовремя приступа рекомендуется в течение 1-1,5 минуты подышать в
бумажный пакет;
- членам семьи не нужно по первому зову пациента бросаться оказывать
ему помощь, создавать панику и т.д.;
- приступы, как и другая симптоматика ПР, - агорафобия, избегающее
поведение и т.д., не должны давать пациенту так называемых вторичных
выгод
5.3.2. Генерализованное тревожное расстройство
Генерализованное тревожное расстройство (ГTP) проявляется стойкой,
монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по
поводу самых разных жизненных событий, реальная вероятность наступления
которых весьма мала.
Внешне это напоминает тревожность здорового человека, однако отличается от здоровой тревоги тем, что не имеет психологически понятной
причины, а тревога и ее вегетативные проявления столь выражены и постоянны,
что становятся мучительными и нарушают социальную и профессиональную
жизнь пациентов.
Распространенность ГТР составляет 2-5% населения, соотношение
женщин и мужчин - 2:1, начинается обычно в молодости и имеет хроническое,
многолетнее волнообразное течение с периодами улучшений и обострений.
5.3.3. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
77
Диагноз смешанного тревожного и депрессивного расстройства (СТДР)
используется в случаях, когда в состоянии пациента примерно в одинаковой
степени представлены симптомы, как тревога, так и депрессии.
При этом состояние пациента не удается прямо связать с какими-либо
психотравмирующими событиями и жизненными стрессами.
5.3.4. Обсессивно-компулъсивное расстройство (невроз навязчивых
состояний)
Основными проявлениями обсессивно-компульсивного расстройства
(ОКР) являются обсессии и компульсии. Обсессии (навязчивости) - это часто
повторяющиеся непроизвольно возникающие и тягостные для человека мысли,
чувства и импульсы.
При этом пациент осознает нелепость своих опасений и ритуалов,
борется с этим, но ничего поделать не может. О диагнозе ОКР в отличие от
эпизодических навязчивостей: можно говорить тогда, когда они постоянно
повторяются,
существенно
нарушают
функционирование
пациента
и
причиняют ему страдание. У значительного большинства больных ОКР
присутствуют как обсессии, так и компульсии одновременно. Наиболее частой
тематикой ОКР являются навязчивый страх загрязнения, сопровождающийся
бесконечным мытьем рук и стиркой, навязчивые сомнения в правильности
совершенных действий с компульсиями проверок, а также навязчивый страх
совершить какие-либо действия, для пациента неприемлемые, например,
ударить своего горячо любимого ребенка, выругаться в церкви и т. д. Тематика
переживаний может изменяться с течением времени.
Распространенность - 1,5-2%, соотношение мужчин и женщин - 1:1.
Типичный возраст начала – 15-25 лет, течение хроническое. Образовательный и
интеллектуальный уровень пациентов с этим расстройством обычно несколько
выше, чем в среднем в популяции, где они проживают.
78
Наиболее эффективные психотропные средства при ОКР - препараты
группы СИРС, воздействующие не только на сниженное настроение, но и
собственно на обсессии и компульсии.
В
случае
если
СИРС
не
дали
эффекта,
проводится
терапия
кломипрамином (анафранилом) из группы ТАД.
В качестве нелекарственных методик часто применяется поведенческая
терапия: пациенту предлагается умышленно сталкиваться с объектами и
ситуациями, вызывающими тревогу, и оставаться в них до полного
исчезновения тревоги, не прибегая к ритуалам (компульсиям). Большое
значение имеет поведение членов семьи пациента, которые должны постоянно
показывать
и
поддерживать
формы
нормального
(некомпульсивного)
поведения, всячески поощряя больного к отказу от ритуалов.
5.3.5. Фобические расстройства – изолированные и социальные
фобии
Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед
каким-либо объектом или ситуацией, что ведет к избеганию их человеком. При
этом избегающее поведение сопровождается тревогой и заметно нарушает ход
жизни пациента, затрудняя выполнение им социальных, профессиональных и
других функций и доставляя ему страдание.
Распространенность ИФ достигает 3-5%, соотношение женщин и
мужчин близко к 2:1.
В более легких случаях СФ фармакотерапия может вообще не
требоваться.
Хорошие
результаты
дает
психотерапия
в
качестве
систематической десенсибилизации, при которой пациент составляет перечень
ситуаций, вызывающих тревогу, и располагает их от самых легких до наиболее
тяжелых, после чего постепенно, шаг за шагом, учится справляться с тревогой в
79
каждой из ситуаций. Хорошие результаты дают также занятия в группах по
тренировке социальных навыков, проводимые психотерапевтом.
В реальной жизни пациенту важно освоить методы мышечной
релаксации и контролируемого дыхания, постепенно научиться оставаться в
вызывающих страх ситуациях вплоть до уменьшения и исчезновения тревоги.
5.3.6. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Эта категория включает группу часто встречающихся в жизни и общей
медицинской практике расстройств, возникающих в результате воздействия на
человека тяжелых жизненных событий, - так называемый психосоциальный
стресс, и практически каждый из читателей книги такие расстройства хоть
однажды испытывал. Необходимое условие для отнесения расстройств в эту
группу, помимо тесной связи со стрессом, - отсутствие у человека каких-либо
отчетливых симптомов другого заболевания до встречи со стрессором, а также
выраженность симптоматики до степени, нарушающей выполнение социальных
и бытовых функций.
Психосоциальные стрессоры могут отличаться:
- тяжестью, интенсивностью;
- остротой;
- быть единственными и множественными;
- ограничиваться одним человеком, затрагивать несколько лиц (например,
семью) или же целые социальные, этнические, религиозные группы;
- быть экстраординарными или «типовыми»
Значимость стрессора и характер ответа на стресс очень индивидуальны и
зависят от системы жизненных ценностей, принятых в обществе или в
социальной группе норм и правил, возраста человека, его личностных
особенностей.
80
Предпосылками устойчивости к психосоциальному стрессу являются
также наличие у человека развитых механизмов психологической защиты,
сильных семейных уз, квалифицированной высокооплачиваемой работы,
реалистических жизненных целей, материального достатка, умения осознанно
планировать свою жизнь и наслаждаться ею.
5.3.7. Острая реакция на стресс
Острые реакции на стресс (синонимы или близкие состояния: острые
стресс-реакции, острые ситуационные расстройства, аффективно-шоковые
реакции, психический шок, кризисные состояния, реакции экстремальных
ситуаций и др.) представляют собой группу тяжелых, хотя кратковременных и
обратимых, психических расстройств, возникающих как непосредственный
ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности.
Симптоматика возникает сразу же после травмы и проявляется либо
панической
тревогой,
возбуждением
с
страхом,
бесцельными
неупорядоченным
метаниями,
бегством
психомоторным
(фуга),
либо
обездвиженностью (аффектогенный ступор). Сознание больного резко сужено он не узнает окружающих и не ориентируется во внешней обстановке. Обильно
выражены вегетативные проявления тревоги нескольких минут до 2-3 часов,
максимум до 2-3 суток, после выхода из него обнаруживается частичная или
полная амнезия и выраженная астения.
5.3.8. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев, но не
позднее чем через 6 месяцев после травматического события. Симптоматика его
разнообразна и включает следующие группы расстройств:
1.
Повторное, помимо воли пациента, переживание травмирующего
события в виде навязчивых воспоминаний, повторяющихся сновидений или
81
ночных кошмаров, стереотипных игр у детей, в которых отражается травма, а
также страданий во время событий, которые чем-то похожи на травму или
каким-то образом символизируют ее.
2. Постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме: человек
все время заставляет себя не думать о перенесенной трагедии, избегать
действий или ситуаций, которые могут о ней напомнить, в части случаев
возникает психогенная амнезия травматических событий.
3.
Снижение активности и ответственности в повседневной жизни,
безразличие к делам, чувство оцепенелости и эмоциональной притупленности
(неспособность любить, получать удовольствие от жизни, надеяться на лучшее
в будущем), чувство обособленности от других; у детей - регресс в поведении с
утратой приобретенных ранее навыков.
4. Усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования в
такой мере, как это бывает при других тревожных расстройствах, - чрезмерная
настороженность, вздрагивания, раздражительность, трудности засыпания,
потливость и т. д.
Помимо указанных основных симптомов у пациентов часто встречаются
острые вспышки страха, паники или ярости с агрессией, чувство вины перед
погибшими в травматическом событии и самобичевание за то, что выжил,
пьянство и антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию,
демонстративное отрицание принятых в обществе норм и правил.
Характерны деформация внутрисемейных и социальных отношений,
недоверие к лицам, представляющим власть, тяга к азартным играм и
рискованным развлечениям (например, езда на автомобиле с большой
скоростью, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников и т. д.), а
также различные соматовегетативные жалобы.
Диагностическими критериями ПТСР по МКБ-10 являются:
- наличие в анамнезе экстраординарного травматического события;
82
- возникновение симптоматики не позднее 6 месяцев после травмы;
наличие характерной симптоматики;
- минимальная
продолжительность
расстройства
по
МКБ-10
не
устанавливается
Течение ПТСР с годами часто осложняется алкогольной и лекарственной
зависимостью, конфликтами с законом, распадом семей, стойким сутяжным
поведением, суицидальными попытками.
Лечение ПТСР включает психотропные препараты, психотерапию, работу
с семьей и меры социальной помощи
Заключение
Таким образом, тревожные и связанные со стрессом расстройства
являются
сегодня
самыми
распространенными
формами
психической
патологии. Большинство таких больных обращается за помощью не к
психиатру, а к врачу общей практики либо к врачу-интернисту, предъявляя при
этом различные соматические жалобы.
Тревожными
расстройствами
страдает
каждый
десятый
пациент
общепрактикующего врача.
Основные
агорафобией,
формы
этой
генерализованное
патологии
-
тревожное
паническое
расстройство
расстройство,
с
обсессивно-
компульсивное расстройство, социальные и изолированные фобии, а также
нарушения адаптации и посттравматическое стрессовое расстройство.
Главными
информированность
условиями
врача,
их
раннего
выполнение
выявления
диагностической
выступают
процедуры
в
определенной последовательности, а также стремление врача не ограничиваться
обсуждением телесных жалоб и как можно больше узнавать об обстоятельствах
жизни пациента, его семейных и социальных отношениях.
83
Тревожные расстройства в целом весьма курабельны, и при условии их
раннего распознавания врач общей практики может достигнуть значительных
успехов в лечении большинства больных. Лечение включает использование
психотропных
средств
(преимущественно
транквилизаторов
и
антидепрессантов), психотерапию, обучение пациента, а также семейную и
социальную поддержку.
84
Глава 6
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) И СОМАТОФОРМНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
6.1. Общие замечания
Расстройства, рассматриваемые в этой главе, часто встречаются каждому
врачу, независимо от его лечебной специальности. Их объединяет ряд общих
характерных признаков:
- неорганическая, психогенная причина и связь с психическими травмами и
психологическими конфликтами;
- проявления в виде упорных телесных симптомов и жалоб, напоминающих
серьезное соматическое заболевание, однако в ходе самых подробных
обследований не обнаруживается никакого патологического процесса в
организме;
- психогенный характер расстройства обычно не осознается больным;
- эти заболевания, несмотря на свой функциональный характер, нередко
принимают хроническое, затяжное течение, грубо нарушая жизнь
пациента и его близких.
6.2. Диссоциативные (конверсионные) расстройства
В их основе лежит феномен диссоциации, когда под влиянием
психической травмы, с которой человек не в состоянии справиться, в качестве
своеобразной защиты у него на некоторое время происходит дезинтеграция
основных составляющих психической деятельности.
В прежних классификациях эти расстройства были отнесены к истерии «истерическому
неврозу»,
«истерическим
реакциям»,
«истерическим
психозам».
85
Несмотря на очевидно психогенный характер нарушений, сами пациенты
не осознают и даже активно отрицают наличие такой связи. Они свои
жизненные трудности объясняют наличием болезни. Нередко эти нарушения
дают пациенту возможность заявить о своих желаниях и манипулировать
поведением окружающих.
Основаниями для отнесения расстройств в эту группу, по МКБ-10,
являются:
- наличие психогенной обусловленности;
- отсутствие какого-либо соматического или неврологического нарушения;
- соответствие критериям того или иного отдельного расстройства этой
группы.
Дополнительным диагностическим критерием может быть получение
пациентом
каких-либо
вторичных
выгод,
разрешение
или
ослабление
жизненных трудностей в результате появившихся нарушений.
6.2.1. Диссоциативная (психогенная) амнезия
Диагностическими критериями отнесения расстройства к этой группе, по
МКБ-10 являются:
- полная или частичная амнезия на недавние травматические или
стрессовые события;
- отсутствие
органических
повреждений
мозга
либо
интоксикации,
которыми можно было бы объяснить симптоматику.
6.2.2. Диссоциативная (психогенная) фуга
Диагностическими критериями диссоциативной фуги, по МКБ-10,
являются:
- наличие диссоциативной амнезии (см. ранее);
86
- кажущееся для окружающих целенаправленным путешествие за пределы
обычной досягаемости;
- сохранение ухода за собой и способности к простым социальным
взаимоотношениям с незнакомыми людьми, которые встречаются
пациенту в путешествии.
6.2.3. Диссоциативный ступор
Возникает
вскоре
после
стрессового
события
или
обострения
межличностных или социальных отношений и проявляется обездвиженностью,
безучастностью пациента к окружающему, отсутствием реакций на внешние
раздражители, невозможностью вступить в словесный контакт, хотя по
поведению пациента видно, что он не спит и в достаточной степени осознает
окружающее; мышечный тонус сохранен.
6.2.4. Диссоциативные расстройства моторики и ощущений
Эти расстройства проявляются утратой или существенным затруднением
движений — параличами, парезами, атаксией, тиками, дрожанием конечностей,
вычурной
походкой, неспособностью стоять без посторонней
помощи
(астазией-абазией), апраксией, судорожными припадками (ранее назывались
истерическими), а также нарушениями чувственного восприятия - кожной
анестезией, глухотой, расстройствами зрения (частичная слепота, «тоннельное»
зрение и др.).
Конверсионные симптомы уже сами по себе имеют ряд существенных
отличий от органической патологии центральной и периферической нервной
системы: они не соответствуют анатомическим структурам и зонам иннервации,
варьируют от одного обследования к другому, в большой степени зависят от
того, насколько психологически травматична обстановка, в которую попадает
87
пациент,
не
подтверждаются
при
объективном
неврологическом
и
инструментальном обследовании.
Лечение. Роль врача общей практики - проведение дифференциального
диагноза и разъяснение больному психогенной природы его расстройства. При
этом ни в коем случае нельзя заявлять пациенту, что описываемые им
симптомы являются вымыслом, игрой воображения, носят истерический
характер и т. п., так как реальность заболевания не вызывает у пациента
сомнений. Само по себе лечение конверсионных расстройств - задача
психотерапевта. Используются короткие директивные методики, гипноз,
поведенческая, психодинамическая терапия и психоанализ.
6.3.
Соматоформные
расстройства.
Ипохондрическое
развитие
личности
Главные признаки расстройств этой группы - постоянное возникновение у
пациента соматических жалоб и симптомов, а также настойчивое требование с
его стороны все новых обследований, несмотря на то, что в ходе их не
выявляется никакой телесной патологии, которой можно было бы объяснить
предъявляемые жалобы и имеющуюся симптоматику.
Несмотря на явное наличие у такого пациента психических травм,
неразрешенных жизненных конфликтов и деформированных личностных и
социальных взаимоотношений, он категорически настаивает на телесной
природе заболевания и сопротивляется попыткам обсуждения психологической
обусловленности имеющихся у него симптомов.
Распространенность в целом составляет от 0,5 до 2% населения, женщины
болеют в 6—8 раз чаще. Начинаются такие расстройства обычно в молодом
возрасте, в большей степени распространены среди людей с невысоким
образовательным уровнем и низким социально-экономическим положением,
нередко носят семейный характер.
88
На лиц с данной патологией расходуется до 20% средств, выделяемых на
здравоохранение.
6.3.1. Соматизированное расстройство
Диагностическими
критериями
соматизированного
расстройства
(синоним: синдром множественных жалоб), по МКБ-10, являются:
- наличие в течение хотя бы 2 лет подряд множественных соматических
жалоб и симптомов, которым не было найдено адекватного соматического
объяснения;
- стойкое неверие пациента многим врачам, которые пытались убедить его
в отсутствии соматических причин для симптомов, и отказ следовать их
рекомендациям;
- связанное
с
симптомами
нарушение
социального
и
семейного
функционирования.
При внимательном изучении симптомов можно заметить, что они нередко
представляют собой своеобразный «стиль жизни», способ справляться с
жизненными трудностями, а также отражают особенности реактивности той или
иной системы органов; нередко у членов одной семьи обнаруживается сходная
симптоматика.
Лечение. Главная трудность заключается в том, что, как упоминалось
ранее,
пациент
отказывается
признать
психологическую,
психогенную
обусловленность симптомов заболевания. Необходимо стремиться к тому,
чтобы пациента постоянно лечил один и тот же врач.
На непродолжительное время могут назначаться антидепрессанты с
противотревожным действием (доксепин, герфонал, миансерин и др.) в
небольших дозах, например 50-75 мг герфонала, или транквилизаторыанксиолитики (альпразолам, клоназепам, лоразепам), если соматические
жалобы сопровождаются депрессией или тревогой. Анальгетиков необходимо
89
избегать ввиду опасности формирования зависимости. Прием психотропных
средств должен строго контролироваться.
Основной метод лечения этой патологии - психотерапия, проводимая
специально подготовленным специалистом.
6.3.2. Ипохондрическое расстройство
Диагностическими критериями этой патологии, по МКБ-10, являются:
- постоянная стойкая убежденность пациента в наличии у него одного или
нескольких тяжелых соматических заболеваний или фиксация на
предполагаемом телесном дефекте, несмотря на то что в ходе
обследований этого не выявляется;
- постоянное неверие врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии
соматической болезни, которая обусловливала бы имеющиеся симптомы.
6.3.3. Соматоформная вегетативная дисфункция
Для постановки диагноза соматоформной вегетативной дисфункции
(синонимы из прежних классификаций — неврозы органов: невроз сердца,
нейроциркуляторная дистония, невроз желудка, психогенный пилороспазм,
синдром раздраженного кишечника, психогенная дизурия и т. д.), по МКБ-10,
требуется наличие следующих признаков:
- неспецифические симптомы возбуждения вегетативной нервной системы
- сердцебиение, тремор, потливость и т. д., которые имеют хронический
характер и причиняют беспокойство;
- наряду с этим жалобы на нарушения со стороны определенного органа
или системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной,
мочеполовой);
90
- обеспокоенность пациента по поводу возможного наличия у него какоголибо
серьезного,
но
часто
неопределенного
(в
отличие
от
ипохондрического расстройства) заболевания;
- отсутствие каких-либо объективных данных о морфологических или
функциональных нарушениях данного органа или системы.
Заключение
Все расстройства этой группы, хотя и проявляются обычно яркими
соматическими симптомами, имеют психологическую, психогенную природу; в
то же время связь симптомов с неразрешенной жизненной ситуацией
пациентами обычно не осознается или даже активно отрицается.
Основной задачей врача обшей практики является как можно более
раннее выявление данной патологии с целью прекращения бесполезных или
даже вредных для пациента инструментальных обследований и хождений по
разным специалистам; лечение их чаше всего проводится подготовленным
психиатром или психотерапевтом.
Для распознавания этих расстройств и работы с такими пациентами и их
семьями требуется повышение уровня компетентности врача общей практики в
вопросах психической жизни, поведения и социальных взаимоотношений
человека, необходимо также наличие у врача собственных психологических
ресурсов.
91
Глава 7
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ
ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
7.1.Общие замечания. Роль врача общей практики
Проблема зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), и в частности
алкоголя, - одна из наиболее актуальных не только в здравоохранении, но и в
жизни современного общества в целом
Среди пациентов врача общей практики удельный вес лиц, имеющих
серьезные проблемы, связанные с алкоголем, составляет 15-20%.
Именно врач первичного звена медицинской помощи является ключевой
фигурой в раннем распознавании и даже лечении расстройств вследствие
употребления психоактивных веществ, так как:
- он повседневно сталкивается с такими пациентами, причем на ранних
стадиях заболевания, когда возможности терапии еще очень велики;
- у лиц, злоупотребляющих ПАВ, возникает значительно больше проблем с
соматическим здоровьем (гастриты, панкреатиты, травмы и т. д.), поэтому
они гораздо чаще, чем другие люди, обращаются за помощью в
учреждения первичного здравоохранения;
- лица, злоупотребляющие ПАВ, на ранних этапах гораздо охотнее
обращаются к врачу общей практики, чем в наркологическую службу;
- при распознавании этих проблем на ранних стадиях даже самые простые,
элементарные действия врача бывают чрезвычайно эффективными и
приводят к поразительным изменениям в поведении пациента, что на
более поздних стадиях, к сожалению, уже почти невозможно.
