Хирургия кровоточащего пищеводно

Хирургия кровоточащего пищеводно-желудочного варикоза при
портальной гипертензии: шунтирующие и разобщающие операции
Воробей А.В., Климович В.В., Жура А.В.
Медицина. -2007. -№1 -с.24-29.
Портальная гипертензия (ПГ) – гемодинамическое расстройство, связанное с самыми тяжелыми осложнениями, включая асцит, печеночную энцефалопатию и кровотечения из пищеводно-желудочного варикоза. Заболевание характеризуется повышением
давления в системе воротной вены с развитием коллатеральных путей тока крови в обход
препятствия, вследствие чего и возникает указанный симптомокомплекс [15].
По данным литературы [13,15,21,24,39,42] самой частой причиной ПГ является
цирроз печени. При этом более чем у 90% пациентов развивается варикозное расширение
вен (ВРВ) пищевода и/или желудка и, однажды появившись, варикоз “растет” от маленького к большому, не регрессируя [38]. Рано или поздно кровотечение развивается у 2540% больных циррозом, являясь основной причиной смерти у этих пациентов [20,34,44].
Мировая статистика свидетельствует, что в конце XX, начале ХXI века половина летальных исходов от гастроинтестинальных кровотечений вызвана кровотечением именно из
ВРВ пищевода и желудка [15,20,38]. Во многих случаях первый эпизод кровотечения возникает в течение первого или второго года после его обнаружения (в зависимости от размера варикоза) и в 25-65% случаев является непосредственной причиной смерти пациента
[35,39,44].
Если удается остановить первое кровотечение консервативными мероприятиями,
то вероятность рецидива в течение первых 10 дней составляет более 50%, с наибольшим
риском повторного кровотечения в первые 72 часа, а в течение первого года – 70 %. Летальность при каждом эпизоде кровотечения возрастает и достигает 50-80% [8,35,39,44].
Поскольку основные патогенетические особенности заболеваний печени, вызывающих ПГ, обусловлены морфологическими поражениями органа и могут быть кардинально изменены только пересадкой печени, то все доступные методы лечения являются косвенными и направлены на коррекцию проявлений ПГ. Выбор метода терапии остается
главной дилеммой в лечении варикозного кровотечения, и на сегодняшний день пока еще
не определен идеальный вариант лечения этого состояния. Можно предположить, что вариантом "идеальной" терапии был бы тот, при котором бы выполнялись следующие
условия: быстрая остановка кровотечения и предотвращение его рецидива в раннем периоде, минимальная смертность и минимальный риск возникновения осложнений, предотвращение поздних летальных исходов от обеднения перфузии печени или от рецидива
кровотечения, профилактика печеночной недостаточности и энцефалопатии, адекватное
качество жизни [16]. Вышеуказанные условия относятся ко всем методам лечения в целом
и для оперативных вмешательств в частности.
Данные мировой литературы свидетельствуют о различных подходах к лечению и
профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Различают следующие варианты лечения этого состояния: 1) консервативная медикаментозная терапия; 2) малоинвазивные методы лечения – эндоскопические (склерозирование и лигирование варикозных
вен), эндоваскулярные (эмболизация вариксов, селезеночной вены) и трансюгулярное
внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS); 3) разобщающие и шунтирующие операции; 4) пересадка печени.
По времени выполнения выделяют следующие типы операций. Экстренные операции – проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими
методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при
классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С [1,39,40,41]. Операции первичной профилактики – проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при
этом не отмечено [3,14,27,28]. Операции вторичной профилактики (элективные) –
выполняются в ранние сроки после кровотечения (в “холодном” периоде) и являются
наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода
и желудка при ПГ.
В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций
применяемых при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка:
 направленные на декомпрессию портальной системы – шунтирующие операции;
 прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен – разобщающие операции.
Тотальный (прямой) портокавальный анастомоз (ПКА), впервые выполненный
русским хирургом Н.В. Эком в 1877г., радикально излечивает больного от портальной гипертензии и останавливает кровотечение, но в послеоперационном периоде сопровождаются 100% развитием тяжелой постшунтовой энцефалопатии, возникновением у 60-80%
больных печеночной недостаточности вследствие выраженного снижения портального
кровотока вплоть до полного его прекращения и характеризуются высокой летальностью
(50-90%) [11,28,40,41,44]. Эта операция не улучшала качество жизни или прогноз больных
и интерес к шунтирующим операциям у больных с ПГ надолго угас. В середине прошлого
века для формирования ПКА было предложено использовать крупные истоки воротной
вены – селезеночную и мезентериальные вены, однако и они сопровождались значительным числом осложнений, среди которых основная роль принадлежит печеночной энцефалопатии [3,6].
Стремление хирургов максимально сохранить приток портальной крови в печень
привело к разработке концепции селективного шунтирования, заключающейся в селективной декомпрессии отдельных участков портального бассейна. В 1967г. W.D. Warren
была предложена операция дистального спленоренального анастомоза (ДСРА), при которой дренируется только лиенальная венозная система и сохраняется портальная перфузия
через печень. Через короткие вены желудка и далее через дистальную часть селезеночной
вены достигается селективная декомпрессия гастроэзофагеального венозного коллектора.
При этом объемный портальный кровоток снижается незначительно (на 10-15%) и значительно реже, чем при прямых ПКА происходит развитие энцефалопатии (<10%) и печеночной недостаточности. Однако анатомические условия позволяют выполнить такой тип
анастомозов только у 20-40% пациентов с ПГ [3]. Кроме того, серьезным, а иногда и смертельным осложнением этой операции является послеоперационный панкреатит, развивающийся у 22-30% больных при мобилизации ствола селезеночной вены. Тяжелый панкре-
атит приводит к практически неизбежному тромбозу анастомоза и рецидиву варикозного
кровотечения, что составляет около 50% в структуре послеоперационной летальности
[11]. Следует отметить, что при выраженной степени ВРВ пищевода и желудка для эффективной профилактики рецидивов кровотечения недостаточно декомпрессии только лиенального бассейна, и сохранение высокого остаточного портального давления служит
предпосылкой повторного кровотечения. Несмотря на существующие недостатки ДСРА в
течение долгого времени являлся “золотым стандартом” лечения среди шунтирующих
операций [2,9,32].
В современной хирургической гепатологии активно обсуждается вопрос о сохранении портального кровотока с одновременной декомпрессией воротной системы и
надежной профилактикой пищеводно-желудочного кровотечения [10,11]. Для этого разрабатываются варианты парциальных спленоренальных и мезентерикокавальных анастомозов с ограничением диаметра соустья между анастомозируемыми сосудами (по типу
“бок в бок”). В случае отсутствия анатомических условий для формирования такого шунта
возникает необходимость использования межсосудистых вставок (Н-анастомозов) с применением для этой цели внутренней яремной вены, большой подкожной вены бедра, синтетического протеза. Ограничение сброса крови по парциальному анастомозу ведет к сохранению остаточного кровотока к печени, причем отмечена четкая взаимосвязь между
размером соустья, частотой возникновения рецидивов кровотечения, энцефалопатии и печеночной недостаточности. Существуют две прямо противоположные тенденции различных групп осложнений: частота печеночной недостаточности и энцефалопатии увеличиваются с увеличением диаметра соустья, а вероятность тромбоза анастомоза и рецидива
варикозного кровотечения заметно уменьшается. Согласно литературным данным целесообразно формирование анастомоза размером от 8 до 10 мм, что обеспечивает возможность сохранить 60-72% объемного портального кровотока [32] и тем самым поддержать
удовлетворительную функцию печени, и в тоже время не происходит частого тромбоза
анастомоза вследствие его малого диаметра [3,6,7,11]. Относительно невысокая частота
послеоперационной печеночной энцефалопатии (12-18%), адекватная для регресса ВРВ
пищевода и желудка декомпрессия портальной системы позволяет большинству авторов
рекомендовать парциальные сосудистые анастомозы как операцию выбора при варикозных кровотечениях при ПГ [6,7,11]. Однако такие вмешательства находятся вне компетенции широкого круга хирургов и доступны только в единичных специализированных
учреждениях.
Одновременно с развитием шунтирующих операций с середины прошлого века
начала разрабатываться идея снижения венозного давления только в гастроэзофагальной
венозной системе путем ограничения притока портальной крови. Данная задача достигается разобщением венозных систем воротной и верхней полой вен следующими путями:
1) пересечение (транссекция) пищевода или проксимальной части желудка с последующим восстановлением их целостности; 2) непосредственная перевязка сосудов, питающих
варикозно расширенные вены (деваскуляризация). В результате был разработан целый ряд
операций, которые получили название операций азигопортального разобщения или
“нешунтирующих” операций.
Изучение гемодинамики после классических разобщающих операций, состоящих
из спленэктомии, транссекции пищевода и деваскуляризации желудка и абдоминального
отдела пищевода показало следующее [19,29,43]: 1) объемный портальный кровоток по-
сле спленэктомии уменьшается приблизительно на 30-45 % от начального уровня; 2) поскольку при выполнении деваскуляризации прерывается переток крови из портальной системы в пищеводно-желудочный варикоз и далее в верхнюю полую вену через непарную
вену, то происходит постепенное восстановление портального давления иногда до предоперационного уровня. Кроме того, после перевязки селезеночной артерии и нисходящей
ветви левой желудочной артерии происходит перераспределение артериальной крови в
системе чревного ствола так, что кровоток в печеночной артерии возрастает. Сохранение
давления в воротной вене и артериализация печеночного кровотока являются основными
факторами профилактики печеночной недостаточности [18,19,36,43].
