Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я. Горбунков
26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплинеполиклиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА:
«Лечение заболеваний периферических вен в условиях
поликлиники, трофические язвы нижних конечностей и
их лечение в условиях поликлиники».
Обсуждена на заседании кафедры
26.08.2015 г.
Протокол №……………….
Методическая разработка составлена
ассистентом И.Е. Вартановым
«___» ________ 2015 г.
Ставрополь 2015 г.
2
1. Тема занятия: «Лечение заболеваний периферических вен в условиях поликлиники,
трофические язвы нижних конечностей и их лечение в условиях поликлиники»
2. Актуальность темы
Варикозная болезнь вен нижних конечностей является самой распространенной
патологией периферических сосудов, ею страдают 26-38 % женщин и 10-20 % мужчин
трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен
нижних конечностей у жителей индустриально развитых стран достигает 2,6 % для
женщин и 1,9 % для мужчин, ее течение сопровождается рядом осложнений и высоким
уровнем инвалидизации больных, что в свою очередь, связано с огромными
экономическими затратами. Эти обстоятельства делают разработку эффективной системы
профилактики и лечение варикозной болезни важной медико-социальной проблемой.
Актуальность данной проблемы состоит еще и в том, что в перечень оперативных
вмешательств в амбулаторных условиях могут быть включены и методы хирургического
лечения больных с заболеваниями периферических вен.
В последние годы, по мере организации новых Центров амбулаторной и
специализированной хирургии (ЦАХ) количество оперативных вмешательств по поводу
варикозной болезни неуклонно растет. Операцией выбора, на сегодняшний день, является
амбулаторная флебэктомия.
3. Учебные и воспитательные цели занятия
3.1. Общая цель занятия: на основе знаний нормальной и топографической анатомии
венозной системы нижних конечностей человека,
патологической физиологии,
фармакологии и хирургических болезней, восстановить у студента знания по этиологии,
патогенезу, клинике заболеваний периферических вен; современные методы исследования
и лечения
в условиях поликлиники и, особенно, во вновь создающихся Центрах
амбулаторной хирургии (ЦАХ).
3.2. Частные цели занятия: на основании теоретических и клинических знаний,
полученных на кафедрах нормальной и топографической анатомии с оперативной
хирургии человека, патологической физиологии, фармакологии с фармакотерапии и
приобретенных практических навыков по общей и частной хирургии.
Студент должен:
знать:
•
нормальную анатомию венозной системы нижних конечностей;
3
•
функциональную и патофизиологическую характеристику венозной системы;
•
патоморфологию варикозной болезни вен нижних конечностей, особенно в фазе
осложнения венозным тромбозом;
•
методы исследования вен нижних конечностей (осмотр, пальпация, функциональные
пробы, позволяющие судить об особенностях венозного кровотока и состояние
клапанного аппарата периферических вен, инструментальные методы исследования, в
частности ультразвуковая допплерография, (УЗДГ), эходопплерография ЭДГ;
• патогенез развития первичной варикозной болезни вен нижних конечностей;
• международную классификацию заболеваний вен (система СЕАР);
• общие принципы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в стадии
компенсации (А и Б) и в стадии декомпенсации (без трофических язв и с трофическими
язвами);
• общие вопросы диагностики лечения хронической венозной недостаточности (ХВН);
• консервативные методы лечения заболеваний вен нижних конечностей (эластическая
компрессия, флеботропные препараты, дезагрегатная терапия, НПВС, препараты
системной энзимотерапии: вобензим, флегензим);
• принципы и методы флебосклерозирующей терапии при варикозном расширении вен
нижних конечностей;
• принципы и методы хирургического лечения варикозной болезни вен нижних
конечностей;
• показания к санитарно-курортному лечению при заболевании вен нижних конечностей;
• принципы диспансеризации больных и профилактика заболеваний вен.
уметь:
o собрать жалобы, анамнез, локальный статус заболевания, установить клинические
проявления заболевания,
o определить
факторы
риска
варикозной
болезни
вен
нижних
конечностей
(наследственность, образ жизни, ожирение, беременность, дисгормональные нарушения),
o трактовать результаты лабораторно-инструментальных исследований,
o определить показания к дополнительным методам исследований,
o оценить данные инструментальных методов исследования,
o провести дифференциальную диагностику заболеваний вен нижних конечностей,
o определить показания и противопоказания к проведению флебосклерозирующей
терапии,
o определить показания и противопоказания к хирургическому лечению варикозной
болезни вен нижних конечностей,
4
o определять трудоспособность больных с заболеваниями периферических вен,
o определить прогноз и исход заболевания.
овладеть практическими навыками:

обследовать больного с варикозной болезнью вен нижних конечностей,

по системе СЕАР определить стадию заболевания периферических вен,

выполнить основные функциональные пробы: Троянова-Тренделенбурга, маршевую
пробу Пертеса и др. для определения способности клапанов перфорирующих вен и
проходимости глубоких вен,
 обследовать
больного
с
ХВН
и
определить
степень
хронической
венозной
недостаточности,
 выполнить компрессию варикозно расширенных вен нижних конечностей наложением
эластического бинта с целью создания компрессионных бандажей,
 наложить давящую повязку при кровотечении из варикозно-расширенной вены, как
временный способ остановки кровотечения,
 определить состояние кожных покровов при тромбофлебите и посттромбофлебическом
синдроме.
быть ознакомлен с:

формами варикозной болезни:
1.
внутрикожный и подкожный сегментарный без патологии вено - венозного сброса;
2.
сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам;
3.
распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным
венам;
4.
варикозная болезни при наличии рефлюкса по глубоким венам.