Для принятого сегодня в мире подхода к обсуждаемой проблеме
характерно рассмотрение самых разных состояний и расстройств – от
92
однократной интоксикации до тяжелой зависимости и психоорганического
синдрома, вызванных ПАВ с самой разной степенью доступности и социальной
опасности, как легальными, так и запрещенным законом, - в виде единого
спектра состояний и расстройств, в возникновении которых лежат сходные
биологические и психологические механизмы. Поэтому привычное для
отечественной литературы деление этой патологии на алкоголизм, наркоманию
и токсикоманию имеет в настоящее время все в большей степени уже не
клинический, а морально-правовой и социальный смысл.
Психоактивное
вещество
–
любое
вещество,
которое
уже
при
однократном приеме вызывает изменение психических функций и поведения,
которые
желательны
для
потребителя.
Психотропные
эффекты
ПАВ
обусловлены их действием на различные нейромедиаторные системы мозга –
опиатную, серотонинергическую, ГАМКергическую и др.
Различные ПАВ существенно отличаются друг от друга по ряду важных
признаков:
1) степени доступности:
- легкодоступные;
- ограничено доступные;
- труднодоступные.
2) юридическим последствиям в случае покупки и хранения;
3) степени аддиктивности, т.е. способности вызывать зависимость у
потребителя;
4) способу приема – внутрь, внутривенно, путем курения, вдыхания и др.;
5) характеру приносимого вреда.
7.2. Состояния, связанные с употреблением ПАВ
93
7.2.1.
Острая
интоксикация.
Экспертиза
алкогольного
и
наркотического опьянения
Острая
интоксикация
–
преходящее
и
обычно
кратковременное
расстройство психических функций и реакций (эмоций, восприятия, сознания,
когнитивных способностей, поведения и др.), возникающее сразу вслед за
приемом ПАВ.
Констатация факта острой интоксикации имеет в ряде случаев важное
юридическое значение, так как определяет меру ответственности человека,
совершившего те или иные общественно опасные действия.
Таблица 7.1.
Клиника и экстренная помощь при острой интоксикации
психоактивными веществами
Вещество
Симптомы острой интоксикации
Алкоголь
Легкая и умеренная интоксикация: Предотвращение аспирации рвотных
нарушенное
внимание,
Тактика оказания помощи
плохая масс (уложить пациента лицом вниз
двигательная координация, нистагм, или на бок). Госпитализации не
невнятная речь, замедленная реакция, требуется.
рвота и т.д.
Патологическое
возбуждение,
опьянение: Парентеральное
драчливость, седативных
психотические расстройства вслед за диазепама
приемом минимальной дозы алкоголя
Интоксикация,
агрессивностью
сочетающаяся
средств
введение
(например,
внутримышечно)
или
меры физического стеснения.
с Седативные средства в малых дозах
(диазепам
5-10
мг),
при
необходимости – меры физического
стеснения,
галоперидол
5
мг
94
внутримышечно.
Кокаин
и Приподнятое
другие
повышенная
стимуляторы
стереотипные
ЦНС
бруксизм,
настроение, При возбуждении бензодиазепины.
активность, При
формы
психозе:
поведения, хлорпромазин.
галоперидол
При
или
гипертермии:
раздражительность, внешнее охлаждение.
ощущение ползания мурашек по телу, Повышение
гипертермия.
может
кислотности
ускорить
мочи
экскрецию
Угнетение ЦНС возникает вслед за стимуляторов.
возбуждением
Опиаты
Пациенты
редко
обращаются
помощью по поводу интоксикации.
за Налоксона гидрохлорид 0,4 мг или
0,01 мг на 1 кг веса внутривенно,
Передозировка: угнетение дыхания и повторяя введение каждые 10-15
ЦНС, кома, снижение перистальтики минут до выхода из комы. При отеке
с
непроходимостью
кишечника, легкого: интубация, ИВЛ.
некардиогенный отек легкого
При
передозировке
приема
внутрь:
вследствие
промывание
желудка, активированный уголь.
Седативные и Острая
интоксикация
снотворные
алкогольной.
средства
реакции
аналогична Меры общего ухода, успокоение и
Пародоксальные поддержка.
(гипервозбужденность Промывание желудка, если прошло
вследствие расторможенности)
не более 4-6 часов после приема
препарата
внутрь.
направленная
на
Терапия,
поддержание
функции дыхательной и сердечнососудистой систем.
Во всех конфликтных и сомнительных случаях и при бессознательном
состоянии испытуемого необходимо взятие крови и мочи для исследования на
количественное
определение
содержания
этанола.
Считается,
что
при
содержании этанола в крови:
- менее 0,3%о влияние этанола на ЦНС отсутствует;
95
- от 0,3 до 0,5% имеется незначительное влияние алкоголя;
- от 0,5 до 1,5%о возникает легкая степень опьянения;
- от 1,5 до 2,5%о возникает опьянение средней степени;
- от 2,5 до 3,0% возникает сильное опьянение;
- от 3 до 5,0% развивается тяжелая интоксикация, при которой может
наступить смерть;
- выше 5 % развивается смертельная интоксикация.
7.2.2. Синдром зависимости
Для постановки диагноза синдрома зависимости (алкогольной или иной),
по МКБ-10, необходимо наличие на протяжении последнего года перед
обращением трех и более из числа перечисленных симптомов:
- сильная потребность или необходимость принять ПАВ;
- нарушение способности контролировать прием ПАВ;
- состояние отмены;
- повышение толерантности;
- продолжение приема ПАВ, несмотря на очевидные вредные последствия
для физического и психического здоровья.
7.2.3. Состояние отмены, синдром отмены
Это
совокупность
симптомов
соматовегетативных
и
психических
нарушений, возникающих при прекращении приема ПАВ. Характерно
стремление пациента к приему того же или иного ПАВ для уменьшения
возникших нарушений. Состояние отмены могут быть как относительно
легкими, так и тяжелыми, осложненными – сопровождаться судорогами,
делирием, нарушениями жизненно важных функций и т.д. Обычно состояние
отмены тем тяжелее, чем более длительным и в более высоких дозах был
предшествующий прием ПАВ и чем резче было его прекращение.
96
7.2.4. Психотические расстройства
В эту группу включены психозы (галлюцинаторные, бредовые и др.),
возникающие во время или непосредственно после употребления ПАВ.
7.2.5. Амнестический синдром
Или
же
корсаковский
(алкогольный
полиневритический)
психоз.
Состояние тяжелого расстройства психики, вызванное потреблением ПАВ и
проявляющееся
преимущественно
грубыми
нарушениями
памяти
–
неспособностью к запоминанию, выпадением из памяти событий недавнего
прошлого, плохой ориентировкой во времени, конфабуляциями и т.д., сознание
пациента при этом не нарушено. От деменции амнестический синдром
отличается отсутствием грубого нарушения когнитивных функций. Такое
состояние при условии адекватной терапии может быть вполне обратимым.
7.2.6. Хронические психозы, состояние деменции и иные хронические
психические расстройства
Включает в себя случаи хронических (длящихся более 6 месяцев)
психозов, деменции, выраженных изменений личности и др., которые
сохраняются, даже если употребление ПАВ полностью прекращено.
7.3. Алкогольная зависимость
Проблемы, связанные с ПАВ, имеют место у 10-20% пациентов врача
общей практики.
Скрининг начинается со скрининговых вопросов:
- изменяется ли боль в желудке при приеме небольшого количества
алкоголя?
- не пробовал ли пациент для уменьшения болей в сердце выпивать?
97
- сколько пациент может выпить в течение дня?
- что пациент предпочитает пить? Как часто?
Если на эти вопросы получены «положительные» ответы, следует задать
несколько более откровенных вопросов и обсудить с пациентом его ответы,
например:
- возникали ли у пациента ранее проблемы, связанные с алкоголем
(телесные, психологические, социальные)?
- не обеспокоен ли пациент создавшейся ситуацией?
- не думал ли пациент о том, что надо значительно снизить количество
потребляемого алкоголя?
- в чем пациент видит хорошие и плохие стороны потребления им
алкоголя?
Если подозрения появились, необходимо перейти к следующему этапу
скрининга – использованию стандартного скринингового опросника САGЕ
(УРВО), название которого образовано по первым буквам ключевых слов
английского и русского вариантов скрининговых вопросов. Пациенту нужно
задать 4 последовательных вопроса:
1) возникало ли у него когда-нибудь чувство, что он должен постараться
уменьшить потребление алкоголя?
2) раздражает ли его, когда окружающие расспрашивают о том, как он
пьет?
3) испытывал ли он чувство вины по поводу употребления алкоголя?
4)
отмечались ли случаи, когда утром он первым делом выпивал,
чтобы успокоить нервы или избавиться от похмелья и обрести способность чтото делать (опохмеление)?
98
Следующим этапом скрининга является осмотр пациента, при котором
врач фиксирует ряд объективных признаков, с высокой вероятностью
свидетельствующих о злоупотреблении алкоголем. К их числу относятся:
- инъекция склер;
- тремор пальцев рук, языка, особенно по утрам;
- усиление сосудистого рисунка на коже лица;
- признаки, говорящие о тяжелом курении;
- кровоподтеки, ушибы, травмы;
- увеличение печени;
- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, особенно в первой половине дня;
- при парентеральном введении ПАВ - следы от инъекций на предплечьях,
кистях, других участках тела.
Если в процессе осмотра обнаружены хотя бы некоторые положительные
признаки, необходимо перейти к следующему этапу скрининга – лабораторному
обследованию.
Беседа родственниками. Следующий этап скрининга - сбор данных у
родственников и членов семьи пациента. Важно помнить, что целями такой
беседы является не только сбор диагностической информации, но также:
- выяснение характера семейных проблем;
- информирование и обучение родственников в этой области;
- формирование правильного отношения к пациенту и ситуации;
- оказание психологической поддержки, так как родственники пациента
часто находятся в состоянии психоэмоционального стресса.
От родственников следует добиваться не рассуждений о причинах
происходящего, моральных оценок или суждений о прогнозе, а главным
образом изложения фактов и описания чувств, которые они испытывают.
99
Представить пациенту диагноз нужно в спокойной, сочувствующей
неморализаторской манере, избегая при этом слов-ярлыков типа «пьянство»,
«алкоголизм» и т.п.
Врач должен быть готов к тому, что частыми реакциями пациента на
сообщение ему диагноза зависимости являются удивление, смущение,
рационализация, раздражение и гнев и лишь в небольшой части случаев —
согласие и принятие. Все они должны быть восприняты врачом спокойно, как
естественные проявления механизмов психологической защиты.
Представление диагноза должно
завершиться
обсуждением плана
лечения, при этом пациент выступает не как объект для тех или иных
врачебных манипуляций, а как равноправный участник лечебного процесса.
Исключение составляют те редкие случаи, когда пациент в силу
психического состояния (например, делирия или деменции) совершенно
неспособен принимать решения, но тогда выбор врача нужно согласовать с
близкими пациента.
Как повысить мотивацию пациента к лечению. Цикл изменений
поведения. Мотивирующее интервью.
Кардинальной целью является создание и повышение мотивации
пациента к достижению позитивных перемен.
Задача врача при терапии зависимостей состоит обычно не в том, чтобы
каким-то образом добиться «полного и окончательного» воздержания, а в том,
чтобы поддерживать описанный выше цикл течения зависимости, добиваясь
сокращения периодов рецидивов и удлинения ремиссий.
Предоставление сведений о возможных негативных последствиях
употребления ПАВ - риск при вождении автотранспорта, беременности,
опасность ВИЧ-инфицирования, конфликты с законом.
Специализированное лечение. Необходимо в случаях, когда у пациента
уже возникли серьезные проблемы в разных областях и имеются симптомы
100
зависимости. Осуществляется в специализированных наркологических и
психиатрических учреждениях, амбулаторно и стационарно, и относится к
компетенции специалистов, работающих в области зависимостей, - наркологов,
психиатров, психотерапевтов, социальных работников и др.
В повседневной жизни иногда приходится оказывать помощь лицам,
находящимся в состоянии простого алкогольного опьянения с атипичной
картиной, когда оно сопровождается злобностью, агрессивностью, вспышками
гнева (так называемый дисфорический и эксплозивный варианты опьянения),
вследствие чего такие лица могут быть опасны для окружающих. В таких
случаях можно использовать бензодиазепины внутрь или внутримышечно
(диазепам, 10-20 мг, феназепам, 1 мг, лоразепам, 1-2 мг и др.), а также
галоперидол внутрь (лучше 0,2% раствор в каплях либо таблетки в дозе 5-7,5
мг). В тяжелых случаях могут потребоваться меры физического стеснения.
Состояние отмены при алкогольной зависимости очень часто встречаются в
работе врача общей практики. Они возникают через 6-12 часов после снижения
уровня алкоголя в крови и проявляются типичными симптомами - тремором
рук, век, языка, потливостью, тошнотой, поносом, тахикардией, колебаниями
артериального давления, а также тревожностью, пугливостью, подавленностью,
бессонницей и т.д.
Терапия
(детоксикация)
включает
психологическую
поддержку,
помещение пациента в спокойную и безопасную обстановку, тяжелые
состояния отмены требуют госпитализации в психиатрический стационар в
связи
с опасностью
развития
делирия.
Наиболее рациональный
путь
медикаментозного лечения симптомов отмены – применение бензодиазепинов в
достаточно высоких дозах (например, диазепам внутрь по 5-10 мг каждые 4
часа, суточная доза – 40-50 мг и более; альпразолам внутрь по 0,25-0,5 мг 4 раза
в сутки и др.
101
Должны быть назначены обильное, постоянное питье (4-5 л минеральной
воды в день), богатая углеводами пища и прием высоких доз витаминов внутрь
и/или парентерально - В1 50-100 мг внутримышечно или внутривенно, В6, 100
мг внутримышечно, С, 200-300 мг в день, поливитаминов, витаминов с
минеральными добавками.
Внутривенное капельное введение раствора глюкозы либо физиологического раствора не имеет преимущества перед детоксикацией, проводимой путем
обильного принятия жидкости внутрь, так как ведет к более резкому падению
уровня этанола в крови, что может утяжелять состояние.
Развитие в состоянии отмены острых психотических расстройств делирия
или
галлюциноза
-
требует
неотложной
госпитализации
в
психиатрический стационар, их лечение относится к компетенции психиатра.
Главными
задачами,
поддерживающего
лечения
и
профилактики
рецидивов являются сохранение достигнутых изменений в поведении пациента
(чаще трезвости, реже - контролируемого потребления), тренировка у него
навыков владения собой и того, как справляться с различными жизненными
ситуациями, не прибегая к алкоголю.
Меры социального характера включают в себя решение проблем
связанных с работой, законом, ближайшим социальным окружением и т.д. и
относятся преимущественно к компетенции социальных работников.
К числу наиболее общих рекомендаций работодателю могут быть
отнесены следующие:
- не ставить пациента на такое место работы, где он все время будет в
одиночестве;
- не направлять его в длительные командировки; не ставить его на
должности, связанные с высоким уровнем ответственности и требующие
быстрого принятия важных решений;
102
- сделать так, чтобы он достаточно часто был в поле зрения своего
руководителя, но при этом не унижать его недоверием и мелочным
контролем;
- все время позитивно подкреплять успехи пациента на пути сохранения
трезвости.
Чрезвычайно важным является формирование вокруг пациента новой
микросоциальной среды, в которой трезвая жизнь рассматривается как норма.
Во многих случаях хороший эффект дает вовлечение пациента в деятельность
организаций Анонимных алкоголиков (АА).
Биологическая терапия состоит в назначении средств, влияющих на
влечение к алкоголю и снижающих уровень его потребления.
Тетурам (антабус, дисульфирам) используется в терапии алкоголизма уже
более полувека. Многолетний опыт показал, что применение тетурама
целесообразно только в тех случаях, когда пациент имеет высокую мотивацию к
лечению, прочные семейные (родственные) связи и поддержку, когда обеспечен
постоянный контроль за приемом препарата со стороны близких.
Пролонгированной
формой
тетурама
является
эспераль,
таблетки
которого имплантируются в мышечную ткань.
Наряду с тетурамом для сенсибилизирующей терапии алкоголизма
используются, хотя и значительно реже, метронидазол (трихопол) и цианид.
В последние годы обнаружен ряд средств, уменьшающих тягу к алкоголю
и уровень его потребления как в эксперименте, так и в клинике. Это опиатный
антагонист
налтрексон
(naltrexone
hydrochloride),
действующий
путем
блокирования опиатных рецепторов в головном мозге и тем самым снимающий
психотропные аффекты (эйфорию) при приеме пациентом алкоголя и опиатов.
Сходными эффектами обладают также
антидепрессанты - блокаторы
обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам), буспирон.
103
7.3.1.
Алкогольный
синдром
плода
(алкогольная
эмбриопатия,
эмбриональный алкогольный синдром, fetal alcohol syndrome и др.)
Характерны следующие дефекты развития:
- умственная отсталость — JQ на уровне 50—60;
- низкий рост и малые размеры тела при рождении и замедление этих
показателей при последующем развитии;
- ряд врожденных уродств и пороков со стороны сердечно-сосудистой
системы, пищеварительного тракта, конечностей;
- замедление психического и поведенческого развития ребенка и др.
7.4. Опиаты
Опиаты (особенно героин) обладают очень высокой аддиктивностью - то
есть зависимость у потребителей возникает в большом числе случаев и весьма
быстро, нередко уже через несколько месяцев от начала приема. Xaрактерен
pocт толерантности уже после первыx 5-10 инъекций.
Наиболее
серьезными
медицинскими
проблемами,
порождаемыми
потреблением опиатов, являются распространение ВИЧ-инфекции, а также
вирусного гепатита.
Интоксикация опиатами проявляется психомоторной заторможенностью,
невнятной смазанной речью, брадикардией, значительным сужением зрачков,
сухостью кожи и слизистых оболочек, замедлением дыхания и др. Наиболее
характерные симптомы передозировки - ступор, сопор или кома, зрачки
размером с булавочную головку,
не реагирующие
на свет, падение
артериального давления, выраженная брадикардия, подавление дыхания,
признаки отека легких.
Такое состояние представляет собой большую опасность для жизни
пациента и требует оказания ему экстренной помощи. Первым шагом при этом
является немедленное введение антагониста опиатов налоксона (naloxone
104
hydrоchloridi), который блокирует центральные эффекты опиатов и является в
данном случае препаратом выбора. Начальная его доза - 0,4 мг или 0,01 мг на 1
кг веса внутривенно, эффект от введения возникает уже через 1-3 минуты.
Состояние отмены возникает через 6-10 часов после прекращения приема
наркотика и достигает максимальной выраженности к 3-4-му дню. Протекает
тяжело и проявляется тягой к наркотику, зевотой, потливостью, слезотечением,
насморком, тремором, «гусиной кожей», тупыми болями в мышцах («ломка»),
тошнотой,
расширением
зрачков,
в
тяжелых
случаях
-
повышением
температуры тела, тахикардией, рвотой, потерей веса. Продолжительность
состояний отмены составляет в среднем 2 недели, однако некоторые симптомы
могут сохраняться 2-3 месяца и более.
7.5.Каннабиоиды
(марихуана, гашиш, анаша и др.)
Препараты этой группы производятся из конопли (Cannabis sativa), их
психоактивный эффект связан главным образом с различными изомерами
тетрагидроканнабиола (tetrahydrocannabiol - ТНС).
Наиболее частый вид употребления - вдыхание дыма при курении
марихуаны в сигарете (папиросе), где она заменяет часть табака. Такая сигарета
называется стыком (англ. - joint, русский синоним косяк).
Интоксикация проявляется легкой эйфорией, повышенной остротой
восприятия окружающего мира, тахикардией, сухостью кожи и слизистых
оболочек
Продолжительность интоксикации при курении 2-3 часа, какой-либо
медицинской помощи обычно не требуется. Для этого вида ПАВ нехарактерно
развитие толерантности и выраженной физической зависимости. Явления
отмены возникают лишь у части хронических потребителей и проявляются
105
рвотой, болями в мышцах, потливостью, раздражительностью, нарушением сна.