В тоже время недостатками операций азигопортального разобщения явилось относительно высокая травматичность и сложность вмешательств, возможность развития серьезных послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность пищеводного анастомоза (5-10%), стенозирование пищевода (5-9%), некроз стенки дна желудка, аспленическая тромбоцитопения [14,41].
Одним из первых разобщающих вмешательств является операция Boerema- Crile
(1949г.), заключающаяся в продольном рассечении пищевода через торакотомию с прошиванием и перевязкой варикозных вен, однако в настоящее время она редко применяется
вследствие ее сложности и нерадикальности.
N. Tanner в 1950г. предложил пересекать желудок поперечно в субкардиальном отделе (на 5 см ниже кардии) с последующим его сшиванием. Отрицательным моментом
этой операции является сохранение коллатеральных экстрамуральных вен, по которым
происходит приток крови в ВРВ выше уровня транссекции, что служит предпосылкой для
повторного развития варикозного кровотечения у 35-45% пациентов [37]. Модифицируя
операцию Tanner в 1959г. М.Д. Пациора разработала вмешательство, при котором из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. Вследствие технической простоты
выполнения операция Пациора стала наиболее распространенной на территории стран
СНГ. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (4560%) [4,5]. Одновременно важно отметить, что в процессе выполнения операции в 8-14%
случаев достигнуть остановки кровотечения вообще не удается [4].
В 1964 г. Walker предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем
воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности – трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%). Кроме того,
транссекция на уровне средней трети пищевода приводит к сохранению повышенного
давления в варикозных венах нижнегрудного, абдоминального отделов пищевода и в желудке, что в свою очередь обуславливает рецидивы послеоперационных кровотечений
[35,41].
Следуя концепции органосохраняющих операций, Hassab в 1967г. выполнил деваскуляризацию кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода одновременно со спленэктомией. Удовлетворительные результаты этой операции достигнуты в
случаях изолированного желудочного варикоза. Тем не менее изолированный фундаль-
ный варикоз встречается крайне редко (<5%), а отсутствие элемента прямого хирургического воздействия на источник кровотечения и сохранение полнокровных интрамуральных вен пищевода и желудка нивелирует гемостатический эффект вмешательства [25].
Трансабдоминальная пищеводная транссекция с использованием сшивающего аппарата является наиболее распространенной разобщающей операцией, применяемой в
странах Европы и США. Предложено более 15 вариантов операции, отличающихся выбором сшивающего аппарата, уровнем транссекции, техникой формирования анастомоза.
Все они характеризуются частым возникновением рецидива кровотечения в течение первых 5 лет (35-50%), однако относительная простота выполнения таких вмешательств, хороший гемостатический эффект оправдывают ее применение у пациентов с классом цирроза C по Child-Pugh, болеющих диабетом, пациентов с шистостомиазом, с гепатомой и
имеющих выраженную печеночную энцефалопатию и недостаточность [22,28,35,40].
Лучшие результаты в предотвращении рецидивов кровотечений, как в раннем, так
и в позднем послеоперационном периоде достигнуты после выполнения комплексных
операций, включающих транссекцию пищевода или желудка и обширную деваскуляризацию. Общим для данного типа операций является проведение транссекции, разрывающей
портокавальное сообщение интрамуральных вен, и обширной параэзофагальной и парагастральной деваскуляризации, прерывающей экстрамуральный переток крови из системы
воротной вены в ВРВ пищевода и желудка. Основные венозные коллатерали начинаются
от коронарной вены желудка, проходят вдоль пищевода и впадают в непарную и полунепарную вены. При этом от этих стволов отходят множественные мелкие венозные ветви к
пищеводу, соединяясь с его подслизистым венозным сплетением – основным местом локализации варикоза [33,41]. Основная цель деваскуляризации заключается в пересечении
этих ответвлений, питающих ВРВ. Важным моментом является разделение вен очень
близко к пищеводу для сохранения крупных венозных естественных коллатералей, которые важны в предотвращении дальнейшего развития и рецидива варикоза. Представителем комплексных вмешательств является операция Sugiura (1973г.), которая заключается
в обширной парапищеводной и парагастральной деваскуляризации на протяжении 10-12 и
7см соответственно, пищеводной транссекции, спленэктомии. Недостатками операции является сложность вмешательства, выполняемого в два этапа, в послеоперационном периоде возможно развитие несостоятельности пищеводно-пищеводного анастомоза (6-9%),
стенозирования пищевода (4-5%), острой печеночно-почечной недостаточности (3-9%)
[16,17,22,31,33].
Для уменьшения травматичности вмешательства предложено более 20 модификаций операции Sugiura, основные направления которых: 1) применение циркулярного сшивающего аппарата при наложении пищеводно-пищеводного анастомоза
[16,19,28,30,31,33]; 2) использование единого абдоминального доступа с исключением
парапищеводной деваскуляризации в грудном отделе [19,28,33,35,40]; 3) выполнение операции из торакоабдоминального доступа. На сегодняшний день опубликованы результаты
около 5000 операций по методике Sugiura, при этом летальность после экстренных операций составила 20-55%, после профилактических – 2-20%; процент ранних и поздних рецидивов кровотечения составил 3-5% и 10-18% соответственно. Пятилетняя выживаемость зависит от степени первичного нарушения печеночной функции и колеблется в пределах 52-78% [3,16,27,28,30,33,35,40,41]. Наименьшая послеоперационная летальность и
лучшая выживаемость отмечены в странах восточного полушария [23,44], что, скорее всего, обусловлено различной этиологической структурой цирроза: так в США алкоголь яв-
ляется причиной цирроза у 69,7% больных, в России доля алкогольного цирроза составляет 41,5%, в Беларуси – 42%, в Японии – 15% [12].
Обсуждение.
При постановке показаний к операции больному с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка перед хирургом возникает важная проблема выбора метода оперативного
лечения. Применение прямых ПКА на текущий момент значительно ограничено вследствие резкого ухудшения печеночной функции и неизбежного развития тяжелой постшунтовой энцефалопатии, приводящих к инвалидизации больных. В настоящее время понятно, что для достижения приемлемых результатов после шунтирующих операций необходимо достаточное сохранение венозного портального кровотока к печени. В свете данной
концепции ДСРА, казалось бы, является вариантом “идеальной ” терапии, обеспечивая
селективную декомпрессию лиенальной венозной системы и сохраняя портальную перфузию через печень. Однако в значительном количестве случаев при выделении ствола селезеночной вены на протяжении необходимом для формирования анастомоза (6-8см), развивается послеоперационный панкреатит, осложняющийся тромбозом шунта и рецидивом
кровотечения из ВРВ пищевода или желудка у 15-30% больных уже в ближайшие дни после проведенного вмешательства. Поэтому большинство авторов в последние десятилетия
отдает предпочтение парциальным спленоренальным и мезентерикокавальным анастомозам (латеро-латеральным и с Н-вставкой), которые в некоторой мере лишены указанных
недостатков, но формирование таких соустий требует соответствующих анатомических
условий и высокого мастерства хирурга.
При выявлении у больного признаков печеночной энцефалопатии (даже латентной)
а также клинически значимого нарушения функции печени (класс цирроза С по ChildPugh) любые виды шунтирующих операций вообще противопоказаны. Кроме того, наложить ПКА в условиях общехирургического стационара, куда в подавляющем большинстве
случаев поступают больные с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка практически
невозможно. В специализированных центрах выполнимость ПКА у взрослых, по данным
различных авторов, не превышает 30-48% [4,14,26]. Для оставшихся 52-70% пациентов
выполнить шунтирующую операцию не удается, что в литературе определяется как
"unshuntable portal hypertension", т.е. "нешунтабельная" портальная гипертензия [2]. В подавляющем большинстве случаев эта ситуация обусловлена отсутствием анатомических
условий для формирования шунта и обширными тромбозами сосудов портальной системы.
В силу вышесказанного применение операций, направленных непосредственно на
источник кровотечения и на разъединение систем воротной и верхней полой вен является
особо актуальным. Характерные положительные особенности этих вмешательств следующие: 1) воздействие непосредственно на источник кровотечения приводит к его остановке, разъединение портальной и кавальной венозных систем обеспечивает снижение
регионарного венозного давления и запустевание вариксов пищевода и желудка; 2) не
происходит обеднение печеночного кровотока, вследствие чего редки случаи развития и
усугубления печеночной недостаточности [11,30,42]; 3) вследствие ограничения перетока
неметаболизированной печенью портальной крови в систему полой вены в послеоперационном периоде отмечается незначительное количество случаев возникновения печеночной энцефалопатии (<3%). При этом данное осложнение возникает только у пациентов,
имевших его до операции [11,30]. Лучшие результаты в предотвращении рецидивов кро-
вотечений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде достигнуты после
выполнения комплексных операций, включающих транссекцию пищевода или желудка и
обширную деваскуляризацию.
Множество предложенных способов хирургического лечения кровотечений из ВРВ
пищевода и желудка при ПГ подчеркивает наличие недостатков каждого из них, поэтому
актуальным остается поиск и разработка новых способов операций и новых технических
решений в лечении этой патологии.
Разобщающие операции в лечении кровоточащего пищеводножелудочного варикоза при портальной гипертензии (обзор литературы)
Воробей А.В., Климович В.В., Жура А.В.
Медицинская панорама. -2007. -№2 -с.29-34.
Портальная гипертензия (ПГ) – гемодинамическое расстройство, связанное с самыми тяжелыми осложнениями, включая асцит, печеночную энцефалопатию и кровотечения из пищеводно-желудочного варикоза [24]. Заболевание характеризуется повышением давления в системе воротной вены с развитием коллатеральных путей тока крови в обход препятствия, вследствие чего и возникает указанный симптомокомплекс.
По данным литературы [14,17,27,31,55,58] самой частой причиной ПГ является
цирроз печени. При этом более чем у 90% пациентов развивается варикозное расширение
вен (ВРВ) пищевода и/или желудка и, однажды появившись, варикоз “растет” от маленького к большому не регрессируя [52]. Рано или поздно кровотечение развивается у 25-40%
больных циррозом, являясь основной причиной смерти у этих пациентов [6,26,47,60,62].
Мировая статистика свидетельствует, что в конце XX, начале ХXI века половина летальных
исходов от гастроинтестинальных кровотечений вызвано кровотечением именно из ВРВ
пищевода и желудка [17,58]. Во многих случаях первый эпизод кровотечения возникает в
течение первого или второго года после его обнаружения (в зависимости от размера варикоза) и в 25-65% случаев является непосредственной причиной смерти пациента
[29,48,55,60,62].
Если удается остановить первое кровотечение консервативными мероприятиями, то
вероятность рецидива в течение первых 10 дней составляет более 50%. При этом
наибольший риск повторного кровотечения отмечается в первые 72 часа, а в течение первого года – 70 %. Летальность при каждом эпизоде кровотечения возрастает и достигает
50-80% [48, 55, 62].
Поскольку основные патогенетические особенности заболеваний печени, вызывающих ПГ, обусловлены морфологическими поражениями органа и могут быть кардинально изменены только пересадкой печени, то все доступные методы лечения являются косвенными и направлены на коррекцию проявлений ПГ. Выбор метода терапии остается
главной дилеммой в лечении варикозного кровотечения, и на сегодняшний день пока еще
не определен идеальный вариант лечения этого состояния. Можно предположить, что вариантом "идеальной" терапии был бы тот, при котором выполнялись бы следующие
условия: быстрая остановка кровотечения и предотвращение его рецидива в раннем периоде, минимальная смертность и минимальный риск осложнений, предотвращение поздних
летальных исходов от обеднения перфузии печени или от рецидива кровотечения, профилактика печеночной недостаточности и энцефалопатии, адекватное качество жизни [18].
Вышеуказанные условия относятся ко всем методам лечения в целом и для оперативных
вмешательств в частности.
Данные мировой литературы свидетельствуют о различных подходах к лечению и
профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Различают следующие варианты лечения этого состояния: 1) консервативная медикаментозная терапия; 2) малоинвазивные методы лечения – эндоскопические (склерозирование и лигирование варикозных
вен), эндоваскулярные (эмболизация вариксов, селезеночной вены) и трансюгулярное
внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS); 3) разобщающие и шунтирую-
щие операции; 4) пересадка печени. В предлагаемом сообщении мы приведем литературные данные последних лет, касающиеся вариантов разобщающих операций при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка.
По времени выполнения выделяют экстренные операции – проводятся на высоте
кровотечения; операции первичной профилактики – проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения; операции вторичной профилактики
(элективные) – выполняются в ранние сроки после кровотечения (в “холодном” периоде).
Экстренные операции проводятся при безуспешности остановки кровотечения
другими методами лечения. Они характеризуются высокой послеоперационной смертностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции (класс цирроза С по Child-Pugh). По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С [1,4,12,32,37,55,56,57]. Указанные цифры высокой летальности подтверждают известный постулат ургентной хирургии о необходимости стремления максимального перевода больных из группы неотложных операций в группу больных с профилактическими операциями.
Практическая значимость операций первичной профилактики (до развития первого
кровотечения) невысока. Статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое
лечение не отмечено [2,16,22,35,36]. При этом риск рецидива кровотечений в раннем послеоперационном периоде невысок, но в сроки наблюдения от 2 до 5 лет кровотечение
возникает у 20-40% пациентов.
Операции вторичной профилактики (элективные операции) являются наиболее
перспективным методом оперативного лечения кровотечений из желудочно-пищеводного
варикоза при ПГ. Наилучшие показатели послеоперационной летальности, выживаемости
и числа повторных кровотечений получены у пациентов с отсутствием тяжелого нарушения функции печени (класс цирроза А и B по Child-Pugh).
В 1945 году Whipple и Blakemore высказали предположение о выполнении операций
портокавального шунтирования как варианта стандартной декомпрессивной меры, считая,
что резкое снижение портального давления приводит как к остановке кровотечения, так и к
профилактике его рецидивов в дальнейшем. Однако в значительном количестве случаев
при таких операциях встречаются серьезные осложнения: послеоперационная печеночная
недостаточность, энцефалопатия, окклюзия шунта, заканчивающаяся рецидивом варикозного кровотечения [46,48,50,51,55]. Кроме того, выполнимость портокавального анастомоза у взрослых, по данным различных авторов, не превышает 20-40% [4,18,21,22,33].
Для оставшихся 60-80% пациентов выполнить шунтирующую операцию вообще
невозможно, что в литературе определяется как "unshuntable portal hypertension", т.е.
"нешунтабельная" портальная гипертензия [2,44]. В подавляющем большинстве случаев эта ситуация обусловлена отсутствием анатомических условий для форм ирования шунта и обширными тромбозами сосудов портальной системы.
Поиск новых методов лечения привел к идее снижения венозного давления
только в гастроэзофагальной венозной системе путем ограничения притока по ртальной крови. Данная задача может быть достигнута при разобщении венозных
систем воротной и верхней полой вен путем пересечения (транссекции) пищево-
да или проксимальной части желудка с последующим восстановлением их целостности и/или путем непосредственной перевязки сосудов, питающих варикозно расширенные вены (деваскуляризации). В результате был разработан целый
ряд операций, которые получили название операций азигопортального разобщения или “нешунтирующих” операций.
Характерными положительными особенностями этих вмешательств являются:
1) воздействие непосредственно на источник кровотечения приводит к его остановке, а разъединение портальной и кавальной венозных систем обеспечивает
снижение регионарного венозного давления и запустевание вариксов пищевода и
желудка;
2) не происходит обеднение печеночного кровотока, вследствие чего случаи развития и усугубления печеночной недостаточности редки [16,38,50,59];
3) вследствие ограничения перетока неметаболизированной печенью портальной
крови в систему полой вены в послеоперационном периоде отмечается незначительное количество случаев возникновения печеночной энцефалопатии (<3%).
При этом данное осложнение возникает только у пациентов, имевших его до
операции [16,38,56].
Изучение гемодинамики после классических разобщающих операций, состоящих из
спленэктомии, транссекции пищевода и деваскуляризации желудка и абдоминального отдела пищевода показало следующее [25,59]: 1) объемный портальный кровоток у больных с
ПГ после спленэктомии уменьшается приблизительно на 30-45 % от начального уровня; 2)
поскольку при выполнении деваскуляризации прерывается переток крови из портальной
системы в пищеводно-желудочный варикоз и далее в верхнюю полую вену через непарную
вену, то происходит постепенное восстановление портального давления иногда до предоперационного уровня. Кроме того, после перевязки селезеночной артерии и нисходящей
ветви левой желудочной артерии происходит перераспределение артериальной крови в системе чревного ствола так, что кровоток в печеночной артерии возрастает. Сохранение давления в воротной вене и артериализация печеночного кровотока являются мощным фактором профилактики печеночной недостаточности [25,50,59]. В тоже время недостатками
операций азигопортального разобщения явилось относительно высокая травматичность
и сложность вмешательств, возможность развития серьезных послеоперационных
осложнений, таких как несостоятельность пищеводного анастомоза (5-10%) [20,57],
стенозирование пищевода (5-9%) [16], некроз стенки дна желудка, аспленическия тромбоцитопения [24].
Операции деваскуляризации и частичной перевязки варикозных вен.
Операции J. Boerema(1949г.) и G. Crile (1950г.) – одни из первых разобщающих
оперативных вмешательств при ПГ, направленных на остановку кровотечения из расширенных вен пищевода. Они заключаются в продольном рассечении пищевода через торакотомию с прошиванием и перевязкой варикозных вен отдельными (Boerema) или непрерывным (Crile) швами. Прямое воздействие на источник кровотечения позволяет быстро
достигнуть гемостаза. Однако при выполнении таких вмешательств наблюдались частые
рецидивы как в ранний (20-45%), так и в поздний (более 50%) послеоперационный период
и высокая операционная летальность (35-75%) [57].
Операция М.Д. Пациоры (1959г.) – из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального
отдела желудка. Вследствие технической простоты выполнения она стала наиболее рас-
пространенной на территории стран СНГ. При проведении этого вмешательства ранняя
послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в
течение последующих 5 лет (45-60%) [3,4,8,9,10]. Одновременно важно отметить, что в
процессе выполнения операции достигнуть остановки кровотечения вообще не удается в
8-14% случаев [9].