Специфической терапии также не требуется
7.6. Седативные и снотворные средства
В эту категорию относятся две группы лекарственных средств транквилизаторы-бензодиазепины и барбитураты, которые при длительном
приеме могут вызвать все характерные признаки заболевания - привыкание,
толерантность,
тягу,
состояние
отмены,
психическую
и
физическую
зависимость. Необходимо отметить, что вещества этой группы обладают
перекрестной толерантностью - то есть повышение переносимости одного из
препаратов сопровождается толерантностью и к остальным.
Барбитуровая интоксикация напоминает алкогольную и проявляется
эйфорией,
нарушением
атаксической
походкой,
двигательной
координации,
расторможенностью
смазанной
влечений
и
речью,
т.д.
Ее
продолжительность - от 3 до 10-15 часов, в зависимости от принятой дозы и
вещества.
Состояния передозировки барбитуратов представляют опасность для
жизни
и
проявляются
сопором,
или
комой,
подавлением
сердечной
деятельности и дыхания.
Хронический прием барбитуратов приводит к тяжелым психическим
расстройствам вплоть до психоорганического синдрома, что относится к
компетенции психиатров.
Симптомы передозировки: сонливость, атаксия, смазанность речи, при
суицидальных попытках - угнетение сердечной и дыхательной функций, сопор,
кома.
Лечение.
госпитализация
В
таких
случаях
и
проведение
необходимо
дезинтоксикации
промывание
в
условиях
желудка,
отделения
интенсивной терапии.
106
7.7. Кокаин и другие психостимуляторы
Кокаин получают из листьев кустарника Erythroxylon coca, растущего в
ряде стран Латинской Америки. В медицинских целях его используют лишь как
средство для поверхностной анестезии слизистых оболочек носа, рта, гортани и
в офтальмологии. Является высокоаддиктивным средством, зависимость
возникает
у
большинства
лиц,
употребляющих
его.
Существенным
сдерживающим фактором является высокая стоимость чистого препарата,
однако появление на черном рынке менее очищенной и значительно более
дешевой формы кокаина - крэка (crack) сделало его широкодоступным;
последний обладает более высокой степенью аддиктивности.
Употребляется кокаин путем подкожного, внутривенного введения,
курения и нюханья, редко внутрь. Интоксикация после однократного приема
длится 30-50 минут и проявляется выраженной эйфорией, расторможенностью,
возбуждением, ускорением речи и мышления, напоминающими состояние
мании,
а
также
симпатомиметическими
эффектами
–
тахикардией,
гипертензией, побледнением кожи и т.д. Изредка может возникать остановка
сердца. Лечение интоксикации и передозировки требует госпитализации и
включает введение диазепама, 5-15 мг внутривенно или внутримышечно, либо
бета-блокатора анаприлина внутривенно по 1 мг в 1 минуту, дегидратацию,
назначение препаратов, увеличивающих кислотность мочи и др.
Состояния отмены протекают столь же тяжело и проявляются
депрессией,
тревогой,
дисфорией,
утомляемостью,
расстройством
сна,
вегетативными дисфункциями, а также очень интенсивной тягой к наркотику.
Лечение. Терапия их включает дезинтоксикацию, диазепам либо бетаблокаторы, при наличии депрессии - трициклические антидепрессанты.
Пациент, как правило, нуждается в госпитализации. Терапия хронической
107
зависимости и психотических расстройств относится к компетенции психиатра
и нарколога.
К стимуляторам ЦНС относятся также амфетамины - фенамин, первитин,
меридил (риталин) и др. Эти препараты получают синтетическим путем.
Амфетамины употребляются чаще всего внутрь, реже внутривенно.
Симптомы интоксикации и передозировки - возбуждение, бессонница,
тахикардия, суженные зрачки, ощущение ползанья мурашек по телу, в тяжелых
случаях - нарушения сознания. Прекращение употребления высоких доз
вызывает явления отмены - тревогу, выраженную депрессию, сонливость,
гиперфагию и др. продолжительностью до 1—2 недель.
Лечение. При состояниях интоксикации легкой степени достаточно
наблюдения и психологической поддержки, в тяжелых случаях используются
диазепам внутрь и внутривенно, галоперидол, индерал (пропранолол),
фентоламин. Назначаются средства, повышающие кислотность мочи, так как
это способствует выведению амфетаминов с мочой.
7.8. Табак (никотин)
Никотин относится, наряду с кофеином и алкоголем, к числу самых
употребляемых ПАВ и обладает средней степенью аддиктивности. Случаи
острой интоксикации и передозировки встречаются редко - необходимая для
этого доза составляет 10-20 мг, тогда как в одной сигарете в среднем
содержится 0,5 мг никотина. В то же время состояния отмены возникают часто,
появляются через 1-2 часа после прекращения курения и длятся до 1-2 недель.
Симптомы никотиновой отмены хорошо известны - раздражительность,
тревога, очень интенсивное желание закурить, головная боль, тремор,
нарушение сна.
Лечение никотинизма относится к компетенции психиатров (наркологов)
и психотерапевтов и включает в себя поведенческую терапию, обучение
108
пациента, заместительную терапию с использованием содержащей никотин
либо лобелии жевательной резинки (nicorette, nicotine polacrilex), таблеток
(табекс), наклеек на кожу и др.
7.9.Галлюциногены
(психодизлептики, психотомиметики, психоделические средства)
В данную группу относится большое число (вероятно, несколько сотен)
веществ как растительного, так и синтетического происхождения, которые при
их приеме способны вызвать у человека различные психотические симптомы галлюцинации, расстройства сознания в виде делирия и онейроида, острый
бред, эмоциональные нарушения и т.д. Наиболее известные галлюциногены ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты, получается синтетическим путем),
вещества растительного происхождения мескалин, псилоцибин, гармин,
мускарин, а также более новые синтетические вещества - производные
триптамина.
Через
1-2
интоксикации
у
часа
после
пациента
однократного
возникают
приема
яркие
ЛСД
в
состоянии
зрительные
и
слуховые
галлюцинации, синестезии {«цветной слух» и т.д.), изменяется восприятие
пространства, времени и самого себя. Нередко сохраняется критическое
отношение к происходящему. Иногда возникает состояние, похожее на
панический приступ, - «плохое путешествие».
Явлений отмены при употреблении дизлептиков обычно не возникает, а
зависимость носит не столько физический, сколько психический характер.
7.10. Летучие растворители (ингалянты)
К их числу относится очень большое число распространенных и
легкодоступных веществ - бензин, ацетон, пятновыводители, разбавители
109
красок, клеи, средства для домашнего хозяйства и т.д. Обычный путь
применения - вдыхание из емкости, пакета или со смоченной ткани.
Состояние острой интоксикации возникает через несколько минут, длится
до 1 часа и проявляется расторможенностью, эйфорией, смазанной речью,
головокружением, атаксией, иногда зрительными галлюцинациями. В тяжелых
случаях возможны кома и смерть. Быстро формируются толерантность и
психическая зависимость.
Специфического лечения данные состояния не требуют. В моче эти
вещества непосредственно не обнаруживаются.
7.11. Другие вызывающие зависимость вещества
Помимо групп ПАВ, включенных в раздел FO МКБ-10, имеется еще
целый ряд веществ, которые, как это в последние годы установлено, также
способны вызывать зависимость.
Фенциклидин
(phencyclidine,
PCP).
По
психотропному
эффекту
приближается к психодизлептикам. Производится синтетическим путем,
Интоксикация возникает через 10-15 минут, продолжается до 6-8 часов и
напоминает состояние при приеме галлюциногенов (атаксия, дизартрия,
обостренная чувствительность к внешним раздражителям, зрительные и
слуховые галлюцинации и т.д.). При передозировке может наступить смерть.
Лечение сходно с терапией зависимости от психодизлептиков
Наибольшее
производное
распространение
амфетамина,
из
называемое
них
среди
«экстази»
молодежи
(«ecstasy»)
получило
-
3,4-
метилендиоксиметафетамин, МДМА.
110
Заключение
Группа психических расстройств вследствие употребления ПАВ включает
в себя широкий спектр состояний - от реакции на однократный прием вещества
до тяжелого необратимого распада психики. Чем легче расстройство и чем
более доступно ПАВ, тем чаще встречаются такие случаи в медицинской
практике.
Распространенность этих состояний среди населения и среди пациентов
врача обшей практики очень высока. Так, проблемы, связанные с алкоголем,
имеются у 15-20% его пациентов. Именно общепрактикующий врач является
тем специалистом, к которому попадает пациент на самых ранних стадиях
зависимости, когда терапевтические возможности еще очень велики.
Группа ПАВ объединяет большое количество средств, включая как
легальные и широко доступные пищевые продукты, выписываемые врачом
лекарства, так и вещества, строго запрещенные законом. Степень их
аддиктивности (то есть способности вызывать зависимость) столь же резко
варьирует.
Употребление ПАВ - явление повсеместное, те или иные из них
употребляет в течение жизни каждый человек. Значительное большинство из
числа потребляющих ПАВ (более 90%) совершенно сохранны в психическом и
социальном отношении и дают хороший терапевтический ответ даже на
минимальные лечебно-профилактические воздействия, но по мере нарастания
проблем эффективность терапии значительно снижается. Упустить время значит упустить возможность для лечения.
Существует достаточно простая, надежная и доступная для использования
в общемедицинской сети поэтапная процедура первичного скрининга для
выявления этой патологии. Терапевтические меры могут состоять в первичной
профилактике, либо в короткой интервенции, либо в специализированном
амбулаторном и стационарном лечении, при этом интенсивность воздействий
111
должна соответствовать уровню риска и этапу развития зависимости, на
котором находится пациент.
Специализированная терапия зависимостей включает широкий спектр не
только
и
часто
не
столько
биологических
(лекарственных),
сколько
психологических и социальных воздействий. Проводимая в изолированном
виде, биологическая терапия при зависимостях, как правило, неэффективна.
Состояниями, с которыми нередко встречается врач общей практики,
когда бывает, необходима неотложная помощь, являются острая интоксикация,
передозировка и синдром отмены
112
Глава 8
ОРГАНИЧЕСКИЕ,
ВКЛЮЧАЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ,
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
8.1. Общие замечания. Терминология
По современным представлениям, в группу органических психических
расстройств (синонимы: органический мозговой синдром, органический
психосиндром, психоорганический синдром и др.) относится большое число
различных психических нарушений, возникновение которых непосредственно
обусловлено повреждением головного мозга и развивающейся вследствие этого
дисфункцией его структур.
Эти повреждения могут быть первичными и непосредственными
(например, травма, первично-мозговая инфекция, опухоль, дегенеративный
процесс и т.д.) либо возникать вторично в результате заболеваний других
органов и систем, например при обменных и эндокринных нарушениях,
недостаточном питании, коллагеновых расстройствах, системных инфекциях и
т.д. Психические расстройства, развивающиеся в результате вторичного
(
повреждения головного мозга, называются симптоматическими.
8.2. Органический амнестический синдром
Проявляется значительным нарушением памяти, при этом выпадают
события недавнего прошлого - последних часов, дней, недель или месяцев
(ретроградная амнезия), в то время как память на очень давние события (5-10 и
более лет) часто сохранена. В связи с плохой фиксацией недавних событий
постепенно формируется так называемая антероградная амнезия - то есть
неспособность запомнить события, произошедшие после начала заболевания, и
нарушается ориентировка в окружающем. При этом пациент не может назвать
время, дату, срок пребывания в больнице, не узнает соседей по палате, врача и
113
т.д.
В
то
же
время
непосредственному
фиксационная
воспроизведению
память,
материала
то
есть
способность
(например,
сразу
к
же
воспроизвести за врачом ряд цифр, имен), не страдает. В более тяжелых случаях
пробелы в памяти могут заполняться конфабуляциями - вымыслами, не
имеющими ничего общего с действительностью, либо псевдореминисценциями,
то есть рассказами о событиях, которые действительно происходили, но совсем
в другое время.
В отличие от состояний деменции, при которых память может также
значительно
нарушаться,
у
пациентов
с
органическим
амнестическим
синдромом остальные когнитивные и интеллектуальные функции вполне
сохранены,
Возникает в результате черепно-мозговых травм, опухолей мозга,
гипоксии и аноксии вследствие остановки сердца, попытки суицида через
повешение, инфаркта миокарда, наркоза, тромбозов и эмболии мозговых
артерий, субарахноидальных кровоизлияний, гипогликемии, интоксикации
окисью углерода, недостатка витамина В1, при рассеянном склерозе и др.
Течение чаще хроническое, однако, в ряде случаев, если данный синдром
возник в результате острой кратковременной гипоксии мозга, он может быть
полностью обратим, и это зависит от своевременной диагностики и оказания
неотложной помощи.
Лечение
органического
амнестического
синдрома
определяется
вызвавшей его причиной, требует ее установления и возможно быстрого
устранения.
8.3. Делирий
Делирий (синонимы; острое состояние спутанности сознания, острый
мозговой синдром, острая органическая реакция, токсическая делириозная
реакция и др.) - синдром, проявляющийся одновременными нарушениями
114
сознания,
внимания
и
восприятия,
эмоциональными
расстройствами,
нарушением ритма сна-бодрствования, а также рядом других симптомов.
Особенно часто сталкиваются с ним врачи палат интенсивной терапии (до
30% больных), ожоговых, травматологических и хирургических отделений, а
также инфекционисты, токсикологи, кардиологи, онкологи, офтальмологи и др.,
Диагностическими
критериями
делирия,
по
МКБ-10,
являются
следующие симптомы:
- нарушение сознания и внимания, то есть сниженная способность
ориентироваться в месте и времени, концентрировать, поддерживать и
переключать внимание с одного объекта на другой;
- расстройство способности к познанию внешнего мира (нарушение
последовательности мышления, искаженное восприятие внешнего мира,
иллюзии и галлюцинации, преимущественно зрительные);
- нарушение психомоторной активности - чаще двигательное возбуждение,
реже - заторможенность, частые переходы из одного состояния в другое,
повышенная или сниженная речевая активность;
- расстройство ритма сна-бодрствования, то есть сонливость днем и
бессонница в ночное время, кошмарные сновидения, полная потеря сна и
т.д.;
- эмоциональные
расстройства
в
виде
тревоги,
страха
либо
раздражительности, растерянности, апатии или эйфории.
Причины делирия очень многообразны и включают в себя:
- инфекции
с
высокой
температурой,
как
мозговые,
так
и
экстракраниальные;
- отравления
различными
противоастматическими,
противоаллергическими,
лекарствами
-
сердечными,
антипаркинсоническими
снотворными,
гипотензивными,
и
др.
115
(интоксикационный делирий), а также связанные с этим состояния
отмены;
- интоксикации промышленными ядами;
- состояния после операций, особенно на открытом сердце и по поводу
катаракты;
- состояния обезвоживания;
- эндокринные дисфункции;
- ожоги;
- нарушения мозгового кровообращения;
- острый период черепно-мозговой травмы;
- выраженные нарушения функций внутренних органов - печени, почек,
сердца, легких и др.
Лечение. Делирий - это состояние, требующее неотложной медицинской
помощи и, как правило, госпитализации в соматический (в палату неотложной
терапии) либо психиатрический стационар.
Необходимы проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии,
нормализация электролитного баланса. В случае двигательного возбуждения
используются
бензодиазепины
с
не
слишком
длительным
периодом
полувыведения, например диазепам по 15-20 мг внутримышечно или
внутривенно каждые 4-6 часов либо галоперидол в малых дозах (5-10 мг)
внутримышечно. Во многих случаях назначаются сердечные средства,
витамины, диуретики.
8.4.
Другие
органические
(симптоматические)
психические
расстройства
Рассматриваемые в этом разделе психические расстройства встречаются в
работе общепрактикующего врача заметно реже.
116
Общими
диагностическими
критериями
отнесения
психического
расстройства в обсуждаемую группу являются:
- точное установление самого факта органической болезни, повреждения
или дисфункции мозга (данные анамнеза, подтверждения из медицинской
документации, результаты параклинических обследований и т.д.);
- взаимосвязь по времени в пределах нескольких, недель или месяцев
между
мозговым
поражением
и
возникновением
психических
расстройств;
- выздоровление от психического расстройства вслед за устранением
мозговой органической причины;
- отсутствие
данных
об
иной
возможной
причине
наблюдаемого
психического расстройства (например, при картине, напоминающей
шизофрению, - семейной отягощенности по шизофрении, при картине
диссоциативных или тревожных нарушений - данных о психосоциальном
стрессе и т.д.).
При этом для постановки даже предположительного диагноза необходимо
соответствие первым двум критериям, а достоверным может считаться диагноз
при наличии всех четырех названных критериев.
Основные расстройства, относящиеся к данной категории:
- органический галлюциноз;
- кататоническое расстройство органической природы;
- органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство;
- органические расстройства настроения;
- тревожные расстройства органической природы;
- органическое диссоциативное расстройство;
-
органическое астеническое расстройство;
- органическое расстройство личности;
- посткоммоционный синдром.
117
8.5. Психические расстройства
при некоторых соматических заболеваниях
В повседневной работе врачу общей практики важно «держать в голове»
хотя бы короткий перечень психических нарушений, которые типичны для того
или иного распространенного соматического заболевания. Это дает ему
возможность во время беседы и осмотра пациента целенаправленно собирать
необходимые сведения и рано обнаруживать не только соматические, но и
связанные с ними психические отклонения.
При ишемической болезни сердца во время приступа стенокардии
возникают острая тревога, паника. Во внеприступном периоде - эмоциональная
лабильность,
неглубокая
депрессия,
фобическое
ожидание
очередного
приступа.
При инфаркте миокарда в остром периоде больной испытывает
панический страх смерти с возбуждением или двигательным оцепенением и
гиперестезией либо развивается тревожная депрессия с ажитацией, что
затрудняет осуществление помощи; при тяжелых обширных поражениях состояния нарушенного сознания (делирий, сопор, кома). В подостром и
отдаленном периодах - астения, ипохондрическая фиксация, снижение
самооценки и другие проявления депрессии.
При опухолях внемозговой локализации на начальных этапах развиваются
астения, депрессия, в том числе и в тех случаях, когда диагноз пациенту
неизвестен, что повышает риск суицида. Опасность этого, однако, наиболее
высока в период, непосредственно следующий за постановкой диагноза; с
течением времени она снижается, так как в силу действия механизмов психологической
защиты
человек
постепенно
приспосабливается
и
достигает
относительного психологического равновесия в сложившихся обстоятельствах,
а некоторых случаях пациенты отрицают сам факт наличия опухоли.
118
Характер психологической реакции пациента на недавно обнаруженную у
него опухоль существенно влияет на дальнейший прогноз течения болезни. Так,
например, при раке груди в случаях, когда пациентка способна открыто
выражать свои чувства, быстро избавиться от эмоционального дистресса и
«настроиться на борьбу», прогноз значительно лучше, чем у больных,
впадаюших в состояние апатии и безнадежности. Вероятно, это связано с
разным состоянием иммунной системы у этих групп пациенток.
При митральном пороке сердца возникают состояния, сопровождающиеся
острым чувством страха, по симптоматике похожие на приступы при
паническом расстройстве.
При болезнях печени в случаях инфекционного гепатита развивается
депрессия, при циррозе печени по мере утяжеления обменных нарушений выраженная
астения,
изменения
характера
в
виде
конфликтности,
несдержанности, обидчивости, взрывчатости, в последующем - постепенное
развитие психоорганического синдрома со снижением интеллекта, памяти и
других высших корковых функций, так называемая печеночная энцефалопатия.
При болезнях почек при компенсированной почечной недостаточности
развивается выраженный астенический синдром, при декомпенсации нарушения ритма сна-бодрствования, делириозные эпизоды, в поздних стадиях
- энцефалопатия с деменций.
При гриппе
в начале заболевания и после падения температуры
развивается выраженная астения с гиперестезией, эмоциональной лабильностью, нарушением сна.
На высоте температуры, и вскоре после ее падения возникают
выраженная гиперестезия, оглушенность, отдельные иллюзии и галлюцинации,
иногда - развернутые делириозные и даже аментивные состояния. Для
профилактики
психических
нарушений
важно
соблюдение
больным
постельного режима от начала болезни до полного выздоровления.
119
При сахарном диабете наиболее частыми психическими расстройствами
являются астения и неглубокие депрессии,
Из числа других психических расстройств необходимо назвать также
изолированные фобии (нередко связанные со страхом перед иглами, шприцами
и инъекциями), обсессивно-компульсивное и паническое расстройство; в
последнем случае могут возникать трудности в дифференциации приступа
паники и гипогликемии. Повышена вероятность развития с возрастом
сосудистой (мультиинфарктной) деменции.