Операция Hassab (1967г.) – деваскуляризация кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода одновременно со спленэктомией. Удовлетворительные результаты этой операции достигнуты в случаях изолированного желудочного варикоза.
При данном вмешательстве блокируются экстрамуральные сосуды, но при этом сохраняются полнокровные интрамуральные вены пищевода и желудка [32]. Именно этим фактом
обусловлены ее отрицательные результаты, характеризующиеся высокой частотой рецидивов кровотечения за пятилетний период (25-34%) [43, 47].
Пищеводная или желудочная транссекция. Идея операции состоит в разобщении
систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка
с последующим восстановлением их целостности. При этом разрываются все интрамуральные венозные стволы, соединяющие воротную и непарную вены (а через нее и верхнюю полую вену).
Операция N. Tanner (1950 г.) – пересечение желудка поперечно в субкардиальном
отделе (на 5 см ниже кардии) с последующим его сшиванием. Отрицательным моментом
этой операции является сохранение коллатеральных экстрамуральных вен, по которым
происходит приток крови в ВРВ выше уровня транссекции, что служит предпосылкой для
повторного развития варикозного кровотечения у 35-45% пациентов [51]. Для уменьшения
травматичности и длительности операции некоторые авторы предложили заменить транссекцию желудка прошиванием или клипированием его стенки [9,51].
Операция Walker (1964г.) включает трансторакальную пищеводную транссекцию с
ручным анастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%). Транссекция на уровне средней трети пищевода приводит к сохранению повышенного давления в варикозных венах нижнегрудного,
абдоминального отделов пищевода и в желудке, что в свою очередь обуславливает частые
рецидивы послеоперационных кровотечений [37,48,57].
Трансабдоминальная пищеводная транссекция с использованием сшивающего аппарата является наиболее распространенной разобщающей операцией, применяемой в странах
Европы и США. Предложено более 15 вариантов операции, отличающихся выбором сшивающего аппарата, способом выполнения транссекции, техникой формирования анастомоза.
Все они характеризуются частым возникновением рецидива кровотечения в течение первых
5 лет (35-50%), однако относительная простота выполнения таких вмешательств, хороший
гемостатический эффект оправдывают ее применение у пациентов с классом цирроза C по
Child, болеющих диабетом, пациентов с шистостомиазом, с гепатомой и имеющих выраженную энцефалопатию [37, 48, 56].
Транссекция пищевода или желудка одновременно с обширной деваскуляризацией (комбинированные операции).
Общим для данного типа операций является проведение транссекции, разрывающей портокавальное сообщение интрамуральных вен, и обширной параэзофагальной и
парагастральной деваскуляризации, прерывающей экстрамуральный переток крови из системы воротной вены в ВРВ пищевода и желудка. Основные венозные коллатерали начинаются от коронарной вены желудка, проходят вдоль пищевода и впадают в непарную и
полунепарную вены. При этом от этих стволов отходят множественные мелкие венозные
ветви к пищеводу, соединяясь с его подслизистым венозным сплетением – основным местом локализации варикоза. Основная цель деваскуляризации заключается в пересечении
этих ответвлений, питающих ВРВ. Важным моментом является разделение вен очень
близко к пищеводу для сохранения крупных венозных естественных коллатералей,
которые важны в предотвращении дальнейшего развития и рецидива варикоза.
Операция Sugiura (1973г.) – классическая операция состоит из грудного и брюшного этапов [57]. Торакальный этап операции заключается в обширной парапищеводной
деваскуляризации до нижней легочной вены и пищеводной транссекции. Абдоминальный
этап включает спленэктомию и деваскуляризацию брюшного отдела пищевода и кардии,
стволовую ваготомию и пилоропластику. Таким образом производится массивная деваскуляризация пищевода и желудка на протяжении 10-12см и 7см соответственно, выполняется
полное разобщение портальной и кавальной венозных систем за счет пересечения пищевода. Согласно литературным данным у молодых пациентов с хорошей функцией печени возможно одномоментное проведение операции. В экстренных случаях, у пожилых пациентов,
при клинически значимой печеночной недостаточности операция проводится с интервалом
во времени между двумя этапами, начиная с торакального. Недостатками операции является травматичность и сложность вмешательства, выполняемого в два этапа, в послеоперационном периоде возможно развитие несостоятельности пищеводно-пищеводного
анастомоза (6-9%), стенозирования пищевода (4-5%), острой печеночно-почечной недостаточности (3-9%) [20,57].
Модифицированная операция Sugiura – предложено множество модификаций (более 20), направленных в основном на уменьшение травматичности и сложности вмешательства: 1) применение циркулярного сшивающего аппарата при наложении пищеводнопищеводного анастомоза [18,25,37,40,41,46]; 2) использование единого абдоминального
доступа с исключением парапищеводной деваскуляризации в грудном отделе
[25,37,46,48,56]; 3) выполнение операции из торакоабдоминального доступа [28]. Уменьшение количества рецидивов при проведении одноэтапной трансабдоминальной операции
достигается тщательным разделением венозных коллатералей с низведением нижнегрудного отдела пищевода в брюшную полость, использованием специальных ретракторов,
деваскуляризацией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода с использованием аппарата Ligasure.
При выделении абдоминального отдела пищевода возникает вопрос о сохранности
стволов блуждающих нервов. Как правило, стволовая ваготомия выполняется в силу анатомических особенностей и операция дополняется или пилоропластикой или формированием гастроеюноанастомоза [37,46,48,56]. Однако следует стремиться к оставлению стволов блуждающих нервов [11,18,20,28,46,57,59]. Причина не только в возможности развития послеоперационного гастростаза, но и в пересечении сопутствующих блуждающим
нервам крупных венозных коллатералей, которые являются естественными портокавальными анастомозами, обеспечивающими сброс крови из системы воротной вены в полую
вену минуя варикозно расширенные вены пищевода.
На сегодняшний день опубликованы результаты около 5000 операций по методике
Sugiura, при этом летальность после экстренных операций составила 20-55%, после про-
филактических – 2-20%; процент ранних и поздних рецидивов кровотечения составил 35% и 10-18% соответственно. Пятилетняя выживаемость зависит от степени первичного
нарушения печеночной функции и колеблется в пределах 52-78%
[2,18,35,37,40,46,48,56,57,61]. Наименьшая послеоперационная летальность и лучшая выживаемость отмечены в странах восточного полушария [30,62], что, скорее всего, обусловлено различной этиологической структурой цирроза: так в США алкоголь является
причиной цирроза у 69,7% больных, в России доля алкогольного цирроза составляет
41,5%, в Беларуси – 42%, в Японии – 15% [7,15].
Видеолапароскопические операции
При наличии технического оснащения, подготовленного медицинского персонала у
пациентов с благоприятными анатомическими характеристиками (возраст, вес, размеры
печени и селезенки и т.д.) для уменьшения операционной травмы разработаны и в некоторых клиниках выполняются видеолапароскопические операции разобщения [23,54]. При
этом разделяются параэзофагальные венозные коллатерали вдоль абдоминального отдела
пищевода, желудок деваскулиризируется по малой кривизне, иногда дополнительно выполняется спленэктомия [34]. Продолжительность операции иногда достигает 4-6 часов (в
среднем 3,5 часа). Авторы указывают на низкую послеоперационную летальности и отсутствие ранних рецидивов кровотечения [23,54]. Однако на сегодняшний день описаны
единичные наблюдения таких операций и данный метод нельзя пока рекомендовать как
операцию выбора у пациентов с ПГ.
Спленэктомия.
Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального
давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта [20,45].
В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении [24].
В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ
в настоящее время резко сужены. Они ограничиваются тремя ситуациями [5]:
1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены;
2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови;
3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.
Наличие гиперспленизма является относительным показанием к спленэктомии как
к самостоятельной операции, так как нормализация количества кровяных клеток само по
себе не ведет к улучшению качества жизни и не увеличивает выживаемость таких пациентов [5,45].
При выполнении разобщающей операции удаление селезенки только как этапа
вмешательства допустимо если: 1) большие размеры селезенки препятствуют выполнению прямого вмешательства на ВРВ пищевода и/или желудка; 2) имеется выраженный
гиперспленизм [39,49]. В тоже время отказ от спленэктомии как этапа разобщающей
операции при отсутствии прямых показаний к ее удалению позволяет уменьшить послеоперационную летальность на 25-30% [10,39,45].
Другой особенностью проблемы выбора правильной лечебно-диагностической тактики лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта при ПГ является
желудочный варикоз, который обнаруживается в комбинации с пищеводным варикозом
не менее чем у 20% пациентов. Согласно литературным данным частота недиагностированного источника кровотечения из варикозно расширенных фундальных вен достигает
30-40% [13,29,52,53]. В целом, желудочный варикоз по сравнению с пищеводным имеет
тенденцию кровоточить реже, но геморрагия более обильна, требует массивных переливаний крови, характеризуется более высокой летальностью и частыми рецидивами, связанными с неэфективностью зонда Блэкмора и недостаточностью консервативного лечения.
Если источником кровотечения является фундальный варикоз, то в течение 6 месяцев после консервативной его остановки летальность достигает 60-80 % от развивающихся тяжелых повторных кровотечений [31,32,52]. Поэтому вполне закономерен поиск способов
оперативных вмешательств по удалению ВРВ желудка [33].
Основным этапом таких вмешательств является либо прямое воздействие на вены
кардиального отдела желудка (деваскуляризация, прошивание, фундэктомия), которые
приводят к остановке кровотечения, либо транссекция, выполненная на уровне субкардиального отдела желудка. В тоже время понятно, что при выполнении транссекции выше
локализации желудочного варикоза (на уровне пищевода, пищеводно-желудочного перехода), когда происходит прекращение оттока крови из ВРВ желудка в вены пищевода,
давление в венах желудка возрастает, что приводит к увеличению риска повторных кровотечений [32]. Именно поэтому до выполнения разобщающей операции необходимо иметь
четкие данные о наличии или отсутствии у пациента варикозного расширения вен желудка.
Операция Hassab по литературным данным [32,33,43] является операцией выбора
при наличии изолированного фундального варикоза. Тем не менее изолированный фундальный варикоз встречается крайне редко (<5%), а отсутствие элемента прямого хирургического воздействия на источник кровотечения нивелирует гемостатический эффект
вмешательства.
Некоторые авторы для достижения максимального эффекта выполняют фундэктомию одновременно с пересечением параэзофагеальных и парагастральных сосудов по методике Hassab. Объем фундальной резекции ограничен расположением полнокровного
варикоза [32,63].
В число разобщающих операций при желудочном варикозе так же относятся проксимальная резекция желудка, частичная эзофагогастрэктомия, гастрэктомия [44], операция Tanner.
Летальность и выживаемость после нешунтирующих операций.
Согласно литературным данным послеоперационная летальность и выживаемость
больных после нешунтирующих операций в основном зависит как от способа оперативного вмешательства, так и от функционального состояния печени больного (табл. 1)
[1,32,36,37,40,42,46,50,56]. Пациенты с циррозом класса A или с внепеченочной портальной гипертензией, т.е. с незначительным нарушением печеночной функции, как правило,
выздоравливают. В общем, выживаемость больных с внепеченочной портальной гипертензией намного выше таковой при циррозе (по данным Idezuki [37] после операций раз-
общения через 20 лет живы 85,6% больных с внепеченочной портальной гипертензией и
только 8,1% с циррозом, Spence и Johnston [56] сообщают о 100% выживаемости в течение 7 лет при внепеченочной портальной гипертензии). При наличии у больного
выраженной печеночной недостаточности (класс C по Child-Pugh) послеоперационная летальность резко возрастает и достигает 50-80% [48,56]. Важно отметить, что, несмотря на
значительные различия выживаемости в зависимости от класса цирроза, в реальности хирургам приходится оперировать 65-70% с циррозом класса С; 15-30% с классом В и только 5-10% больных с классом А [3,9,11,15].
Кроме того, на смертность значительно влияет факт выполнения операции на высоте кровотечения или же в элективном порядке. По данным разных авторов у групп пациентов, сопоставимых по возрасту, полу и тяжести исходного состояния, послеоперационная смертность после экстренных вмешательств в 3-14 раз выше по сравнению с операциями, выполненными в “холодном” периоде [48, 50, 56, 57]. Основной пик летальности после экстренных операций приходится на 14-30 сутки, и если пациент не умер в раннем послеоперационном периоде, то его выживаемость будет сопоставима с таковой при элективной операции [37]. Основной причиной летального исхода после разобщающих операций является печеночная недостаточность, возникающая при дальнейшем прогрессировании цирроза печени (50-70% смертей в долговременном наблюдении) [50,56,57,59].
Таблица 1
Выживаемость больных после разобщающих операций в зависимости от степени нарушения печеночной функции.
П/о летальность
П/о летальность
5-летняя
10-летняя
при экстренных
при элективных
выживаемость выживаемость
операциях
операциях
Внепеченочная пор0-3%
0-1%
81-100%
78-82%
тальная гипертензия
Цирроз печени,
5-12%
0-3,9%
70-90%
65-73%
класс А Child-Pugh
Класс В Child-Pugh
11-37%
2,4-7,9%
62-78%
36-45%
Класс С Child-Pugh
50-80%
17-42%
24-40%
11-18%
1.
2.
3.
Обобщая вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:
Невозможность выполнения портокавального анастомоза у 60-80% больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка при ПГ, серьезные осложнения (энцефалопатия, окклюзия шунта, заканчивающаяся рецидивом варикозного кровотечения,
усугубление печеночной недостаточности) делают обоснованным применение
операций, направленных непосредственно на источник кровотечения и на
разъединение систем воротной и верхней полой вен;
Летальность после выполнение экстренных операций на высоте кровотечения в 3-14
выше раз по сравнению с вмешательствами, выполненными в “холодном” периоде,
что подчеркивает необходимость максимального перевода таких больных в группу
профилактических операций;
Лучшие результаты в предотвращении рецидивов кровотечений как в раннем так и в
позднем послеоперационном периоде достигнуты после выполнения комплексных
операций, включающих транссекцию пищевода или желудка и обширную деваскуляризацию.
Множество предложенных способов хирургического лечения кровотечений из ВРВ
пищевода и желудка при ПГ указывает на имеющиеся недостатки каждого из них, поэтому актуальным остается поиск и разработка новых способов операций и новых технических решений в лечении этой экстренной патологии.
Активная хирургическая тактика в лечении кровоточащего пищеводножелудочного варикоза при портальной гипертензии
А.В. Воробей, В.В. Климович, А.В. Жура, Д.А. Некрасов, В.В. Ермак
Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2007. -№1. -с.38-43.
Введение
Портальная гипертензия (ПГ) – гемодинамическое расстройство, связанное с самыми тяжелыми осложнениями, включая асцит, печеночную энцефалопатию и кровотечения из пищеводно-желудочного варикоза. Заболевание характеризуется повышением
давления в системе воротной вены с развитием коллатеральных путей тока крови в обход
препятствия, вследствие чего и возникает указанный симптомокомплекс [2].
Самой частой причиной ПГ является цирроз печени, при этом более чем у 90% пациентов развивается варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и/или желудка и, однажды появившись, варикоз “растет” от маленького к большому, не регрессируя [5]. Рано
или поздно кровотечение развивается у 25-40% больных циррозом, являясь основной причиной смерти у этих пациентов. Мировая статистика свидетельствует, что в конце XX,
начале ХXI века половина летальных исходов от гастроинтестинальных кровотечений вызвана кровотечением именно из ВРВ пищевода и желудка [4]. Во многих случаях первый
его эпизод возникает в течение первого или второго года после его обнаружения (в зависимости от размера варикоза) и в 25-65% случаев является непосредственной причиной
смерти пациента [4,5].
Если удается остановить первое кровотечение консервативными мероприятиями,
то вероятность рецидива в течение первых 10 дней составляет более 50%, с наибольшим
риском повторного кровотечения в первые 72 часа, а в течение первого года – 70 %. Летальность при каждом эпизоде кровотечения возрастает и достигает 50-80% [1,5].
Поскольку основные патогенетические особенности заболеваний печени, вызывающих ПГ, обусловлены морфологическими поражениями органа и могут быть кардинально изменены только пересадкой печени, то все доступные методы лечения являются косвенными и направлены на коррекцию проявлений ПГ. Выбор метода терапии остается
главной дилеммой в лечении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.
Материалы и методы
За период времени с 1995 по 2006г. в хирургических отделениях Минской областной клинической больницы пролечено 94 больных с кровотечением из ВРВ пищевода и
желудка при портальной гипертензии. Мужчин было 59 (64,1%), женщин 35 (37,2%), возраст пациентов колебался от 19 до 96 лет, при этом 84,8% больных были трудоспособного
возраста (20-60 лет). Причиной портальной гипертензии в 83 случаях (88,3%) явился цирроз
печени, у 11 пациентов (11,7%) к развитию кровотечения из ВРВ пищевода или желудка привели тромбоз или фиброз воротной вены и тромбоз селезеночной вены (табл. 1). В 35 случаях
верификация диагноза произведена уже в стационаре, когда портальная гипертензия впервые проявилась кровотечением. При наличии цирроза печени определяли степень нарушения
ее функции согласно классификации Child-Pugh, при этом класс цирроза А установлен у 6 пациентов (7,2%), класс В у 28 (33,7%), класс С у 49 (59,1%).
Таблица 1. Распределение больных по этиологии портального блока, n=94
Цирроз печени
83 (88,3%)
Вирусный
32 (34,0%)
Алкогольный Смешанный Криптогенный
22 (23,4%)
10 (10,6%)
19 (20,3%)
Внепеченочная ПГ (ВПГ)
11 (11,7%)
Блок воротной вены
6 (6,4%)
Блок селезеночной вены
5 (5,3%)
При поступлении всем больным выполнялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с определением степени выраженности варикозных вен пищевода и желудка (по А.Г. Шерцингеру), при этом желудочный варикоз выявлен нами у 28% пациентов. Наличие рефлюкс-эзофагита определили при рентгеноскопии пищевода и желудка,
ЭГДС и при рН-метрии пищевода у 92% пациентов, что явилось важным для оценки патогенеза кровотечения. Оценка портальной гипертензии проводилась при допплерографии
системы чревного ствола, брыжеечных артерий, бассейна воротной вены с определением
сечения сосудов, скорости кровотока, индекса объемного портального кровотока (отношение объема портального кровотока к площади поверхности тела) и индекса застоя (отношение площади сечения воротной вены к скорости кровотока в ней). При подозрении на
внепеченочную причину портальной гипертензии проводилась ангиография, в основном –
целиако- мезентерикография с возвратной спленопортографией.