При диффузном тиреотоксическом зобе, гипертиреозе психические
расстройства возникают очень часто и проявляются раздражительностью,
эмоциональной
лабильностью,
гиперестезией,
недержанием
аффекта,
повышенной возбудимостью, многословием и суетливостью, напоминающими
состояние гипомании. Реже отмечаются состояния тревожной или апатической
депрессии,
состояния,
напоминающие
генерализованное
тревожное
расстройство, а также шизофреноподобные психотические расстройства с
бредом и галлюцинациями.
При
гипотиреозе
заторможенность,
лабильность,
у
взрослых
утомляемость,
депрессия,
при
пациентов
повышенная
выраженном
развиваются
ранимость,
нарушении
вялость,
эмоциональная
функций
-
психоорганический синдром со снижением памяти и интеллекта. При
возникновении в раннем детстве - тяжелая умственная отсталость (кретинизм) с
характерными соматическими признаками.
При
синдроме
Кушинга
(болезни
Кушинга,
гиперадренализме)
депрессивные расстройства различной глубины возникают почти у каждого
второго пациента, имеется высокий риск суицида. Характерны бездеятельность,
вялость, снижение или отсутствие либидо, стойкая астения, нарушения ритма
сна-бодрствования, значительно реже - маниакальноподобные состояния, при
неблагоприятном течении - нарастающий психоорганический синдром.
120
8.6. Варианты взаимосвязи между психическими и соматическими
расстройствами
Рассмотренные ранее случаи, когда соматическая болезнь проявляется
наряду с телесными также и психическими нарушениями (например, сахарный
диабет - депрессией, митральный порок сердца - паническими приступами),
являются далеко не всеми вариантами взаимосвязи соматической и психической
патологии. В практике врача также встречаются следующие случаи:
1.
Психическое
возникновению
расстройство
соматической
болезни;
провоцирует
или
чаще
таким
всего
способствует
психическим
расстройством является патологическая тревога или депрессия. При этом
процесс развивается следующим образом: психотравмирующее жизненное
событие  депрессия  соматическая болезнь. К числу соматических
расстройств относятся бронхиальная астма, мигрень, некоторые кожные
заболевания и злокачественные опухоли.
2.
Психическое
расстройство
может
быть
психическое
расстройство
прямым
следствием
может
утяжелить
соматической болезни.
3.
Возникшее
симптоматику имеющейся соматической болезни. Так, находящийся в
состоянии депрессии или тревоги пациент испытывает гораздо более сильную
боль при любых соматических расстройствах, сопровождающихся болевым
синдромом, чем если бы настроение его было ровным.
4. Нередко психическое расстройство проявляется главным образом
телесными симптомами, для которых не удается обнаружить какой-либо
материальной основы. Данный феномен называется конверсией (соматизацией).
5. Телесные симптомы могут быть «фасадом», за которым долгое время
скрывается психическая патология, например, так называемые маскировочные
121
(соматизированные) депрессии, проявляющиеся болями в сердце, жалобами со
стороны дыхательной и пищеварительной систем и т.д.
6.
Иногда встречается феномен так называемого психосоматического
балансирования,
когда
по
мере
ухудшения
психического
состояния
соматическое состояние пациента улучшается, на высоте психоза соматические
жалобы полностью отсутствуют, но как только психическое состояние
улучшается, соматические жалобы вновь появляются.
7. Наконец, существуют психические и соматические болезни, которые
довольно
часто
сопутствуют
друг
другу,
-
явление
так называемой
коморбидности. Например, у больных аффективными расстройствами с
повышенной частотой встречаются сахарный диабет и некоторые опухоли, у
больных шизофренией - туберкулез и т.д.
Заключение
Таким образом, многие распространенные соматические заболевания
сопровождаются различными психическими расстройствами - чаще всего
депрессией,
тревогой,
астенией,
психоорганическим
синдромом.
Учет
психосоматической взаимосвязи в каждом отдельном случае важен при
составлении плана обследования и терапии.
122
Глава 9
ШИЗОФРЕНИЯ И БЛИЗКИЕ К НЕЙ РАССТРОЙСТВА
9.1. Общие замечания. Распространенность, социально-экономические
последствия
Шизофрения - это хроническое психическое расстройство (вероятнее
всего - группа близких по своим проявлениям расстройств), экономический
ущерб от которого среди всей психической патологии уступает, пожалуй,
только депрессиям и тревожным расстройствам. Достаточно сказать, что
ежегодные затраты на таких больных в США составляют 2% национального
дохода. Больные шизофренией повсеместно занимают 50-60% коечного фонда
психиатрических стационаров. Высокая стоимость этого заболевания для
общества обусловлена не столько его широкой распространенностью, сколько
хроническим
характером
течения,
началом
в
молодом
возрасте,
необходимостью частых госпитализаций и многолетнего поддерживающего
лечения, значительной деформацией социальных и семейных связей, а также
высокой частотой суицидов у этих больных.
Распространенность шизофрении во всем мире составляет около 1%
населения. Соотношение мужчин и женщин близко 1:1. Характерный возраст
начала заболевания – 20-25 лет для
МУЖЧИН И
25-35 лет для женщин; случаи
начала болезни в детстве и в возрасте старше 45 лет хотя и возможны, но редки.
Почти половина больных шизофренией ежегодно лечится в психиатрических
стационарах.
Частота завершенных суицидов среди больных шизофренией в 10 раз
выше, чем вообще в популяции.
9.2. Шизофрения
123
Этиология шизофрении до сих пор не установлена. Играют роль
различные факторы – биологические, средовые, психосоциальные и др.
Существует специфическое наследственное предрасположение, которое
под влиянием самых разных воздействий внешней среды, в частности
особенностей семейного воспитания, психических травм, экологических причин
и т.д., развивается болезнь. Рассмотрим каждую из этих групп факторов.
Генетические факторы. Тип наследования и генетические маркеры
болезни пока не найдены. Для семейного консультирования важно знать
среднюю величину риска заболеть шизофренией при разной степени родства с
больным:
- для ребенка, у которого болен один из родителей – 12%, оба родителя – от
35 до 46%;
- для монозиготного близнеца – 35-45%;
- для дизиготного близнеца – от 9 до 26%;
- для брата (сестры) больного – 10%;
- для родителей больного – 5%;
- для внуков больного – 3,7%;
- для родственников второй степени родства (дяди, тети, племянники) –
около 3%;
- для двоюродных братьев (сестер) больного – 2-4%;
- для человека, не имеющего больных родственников – 1%.
Данные биологических исследований. Патогенетическим механизмом
развития шизофрении является повышение активности дофаминергических
мезолимбических
и
мезокортикальных
структур
головного
мозга
(так
называемая дофаминовая гипотеза шизофрении). Из числа других биологических находок необходимо упомянуть обнаруживаемые при компьютерной
томографии расширение боковых желудочков и атрофию коры (особенно при
неблагоприятных вариантах течения болезни), снижение метаболизма во
124
фронтальных отделах мозга, ряд неспецифических изменений на ЭЭГ,
аутоиммунных сдвигов и т.д.
Средовые факторы. Предполагается, что в возникновение болезни играет
роль характер воспитания и взаимоотношений в семье пациента, когда ребенок
в поведении родителей постоянно наблюдает несоответствие, диссонанс между
вербальными
и
невербальными
сигналами,
что
постепенно
ведет
к
своеобразному «расщеплению» его психики и поведения.
Характерными
чертами
для
семей,
где
дети
чаще
заболевают
шизофренией, считаются наличие у родителей таких черт, как жестокость,
авторитарность,
излишнее
стремление
опекать
и
руководить
детьми,
противоречивость и несогласованность требований к ребенку, когда указания,
даваемые вслух, противоречат невербальным сигналам, подаваемым родителями, и др.
Клиника. Клинические проявления болезни чрезвычайно многообразны и
могут значительно отличаться у разных пациентов. Наиболее частыми и
характерными признаками этого расстройства являются:
- своеобразные нарушения мышления в виде нечеткости, разноплановости,
оторванности
от
внешнего
мира
и
реальных
фактов,
а
также
двойственности, вычурности и чудаковатости;
- нарушения восприятия, обычно в виде голосов, исходящих, как кажется
пациенту, из его головы или тела;
- ощущение неестественности, чуждости, навязанности извне своих
психических и поведенческих актов — так называемые психические
автоматизмы
(кто-то
посторонний
«читает
мысли
с
помощью
специальной аппаратуры, «управляет поведением» и т.д.);
- постепенно нарастающие изменения поведения и эмоционально- волевой
сферы
-
отгороженность,
утрата
социальных
связей,
бедность
эмоциональных реакций, отсутствие побуждений, интересов и т.д.
125
Диагностические
критерии
шизофрении
в
МКБ-10
представлены
следующим образом: многообразные симптомы болезни разделены на более
патогномоничные (симптомы «первого ранга») и прочие, диагностическая
ценность которых ниже (симптомы «второго ранга»).
К симптомам «первого ранга» отнесены:
- чувство постороннего управления мыслями: эхо мыслей, «вкладывание»
или «отнятие» мыслей, ощущение их открытости окружающим;
- бредовые идеи воздействия, управления своими действиями или мыслями
посторонней силой; бредовое восприятие;
- стойкие бредовые идеи другого содержания, неадекватные данной
культуре
и
способности
совершенно
управлять
нелепые
погодой,
(например,
движением
заявления
планет,
о
своей
общаться
с
инопланетянами и т.д.).
К симптомам «второго ранга» отнесены:
- нарастающая апатия, эмоциональная уплощенность или неадекватность,
социальная отгороженность, погруженность в себя, утрата прежних
интересов, бездеятельность, если они не обусловлены депрессией или
приемом нейролептиков, - так называемая негативная симптоматика,
проявления шизофренического дефекта;
- кататонические
расстройства:
ступор,
восковая
гибкость,
мутизм,
импульсивное возбуждение;
- обрывы мыслей, необычные слова, непоследовательность и разорванность
в мышлении и речи пациента;
- постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими
или не полностью сформированными бредовыми или сверхценными
идеями.
Для диагностики шизофрении необходимо наличие у пациента одного
четкого или двух менее четких симптомов «первого ранга» либо по меньшей
126
мере двух симптомов «второго ранга», которые сохраняются на протяжении не
менее одного месяца. Кроме того, должны отсутствовать признаки каких-либо
иных болезней мозга.
Болезнь может протекать либо непрерывно прогрессируя, либо в форме
очерченных приступов различной продолжительности (от месяца до года и
более), при этом скорость нарастания дефекта также значительно отличается.
Отдаленный прогноз весьма различен, но в целом не столь пессимистичен, как
это было 50 лет назад и как многие врачи представляют это себе и сегодня:
примерно в 20—25% случаев заболевание протекает в виде единственного
приступа с отсутствием обострений в будущем, ёще 30-35% больных после
перенесенных приступов дают хорошие ремиссии и сохраняют либо даже
повышают доболезненный уровень социальной адаптации; лишь у четверти
больных болезнь принимает непрерывное неблагоприятное течение, приводя к
нарушению социальных связей, потере работы, инвалидизации и т.д.; 10-15%
больных погибают; главным образом в результате суицидов.
Самый частый и типичный вариант болезни - параноидная шизофрения,
которая
проявляется
бредовыми
идеями
преследования,
отношения,
воздействия, слуховыми или обонятельными галлюцинациями того же
содержания с постепенным нарастанием негативной симптоматики. Течение непрерывное или приступообразное.
Гебефреническая
(гебефренная)
форма
шизофрении
начинается
в
юношеском возрасте и имеет относительно неблагоприятный прогноз.
Проявляется дурашливым дезорганизованным поведением, расстройством
эмоций и влечений, характерными изменениями мышления и быстрым
нарастанием негативной симптоматики. Течение чаще непрерывное,
Кататоническая шизофрения в последние годы встречается все реже и
проявляется двигательными нарушениями в виде ступора с мутизмом и
восковой гибкостью либо импульсивного нецеленаправленного возбуждения.
127
Диагноз недифференцированной шизофрении может быть установлен,
если выявлены общие критерии заболевания, но случай не удается отнести ни в
одну из перечисленных ранее форм.
простая шизофрения - редкая в настоящее время форма, которая
проявляется
постепенным
нарастанием
негативной
симптоматики
(эмоциональной уплощенности, отгороженности, утраты побуждений и т.д.) при
почти полном отсутствии в анамнезе продуктивных расстройств.
Лечение профилактика
Острые состояния. Госпитализация. Ситуации, с которыми чаще всего
сталкивается врач общей практики в отношении больных шизофренией, оказание
неотложной
помощи
при
острых
состояниях
и
вопрос
о
необходимости госпитализации.
В случаях обострения болезни, сопровождающихся психомоторным
возбуждением,
агрессией,
растерянностью,
усилением
галлюцинаторно-
параноидной симптоматики либо явно неадекватным поведением пациента,
средством неотложной помощи является введение нейролептиков. Первые их
дозы лучше ввести внутримышечно.
С этой целью используют аминазин,
тизерцин, галоперидол, либо их сочетание, например галоперидол, 10 мг
внутримышечно, плюс аминазин, 100 мг внутрь, либо аминазин, 100 мг
внутримышечно, плюс галоперидол, 3-5 мг внутрь, 2-3 раза в день и т.д.
Госпитализация, безусловно, необходима в случаях:
- если состояние пациента таково, что он представляет явную опасность
для себя и/или окружающих;
- когда поведение пациента грубо дезорганизовано и он не может в связи с
этим сам обслуживать себя – питаться, одеваться, следить за внешним
видом, делать покупки и т.д.;
- если пациент лишился социальной и семейной поддержки, например,
потерял прежних друзей, работу, связи с родственниками и т.д.;
128
- если об этом настаивает сам пациент;
- если это первый приступ болезни.
Цель госпитализации – купировать острые проявления болезни, подобрать
поддерживающую фармакотерапию, сформировать у пациента необходимые
для жизни в обществе и семье навыки, подготовить его к жизни в социальной
среде, наметить терапевтический план на период времени после выписки.
Задачами
поддерживающей
терапии
являются
предупреждение
последующих рецидивов и поддержание достигнутого уровня социального,
профессионального и семейного функционирования пациента. С этой целью все
чаще используются депонейролептики, преимуществом которых является
удобство приема, постоянная концентрация препарата в крови, возможность
контролировать
его
введение
и
повышение
способности
пациента
к
сотрудничеству с врачом и семьей.
Работа с семьями. Члены семьи, в которой кто-то заболевает
шизофренией, сталкиваются с целым рядом трудностей и возникновением у них
эмоциональных реакций, к числу которых относятся:
- чувство вины перед пациентом (особенно если заболели сын или дочь), в
чем отражается традиционный взгляд о наследственном характере этого
заболевания; из-за чувства вины родственники отдают пациенту все свое
время и силы, излишне опекают его, принимают на себя все его
трудности, относятся к нему как к маленькому ребенку и т.д.; такой
подход только вредит процессу реабилитации и ресоциализации
пациента;
- с одной стороны, чувство утраты - потери личности, которая была до
болезни, с другой - провала своих часто завышенных ожиданий по поводу
пациента, когда, например, родители ожидали получения им высокого
уровня
образования,
быстрой
служебной
карьеры,
материального
благополучия, создания счастливой семьи и т.д.;
129
- конфликты из-за особенностей поведения пациента (отгороженность,
сниженная активность, чудаковатость, эмоциональная холодность и т.д.);
нередко родственники не расценивают это как проявление болезни,
становятся враждебными, повышенно критичными к пациенту, дают
реакции раздражения, гнева.
В ходе этой работы членов семьи обучают тому, как правильно общаться
с больным, как контролировать прием лекарств, как вести себя в различных
ситуациях, связанных с болезнью, и т.д.
Правила поведения членов семьи больного в самом коротком виде могут
быть сформулированы следующим образом.
1. С больным следует держаться доброжелательно, постоянно проявляя к
нему уважение и охраняя его чувство собственного достоинства. В то же время
нельзя пытаться сократить дистанцию в общении, быть фамильярным, излишне
демонстрировать свою симпатию и сочувствие, вмешиваться в его внутренний
мир, пытаться иронизировать или высмеивать его необычные мысли, поступки,
убеждения, которые для самого пациента могут быть полны внутреннего
смысла, иными словами, нужно быть терпимым и позволить пациенту быть
непохожим на других.
2.
При общении с пациентом нужно говорить короткими фразами,
максимально просто, ясно и недвусмысленно, так, чтобы на каждый вопрос он
мог дать короткий и ясный ответ. Столь же просто и ясно нужно формулировать
и требования к пациенту.
3. Не следует пытаться переубеждать пациента в ошибочности его
болезненных высказываний, тем более высмеивать их, но в то же время нельзя
делать вид, что вы разделяете эти взгляды. В таких ситуациях необходимо
признать реальность таких переживаний для пациента, но не для окружающих.
Если пациент часто стремится обсуждать с окружающими свои болезненные
130
переживания, то нужно предложить ему делать это только дома, с хорошо
знакомыми людьми, но не с посторонними,
4. Важно дать больному возможность побыть наедине с собой, когда он
этого хочет. Мелочный контроль за каждым шагом пациента ведет только к
ослаблению доверия и ухудшению отношений в семье.
5. У больного должны быть четкий распорядок дня и перечень домашних
обязанностей, которые на него возложены.
6.
Необходим постоянный контроль за приемом лекарств. Для этого
важно постоянно объяснять пациенту, что и зачем он принимает, в чем
заключается польза лечения и что произойдет, если его прекратить. Для
повышения мотивации допустимо заключать с пациентом что-то вроде
соглашений о том, что при условии регулярного приема лекарств ему будут
предоставлены определенные блага, например большая степень самостоятельности, деньги на собственные расходы и т.д.
7. Для предупреждения опасных для членов семьи форм поведения
больного необходимо четко определить пределы, за которые пациент в своем
поведении не имеет права выходить, и формы наказаний за это, то есть систему
запретов, и строго ее соблюдать.
Прогноз. Как уже отмечалось ранее, отдаленный прогноз и исход болезни
при шизофрении весьма различен и зависит от большого числа факторов.
Факторы, способствующие благоприятному отдаленному исходу болезни:
- начало болезни в более старшем возрасте (после 30 лет);
- женский пол;
- гармоничная личность в преморбиде;
- острое начало заболевания;
- течение в виде очерченных приступов;
- преобладание продуктивной симптоматики при первых приступах;
- небольшая продолжительность первых приступов (до 3-4 месяцев);
131
- раннее начало фармакотерапии;
- высокий образовательный уровень пациента;
- наличие постоянной семейной и социальной поддержки.
Факторы, обусловливающие неблагоприятный отдаленный исход болезни:
- начало болезни в более молодом возрасте (до 15 лет);
- мужской пол;
- наличие выраженных психопатических черт в преморбиде;
- постепенное начало заболевания;
- затяжной (более 6 месяцев) характер приступов либо непрерывное
течение без спонтанных ремиссий;
- преобладание негативной симптоматики уже в начале болезни;
- позднее начало фармакотерапии;
- низкий образовательный уровень пациента;
- отсутствие постоянной семейной и социальной поддержки, социальная
изоляция, одиночество.
9.3. Психические расстройства, близкие к шизофрении
В
психиатрической
практике
встречается
значительная
группа
разнообразных психических расстройств, имеющих внешнее сходство с
шизофренией, но в то же время отличающихся от нее своими симптомами,
течением, а главное – отдаленным прогнозом:
- шизотипическое расстройство;
- хронические бредовые расстройства;
- острые транзиторные психотические расстройства;
- индуцированное бредовое расстройство;
- шизоаффективные расстройства.
132
Заключение
Шизофрения - это хроническое психическое заболевание, которым
страдает около 1% населения. Симптоматика его очень разнообразна и
включает в себя как продуктивные (бред, галлюцинации, психические
автоматизмы и др.), так и негативные (эмоциональная уплощенность,
социальная отгороженность, утрата прежних интересов и т.д.) расстройства.
Наиболее частая форма болезни - параноидная (бредовая), значительно реже
встречаются
гебефреническая,
кататоническая,
простая
и
не-
дифференцированная шизофрения.
Прогноз болезни весьма различен - четверть больных после перенесенных
приступов дают стойкие ремиссии и годами остаются практически здоровыми, в
то же время в четверти случаев болезнь ведет к формированию выраженного
дефекта, утрате социальных связей и инвалидности.