До 2004г. в клинике хирургии БелМАПО на базе Минской областной клинической
больницы применялась выжидательная тактика, и оперативное вмешательство выполняли
только при неэффективной попытке остановки кровотечения другими мероприятиями или
при рецидиве кровотечения в стационаре после неоднократных попыток эндоскопического гемостаза. Однако такая тактика доказала свою несостоятельность ввиду высокой летальности и большого процента рецидивов.
С 2005г. разработана и внедрена в практику лечебная тактика: при поступлении
пациента в стационар выполняется эндоскопический гемостаз (на высоте кровотечения –
для его остановки; при состоявшемся – для профилактики рецидива), при продолжающемся кровотечении устанавливается зонд-обтуратор Сенгстейкена-Блекмора. Проводится консервативное лечение: гемостатические препараты, Н2-блокаторы, ингибиторы “протонной помпы”, октреотид, внутривенно нитроглицерин, альбумин и другие компоненты
крови, при выраженной тромбоцитопении на фоне гиперспленизма переливается тромбоцитарная масса. Для коррекции нарушений печеночной функции назначаются гепатотропные препараты: гептрал, гепатил, урсосан, аминостерил Н-ГЕПА и др. Пациентам с
циррозом печени класса А или В по Child-Pugh и с ВПГ через 7-10 дней выполняется хирургическое вмешательство, как правило, по разработанному в клинике способу (патент
РБ): частичная эзофагогастрэктомия и спленэктомия (рис. 1).
Рисунок 1. Частичная эзофагогастрэктомия, спленэктомия. А, Б – этапы операции.
1- мобилизация малой кривизны с селективной прокимальной ваготомией; 2- уровень
резекции; 3- спленэктомия с перевязкой a. lienalis на протяжении; 4,5- дополнительный разрез в антральном отделе желудка для введения сшивающего аппарата; 6пищеводно-желудочный анастомоз; 7- лигатуры, фиксирующие стенку желудка к пищеводу; 8- фиксирующие лигатуры вновь созданного дна желудка к диафрагме.
Используется единый доступ - верхнесрединная продленная лапаротомия, деваскуляризация проксимальной части желудка и нижней части грудного отдела пищевода с
низведением его в брюшную полость, перевязывается коронарная вена желудка, выполняется спленэктомия, резецируется кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел
пищевода, формируется пищеводно-желудочный анастомоз “конец в бок” на переднюю
стенку культи желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата. Отдельными лигатурами стенка желудка подшивается к пищеводу, вновь созданное дно желудка фиксируется к ножкам диафрагмы, что обеспечивает антирефлюксный эффект операции. Удаление селезенки часто сопровождается массивным кровотечением, что обусловлено спленомегалией, периспленитом, наличием коллатеральных вен. Для уменьшения кровопотери
при выполнении спленэктомии введен этап перевязки селезеночной артерии на протяжении (доступ через желудочно-ободочную связку), при выделении селезенки использовали
ультразвуковой гармонический скальпель Ultracision и электрохирургический аппарат
Ligasure. Для восстановления кровопотери производили интраоперационную аппаратную
реинфузию отмытых эритроцитов (система CATS®, Fresenius). Применение указанных
технологий позволило уменьшить среднюю интраоперационную кровопотерю с 2,5 до
1,2л.
Пациентам с циррозом печени класса С и признаками стабильного гемостаза проводится курс консервативного лечения в течение 3-4 недель, направленного на компенсацию функции печени, и в случае его положительного эффекта, что выражается в переводе
больного из класса С в класс В, пациент оперируется в отсроченном порядке, не дожидаясь рецидива кровотечения.
Результаты
За период 1995-2004гг. пролечено 60 больных, поступивших с кровотечением из
ВРВ пищевода и желудка. Лечение основной массы пациентов проведено консервативно,
при этом повторное кровотечение в стационаре развилось более чем у трети пациентов
(35,3%) при консервативном ведении, и у 27,3% при использовании зонда Блекмора. Опе-
рированы 13 пациентов, оперативная активность 21,7%, практически все вмешательства
(12 из 13) выполнялись в экстренном порядке на высоте кровотечения или при его рецидиве. Проводилось прошивание варикозно расширенных вен по М.Д. Пациора у 7 пациентов, спленэктомия у 5, транссекция пищевода у 1. В послеоперационном периоде умерло 6
пациентов: 4 от продолжающегося кровотечения; 2 от нарастающей печеночной недостаточности. Общая летальность составила 48,3%, послеоперационная – 46,2%, частота рецидивов кровотечения в стационаре – 34,8%. Ранние рецидивы кровотечения после проведенного хирургического лечения у 6 из 13 оперированных больных (46,2%) привели к
практически полному отказу нами от выполнения таких вмешательств, как спленэктомия
(за исключением изолированного тромбоза селезеночной вены) и прошивание ВРВ по
М.Д. Пациора.
За 2005 и 2006гг. поступили 34 пациента: с продолжающимся кровотечением – 20 ,
после перенесенного ранее эпизода кровотечения – 14. Четверо больных оперированы по
экстренным показаниям, у остальных кровотечение было остановлено консервативными
мероприятиями. 13 больным хирургическое вмешательство выполнено в срочном порядке
до появления рецидива кровотечения. По сравнению с периодом 1996-2004гг. операционная активность выросла и составила 50%. Остальным пациентам вследствие выраженного
некорригируемого нарушения функции печени или категорического отказа от операции
хирургическое лечение не проводилось.
Выполнены 3 спленэктомии по поводу тромбоза селезеночной вены (в одном случае лапароскопически); 2 спленэктомии с расширенной парапищеводной и парагастральной деваскуляризацией по Hassab: пациенту с тромбозом воротной вены и одной больной
с циррозом печени класса С и невозможностью выполнения комбинированной операции;
10 разработанных в нашей клинике операций частичной эзофагогастрэктомии со спленэктомией пациентам с ПГ на фоне цирроза печени; 1 фундэктомия со спленэктомией больному с наличием изолированного фундального варикоза при циррозе печени; 1 прошивание ВРВ вен по М.Д. Пациора у тяжелого пациента с циррозом печени класса С на высоте
кровотечения (табл. 2). Послеоперационная летальность составила 17,6% (3 случая). После частичной эзофагогастрэктомии со спленэктомией умерло двое больных (оба с циррозом печени класса С, оперированы на высоте кровотечения): один на 22 сутки после операции вследствие прогрессирования печеночной недостаточности на фоне частичной
несостоятельности эзофагогастроанастомоза, у второго пациента летальный исход обусловлен прогрессированием гепато-ренального синдрома. Кроме того, от продолжающегося кровотечения умер один больной с циррозом печени класса С по Child-Pugh после
операции Пациора, выполненной в экстренном порядке. Таким образом, трое из четырех
больных (75%), оперированных на высоте кровотечения и имевших клинически значимые
нарушения функции печени (класс цирроза С), умерли в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 2. Характеристика вариантов хирургического лечения в 2005-2006гг.
Тип операции
Спленэктомия
Операция Hassab
Количество
больных
Послеоперационные
осложнения
Умерло
абс.
3
%
17,6
абс.
-
абс.
-
2
11,8
-
-
Фундэктомия
Частичная эзофагогастрэктомия со спленэктомией
Операция Пациора
1
5,9
1
-
10
58,8
4
2
1
5,9
1
1
ВСЕГО
17
100
6
Примечание: абс. – абсолютное число наблюдений.
3
Кроме указанных выше летальных осложнений следует отметить возникновение
панкреатита хвоста поджелудочной железы, развившегося у двух пациентов (один пациент после фундэктомии со спленэктомией, второй после частичной эзофагогастрэктомии
со спленэктомией) при выделении селезенки из выраженного периспленита, данное
осложнение купировано консервативно. У одного больного образовался абсцесс левого
поддиафрагмального пространства, потребовавший пункционного дренирования под УЗИ
контролем.
При проведении консервативного лечения умерли 4 пациента: 3 от прогрессирующей печеночной недостаточности, один от продолжающегося кровотечения через 40 минут после поступления в стационар. Рецидивы кровотечения при консервативном лечении
были отмечены у 4 пациентов (23,5%): одной больной выполнено экстренное оперативное
вмешательство (частичная эзофагогастрэктомия и спленэктомия) с благоприятным исходом, в остальных случаях временный гемостаз достигнут установкой зонда СенгстейкенаБлекмора.
Таким образом, общая и послеоперационная летальность за указанный период составили 20,6% и 17,6% соответственно, рецидив кровотечения развился в 23,5% случаев
при консервативном лечении, и в одном наблюдении после операции Пациора, что существенно ниже, чем такие же показатели за предшествующий период.
В сроки наблюдения до 24 месяцев после операций частичной эзофагогастрэктомии и
спленэктомии рецидивов кровотечения и летальных исходов не зарегистрировано. По нашему
мнению, это обусловлено: 1) непосредственным воздействием на источник кровотечения; 2)
разъединением портальной и кавальной венозных систем, которое обеспечивает снижение
регионарного венозного давления и запустевание вариксов пищевода и желудка; 3) удалением анатомических зон пищевода и желудка, являющимся источником кровотечения; 4)
сохранением печеночного портального кровотока, что является профилактической мерой
развития и усугубления печеночной недостаточности; 5) отсутствием случаев возникновения печеночной послеоперационной энцефалопатии.
Обсуждение
При поступлении в стационар больного с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка перед хирургом возникает важная проблема выбора метода лечения. Это остается
главной дилеммой в терапии варикозного кровотечения, и на сегодняшний день пока еще
не определен идеальный вариант лечения этого состояния. Можно предположить, что вариантом "идеального" лечения был бы тот, при котором бы выполнялись следующие
условия: быстрая остановка кровотечения и предотвращение его рецидива в раннем периоде, минимальная смертность и минимальный риск возникновения осложнений, предотвращение поздних летальных исходов от рецидива кровотечения или от обеднения перфу-
зии печени, профилактика печеночной недостаточности и энцефалопатии, адекватное качество жизни [3,7].
Консервативная терапия не оправдывает себя как метод лечения кровотечений из
ВРВ пищевода и желудка при ПГ в связи с частыми повторными кровотечениями у 5070% пациентов, летальность при которых достигает 50-80%.
Поскольку оперативное лечение пациентов с клинически значимой печеночной недостаточностью (класс цирроза С по Child-Pugh), особенно если вмешательство проводится на высоте кровотечения, приводит к увеличению летальности до 60-80%, хирургическое пособие данному контингенту больных оправдано только при невозможности контроля кровотечения другими методами. В настоящее время применение современных медикаментозных препаратов, таких как октреотид, вазопрессин, терлипрессин, использование зонда Сенгстейкена-Блекмора и выполнение эндоскопического гемостаза позволяет
добиться временной остановки кровотечения у большинства больных, позволяя выиграть
время для адекватной предоперационной подготовки. Полученные нами данные подтверждают возможность улучшения функционального состояния печени при проведении
курса медикаментозного лечения гепатотропными препаратами, что выражается в переводе больного из класса С в класс В, после чего становится возможным выполнение оперативного вмешательства.
Известен факт увеличения послеоперационной смертности после экстренных вмешательств в 3-14 раз по сравнению с операциями, выполненными в “холодном” периоде
[6,7]. Руководствуясь этим, мы стремились максимально переводить больных в группу
профилактических операций, выполняя хирургическое пособие в скором времени после
остановки кровотечения консервативными методами. Разработанная нами тактика с
2005г. позволила на фоне повышения оперативной активности с 21,7% до 50% снизить
послеоперационную летальность с 46,2% до 17,6%, исключить ранние рецидивы кровотечения и уменьшить общую летальность с 48,3% в 1995-2004 гг. до 20,6% в 2005-2006 гг.
Выводы
1. Активная хирургическая тактика является методом выбора лечения кровотечений из варикозно расширенных пищевода и желудка при портальной гипертензии.
2. Высокая летальность после выполнения экстренных операций на высоте кровотечения
подчеркивает необходимость перевода больных в группу профилактических операций.
3. Необходима предоперационная подготовка больных, направленная на улучшения
функционального состояния печени, особенно пациентам с клинически значимой печеночной недостаточностью.
Разработанный вариант операции азигопортального разобщения позволяет предотвратить
возникновение повторных кровотечений и добиться длительной ремиссии.
Операции азигопортального разобщения при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Воробей А.В., Климович В.В., Жура А.В., Некрасов Д.А.
Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию
БелМАПО. -Минск, -19.10.2996-20.10.2006, -Т2, -с92-94.
Главной причиной летального исхода при портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [4].
После остановки кровотечения консервативными мерами вероятность рецидива в течение 10 дней составляет более 50%, с периодом самого большого риска рецидива в первые 72 часа. Летальность при каждом эпизоде кровотечения возрастает и достигает 5080% [1,2].
В настоящее время из всего разнообразия методов лечения этой группы больных
единственным радикальным методом является пересадка печени. Однако, в США ежегодно летальность в списке ожидания пересадки составляет 9-10%, в России около 50%
[3], в Республике Беларусь такая операция вообще не производится.
Вследствие этого до настоящего времени остается актуальным и обоснованным применение оперативных вмешательств, направленных на разобщение венозных систем воротной и полых вен.
За период времени с 1995 по 2006 год в хирургических отделениях МОКБ пролечено
81 больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, мужчин
– 45 (55,6%), женщин – 36 (44,4%).
В клинике разработан алгоритм ведения больного с кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии: при поступлении пациента в стационар обязательно производится эндоскопический гемостаз (на высоте кровотечения – для его остановки; при спонтанно остановившимся – для профилактики),
адекватная гемостатическая терапия с включением Н-2 блокаторов, блокаторов «протонной помпы», в ряде случаев устанавливается зонд-обтуратор Сенгстейкена-Блекмора. У
больных с циррозом печени класса А и В (по классификации Child-Pugh) при отсутствии
фоновых тяжелых соматических заболеваний выполняется хирургическое вмешательство,
как правило, разработанный способ частичной эзофагогастрэктомии со спленэктомией.
Пациенты с портальной гипертензией при циррозе печени класса С и стабильным гемостазом переводятся в гастроэнтерологическое отделение МОКБ. В случае положительного
эффекта от проводимого консервативного лечения (выражается в переводе больного из
класса С в класс В) пациент оперируется в отсроченном порядке, не дожидаясь рецидива
кровотечения.
Указанный алгоритм применяется в клинике с 2005 года, что позволило повысить
оперативную активность с 22% до 45%, полностью исключить ранние послеоперационные
рецидивы кровотечения, снизить общую летальность с 48,3% в 1995-2004 гг. до 14,3% в
2005-2006 гг. Даже у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции (класс
С) после выполнения экстренных оперативных вмешательств наблюдается снижение послеоперационной летальности с 83% до 25%.
В клинике хирургии БелМАПО на базе Минской областной клинической больницы
разработана и внедрена в практику операция, направленная на разобщение венозных систем воротной и непарной вен. Используется единый доступ - верхнесрединная лапаротомия, малая кривизна мобилизуется как при селективной проксимальной ваготомии, выполняется спленэктомия, резецируется кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода, формируется пищеводно-желудочный анастомоз «конец в бок» на переднюю стенку культи желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата. Отдельными лигатурами стенка желудка подшивается к пищеводу, вновь созданное дно желудка
фиксируется к ножкам диафрагмы.
Особенности операции: 1) вмешательство может выполнятся в общехирургическом
стационаре, куда и поступает больной с кровотечением; 2) перевязка селезеночной артерии и ветвей левой желудочной артерии приводит к перераспределению крови в системе
чревного ствола, что улучшает функциональное состояние печени в послеоперационном
периоде, к поддержанию портального кровотока, увеличению притока артериальной крови в печень; 3) в ходе операции производится удаление основных анатомических зон с варикозно расширенными венами; 4) разобщение венозных систем воротной и полой вен
обеспечивает профилактику портосистемной энцефалопатии.
За период с 2005 года по указанной методике прооперировано 10 человек. Умер один
пациент с циррозом печени класса С по Чайлд на 30 сутки после операции от прогрессирующей печеночной недостаточности. За период наблюдения до 18 месяцев рецидивов
кровотечений не отмечено.
Выводы:
4. Проблема портальной гипертензии и ее основного осложнения - кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является насущной проблемой современной хирургии
5. При поступлении в стационар пациента с клиникой кровотечения из пищеводножелудочного варикоза при портальной гипертензии должен использоваться четкий алгоритм диагностики и лечебной тактики
6. Разработанный вариант операции азигопортального разобщения эффективен при данной патологии и обладает хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Роль нешунтирующих операций в лечении кровоточащего
пищеводно-желудочного варикоза
Воробей А.В., Климович В.В., Жура А.В.
Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию
БелМАПО. -Минск. -2006. -Т2. -с89-91.
Портальная гипертензия (ПГ) - гемодинамическое расстройство, связанное с самыми тяжелыми осложнениями цирроза, включая асцит, печеночную энцефалопатию и
кровотечения из желудочно-пищеводного варикоза.
Мировая статистика показывает, что в конце XX начале XXI века половина смертей
от гастроинтестинального кровотечения вызвано кровотечением именно из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка [14].
С тех пор как в 1945 году Whipple и Blakemore высказали предположение о выполнении операций портокавального шунтирования как вариант стандартной декомпрессивной меры при ПГ, были предложены многочисленные модификации шунтирования. Однако в значительном количестве случаев были отмечены серьезные осложнения: послеоперационная печеночная недостаточность, энцефалопатия и окклюзия шунта, заканчивающегося
рецидивом кровотечения [5,10,11]. Кроме того, выполнимость портокавального анастомоза по данным различных авторов колеблется в пределах 20-40% [2,4,5,7]. Для оставшихся 60-80% пациентов выполнить шунтирующую операцию вследствие анат омических особенностей пациента невозможно, что в литературе определяется как
"unshuntable portal hypertension", т.е. "нешунтабельная" портальная гипертензия. Поиск
новых методов лечения привел к развитию целого ряда операций, направленных
непосредственно на источник кровотечения и на разъединение систем воротной и
полых вен – операций азигопортального разобщения (АПР) или “нешунтирующих” операций.