Задачами врача общей практики являются предварительная первичная
диагностика, решение вопроса о направлении к психиатру и на госпитализацию
в психиатрический стационар, неотложная помощь при острых состояниях, а
также участие в поддерживающей фармакотерапии и работе с семьями
пациентов.
Лечение
таких
больных
включает
в
себя
продолжительную
фармакотерапию (преимущественно антипсихотическими средствами), а также
психотерапию
(поведенческую,
групповую
и
др.),
психосоциальные
воздействия и работу с семьями пациентов, в которых в связи с болезнью
возникает целый ряд специфических проблем.
133
Глава 10
ПСИХИЧЕСКИЕ
СВЯЗАННЫЕ
С
И
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВА,
НАРУШЕНИЯМИ
И
СОМАТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
10.1. Общая характеристика
Данная группа расстройств включает большое число психических
нарушений, которые объединяет их тесная связь с инстинктами и сложными
физиологическими функциями человека - пищевым и сексуальным поведением,
сном и бодрствованием и др.
Ранее эти вопросы излагались, как правило, в узкоспециальной
литературе, так как предполагалось, что диагностика и оказание помощи при
этой патологии является компетенцией лишь узких специалистов - психиатров,
психотерапевтов, сексопатологов. Однако мировая практика убедительно
показала, что, как и при многих других формах психических расстройств, до
этапа специализированной помощи доходит лишь небольшая часть наиболее
тяжелых пациентов, основная же их масса циркулирует именно в учреждениях
первичного звена медицинской помощи.
10.2. Расстройства пищевого поведения
10.2.1. Нервная анорексия
Нервная анорексия (Anorexia nervosa) - достаточно распространенное в
настоящее время психическое расстройство, проявляющееся постоянным
стремлением пациента уменьшить свой вес (массу тела), а также искаженными
представлениями о формах своего тела, постоянным страхом ожирения, особым
отношением к еде и питанию. Одно из немногих психических расстройств,
которое само по себе может привести к смерти пациента; летальность
достигает 5-10%.
134
Диагностическими критериями нервной анорексии, по МКБ-10, является
наличие всех следующих признаков:
- снижение массы тела не менее чем на 15% по сравнению с нормой, или
величина индекса массы тела (отношение массы тела в килограммах к
квадрату роста в метрах) составляет 17,5 или ниже;
- потеря массы тела вызывается действиями самого пациента за счет
избегания пиши, которая его «полнит», а также хотя бы одного из
следующих
приемов:
гимнастических
вызывания
упражнений,
у
приема
себя
рвоты,
слабительных,
чрезмерных
подавляющих
аппетит или мочегонных средств;
- искаженное восприятие своего тела - его массы и размеров - приобретает
специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед
ожирением сохраняется в качестве сверхценной идеи и пациент считает
допустимым для себя лишь низкий вес;
- возникновение расстройства эндокринных функций, включающее ось
гипоталамус - гипофиз - половые железы и проявляющееся у женщин
аменореей (согласно критериям DSM-IV - в течение трех менструальных
циклов подряд; исключением являются случаи сохранения вагинальных
кровотечений у женщин, больных анорексией, которые принимают
заместительную гормональную терапию, обычно с целью контрацепции),
а у мужчин - потерей либидо и потенции, а также повышением уровня
гормона роста и кортизола, изменением периферического метаболизма
тиреоидного гормона и аномалиями секреции инсулина;
- при начале заболевания в пребуртатном возрасте проявления пубертата
задерживаются или вовсе не наблюдаются (прекращается рост, у девочек
не развиваются молочные железы, сохраняется первичная аменорея, у
мальчиков не развиваются половые органы).
135
Чем раньше врач общей практики заподозрил это расстройство и
направил больного к психиатру, тем лучше отдаленный прогноз и ниже уровень
смертности.
Лечение нервной анорексии относится к компетенции психиатров, в
случаях значительной потери веса, серьезных соматических нарушений либо
сопутствующих психических расстройств требуется госпитализация.
Основные цели терапии - достижение нормального веса, коррекция
сначала соматических, а затем психических нарушений и предупреждение
обострений в последующем.
10.2.2. Нервная булимия
Проявляется
повторяющимися
неконтролируемыми
приступами
переедания (в английском языке - binge-eating), когда пациент за короткое время
(1-2 часа) поглощает большое количество пищи. Вслед за таким приступом
наступает чувство вины, раскаяния, пациент вызывает у себя рвоту, принимает
слабительные и мочегонные средства, устанавливает себе строгую диету, чтобы
тем самым сгладить «полнящий» эффект от съеденной пищи.
Диагностическими критериями нервной булимии, по МКБ-10, является
наличие всех следующих признаков:
- постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище, приступы
переедания;
- пациент противодействует эффекту ожирения от съедаемой пищи с
помощью вызывания рвоты, приема слабительных, мочегонных средств,
препаратов, подавляющих аппетит, либо установлением альтернативных
периодов голодания;
- пациент испытывает болезненный страх ожирения и устанавливает для
себя допустимый предел веса значительно ниже того, который является
нормальным, по мнению врача.
136
Лечение. В отличие от нервной анорексии пациенты с этим расстройством
активно
ищут
помощи.
В
большинстве
случаев
терапия
проводится
амбулаторно, госпитализация необходима лишь при наличии выраженных
соматических
осложнений.
Лечение
таких
пациентов
относится
преимущественно к компетенции психотерапевта и психиатра.
10.2.3.
Переедание,
связанное
с
другими
психологическими
нарушениями («реактивная тучность», психогенное переедание)
В эту диагностическую рубрику относятся только те случаи тучности,
когда она возникает в результате переедания, связанного с эмоциональным
дистрессом, например вследствие потери кого-либо из близких, жизненных
лишений и трудностей, семейной неустроенности, недостижения тех или иных
социальных целей и т.д., иными словами - излишний вес является следствием
неразрешенных психологических конфликтов и жизненных трудностей.
Несмотря на то, что частота случаев психогенно обусловленного избытка
веса намного выше, чем ожирения, вызванного органическими причинами,
первая форма расстройств в отечественной общемедицинской практике
практически не распознается и диагноз психогенного переедания почти не
используется, что, к сожалению, означает отсутствие адекватной помощи этой
группе больных.
10.3. Расстройства сна неорганической природы
Нарушения сна представляют собой обширную сборную группу
расстройств, имеющих отношение не только к психиатрии, ной к целому ряду
других дисциплин - неврологии, эндокринологии, ЛОР-болезням и т.д.
Поскольку бессонницей в целом страдает 20-25% населения, она очень часто
встречается в работе семейного врача и нередко представляет значительные
затруднения в лечении, так как причины нарушения сна не всегда распознаются.
137
Сон в норме представляет собой циклический процесс и состоит, как это
было показано путем записи ЭЭГ сна и полиграфических исследований, из
нескольких последовательных стадий: REM-сна (от английского rapid eye
movements - быстрые движения глаз - БДГ; другое обозначение - фаза быстрого
сна - ФБС), который также называют «сон со сновидениями», и NREM-сна (не
RЕМ, НФБС), который подразделяется на 1,2, 3 и 4-ю стадии. Сновидения
возникают главным образом в RЕМ-фазе. Период ФБС резко отличается от
остального периода сна и сопровождается высокой активностью мозга, близкой
к бодрствованию.
В течение ночи отмечается 4 или 5 периодов REM-сна, занимающих в
сумме 1,5-2 часа.
В данном разделе будут рассмотрены нарушения сна, которые относятся к
области психических и поведенческих расстройств, - бессонница (инсомния),
излишняя сонливость (гиперсомния), расстройство ритма сна-бодрствования и
так называемые парасомнии - аномальные формы поведения во время сна.
10.3.1. Бессонница
Бессонница - самая частая форма расстройств сна, ею страдает 20-25%
населения. Она включает в себя случаи трудного засыпания, повторных
пробуждений в течение ночи, слишком раннего пробуждения утром, плохого
качества ночного сна либо сочетание их.
Согласно
МКБ-10,
диагностическими
критериями
бессонницы
неорганической природы являются:
- жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или его плохое
качество;
- наличие нарушений сна как минимум три раза в неделю на протяжении
как минимум одного месяца;
138
- озабоченность пациента в связи с бессонницей и ее последствиями не
только ночью, но и в течение дня;
- мучительность для пациента или препятствование его социальному и
профессиональному функционированию перечисленных нарушений сна,
так
как
вследствие
бессонницы
снижается
работоспособность,
повышаются утомляемость, раздражительность и т.д.
Наиболее частыми причинами бессонницы являются:
- конфликты и стрессы повседневной жизни;
- предстоящие в ближайшем будущем тревожные жизненные события и
перемены;
- различные соматические расстройства;
- прием лекарств и психоактивных веществ, включая алкоголь, и явления
отмены;
- психические нарушения - чаще всего генерализованное тревожное
расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия, мания
и
гипомания,
адаптационное
расстройство,
посттравматическое
стрессовое расстройство (см. соответствующие разделы).
При бессоннице необходимо дать ряд простых и ясных инструкций:
- ложиться в постель и просыпаться каждый день в одно и то же время;
- избегать дневного сна (за исключением случаев, когда после дневного сна
улучшается сон ночью) и дремания у телевизора вечером;
- использовать кровать только как место для сна - в постели запрещается
есть, читать, размышлять о жизни, лежать без дела, заставляя себя
заснуть, и т.д.;
- если через 10 минут после того, как пациент лег в постель, он еще не
уснул, он должен встать и заняться какой-либо привычной спокойной
139
деятельностью, при появлении сонливости следует снова лечь в постель, и
так до тех пор, пока не придет сон;
- температура в комнате для сна должна быть на 2-3 градуса ниже, чем в
других комнатах;
- запрещается курить, пить кофе или крепкий чай, обильно ужинать
позднее, чем за 3 часа до сна, пища должна содержать достаточно
углеводов и триптофана (молоко, сыр, яйца, зеленые овощи, орехи);
- не пить перед сном много жидкости;
- создать комфортные условия для сна - исключение шума, удобная постель
и одежда, разные одеяла для спящих в одной постели;
- в случае пробуждения ночью не смотреть на часы, а перевернуться на
другой бок и уснуть.
Хороший эффект в таких случаях дают простые психотерапевтические
приемы - мышечная релаксация, медитация, аутотренинг.
У врача, который лечит таких пациентов, всегда есть соблазн на первый
взгляд быстрого и радикального метода помощи путем назначения снотворныхбензодиазепинов. Поэтому следует всегда помнить о том, что такое лечение
может быть использовано лишь на короткое время (не более 7-10 дней) и только
в тех случаях, когда другие воздействия не дают результата. Если же пойти по
пути наименьшего сопротивления, возникает опасность формирования у
пациента лекарственной зависимости от бензодиазепинов.
Лечение инсомнии почти всегда нужно начинать не с бензодиазепинов, а
с веществ растительного происхождения. Выраженный снотворный эффект
дают препараты из валерианы, зверобоя, хмеля, пустырника, мелиссы.
Из числа бензодиазепинов для лечения расстройств сна чаще других
используются те, которые обладают более выраженным снотворным эффектом,
- нитразепам (эуноктин, радедорм), диазепам (седуксен, реланиум), элениум
(хлордиазепоксид, либриум), феназепам.
140
У некоторых пациентов хороший эффект лечения инсомнии может быть
получен с помощью антидепрессантов - миансерина (леривона), доксепина
(синеквана), герфонала (тримипрамина), тразодона, коаксила (тианептина) и др.
Нейролептики в качестве снотворных средств применяются, как правило,
лишь у пациентов с более серьезными психическими нарушениями
10.3.2. Излишняя сонливость (гиперсомния)
Данное расстройство сна проявляется либо повышенной сонливостью в
дневное время (которую нельзя объяснить ночным недосыпанием), либо
затрудненным, замедленным переходом от сна к бодрствованию.
Причинами гиперсомнии могут быть:
- жизненные конфликты, потери и психические травмы (так называемая
психогенная гиперсомния);
- соматические
заболевания,
прием
психоактивных
веществ
или
лекарственных препаратов;
- органические повреждения мозга - опухоли, дегенеративные заболевания,
сосудистые повреждения мозга, энцефалиты, метаболические нарушения,
влияющие на работу мозга, и т.д.;
- гиперсомния может быть симптомом ряда психических заболеваний депрессии
(часто
при
сезонном
аффективном
расстройстве),
диссоциативных нарушений и др.
Диагностическими критериями гиперсомнии неорганической природы,
по МКБ-10, являются:
- повышенная сонливость и приступы сна в дневное время, причиной
которых не является недостаточная продолжительность сна ночью, и/или
замедленный, удлиненный переход к состоянию бодрствования после
ночного сна (опьянение сном);
141
-
такие расстройства отмечаются ежедневно на протяжении более 1 месяца
или в виде повторяющихся эпизодов более короткой продолжительности,
являются мучительными для больного или препятствуют его социальному
или профессиональному функционированию;
- отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии или клинических
признаков апноэ сна (эти состояния относятся к гиперсомниям
органической природы - см. далее);
- отсутствие данных о других неврологических или соматических
расстройствах, которыми можно было бы объяснить дневную сонливость.
Нарколепсия - специфическое расстройство, не имеющее отношения к
эпилепсии. Нарколепсия включает в себя 4 основных синдрома:
- внезапные короткие (10-15 минут) приступы сна, возникающие безо
всякой подготовки и предварительного планирования, в ходе любой
деятельности, при этом сам сон выглядит вполне нормальным и пациента
можно легко разбудить;
- каталепсию, то есть внезапную потерю мышечного тонуса, мышечную
слабость, которая может привести к падению на пол и неспособности
двигаться;
- сонный паралич (паралич сна), то есть неспособность двигаться при
ясном сознании на несколько секунд или минут при пробуждении;
- гипнагогические галлюцинации (то есть галлюцинации при засыпании),
слуховые и зрительные.
Лечение будет успешным лишь при условии выявления причины
гиперсомнии.
10.3.3. Расстройства цикла сон-бодрствование
Эта группа расстройств сна включает в себя случаи, когда режим сна и
бодрствования индивида не соответствует принятым средовым нормам, то есть
142
он спит и бодрствует не тогда, когда это делает основная масса людей в его
социальном окружении. Эта особенность пациента в случае, если он пытается
перебороть себя и соответствовать средовым нормам, ведет к жалобам на
бессонницу или дневную сонливость.
Такое расстройство может возникать вследствие как психогенных
(функциональных), так и ряда органических причин, например при некоторых
соматических
заболеваниях,
в
результате
черепно-мозговых
травм,
энцефалитов, сосудистых поражений мозга.
Диагностическими
критериями
данной
патологии
неорганической
природы, по МКБ-10, являются:
- десинхронизация режима сна-бодрствования относительно графика,
соответствующего
социальным
требованиям
и
разделяемого
большинством людей в данном социальном окружении;
- жалобы пациента на бессонницу в течение общепринятого периода сна и
сонливость в период бодрствования почти ежедневно на протяжении 1
месяца
и
более
или
повторяющимися
дистресс,
препятствование
эпизодами
меньшей
продолжительности;
- выраженный
социальному
или
профессиональному функционированию пациента.
Лечение этих нарушений зависит от вызвавшей их причины. Необходимо
помнить, что индивидуальная чувствительность к переменам режима сна и
бодрствования у разных лиц резко отличается, что важно учитывать при
профессиональном отборе.
10.3.4. Парасомнии (аномальные формы поведения во время сна)
10.3.4.1. Снохождение (сомнамбулизм)
Схождение - феномен, хорошо известный не только каждому врачу, но и
тем, кто не имеет к медицине никакого отношения. Возникает в первую треть
143
ночи (в 3-й и 4-й стадиях НФБС-сна) и проявляется своеобразным поведением
пациента, когда тот встает с постели, бродит по комнате с отсутствующим
выражением лица, не реагируя на попытки окружающих изменить его
поведение, иногда совершает какие-либо простые действия (одевается, чистит
зубы, произносит отдельные слова и т.д.), затем возвращается в постель и
засыпает. На следующее утро никаких воспоминаний об этом эпизоде у
пациента не остается.
10.3.4.2. Ночные ужасы (pavor nocturnus)
Состояния, близкие к снохождению. Представляют собой внезапные,
вызывающие у окружающих страх эпизоды, когда пациент просыпается с
громким криком и выражением ужаса на лице, вскакивает, пытается бежать, не
ориентируется в обстановке и не реагирует на поведение окружающих, при
этом обильно выражены вегетативные реакции - тахикардия, потливость,
широкие зрачки и т.д. Продолжительность такого приступа – 3-10 минут, после
чего пациент засыпает. Как и при снохождении, утром никаких воспоминаний
об этом у него не сохраняется.
10.3.4.3. Ночные кошмары (кошмарные сновидения, расстройство в
виде тревожных сновидений)
Представляют собой неприятные, пугающие, страшные сны, которые при
пробуждении пациент детально помнит. Пробуждение при этом нормальное,
ориентировка
появляется
сразу
же.
Обычное
содержание
кошмарных
сновидений - угроза жизни, безопасности пациента или его близких, нападения,
катастрофы, стихийные бедствия и т.д., что является для пациента крайне
неприятным и мучительным.
144
Лечение при снохождениях и ночных ужасах состоит в поиске причины и,
при необходимости, назначении бензодиазепинов (например, диазепама в дозе
5-10 мг) на ночь.
10.4. Психосексуальные расстройства
Нарушения сексуальной функции человека многообразны и могут быть
обусловлены огромным количеством различных причин - соматических
(органических), социальных, психических, личностных и т.д.
Далее мы перечислим лишь те из них, которые собраны в разделе F МКБ10, имеют преимущественно неорганическую (психологическую, психогенную)
природу и поэтому относятся в большей степени к компетенции психотерапевта
и психиатра; врач-сексопатолог встречается и со многими случаями,
обусловленными органическими причинами:
- отсутствие или потеря полового влечения;
- сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения;
- отсутствие генитальной реакции;
- нарушение оргазма;
- преждевременная эякуляция;
- вагинизм и диспареуния;
- повышенное половое влечение;
- мастурбация
10.5. Психические и поведенческие расстройства, связанные с
репродуктивной функцией у женщин
10.5.1. Психические и поведенческие расстройства
В послеродовом периоде у женщин могут развиваться или обостряться
самые разные психические нарушения, например шизофрения, рекуррентное
депрессивное и биполярное расстройство, органические повреждения мозга и
145
др. К категории собственно послеродовых психических нарушений относятся
только те случаи, которые не укладываются в диагностические критерии другой
патологии; не относятся в эту рубрику и случаи, когда расстройство
проявлялось еще до родов.
Этиологическими факторами послеродовых психических нарушений
считаются резкие гормональные сдвиги в организме женщины после
беременности, соматические осложнения в родах, а также психосоциальный
стресс, который часто сопутствует деторождению.
Такие расстройства имеют очень широкое распространение и часто
встречаются
в
разновидности
работе
этих
врача
общей
нарушений:
так
практики
–
преимущественно
называемые
родовые
3
блюзы,
постнатальные депрессии и собственно послеродовые психозы.
«Родовые блюзы» (от англ, blues - хандра, подавленность) встречаются
более, чем у половины женщин в первую неделю после родов. Проявляются
нерезко сниженным настроением, беспокойством, тревогой, эмоциональной
лабильностью с колебаниями настроения от подавленности до приподнятости,
плаксивостью
по
незначительным
поводам,
трудностью
концентрации
внимания. В некоторых случаях это сопровождается также чувством вины,
пессимистическим видением будущего, негативным отношением к мужу,
родственникам
и
персоналу
медучреждения,
что
иногда
приводит
к
неоправданно ранней выписке из роддома. Максимальная продолжительность 2 недели. Специального лечения эти состояния не требуют.
Послеродовые депрессии возникают у 10-20% женщин. В отличие от
«родовых блюзов» развиваются через несколько недель после родов и
проявляются значительно более выраженной подавленностью, чувством
безнадежности, слезливостью, утомляемостью, раздражительностью, тревогой,
отсутствием аппетита и инсомнией. Пациентка часто испытывает чувство вины,
говорит о своей неспособности справиться с уходом за ребенком, высказывает
146
необоснованные опасения о его здоровье, предъявляет различные соматические
жалобы. Продолжительность послеродовых депрессий - от 2 недель до 6
месяцев, однако при отсутствии терапии они могут затягиваться.
Лечение. Послеродовые депрессии наряду с постоянным наблюдением и
психологической поддержкой требуют назначения антидепрессантов в обычных
дозах.