Для этих операций характерны следующие черты: 1) разобщение венозных систем воротной и полой вен позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение; 2) изучение
гемодинамики после операций деваскуляризации со спленэктомией показало, что первичное уменьшение портального давления после спленэктомии возвратилось к начальному
уровню после операции деваскуляризации [6,15], что способствует сохранению портального гипертензивного статуса. При этом не происходит обеднение печеночного кровотока
а, следовательно, и нарушения функции печени, вследствие чего случаи развития и усугубления печеночной недостаточности редки [15]; 3) крайне редкое возникновение печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде (<3%) вследствие ограничения перетока неметаболизированной печенью портальной крови в систему полой вены. При
этом данное осложнение возникает только у пациентов, имевших его до операции[12].
Первые операции АПР выполнены Boerema и Crile в 1949г. C тех пор описаны
различные варианты операций АПР, включающие деваскуляризацию пищевода и проксимальной части желудка, транссекцию пищевода, непосредственное прошивание кровоточащих варикозных вен. В настоящее время наиболее распространенной на территории
стран СНГ является операция М.Д. Пациоры, предложенная в 1959г., которая заключается
в прошивании и перевязке вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка через гастротомию из абдоминального доступа. Свое широкое распространение она
получила вследствие относительной простоты выполнения, относительно низкой летальностьи (до 14%). При этом в ходе операции достигнуть остановки кровотечения не удается в 14% случаев [3] и отмечается высокая частота рецидивов (20% в раннем послеоперационном периоде и 50%-60% в течение последующих 5 лет) [1,2,3].
С целью уменьшения числа рецидивов кровотечения в ранний и отдаленный послеоперационный период в 1973 Sugiura и Futugawa предложена комплексная двухэтапная операция, состоящая из обширной парапищеводной и парагастральной деваскуляризации, пищеводной транссекции, спленэктомии, селективной ваготомии и пилоропластики.
На сегодняшний день опубликованы результаты до 3000 операций по методике Sugiura,
при этом послеоперационная летальность составила около 10%, процент рецидивов 710% в течение 5 лет, выживаемость за этот же период 60% - 77% [4,6,8,9,12,13].
Мы имеем опыт лечения 81 больного с кровотечением из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка при ПГ за период с 1995г. по 2006г. С 2005 года в нашей клинике
выполняется модифицированная операция Sugiura (оперировано 10 больных) с благоприятными непосредственными и отдаленными результатами.
Современные технологии хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода
А.В.Воробей, В В. Климович, А.В.Жура
Материалы 13 съезда хирургов РБ "Проблемы хирургии в современных условиях" // Гомель. -2006. -Т1. -с.85
По меньшей мере половина больных циррозом печени (50-70%) имеют варикозное
расширение вен пищевода и желудка, у 1/3 возникает кровотечение вследствие разрыва
варикозных вен, что является одной из основных причин смерти больных циррозом печени. В индустриально развитых странах на варикозные кровотечения приходится около половины летальности от всех случаев гастро-интестинальных кровотечений. Однако в
настоящее время не существует единого мнения об оптимальном методе лечения этого
заболевания.
Хирургическая тактика, доминирующая до последнего времени в Беларуси когда
оперативное вмешательство выполняется только при рецидиве кровотечения из варикозно
расширенных вен после неоднократных настойчивых попыток эндоскопического гемостаза, доказала свою несостоятельность ввиду высокой летальности и большого процента рецидивов. хотя никем не оспаривается факт практически обязательного повторного кровотечения после первого его эпизода и «удачного» консервативного лечения.
В клинике хирургии БелМАПО на базе Минской областной клинической больницы
разработана и внедрена в практику хирургическая тактика, когда при поступлении пациента в стационар обязательно производится эндоскопический гемостаз (на высоте кровотечения – для его остановки; при спонтанно остановившимся – для профилактики), адекватная гемостатическая терапия с включением Н-2 блокаторов, блокаторов «протонной
помпы», зонда-обтуратора Сенгстейкена-Блекмора. У больных с циррозом печени класса
А и В (по классификации Child-Pugh) при отсутствии фоновых тяжелых соматических заболеваний выполняется хирургическое вмешательство, как правило, разработанный способ частичной эзофагогастрэктомии со спленэктомией. Пациенты с портальной гипертензией при циррозе печени класса С и признаками стабильного гемостаза переводятся в гастроэнтерологическое отделение МОКБ. В случае положительного эффекта от проводимого консервативного лечения, что выражается в переводе больного из класса С в класс В,
пациент оперируется в отсроченном порядке, не дожидаясь рецидива кровотечения.
За период времени с 2000г. по 2005 г. в клинике хирургии БелМАПО пролечено 47
человек, поступивших с синдромом портальной гипертензии и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка. Возраст варьировал от 20 до 96 лет, мужчин было 25 (52,2%), женщин - 22 (47,8%); более половины пациентов были трудоспособного возраста; у 38 диагноз цирроза был установлен ранее в сроки от 6 мес. до 7 лет; 9
верификация диагноза произведена уже в стационаре, когда портальная гипертензия впервые проявилась кровотечением; у 7 больных отмечался повторный эпизод кровотечения,
из них у одного после ранее выполненной операции Пацциора. Оперированы 13 пациентов: у 7 – частичная эзофагогастрэктомия с спленэктомией (одна операция на выезде по
санавиации); 1 – гастротомия+прошивание кровоточащего варикса кардиального отдела
желудка; 2 – спленэктомия; 1 – резекция желудка по Бильрот-2; 1 - аппаратная транссек-
ция пищевода; 1 – лапароскопия, удаление асцита. Всего умерло 18 человек в возрасте от
27 до 96 лет: 9 человек умерли в первые и вторые сутки пребывания в стационаре (половина из них от кровотечения из варикозных вен, у 8 – прогрессирующая печеночноклеточная недостаточность, у 1 – отек легких на фоне печеночной недостаточности и кровотечения). После операции умерло 4: 1 – после лапароскопии от продолжающегося кровотечения из вен, 3 погибли от прогрессирующей печеночной недостаточности. Летальности у больных, которым была выполнена частичная эзофагогастрэктомия со спленэктомией, не было. В результате применения разработанного алгоритма хирургической тактики
послеоперационная летальность снизилась с 60-42% в 2000-2001гг. до 22,2% - в 2005г.
Частичная эзофагогастрэктомия и спленэктомия в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода
В.В. Климович, А.В.Воробей, А.В.Жура
Материалы 13 съезда хирургов РБ "Проблемы хирургии в современных условиях"// Гомель. -2006. -Т1. -с.194-195.
В лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной
гипертензии выделяют следующие основные направления: 1) операции портосистемного
шунтирования; 2) эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка; 3) операции портосистемного разобщения; 4) трансплантация печени.
Операции портосистемного шунтирования, кроме наличия известных специфических осложнений, возможны только в единичных стационарах и в Беларуси практически
не производятся; трансплантация печени пока вообще не реальна. Кроме того, как правило, такие пациенты госпитализируются в общехирургические стационары, где им и выполняются необходимые мероприятия по остановке кровотечения. При эндоскопическом
склерозировании варикозных вен даже при наличии современных склерозантов и подготовленных врачей-эндоскопистов в 20-25% случаев уже в раннем периоде возникает рецидив кровотечения. Различные варианты операций портосистемного разобщения основаны на принципе снижения кровотока по портокавальным коллатералям в системе вен пищевода и желудка, однако высокий процент рецидива кровотечения и высокая послеоперационная летальность доказали недостаточную эффективность указанных вмешательств.
В связи с этим идет активный поиск новых эффективных методик.
На кафедре хирургии БелМАПО на базе Минской областной клинической больницы предложен и с 2005 года внедрен способ хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (разобщающий тип операции) при портальной гипертензии путем единого доступа верхне-срединной лапаротомии, при котором
торакотомию не производят, выполняют селективную проксимальную ваготомию, мобилизуют только абдоминальный отдел пищевода, выполняют проксимальную резекцию
желудка вместе с селезенкой и абдоминальным отделом пищевода, а затем формируют
пищеводно-желудочный анастомоз «конец в бок» на переднюю стенку желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата и подшиванием вновь созданное дно желудка к
ножкам диафрагмы.
Такая схема операции обусловлена тем, что операционный доступ из верхней срединной лапаротомии обеспечивает широкий доступ к зоне операции при минимальной
травматичности. Выполненная селективная проксимальная ваготомия позволяет скелети-
ровать и деваскуляризировать абдоминальный отдел пищевода, кардиальную часть желудка, не производить пилоропластику; проксимальная резекция желудка вместе с селезенкой и абдоминальным отделом пищевода дает возможность максимально разобщить
венозную систему пищевода и желудка, прервать портокавальные коммуниканты, удалить
основные анатомические зоны с варикозно расширенными венами, служит профилактикой развития геморрагического гастрита вследствие прогрессирующей тканевой гипоксии
его (из-за обширной деваскуляризации стенки желудка), снижает портальное давление на
25-30%, обеспечивает остановку кровотечения и надежную профилактику его рецидива.
Указанным способом оперировано 7 больных; летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. Отдаленные результаты прослежены в сроки 3-18 месяцев: одна больная умерла через 1,5 месяца после выписки из стационара от пневмонии; у
остальных рецидива кровотечения не было, асцит не появился, при ЭГДС у 3 - вены в
средней трети пищевода спавшиеся, еще у 3 отмечено уменьшение степени варикозного
расширения вен пищевода без признаков эрозивного или язвенного эзофагита.
Таким образом, в условиях общехирургического стационара совокупность указанных технических приемов позволяет достичь эффективного гемостаза, приводит к стойкому снижению портального давления, служит надежной профилактикой рецидивов кровотечения.