Послеродовые (пуэрперальные психозы) возникают с частотой 1-2 случая
на 1000 родов в период между 3-20-м днем после них. Проявляются
развернутыми синдромами аффективных нарушений (как депрессии, так и
мании), а также симптоматикой, аналогичной таковой при шизофрении, «голосами», психическими автоматизмами, бредовыми идеями отношения и т.д.
Продолжительность состояния - до 3-4 месяцев, после чего наступает
выздоровление. Вероятность развития психоза значительно (примерно в 2 раза)
выше у первородящих, а также у женщин, имеющих семейную отягощенность,
как в плане послеродовых психозов, так и вообще любых психотических
нарушений - шизофрении, биполярного расстройства и др. Высока вероятность
(от 30 до 50 % в зависимости от клинической картины) повторения психоза и в
последующих родах, о чем обязательно следует информировать пациентку и ее
близких.
Лечение. Во
всех таких
случаях необходимы госпитализация
в
психиатрический стационар и лечение в зависимости от синдромов, включая
нейролептики, антидепрессанты, электросудорожную терапию. В состояниях
острого психоза матери ребенок должен быть на некоторое время изолирован от
нее ввиду опасности причинения ему вреда, вплоть до гомицида.
10.5.2.
Психические
и
поведенческие
расстройства
периода
беременности
147
Отчетливые психические расстройства в период беременности возникают
примерно у 10% женщин и проявляются эпизодами легкой тревожной либо
тревожно-депрессивной симптоматики. Наиболее часто они возникают в первом
и последнем триместрах беременности
Лечение. Помощь в таких случаях заключается в консультировании и
супружеской
психотерапии,
при
этом
необходимо
выяснить
характер
отношений в семье, наличие социальной поддержки, отношение супругов к
предстоящим родам.
10.5.3. Предменструальный синдром
Широко
распространенный
предменструального
синдром
напряжения,
(синонимы:
предменструальное
синдром
дисфорическое
расстройство, дисфорическое расстройство, наблюдаемое в позднем периоде
фазы желтого тела), которому в той или иной степени подвержено более 70%
женщин детородного возраста. Состояние возникает спонтанно вскоре после
овуляции, то есть примерно за 10-12 дней до начала очередной менструации,
достигает максимума за 5 дней до нее и проходит к 1-2-му дню менструального
периода.
Проявляется
лабильностью,
неглубокой
депрессией,
раздражительностью,
тревогой,
взвинченностью,
аффективной
слезами
по
незначительным поводам, сонливостью или инсомнией, повышением аппетита,
утомляемостью, снижением интереса к обычной деятельности, а также рядом
телесных симптомов - головной болью, ощущением напряжения молочных
желез, мышечными болями и др. Общая продолжительность расстройств
настроения составляет, таким образом, 11-12 дней.
Лечение
может
включать
назначение
диуретиков,
ограничениe
потребления соли и жидкости на этот период, прием анальгетиков (но не
аспирина, так как он влияет на свертывающую систему). Иногда может
148
потребоваться назначение транквилизаторов, витамина В6. В ряде исследований
последних лет показана эффективность антидепрессантов - блокаторов
обратного захвата серотонина: флуоксетина, сертралина и др. Во многих случаях бывает достаточно объяснить пациентке, с чем связано ее состояние,
указав при этом, что оно быстро пройдет и без лечения.
10.5.4. Менопауза, климактерический синдром
Характерные для менопаузы симптомы возникают почти у 90 % женщин,
обычно в возрасте 48-53 лет. Они проявляются приливами жара, потливостью,
изменением цвета кожи и другой сосудистой симптоматикой, что связано со
снижением функции яичников и уменьшается при назначении эстрогенов.
Примерно у трети женщин в этот период появляются также жалобы
психического характера - на утомляемость, тревожность, раздражительность,
напряженность,
эмоциональную
лабильность,
неглубокую
депрессию,
нарушения сна, которые в принципе ничем не отличаются от таких расстройств
у людей другого возраста. Ранее предполагалось, что эти нарушения также
возникают в результате главным образом гормональных сдвигов, однако
больше оснований думать об их психологической или психосоматической
природе (D. Goldberg e.a., 1987). Окончание репродуктивного возраста для
женщины нередко является психотравмирующим фактором, так как напоминает
о возрасте и приближающейся старости, утрате сексуальной привлекательности,
прежней физической формы и т.д. Это особенно болезненно воспринимается в
тех культурах, где этим качествам отводится значительная роль, Кроме того,
женщина
в
этот
период
жизни
часто
испытывает
дополнительный
психосоциальный стресс, связанный с уходом из дома взрослых детей,
болезнью или смертью родителей и др. Психические расстройства в период
менопаузы тяжелее протекают у пациенток с пониженной самооценкой и
плохой социальной адаптацией; вероятность их возникновения тем выше, чем
149
больше конфликтов сопровождало прежние критические периоды жизни
женщины - пубертат, замужество, беременность, рождение детей и т.д.
Лечение
психотерапию,
этих
расстройств
разъяснение
включает
естественности
в
себя
поддерживающую
происходящего,
обеспечение
семейной и социальной поддержки, формирование новых жизненных целей,
интересов, поддержание физической активности и т.д. В некоторых случаях в
качестве симптоматической терапии могут назначаться антидепрессанты и
транквилизаторы в обычных дозах. Лечение эстрогенными препаратами
относится к компетенции гинеколога, хотя на психические расстройства при
менопаузе оно влияния не оказывает.
Заключение
Таким образом, группа психических и поведенческих расстройств,
связанных
с нарушением физиологических
функций и
соматическими
факторами, включает в себя большое число нарушений пищевого поведения,
сна, сексуальной активности, а также расстройства, связанные с беременностью,
родами и послеродовым периодом.
Большинство этих расстройств имеют психогенную (психологическую,
функциональную,
неорганическую)
природу
и
при
своевременном
распознавании являются вполне курабельными, при этом значительной части
пациентов такая помощь может быть оказана уже на этапе первичного
здравоохранения. Наиболее важным условием успешного лечения является
установление причины расстройства.
150
Глава 11
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
11.1. Общие замечания. Терминология. Распространенность
Изучение различных личностных типов, их проявлений и расстройств
личности один из наиболее интересных разделов не только психиатрии, но и
наук о человеке в целом, литературы, поэзии, театра, кино, живописи,
философии и т.д.
Врач любой лечебной специальности каждый день встречается и
взаимодействует с пациентами, относящимися к самым разным человеческим
типам, в том числе и патологическим. Вполне очевидно, что ему необходимы
умение разбираться в них, способность правильно и осознанно строить свои
взаимоотношения с представителями различных личностных типов.
Под
термином
«личность»
(personality,
identity)
понимается
совокупность постоянных, устойчивых качеств индивидуума, проявляющихся
стойкими особенностями его поведения, свойственным ему жизненным
стилем, а также формами отношения к себе и окружающим.
Расстройствами
личности
называются
выраженные
и
стойкие,
сохраняющиеся на протяжении почти всей жизни, отклонения от условной
нормы, личностная дисгармония с вовлечением различных сфер психической
деятельности, что сопровождается социальной дезадаптацией, то есть либо сам
человек, либо окружающие страдают от таких отклонений. При этом
имеющиеся у человека особенности не могут быть объяснены каким-либо
повреждением мозга или иным психическим расстройством.
Термин «психопатии» в МКБ-10 заменен термином «расстройства
личности».
Расстройства личности формируются у человека постепенно, начиная с
детского и подросткового возраста, наиболее отчетливо проявляются в юности
151
и молодости и сохраняются на протяжении всей жизни, хотя в пожилом
возрасте часто становятся не столь выражены. Диагноз расстройства личности
может использоваться у пациентов, достигших 16-18-летнего возраста,
поскольку до этого срока формирование личности еще не завершено.
Удельный вес данной патологии среди пациентов врача общей практики
составляет 13%. Обращаясь по поводу самых различных заболеваний, такие
«трудные люди» ввиду своих поведенческих и коммуникативных особенностей
создают много дополнительных сложностей для врача.
Диагностические критерии.
1) заметная дисгармония в складе личности и поведении, включающая
обычно несколько сфер, например сферу эмоций, процессы восприятия и
мышления, контроль побуждений, а также стиль отношений с другими
людьми;
2) аномальный стиль поведения имеет стойкий, хронический характер, стиль
этот возник давно и не ограничивается эпизодами психической болезни;
3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо
нарушает адаптацию человека к широкому диапазону личностных и
социальных ситуаций;
4) указанные проявления возникают в детском или подростковом возрасте и
сохраняются в период зрелости;
5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, то есть
мучительно для пациента, но это может стать очевидным только на более
поздних этапах;
6) обычно (но не всегда) расстройство сопровождается существенным
ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
152
Перечисленные
отечествениой
критерии
психиатрии
весьма
близки
критериям
к
традиционным
диагностики
для
психопатий
П.Б.Ганнушкина-О.В.Кербикова, включающим:
• тотальность патологических черт характера (см. критерии 1 /иЗ);
• их стабильность (см. критерии 2 и 4);
• их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию
индивида (см. критерии 3 и 6).
11.2. Типы расстройства личности
Классификация.
Типы расстройств личности (психопатий), выделяемые в классификациях МКБ9, МКБ-10 и DSM-IV
МКБ-10, шифр
Параноидное
МКБ-10
расстройство Психопатия
личности. F60.0
DSM-IV
параноидного Параноидное
(паранойяльного)
расстройство
типа. личности
Паранойяльная психопатия
Шизоидное
расстройство Шизоидная психопатия
Шизотипическое
личности. F60.1
расстройство личности
Диссоциальное расстройство Не выделяется
Антисоциальное (в DSM-III-
личности. F60.2
R - асоциальное расстройство
личности)
Эмоционально-неустойчивое
Психопатия
расстройство личности. F60.3
типа. Возбудимая психопатия личности
Истерическое
личности. F60.4
Ананкастное
возбудимого Пограничное
расстройство Истерическая (истероидная) Истерическое
психопатия
(обсессивно- Ананкастная
компульсивное) расстройство (психастеническая)
личности. F60.5
Тревожное
расстройство
расстройство
личности
Обсессивно-компульсивное
расстройство личности
психопатия
(уклоняющееся) Не выделяется
Расстройство
личности
в
153
расстройство личности. F60.6
виде уклонения (избегания)
Зависимое
Зависимое
расстройство Астеническая психопатия
личности. F60.7
Смешанные
расстройство
личности
расстройство Мозаичные
личности. F61.0
(другие) Не выделяются
психопатии
11.2.1. Параноидное расстройство личности
Чаще встречается у мужчин, первые признаки отмечаются уже в
пубертате, наиболее ярко расстройство проявляется в среднем возрасте. Для
таких пациентов характерны повышенная подозрительность, недоверчивость к
окружающим, включая близких, стремление постоянно видеть в действиях
других людей угрозу своему благополучию, искать скрытый смысл в обычных
повседневных событиях и высказываниях окружающих, упорство в отстаивании
своих целей, бескомпромиссность, неспособность прощать обиды и унижения,
обостренная чувствительность к ущемлению своих прав. Именно к этой
категории людей относятся патологические ревнивцы, жалобщики-кверулянты,
непреклонные критики, недоверчивые скептики, фанатичные борцы за
осуществление своих идей.
К «слабым», затрудняющим социальную адаптацию, чертам этого типа
личности относятся, таким образом, отсутствие гибкости, завышенная
самооценка, обидчивость, плохие коммуникативные способности, постоянная
уверенность в своей правоте, неспособность видеть свои недостатки и прощать
другим обычные человеческие слабости, учитывать все многообразие взглядов
окружающих
и
чувствовать
оттенки
человеческих
взаимоотношений,
стремление подмечать недостатки окружающих и др. В то же время такие люди
часто являются носителями таких «сильных» и весьма полезных в социальном
плане личностных качеств, как упорство, уверенность в себе, стремление к
независимости
и
отстаиванию
своих
интересов,
жизненная
стойкость,
154
преданность своему делу и убеждениям, развитые критические способности,
чувствительность к социальной несправедливости.
Общение и взаимодействие врача любой специальности с такими
пациентами часто затруднено. При этом от врача требуется соблюдение
следующих правил:
• устанавливать отношения постепенно, шаг за шагом завоевывая доверие
такого пациента, не пытаться в короткое время «сократить дистанцию»;
•
избегать критики пациента, конкуренции и демонстрации своего
превосходства, так как это неизбежно вызовет ответную агрессию;
• не пытаться защищаться в случае, если пациент проявит агрессию, —
нужно спокойно выслушать его, частично с ним согласиться и привести свои
аргументы (но не оправдания!);
• постоянно демонстрировать серьезность, уважение к пациенту,
внимательно его выслушивать, избегать шуток, иронии и сарказма в его адрес;
• в общении избегать приказного, директивного тона, предоставлять
пациенту известную степень независимости, постоянно показывать, что он
является равноправным партнером и активно участвует в принятии решений, а
значит, и разделяет ответственностъ за них;
• при проведении интервью (см. главу 2) особенно важными для врача
являются способность к активному слушанию, прояснению ожиданий пациента,
а также умение руководить ходом беседы.
11.2.2. Шизоидное расстройство личности
Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в соотношении примерно
2:1), отчетливо проявляется уже в детском и подростковом возрасте и
сохраняется на протяжении всей жизни. Характерными чертами таких людей
являются замкнутость, молчаливость, отгороженность от внешнего мира,
стремление к уединенности, а также эмоциональная холодность, неспособность
155
проявлять свои чувства и сопереживать другим, пренебрежение социальными
нормами и условностями. Эти люди живут в собственном мире, вход в который
для других обычно закрыт, и производят на окружающих впечатление
странных, чудаковатых, эксцентричных, «не от мира сего». Мышление их
отличается необычностью и нестандартностью, а интересы лежат в сферах,
нехарактерных для значительного большинства людей, например мистика,
экзотические религиозные учения, целительство, астрология, собирание
редкостей и т.д. У таких лиц повышен риск развития шизофрении.
К «слабым», затрудняющим социальную адаптацию, чертам таких
индивидов относятся неспособность устанавливать контакты с окружающими,
непрактичность, непонимание социальных условностей, нечувствительность к
социальной похвале и осуждению. Их «сильные» стороны — независимость в
суждениях, нонконформизм, оригинальность мышления; богатая фантазия,
способность генерировать необычные творческие идеи; именно такие личности
нередко создают научные теории и художественные произведения, которые
сначала непонятны для окружающих, но затем в силу своей оригинальности,
необычной и утонченной формы привлекают множество сторонников.
Общение и взаимодействие врача с такими пациентами весьма затруднено
и требует соблюдения следующих правил:
• несмотря на всю необычность поведения пациента, не пытаться его
переделать, принимать пациента таким, какой он есть, со всеми его
странностями и чудачествами;
•
попытаться найти хоть какие-то точки соприкосновения и общие
интересы, объединяющие врача и пациента, и далее их использовать;
• готовность к сотрудничеству у таких пациентов обычно крайне низкая,
поэтому важно как можно скорее наладить отношения с членами семьи
пациента и поручить им контроль за выполнением врачебных назначений;
156
• при проведении интервью важными являются открытые вопросы,
постоянное прояснение ожиданий пациента, подробное суммирование, передача
пациенту информации в максимально конкретной форме и постоянная проверка
степени ее понимания им; в сфере невербального поведения нужно учитывать,
что такие пациенты часто избегают смотреть в глаза собеседнику, поэтому
попытки усилить зрительный контакт могут быть для них неприятны.
11.2.3. Диссоциальное расстройство личности
Заметно чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в соотношении
примерно 3:1), обычно в более низких социально-экономических слоях
общества. Впервые проявляется в пубертатном возрасте и сохраняется на
протяжении всей жизни. Основными чертами людей с таким расстройством
личности являются стойкое нежелание следовать принятым в обществе нормам
и правилам, склонность к авантюрам, рискованным приключениям, отсутствие
сочувствия и сострадания к окружающим, недостаток ответственности и
самоконтроля, неспособность испытывать чувство вины и раскаяния за свое
поведение, склонность обвинять окружающих и обстоятельства в своих многочисленных трудностях и конфликтах. Для представителей этого типа
характерны постоянные поиски риска и острых ощущений, их влекут
путешествия, опасности, финансовые авантюры, азартные игры, постоянная
смена впечатлений. Они склонны к агрессии и насилию, нередко вступают в
конфликт с законом и моралью, однако не испытывают при этом тревоги и
сожаления. У таких людей низкая способность к самоконтролю и самоограничению.
К «сильным» и полезным в социальном плане чертам таких людей можно
отнести, пожалуй, смелость, непоколебимую уверенность в себе, жажду нового,
талант первооткрывателей, умение жить полной жизнью, действовать «здесь и
теперь». Количество «слабых» и неблагоприятных в социальном плане особен157
ностей у них заметно преобладает, в связи, с чем жизнь таких людей сопряжена
с
конфликтами
с
законом,
физическими
и
психическими
травмами,
финансовыми трудностями, разводами и распадом семей, высоким риском
заболеть венерическими болезнями, употреблением психоактивных веществ и
т.д. Не случайно в классификации DSM-IV этот тип расстройства личности
получил название «антисоциальное».
Основные правила взаимоотношений врача с представителями данного
типа людей могут быть сведены к следующему:
• необходимо отдавать себе отчет в том, что перечисленные особенности
личности такого пациента устойчивы, поэтому нельзя ему «читать мораль», как
и доверять его обещаниям изменить свое поведение;
• поведение пациента может измениться лишь при условии серьезной
непосредственной опасности его жизни и благополучию, поэтому лучше
спокойно объяснить ему вероятные последствия его рискованного поведения
(например, возможность внезапной смерти, ВИЧ-инфицирования, уголовного
наказания и т.п.) и далее возложить ответственность за выбор форм поведения
на самого пациента;
• важно не выступать в роли помощника и тем более «социального
буфера» и не позволять пациенту манипулировать собой;
•
постоянно подчеркивать, что забота о собственном здоровье и
ответственность за выполнение врачебных назначений лежит на самом
пациенте.
11.2.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности
Встречается чаще у женщин, чем у мужчин (в соотношении 3:1).
Обнаруживается уже в подростковом возрасте, сохраняется на протяжении всей
жизни, хотя к 30-40 годам его проявления обычно несколько сглаживаются.
Наиболее характерными чертами людей этого типа являются эмоциональная
158
неустойчивость,
взрывчатость,
несдержанность,
склонность
к
тяжелым
аффективным вспышкам. Колебания настроения могут возникать у этих людей
как по внешним поводам, так и спонтанно. Во время аффективных вспышек они
бывают склонны к агрессии и аутоагрессии - бросают в окружающих различные
предметы, режут себе запястья и предплечья и т.д.
Мир они видят схематично и в черно-белом цвете – «все или ничего».
Межличностные
отношения
таких
людей,
как
правило,
значительно
деформированы, для них характерно дихотомическое деление окружающих на
«очень хороших» и «очень плохих», причем перевод людей из одной категории
в другую происходит немедленно. Они часто испытывают ощущение пустоты и
бесцельности жизни, у них повышена частота депрессивных эпизодов, пьянства,
употребления
наркотиков,
суицидальных
попыток
и
других
форм
саморазрушительного поведения. Такие люди непоследовательны, не могут
использовать прежний эмоциональный опыт, снова и снова повторяют прежние
ошибки, что еще более усиливает чувство пустоты и отчаяния.
К числу потенциально полезных для терапии особенностей могут быть,
пожалуй, отнесены их эмоциональная лабильность, способность увлекаться
новыми людьми или идеями, неудовлетворенность собой, стремление искать у
окружающих помощь и поддержку.
Врачу во взаимоотношениях с пациентами этого типа необходимо
следовать следующим правилам:
•
принимать пациента таким, какой он есть, проявлять терпение и
последовательность, твердость, не позволять пациенту провоцировать себя на
конфликты и последующие примирения;
• заключить с пациентом своего рода контракт, в котором установить
допустимые пределы поведения, и требовать их выполнения;
• распределять ответственность за результат лечения с пациентом и
настаивать на том, чтобы он выполнял свою часть работы;
159
•
постоянно подчеркивать высокую ценность человеческой жизни и
необходимость считаться с интересами других людей.
11.2.5. Истерическое расстройство личности
Одна из наиболее широко распространенных форм расстройств личности,
значительно чаще встречается у женщин. Отчетливо проявляется уже в
подростковом возрасте. Характерные черты таких людей - театральность,
демонстративностъ,
повышенная
эмоциональность
и
переменчивость
настроений, стремление привлечь к себе внимание, выделиться из толпы, а
также повышенная внушаемость и самовнушаемость. Такие люди интересны в
общении, особенно на первых порах, умеют произвести впечатление, очаровать,
показать себя значительнее, чем они есть в действительности. Речь их богата,
эмоциональна, хотя не всегда точна, и полна преувеличений, жесты и мимика
выразительны
и
несколько
театральны.
Они
живут
преимущественно
чувствами, а не разумом. Эмоции их проявляются ярко и бурно, хотя обычно
поверхностны и переменчивы. Основная жизненная цель таких личностей найти признание, быть в центре внимания окружающих, при этом методы
достижения цели могут быть самыми разными, включая и симуляцию
соматических расстройств.
У
людей
этого
типа
повышена
склонность
к
возникновению
диссоциативных, конверсионных и соматоформных расстройств, а также
синдрома Мюнхгаузена.
Такие люди обладают большим числом «сильных» и социально полезных
качеств - обаянием, умением привлечь окружающих и произвести на них
впечатление, развитыми коммуникативными навыками (они особенно чутко
улавливают невербальные сигналы собеседника), эмоциональной открытостью,
тонким чутьем, социальной и профессиональной активностью и т.д. К числу их
«слабых» черт относятся неискренность, склонность ко лжи и преувеличениям,
160
эмоциональная
незрелость,
неорганизованность
в
непоследовательность
поведении,
резко
в
выраженная
поступках
и
эгоистичность
и
эгоцентричность, постоянное стремление манипулировать окружающими в
своих интересах, раздутое и нередко болезненное самолюбие и др.
Наиболее общие правила поведения врача при общении и взаимодействии
с пациентами, относящимися к данному типу, следующие:
• соблюдать эмоциональную и поведенческую дистанцию с пациентом,
не давать увлечь себя, не становиться на его сторону в его жизненных
конфликтах, избегать обсуждения вопросов, прямо не относящихся к
профессиональной компетенции врача;
• демонстрировать пациенту доброжелательность, но в то же время
твердость, последовательность и уверенность в себе;
• помнить, что такие пациенты нередко описывают симптомы в яркой и
преувеличенной форме;
• уже на ранних этапах взаимодействия договориться о разделении
ответственности, постоянно и в разных формах контролировать, насколько
пациент выполняет то, что было намечено;
• не позволять пациенту опаздывать, самовольно менять назначения,
обращаться по поводу данного заболевания к другим врачам без согласования;
• не позволять пациенту манипулировать собой, спокойно и равнодушно
относиться как к похвале, так и к осуждению со стороны пациента;
• при проведении интервью стараться в максимальной степени
контролировать свое невербальное поведение, поскольку такие пациенты
интуитивно очень чутко его улавливают и используют.
11.2.6.
Ананкастное
(обсессивно-компульсивиое)
расстройство
личности
161
Значительно чаще встречается у мужчин. Отчетливо проявляется уже в
старшем детском и подростковом возрасте, течение может быть весьма
различным, но обычно к середине жизни проявления несколько сглаживаются.
Характерными
чертами
людей
этого
типа
являются
чрезмерная
добросовестность, педантичность, скрупулезность, утрированное стремление к
совершенству в деятельности, которой этот человек занят (так называемый
перфекционизм), излишнее внимание к несущественным деталям в ущерб
главному, упрямство, отсутствие гибкости, излишняя требовательность в вопросах морали и нравственности, приверженность социальным условностям.
Такие люди стремятся всю работу делать сами, не доверяя ее другим, излишне
поглощены ею (так называемые трудоголики), часто отказывают себе в отдыхе,
удовольствиях, межличностных отношениях. Им трудно заставить себя принять
ясное решение, тратить деньги, избавляться от старых ненужных вещей. Их
моральные требования к себе и другим нереалистично завышены. Они
испытывают постоянные сомнения и колебания, снова и снова возвращаются к
сделанному, находя в нем все новые недостатки. У них легко возникают
навязчивые мысли, опасения и действия (обсессии и компульсии). В то же
время они не склонны к компромиссам и упорно стоят на своем.
Представители этого типа имеют повышенную предрасположенность к
развитию
депрессивных
состояний,
обсессивно-компульсивного
и
ипохондрического расстройства.
Вполне очевидно, что такие люди обладают большим числом «сильных»
и социально полезных качеств - обязательностью, добросовестностью,
трудолюбием, упорством в достижении цели, высокими требованиями к себе,
строгой моралью, преданностью своей работе, семье, руководителю, партнеру и
поэтому часто достигают значительного профессионального и социального
успеха. К «слабым» их сторонам относятся нерешительность, неуверенность в
себе, недостаток ассертивности, поглощенность несущественными деталями,
162
неумение переключаться, отдыхать и наслаждаться жизнью, застреваемость и
злопамятность, плохая переносимость стрессовых ситуаций, завышенные
требования к окружающим.
Общение и взаимодействие врача с таким типом пациентов обычно не
столь затруднено, как с представителями других типов описанных расстройств
личности, однако необходимо придерживаться следующих правил:
•
важно убедить пациента в компетентности врача уже при первой
встрече - если это удастся, то такой пациент будет скрупулезно следовать всем
назначениям и охотно примет свою часть ответственности за результат терапии;
• убеждая пациента, врачу следует подробно объяснить ход его мыслей и
собранные факты, используя логические, рациональные, но не эмоциональные
аргументы;
• в ходе интервью нужно самым внимательным образом выслушать,
подробно рассмотреть опасения пациента, не следует иронизировать, шутить и
заявлять, что его опасения беспочвенны;
• в ходе интервью важно чаше использовать открытые вопросы и
подробно суммировать его результаты.
11.2.7. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
Встречается у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой,
проявляется в подростковом возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни.
Наиболее характерные черты таких людей - неуверенность в себе, постоянное
чувство тревоги и напряжения, избегание контактов с другими людьми и
различных социальных ситуаций из опасения быть подвергнутыми критике,
осуждению или отвержению, болезненно обостренная чувствительность к
критике со стороны окружающих. Такие люди предпочитают жить в своем
ограниченном мире (семья, несколько ближайших родственников или друзей),
163
где чувствуют себя спокойно и комфортно. В профессиональной деятельности
они чувствуют себя хорошо, когда число сотрудников и взаимосвязей строго
ограничено. Вовне этого круга они постоянно испытывают тревогу и
неуверенность, преувеличенно осторожны, скованны, напуганы, не могут
проявить себя, завязать новые знакомства, нуждаются в постоянной защите и
одобрении. Характерной чертой таких людей является потребность постоянно
носить с собой большое число самых разных предметов «на всякий случай». Их
самооценка обычно занижена - за пределами привычного мира они ощущают
себя непривлекательными, неспособными, неинтересными для окружающих,
что, как правило, не соответствует действительности.
У людей такого типа значительно повышена склонность к развитию
социальных фобий.
К числу их «сильных» и социально полезных качеств можно отнести
эмоциональную теплоту и чуткость, преданность семье и профессии (если она
выбрана правильно), способность создать уют и комфорт для себя и
ближайшего окружения, предусмотрительность, требовательность к себе. К их
«слабым» сторонам относятся отсутствие уверенности в себе, повышенная
тревожность,
значительные
затруднения
при
установлении
социальных
контактов.
Общение и взаимодействие врача с такими пациентами могут облегчить
следующие правила:
• встречаться с таким пациентом следует без посторонних, в обстановке,
обеспечивающей безопасность и уединение, от встречи, к встрече стараясь ее не
менять;
• такого пациента нельзя усаживать спиной к двери, следует предоставить
ему удобное место (например, мягкое кресло, свет не должен падать в лицо);
• убрать физические барьеры, постоянно находиться в открытой позе и
демонстрировать активное слушание;
164
• инициативу в общении и взаимоотношениях должен взять в свои руки
врач, нельзя ставить пациента в ситуации, когда он должен быстро принимать
решения, однако следует подробно рассказывать пациенту, почему принимается
то или иное решение;
• как и при общении с обсессивно-компульсивными пациентами, следует
избегать иронии и критики, врач должен выступать в роли советчика и опекуна,
но не критика, постоянно демонстрируя эмпатию, внимание и сочувствие;
• следует не скупиться на похвалу, постоянно подчеркивать позитивные
качества и достижения пациента.
11.2.8. Зависимое расстройство личности
Заметно чаще встречается у женщин (возможно, это связано с
культуральными влияниями), проявляется уже в детском возрасте, с годами
проявления
его
Характеризуется
обычно
несколько
постоянным
сглаживаются,
стремлением
человека
но
не
исчезают.
подчинить
свои
собственные потребности и интересы интересам других, быть ведомым, но не
ведущим, затруднением в принятии самостоятельных решений и отстаивании
своих интересов, страхом потерять человека, с которым возникла тесная связь, и
остаться в одиночестве. Такие люди подчиняемы, скромны и. безропотны,
стараются во всем следовать мнениям других, самооценка их обычно, занижена,
свое счастье, и жизненный успех они видят в успехе людей, к которым патологически привязаны (например, мужа, начальника). У таких лиц повышена
вероятность развития депрессий и социальных фобий.
Как и у пациентов с тревожным (уклоняющимся) типом расстройства
личности, к их социально полезным качествам могут быть отнесены
эмоциональная теплота и чуткость к потребностям окружающих, лояльность,
гиперсоциальность, альтруизм, преданность семье, коллективу и социальным
правилам, исполнительность, высокая требовательность к себе и др.; вполне
165
очевидно, что эти качества приобретают ценность только в том случае, если
объектом привязанности становится достойный в социальном отношении
человек или группа людей. «Слабыми» качествами таких пациентов являются
отсутствие самостоятельности, инициативы и предприимчивости, низкая
ассертивность, неспособность отстаивать собственные интересы, внушаемость,
идеализация объекта привязанности.
Правила, которыми следует руководствоваться врачу при общении и
взаимодействии с такими пациентами, весьма близки к правилам общения с
лицами с тревожными (уклоняющимися) расстройствами личности. В то же
время нужно помнить о том, что пациенты с этим типом расстройства могут
становиться сверхзависимыми от врача, что усложняет работу с ними.
11.2.9. Смешанные расстройства личности
К данной категории расстройств относятся часто встречающиеся случаи,
когда у пациента одновременно обнаруживаются признаки двух или нескольких
типов расстройств личности, но ни один из них значительно не преобладает.
Заключение
Расстройства личности представляют собой весьма распространенную
форму психической патологии и отмечаются примерно у 6 % населения и у 13%
пациентов врачей общей практики. Они проявляются стойкой личностной
дисгармонией и особенностями поведения, которые делают таких людей
«трудными», «нестандартными» по образу жизни и во взаимоотношениях с
окружающими.
К врачам общей практики такие люди обращаются не по поводу аномалий
личности, а в связи с теми или иными соматическими заболеваниями, при этом
166
они значительно отличаются от других пациентов поведением, эмоциями и
отношением к своему заболеванию.
В работе с такими пациентами от общепрактикуюшего врача требуется
умение распознать и классифицировать расстройства личности, понимать
«сильные» и «слабые» стороны этих людей и осознанно строить с ними
взаимоотношения с учетом типа личностного расстройства.
167
Глава 12
ПСИХОТРОПНЫЕ
СРЕДСТВА
В
РАБОТЕ
ВРАЧА
ОБЩЕЙ
ПРАКТИКИ
Психотропные препараты традиционно делятся на следующие группы:
• антипсихотические средства, или нейролептики (первое название в
последние годы используется значительно чаще по причинам, о которых речь
пойдет далее), — лекарства, используемые в терапии психозов, таких,
например, как шизофрения и близкие к ней расстройства;
• анксиолитические (противотревожные) средства, или транквилизаторы и
снотворные, — лекарства, воздействующие главным образом на состояние
тревоги и используемые в терапии тревожных расстройств, нарушений сна, а
также целого ряда других психических нарушений;
•
антидепрессивные средства, или антидепрессанты (тимолептики), -
лекарства,
используемые
главным образом для
лечения
депрессивных
состояний;
• нормотимики и антиманиакальные средства - применяются в терапии
маниакальных состояний и биполярных колебаний настроения;
• ноотропы и средства, улучшающие кровообращение в мозге, используются
преимущественно
в
лечении
органических
психических
расстройств;
• средства, используемые в лечении алкоголизма и других видов
зависимостей от психоактивных веществ.
Некоторые общие правила назначения психотропных средств
Использование лекарственных средств при психических расстройствах в
значительной степени отличается от того стереотипа, к которому привыкает
врач, занимаясь лечением соматической патологии. Осознание и постоянный
168
учет этих особенностей оказывает очень большое, нередко решающее, влияние
на результаты лечения. К основным факторам при этом можно отнести
следующие:
1. В отличие от многих средств соматической медицины психотропные
препараты чаще всего воздействуют не на причины, а на симптомы и синдромы
психического расстройства, например на депрессию, тревогу, бредовые
переживания и т.д. Поэтому в ходе лечения не следует питать иллюзий, что
происходит воздействие на первопричину болезни (как, например, при
использовании антибиотика у больного с пневмонией), а важно постоянно и
довольно часто оценивать, какие изменения происходят с каждым из основных
симптомов и синдромов расстройства - становится он более или менее
выраженным, приобретает ли какие-то новые оттенки, в большей или меньшей
степени определяет поведение пациента, насколько заметен окружающим его
людям и т.д. Именно наличие и степень выраженности симптомов часто
определяют продолжительность приема препарата, его дозу, путь введения и др.
2. В связи с тем что психическое расстройство нередко нарушает
способность человека критически оценивать свое состояние и осознавать
наличие у себя его проявлений, удельный вес пациентов, полностью следующих
указаниям врача по лечению (что часто обозначается английским термином
compliance - согласие), при психических нарушениях заметно ниже, чем при
соматических. Поэтому достижение этого согласия и контроль за тем, как
пациент принимает лекарства, приобретают в этих случаях огромное значение.
Для повышения степени согласия необходимо:
- постоянно разъяснять пациенту, зачем нужен прием препарата, какие он
вызовет эффекты, на какие симптомы нацелен и почему он будет полезен
для больного;
169
- требовать от родственников постоянного контроля за тем, как пациент
принимает препарат, вплоть до осмотра содержания флаконов, упаковок и
т.д.;
- выслушивать и внимательно обсуждать опасения пациента по поводу
принимаемого препарата типа: «Не вызовет ли он у меня привыкания?»,
«Не окажет ли это вредного воздействия на печень или сердце?» и т.д.;
- во время каждой встречи проверять наличие побочных эффектов,
например сухости во рту при приеме трициклических антидепрессантов
или мышечной скованности при приеме антипсихотиков; постоянное
отсутствие ожидаемых побочных эффектов обычно говорит о том, что
пациент не принимает препарат; о наступлении побочных эффектов
пациента и его близких нужно проинформировать заранее;
- схема приема препарата должна быть как можно более простой, а
количество приемов минимальным, насколько это позволяет период
полувыведения препарата (данные об этом приведены далее при описании
отдельных лекарственных средств), - так, например, однократный прием
препарата перед сном предпочтительнее трехкратного его приема; лучше,
если схема приема препарата, особенно в начале лечения, будет
представлена пациенту в письменном виде;
- если врач обнаруживает любые отклонения от установленной схемы
приема препарата, они должны быть немедленно обсуждены с пациентом
и его родственниками.
3. Необходимо постоянно выяснять, принимает ли пациент параллельно с
назначенным препаратом любые другие лекарства или психоактивные
вещества, включая готовые лекарственные формы, небольшие дозы алкоголя,
курение и т.д., поскольку это может оказать очень существенное влияние на
метаболизм основного препарата и результаты терапии; конкретные сведения о
таких взаимодействиях будут приведены далее.
170
4.
В отличие от соматической медицины, где обычно сам пациент
выбирает, когда в очередной раз посетить врача, при лечении психического
расстройства время каждого последующего визита должно устанавливаться
врачом;
следует
добиваться, чтобы
пациент это
выполнял.
Причины
непосещения врача в договоренное время следует немедленно обсудить с
пациентом и его близкими, иногда это может служить предвестником обострения.
5. Несмотря на наличие общих схем, дозы большинства психотропных
препаратов
часто
устанавливаются
путем
постепенного
повышения
и
индивидуального эмпирического подбора, при этом разница в дозах у разных
пациентов с одним и тем же расстройством может быть 2-3-кратной и более.
6. При выборе препаратов и доз необходимо, чтобы они подбирались с
обязательным учетом характера деятельности и стиля жизни пациента;
следует помнить, что, если лечение существенно снижает качество жизни и
способность выполнять свои обычные производственные и социальные
функции, пациент наверняка не будет следовать врачебному плану, сколь бы
совершенным он ни был. Так, терапия депрессии или тревоги должна проводиться совершенно по-разному у пациента, который каждый день должен
интенсивно работать, водить автомобиль, общаться с большим числом людей
либо ездить в командировки, выступать перед аудиторией, и у пациента,
который может находиться дома, и т.д.
7.
Первостепенное значение имеет взаимодействие врача с семьей
пациента и другими лицами из его ближайшего окружения, так как именно
семья лучше всего может следить за приемом препарата и оценить сдвиги,
происходящие в состоянии и поведении больного в ходе лечения. Отметим, что
нередки случаи, когда оценка эффективности лечения со стороны пациента и со
стороны его близких совершенно не совпадает, чего обычно не бывает в
соматической медицине.
171
8.
Наконец, составляя план лечения, важно выяснить, как, возможно,
реагировали
на
психотропный
препарат,
который
предполагается
использовать, ближайшие кровные родственники пациента (нередко реакции
эти генетически обусловлены) и какой была реакция на него самого пациента в
периоды прежних обострений; вероятно, ожидать, что и в этом приступе
реакция будет сходной.
172
Глава 13
НЕКОТОРЫЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В
ДИАГНОСТИКЕ
И
ОПРЕДЕЛЕНИИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ТЕРАПИИ
ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
13.1.
Опросник
для
оценки
состояния
психического
здоровья
(Всемирная федерация психического здоровья, 1988)
Используется с целью образования пациента, а также для начального
скрининга психического расстройства.
Заполняется обследуемым. Отрицательные ответы на значительную часть
предлагаемых вопросов позволяют заподозрить наличие проблем в психической
и поведенческой сфере.
1. Хорошо ли Вы чувствуете себя?
Я получаю удовольствие от повседневных вещей и событий.
Я чувствую в себе способность справляться с большинством ситуаций, и я
не взволнован (спокоен).
Я способен спокойно принимать жизненные неприятности.
Я терпимо отношусь как к себе, так и к другим.
Я реально оцениваю свои способности.
Я способен понимать и принимать свои недостатки и посмеяться над
собой.
2. Хорошо ли Вы чувствуете себя в отношениях с другими людьми?
У
меня
есть
длительные
и
доставляющие
мне
удовлетворение
взаимоотношения с другими людьми.
Я могу верить другим и чувствую, что они могут верить мне.
173
Я не испытываю превосходства над другими людьми, но и не позволю
другим испытывать превосходство по отношению ко мне.
Я ощущаю свою ответственность перед людьми.
3. Чувствуете ли Вы себя способным соответствовать требованиям
жизни?
Я предпринимаю те или иные шаги, чтобы устранить трудности, когда
они возникают.
Я принимаю на себя обязанности и ответственность.
Я формирую окружающую среду, когда это возможно, и приспосабливаю
ее к требованиям своей жизни.
Я планирую жизнь наперед и не испытываю страха перед будущим.
Я с радостью приобретаю новый опыт и ставлю для себя реальные цели.
13.2. Короткая шкала для определения тревоги и депресси для врачей
общей практики (D.Goldberg e.a., 1987)
Т. Тревога
1. Чувствуете ли Вы себя взвинченным и возбужденным?
2. Не испытываете ли Вы излишнего беспокойства?
3. Легко ли Вы раздражаетесь?
4. Трудно ли Вам расслабиться?
Если Вы положительно ответили на любые 2 и более из перечисленных
вопросов, продолжайте отвечать на следующие:
5. Плохой ли у Вас сон?
6. Испытываете ли Вы головные боли (или боли в шее, или чувство
сдавления в голове)?
174
7. Наблюдаются ли у Вас следующие симптомы: головокружение, дрожь,
потливость, понос, частое мочеиспускание, покалывания в области языка и т.д.
(вегетативные проявления тревоги)?
8. Обеспокоены ли Вы состоянием своего здоровья?
9. Трудно ли Вам заснуть?
Д. Депрессия
1. Ощущаете ли Вы утрату энергичности?
2. Испытываете ли Вы чувство утраты к окружающему миру?
3. Испытываете ли Вы неуверенность в себе?
4. Ощущаете ли Вы собственную беспомощность?
5. Испытываете ли Вы трудности при концентрации внимания?
6. Есть ли у Вас потеря веса (вследствие плохого аппетита)?
7. Бывают ли у Вас ранние пробуждения?
8. Ощущаете ли Вы собственную заторможенность?
9. Чувствуете ли Вы хуже себя по утрам?
Интерпретация результатов: за каждый положительный ответ дается
1 балл. Состояние патологической тревоги вероятно, предположить при
наличии хотя бы 5 баллов по шкале Т., состояние депрессии – при наличии хотя
бы 3 баллов по шкале Д. При большем числе этих показателей вероятность
наличия рассматриваемых расстройств резко возрастает.
13.3. Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI)
(A.Beck)
Представляет
собой
самооценку
состояния.
Предназначен
для
определения и измерения тяжести депрессивной симптоматики. Содержит 21
группу утверждений, из которых пациент должен выбрать наиболее адекватное
для своего состояния.
175
Примечание. Может не дифференцировать умереннную и тяжелую
депрессию.
Интерпретация
результатов:
первый
из
вариантов
ответов
оценивается в 0 баллов, второй – в 1 балл, третий – в 2 балла, четвертый – в 3
балла и т.д. Общий результат выше 19 баллов свидетельствует о клинически
значимой депрессии, результат выше 24 баллов говорит о необходимости
терапии включая антидепрессанты. Целью лечения является достижение
результата менее 10 баллов.
Методика
В опроснике содержатся группы утверждений. Внимательно прочитайте
каждую группу, а затем определите по каждой группе одно из утверждений,
которое ближе всего соответствует тому, как Вы чувствуете себя в течение
данной недели и сегодня. Пометьте галочкой это утверждение. Если несколько
утверждений одной группы кажутся Вам полностью подходящими, отметьте
каждое из них. Прежде чем сделать выбор, обязательно прочитайте все
утверждения данной группы.
А.
1. Я не испытываю грусти.
2. Мне грустно или тоскливо.
3. Мне все время тоскливо или грустно, и я не могу избавиться от этого
чувства.
4. Мне так грустно или печально, что это просто невыносимо.
Б.
1. Мысли о будущем не вызывают у меня уныния и удрученности.
2. Мне становится грустно, когда я думаю о будущем.
3. Я чувствую, что от будущего мне ничего хорошего ожидать не стоит.
4. Я считаю, что будущее безнадежно и ничто в лучшую сторону
изменится не может.
176
В.
1. Я не считаю себя неудачником.
2. Я считаю, что терпел неудачи чаще, чем «средний» человек.
3. Когда я оглядываюсь на прожитую жизнь, то все, что я вижу, - лишь
цепь неудач.
4. Я считаю, что как личность (родитель, муж, жена) потерпел полное
поражение.
Г.
1. Я не испытываю никакой особой неудовлетворенности, недовольства.
2. Ничто не радует меня, как прежде.
3. Я больше ни от чего не получаю удовлетворения.
4. Я недоволен и неудовлетворен всем.
Д.
1. Я не чувствую себя в чем-либо виноватым.
2. Большую часть времени я чувствую себя плохим и никчемным.
3. Я чувствую себя виноватым.
4. Я чувствую себя очень скверным и ни к чему не годным человеком.
Е.
1. Я не считаю, что я наказан.
2. У меня такое чувство, что что-то нехорошее может случиться со мной.
3. Я считаю, что наказан или буду наказан.
4. Я считаю, что заслуживаю наказания.
Ж.
1. Я не испытываю разочарования в себе.
2. Я разочарован в себе.
3. Я испытываю отвращение к себе.
4. Я ненавижу себя.
З.
177
1. Я не считаю, что я хуже других.
2. Я осуждаю себя за свои слабости и ошибки.
3. Я виноват во всем, что происходит не так, как этого бы хотелось.
4. Я считаю, что у меня много серьезных недостатков.
И.
1. У меня нет мыслей о том, чтобы причинить себе вред.
2. Я считаю, что лучше было бы, если бы я умер.
3. У меня есть определенные планы насчет самоубийства.
4. Я покончу с собой, как только появится такая возможность
К.
1. Я плачу не чаще, чем обычно.
2. Я плачу чаще, чем обычно.
3. Я плачу все время и не могу остановиться.
4. Раньше я плакал, но сейчас не могу плакать, даже если этого хочу.
Л.
1. Я сейчас не более раздражителен, чем обычно.
2.
У
меня
в
настоящее
время
легче,
чем
обычно,
возникает
разражительность и недовольство.
3. Сейчас я постоянно чувствую раздражительность.
4. Меня совсем не раздражает то, что обычно всегда раздражало.
М.
1. Я не утратил интереса к другим людям.
2. Я меньше, чем, бывало, интересуюсь другими людьми.
3. Я почти утратил интерес к другим людям, и у меня почти нет никаких
чувств к ним.
4. Я полностью утратил интерес к другим людям, и они меня совершенно
не заботят.
Н.
178
1. Я принимаю решения примерно также легко, как всегда.
2. Я пытаюсь отложить принятие решений.
3. Я больше не могу принимать решения без чьей-либо помощи.
4. Я больше совсем не могу принимать решений.
О.
1. Я не считаю, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно.
2. Меня беспокоит то, что я выгляжу старым и непривлекательным.
3. Я чувствую, что внешне со мной происходят изменения, делающие
меня непривлекательным.
4. Я считаю, что выгляжу гадко.
П.
1. Я могу работать почти так же хорошо, как и раньше.
2. Мне нужно дополнительное усилие, чтобы что-нибудь сделать.
3. Я не могу выполнить никакую работу вообще.
Р.
1. Я сплю также хорошо, как обычно.
2. Я просыпаюсь утром менее отдохнувшим, чем обычно.
3. Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, чем обычно, и мне трудно снова
заснуть.
4. Я просыпаюсь рано каждый день и не могу спать более 5 часов.
С.
1. Я устаю ничуть не больше, чем обычно.
2. Я устаю быстрее, чем обычно.
3. Я устаю от любого занятия.
4. Я слишком сильно устаю, чтобы чем-либо заниматься.
Т.
1. Мой аппетит не хуже, чем обычно.
2. Мой аппетит не такой хороший, как обычно.
179
3. Мой аппетит гораздо хуже, чем обычно.
4. У меня нет аппетита вообще.
У.
1. За последнее время я заметно не похудел, если похудел вообще.
2. Я похудел более чем на 3 кг
3. Я похудел более чем на 5 кг
4. Я похудел более чем на 8 кг
Ф.
1. Я озабочен своим здоровьем не более чем обычно
2. Я озабочен ноющими или другими болями, или расстройством желудка,
или запорами, или другими неприятными ощущениями в моем теле.
3. Я настолько обеспокоен тем, как я себя чувствую, что мне трудно
думать о чем-нибудь другом.
4. Я полностью поглощен тем, как я себя чувствую.
Х.
1. Я не заметил, что в последнее время изменился мой интерес к
противоположному полу.
2. Секс интересует меня менее чем обычно.
3. Сейчас меня значительно меньше интересует секс.
4. Я утратил всякий интерес к сексу.
13.4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale
for Depression)
Предназначена
для оценки тяжести симптомов депрессии и на
протяжении почти 40 лет широко используется во многих странах. Часто
применяется для оценки динамики состояния пациента с депрессией в ходе
лечения, при испытаниях антидепрессантов и т.д. Признаки шкалы весьма
180
близки к критериям МКБ-10. Есть версии из 17, 21 и 23 пунктов. Исследователь
должен предварительно пройти обучение и приобрести опыт использования
шкалы хотя бы у 10 пациентов. Для обследования одного больного требуется
20-30 минут. Оценивается состояние пациента в данный момент или в течение
последней недели. По каждому из пунктов ставится оценка от 0 до 4, по ряду
пунктов – от 0 до 2 (как это далее указано в тексте шкалы), затем результаты
суммируются.
Задавать вопросы следует в различной форме, чередуя варианты с
положительными и отрицательными ответами, при этом пациенту нужно дать
почувствовать себя свободно и оставить достаточно времени для ответа. При
проведении повторных обследований одного и того же пациента врач не должен
знать предыдущего результата (результатов).
Интерпретация результатов: у лиц, не страдающих депрессией, сумма
баллов близка к 0, максимально возможный общий результат – 52 балла, что
говорит о крайне глубокой выраженности депрессивного состояния. Для версии
из 21 пункта, которая приводится ниже, суммарный результат от 7 до 16 баллов
означает легкую депрессию, от 17 до 27 баллов – депрессию средней тяжести и
более 27 баллов – тяжелую депрессию.
Ниже приведена версия шкалы из 21 пункта (по С.Н.Мосолову, 1995).
При оценке симптома необходимо выбрать и зачеркнуть только один какойлибо балл.
1. Пониженное настроение (переживания печали, безнадежности,
беспомощности, малоценности)
4 - больной при общении вербальным и невербальным образом спонтанно
выражает только эти чувства.
3 - больной выражает свои аффективные переживания невербальным
образом (мимикой, голосом, готовностью к плачу и т.д.).
181
2 – спонтанно сообщает о своих переживаниях вербальным образом
(рассказывает о них).
1 – сообщает о своих переживаниях только при расспросе.
0 - отсутствуют
2. Чувство вины
4 – слышит голоса, обвиняющего или унижающего содержание,
испытывает угрожающие зрительные галлюцинации.
3 – свое болезненное состояние расценивает как наказание, имеет место
бредовые идеи преследования.
2 – отмечаются идеи вины и наказания за ошибки и греховные поступки в
прошлом.
1 – имеет место идеи самоунижения, самоупреки, пациент испытывает
ощущения, что является причиной страдания других людей.
0 - отсутствует
3. Суицидальные тенденции
4 – суицидальные попытки (любая серьезная суицидальная попытка
оценивается в 4 балла).
3 – суицидальные мысли или жесты.
2 – высказывает мысли о своей смерти или любые другие идеи о не
желании жить.
1 – высказывает мысли о бессмысленности, малоценности жизни
0 - отсутствует
4. Трудности при засыпании
2 – ежедневные жалобы на трудности при засыпании.
1 – периодические жалобы на трудности при засыпании, например на то,
чтобы уснуть требуется более 30 минут
0 - отсутствует
5. Бессонница
182
2 – не спит в течение ночи (любое вставание с постели ночью за
исключением посещения туалета оценивается в 2 балла)
1 – жалуется на возбуждение и беспокойство в течение ночи.
0 – отсутствует
6. Ранние пробуждения
2 – при пробуждении заснуть повторно не удается
1 – просыпается рано, но снова засыпает
0 - отсутствует
7. Работа и деятельность
4 – неработоспособен по причине настоящего заболевания. В период
пребывания в стационаре пункт оценивается в 4 балла, если больной не
проявляет никакой активности, кроме обычных действий по обслуживанию
себя, или испытывает трудности даже в этом.
3 – существенное снижение активности и продуктивности. В стационаре
пункт оценивается в 3 балла, если больной занят какой-либо деятельностью
(помощь медицинскому персоналу, хобби и т.д.), кроме обычных действий по
обслуживанию себя, не менее 3 часов в день.
2 – потеря интереса к профессиональной деятельности, работе и
развлечениям, определяемая прямо по жалобам больного или косвенно по
степени проявляемого им безразличия к окружающей действительности,
нерешительности и колебаниям (ощущение, что он должен заставлять себя
работать и заниматься чем-либо).
1 – ощущение усталости, слабости и неспособности выполнять тот или
иной вид деятельности.
0 – трудностей не испытывает.
8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, трудность при
концентрации внимания, снижение двигательной активности)
4 – полный ступор.
183
3 – беседа с больным затруднена.
2 – явная заторможенность в беседе.
1 – незначительная заторможенность в беседе.
0 – темп мышления и речи без изменений.
9. Возбуждение
2 – заламывает руки, кусает ногти, губы, рвет волосы.
1 – двигательное беспокойство, «игра» руками, волосами.
0 – отсутствует
10. Тревога психическая
4 – спонтанно излагает свои тревожные опасения
3 – признаки особого беспокойства обнаруживаются в мимике и речи.
2 – беспокоится по незначительным поводам.
1 – внутренне напряжен и раздражен
0 – отсутствует
11. Тревога соматическая (физиологические признаки тревоги –
гипервентиляция,
задержка
дыхания,
частое
мочеиспускание,
обильное
потоотделение, сердечно-сосудистые расстройства, головные боли, желудочнокишечные нарушения – сухость во рту, боли в желудке, повышенное
газоотделение, диарея и другие)
3 – очень тяжелая, вплоть до функциональной недостаточности.
2 – тяжелая
1 – средняя
0 – отсутствует
12. Желудочно-кишечные соматические нарушения
2 – испытывает трудности в еде без помощи персонала, нуждается в
назначении слабительных и других лекарственных средств, способствующих
нормальному пищеварению.
184
1 – жалуется на отсутствие аппетита, но ест самостоятельно без
принуждения, испытывает ощущение тяжести в желудке.
0 – отсутствует
13. Общесоматические симптомы
2 – отчетливая выраженность какого-либо соматического симптома
оценивается в 2 балла.
1 – ощущение тяжести в конечностях, спине, голове, боли в спине,
мышечные боли. Ощущение усталости и потери энергии.
0 – отсутствуют
14. Расстройства сексуальной сферы
2 – отчетливая выраженность снижения полового влечения.
1 – легкая степень снижения полового влечения.
0 – отсутствуют
15. Ипохондрические расстройства
4 – бредовые ипохондрические идеи.
3 – частые жалобы, призывы о помощи.
2 – особая озабоченность своим здоровьем.
1 – повышенный интерес к собственному телу.
0 – отсутствуют
16. Потеря веса (оцениваются пункты А и Б)
А. Оценка производится по анамнестическим данным:
2 – потеря веса составила 3 или более кг.
1 – потеря веса составила от 1 до 2,5 кг.
0 – потери веса не наблюдалось.
Б. Оценка производится еженедельно в соответствии с показаниями
взвешиваний:
2 – потеря веса составляет 1 или более кг в неделю.
1 – потеря веса составляет более 0,5 кг в неделю.
185
0 – потеря веса составляет менее 0,5 кг в неделю.
17. Отношение к своему заболеванию
2 – больным себя не считает.
1 – признает, что болен, но связывает причины заболевания с пищей,
климатом, перегрузками на работе, вирусной инфекцией и т.д.
0 – считает себя больным депрессией.
18. Суточные колебания состояния
А. Отметить, когда наблюдаются ухудшения состояния – утром или
вечером;
2 – вечером.
1 – утром
0 – состояние не меняется
Б. Если колебания имеются, уточнить их выраженность:
2 – выраженные.
1 – слабые.
0 – состояние не меняется.
19. Деперсонализация и дереализация (ощущение нереальности мира,
нигилистические идеи)
4 – полностью охватывают сознание больного.
3 – сильно выражены.
2 – умеренно выражены.
1 – слабо выражены.
0 – отсутствуют.
20. Бредовые (параноидные, персекуторные) расстройства
3 – бредовые идеи отношения и преследования.
2 – идея отношения.
1 – повышенная подозрительность.
0 – отсутствуют
186
21. Обсессивно-компульсивные расстройства
2 – сильно выражены.
1 – слабо выражены.
0 – отсутствуют.
Общий балл
13.5. Ньюкаслская шкала для оценки повреждения мозговых функций у
пожилых людей (The Newcastle Scale)
Информация, знание которой пациентом Количество баллов (от 0 при незнании или
ошибочном ответе до 1-5 при правильном
оценивается
ответе)
ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ,
ОРИЕНТИРОВКА
1. Имя
0/1
2. Возраст (полных лет)
0/1
3. Время (полных часов)
0/1
4. Время дня (например, полдень)
0/1
5. День недели
0/1
6. Число (месяца)
0/1
7. Месяц
0/1
8. Время года
0/1
9. Год
0/1
10. Место (название)
0/1
11. Улица
0/1
12. Город
0/1
13. Тип местонахождения (дом, больница и
0/1
т.д.)
14-15. Узнавание людей (членов семьи,
персонала
или
узнавание
людей
0/1/2
на
187
фотографиях)
ПАМЯТЬ
0/1
16. Дата рождения
0/1
17. Место рождения
0/1
18. Посещение школы
0/1
19. Род занятий, профессия
0/1
20. Имя супруга (либо родных брата или
0/1
сестры)
21. Город, где пациент работал
0/1
22. Имя работодателя
0/1
23. Дата первой мировой войны
0/1
24. Дата второй мировой войны
0/1
25. Имя монарха
0/1
26. Имя премьер-министра
0/1
27-31. Имя и адрес пациента после 5-
0/1/2/3/4/5
минутного перерыва (например, «Джон
Смит, 34, Чардж Роуд, Рокдэйл»)
СПОСОБНОСТЬ
К
КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ
32-33. Месяцы в обратном порядке
0/1/2
34-35. Счет от 1 до 20
0/1/2
36-37. Счет от 10 до 1
0/1/2
Общая оценка
Общая оценка при ненарушенных функциях должна составлять 25 баллов и
более (максимально – 37).
188
VI.Контрольные вопросы:
1.
Что включает в себя психическое обследование?
2.
Перечислите основные симптомы депрессии.
3.
Назовите виды деменций.
4.
Назовите факторы риска суицида.
5.
Какова классификация тревожных расстройств по МКБ 10?
6.
Что такое соматоформное расстройство?
7.
Дайте определение шизофрении.
8.
Что входит в понятие психоактивные вещества?
9.
Перечислите виды наркотических веществ.
10.
Какие расстройства входят в ближайшие и отдаленные последствия
черепно-мозговой травмы?
11.
Дайте определение психопатиям.
12.
Перечислите виды расстройств личности.
13.
Дайте характеристику истерическим реакциям.
14.
Дайте классификацию психотропных средств.
15.
Продифференцируйте стадии алкоголизма.
16.
Что такое диссоциативная амнезия?
17.
Почему ВОП является ключевой фигурой в распознавании наркоманий?
18.
Перечислите телесные проявления панических расстройств.
19.
Что такое «синдром отмены»?
20.
Перечислите основные симптомы делирия.
189
VII. Формируемые знания и умения:
1. Своевременная диагностика и самостоятельное выполнение мероприятий
первой врачебной помощи.
2.Дифференцированный подход к психическим расстройствам с учетом
личностных особенностей пациента.
3. По показаниям госпитализация в психиатрический стационар и
консультация психиатра.
4. Поддерживающая терапия и наблюдение за психически больными.
5. Восстановление профессиональной активности и психолого-социального
статуса пациента.
6. Организация и оказание услуг совместно с органами социальной защиты
психически больным и их семьям.
7. Планирование, учет, отчетность и анализ показателей психического
здоровья населения.
8. Предупреждение и выявление факторов риска, влияющих на психическое
здоровье населения.
VIII. Литература
1. Клиническая психиатрия /Пер. с англ. Под ред. Т.Е.Дмитриева. - М.:
«ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1998. - 505 с.
2. МКБ-10. Глава V. Версия для врачей первичной медицинской помощи.
Психические расстройства в общей медицинской практике: Диагностика и
лечебно-профилактические мероприятия. - М.: «Феникс», 1997. — 54 с.
3. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр):
Классификация психических и поведенческих расстройств /Под ред. Ю.Л.
Нуллера, С.Ю. Циркина. ВОЗ. - СПб.: «АДИС», 1994. - 303 с.
190
4. МКБ-10, Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических
расстройств /Пер. с англ. ВОЗ. - СПб.: «Оверлайд», 1994.- 47 с.
5. Руководство по психиатрии. /Под ред. Г.В. Морозова: В 2 т. - М.:
«Медицина», 1988.
6. Справочник по психиатрии /Под ред. А.В. Снежневского. - М.:
«Медицина», 1974. - 391 с.
7. Bebbington P.E., HillP.D. A Manual of pcactical psychiatry. - Oxford:
Blackwell Scientifik Publications. - 1985. - 405 c.
8. Casey P.R. A Guide to psychiatry in primary care. - Petersfield: Wrighston
Biomedical Publishing LTD, 1990. - 269 p.
9.Dubovsky S.L, Weissberg M.P. Clinikal psychiatry in primary care. - 3-rd ed.
– Baltimore-London-LosAngeles-Sydney: Williams & Wilkins, 1986.- 292 p.
10.
GoldbergD., Benjamin S., CreedF. Psychiatry in medical practice. -
London-New-York: Routledge, 1987. - 322 p.
11. Waldinger R.J. Psychiatry for medical students. - 2-nd ed. - Washington—
London: American Psichiatric Press, 1990. - 615 p.
191