флебосклерозирующей терапией варикозной болезни вен нижних конечностей в
современном ее понимании;

возможными осложнениями при проведении флебосклерозирующей терапии;

амбулаторной флебэктомией;

методами обезболивания в условиях амбулаторной хирургии;

медико-социальной экспертизой при заболеваниях периферических вен нижних
конечностей.
5
4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
4.1. Нормальная анатомия человека – хирургическая анатомия вен нижних конечностей:
анатомия венозной системы, венозная стенка и проходимость венозного просвета,
скоростные показатели венозного кровотока на различных уровнях конечности, показатели
венозного рефлюкса.
4.2. Патологическая анатомия – это морфология варикозного узла при варикозном расширении вен
нижних конечностей с образованием венозных тромбов (тромбофлебит).
4.3. Оперативная хирургия с топографической анатомией – разработка оперативных доступов к венам
нижних конечностей. Выбор оптимального метода и объема оперативного вмешательства при
варикозной болезни в условиях поликлиники.
4.4. Знание анестезиологии для выбора метода обезболивания в условиях поликлиники.
4.5. Знание фармакологии необходимо для проведения фармакотерапии при варикозной болезни вен
нижних конечностей и ХВН. Особенную значимость имеют флеботропные препараты, обладающие
способностью стимулировать лимфатический дренаж, улучшать микроциркуляцию, повышать тонус
венозной стенки, увеличить фибринолитическую активность крови, купировать воспаление в тканях.
Флебосклезирующие препараты (полидоканол, тромбовар, фибро-Вейн, варикоцид, содрадекал и др.),
занимают особое место в амбулаторной хирургии при варикозной болезни вен нижних конечностей.
5. Методические
указания
студентам
по
выполнению
программы
самоподготовки во внеучебное время.
5.1.
Ознакомиться с целями практического занятия и самоподготовки.
5.2.
Восстановить приобретенные знания на предыдущих курсах по изучаемой
теме практического занятия.
5.3.
Усвоить основные понятия и положения по теме практического занятия.
5.4.
Уяснить, как следует пользоваться средствами для решения поставленных
задач (схемой диагностического поиски, алгоритмом дифференциального диагноза и
др.).
5.5.
Обратить
внимание
на
возможные
ошибки
при
установлении
дифференциального диагноза.
5.6.
проанализировать проделанную работу и выполнить контрольные задания
6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
6.1. Повторить хирургическую анатомию вен нижних конечностей.
6.2. Повторить международную классификацию хронических заболеваний вен нижних
конечностей (система СЕАР).
6
6.3. Повторить клинику и диагностику варикозной болезни вен нижних конечностей и
хронической венозной недостаточности.
6.4. Изучить
свертывающую
и
противосвертывающую
систему
крови
при
посттромбофлебическом синдроме и ХВН.
6.5. Консервативные методы лечения хронической венозной недостаточности.
6.6. Оперативные методы лечения хронической венозной недостаточности и варикозной
болезни вен нижних конечностей
7. Рекомендуемая литература:
1. Хирургические болезни. Учебник под ред. акад. Кузина М.И., М. 1995 г.
2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Хроническая венозная недостаточность.М.: Берег. 1999 г.
3. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. Видар. М. 2000 г.
5. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. М. 2005 г.
7. Клемент А.А., Введенский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей.
Л. Медицина. 1976 г.
8. Амбулаторная хирургия. Российский тематический журнал № 2, 2001 г.
9. А.-А Рамеле., Филипп Керн, Мишель Перрин. Варикозные вены и
телеангиэктазии. Практическое руководство.М. 2008г.
10. Амбулаторная ангиология. Под. ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю.Богачева.
Москва, 2007 г.
8. Вопросы для самоконтроля.
1. Можно ли говорить о хронической венозной недостаточности у молодой женщины,
имеющей несколько телеангиэктазий на боковой поверхности бедра?
2. Начиная с какого раздела классификации CEAР можно говорить о наличии ХВН?
3. Может ли БПВ иметь варианты своего окончания?
4. Может ли МПВ иметь варианты своего окончания?
5. Какие симптомы являются специфическими при варикозных венах:
6. Застойная экзема, часто ли она имеет аллергический компонент?
7. Чем характеризуются симптомы венозных болезней:
8. Необходимо ли проведение эходопплерографии перед хирургическими
вмешательством на варикозных венах?
9. Должна ли быть систематической эластичная компрессия после
хирургического вмешательства на варикозных венах?
7
9.1. Тесты контроля знаний на входе (эталон ответа отмечен *):
I. Какой процент населения в среднем страдает варикозной болезнью?
1. 5 – 7 %.
2. 10 – 15 %.
3. 20 – 25 %. *
4. 30 – 45 %.
5. 50 – 60 %.
II. Какая теория в обосновании патогенеза варикозной болезни получила наибольшее признание?
1. Механическая.
2. Гормональная.
3. Ангиодисплазий.
4. Наследственная.*
5. Коллагенозов.
III. Основной теорией патогенеза варикозной болезни является:
1. Механическая.
2. Клапанная недостаточность.*
3. Эндокринная.
4. Наследственная.
5. Артериальных шунтов.
IV. Проба Троянова-Тренделенбурга служит для определения:
1. Проходимости коммуникантных вен.
2. Состоятельности остеального клапана большой подкожной вены.*
3. Проходимости глубоких вен.
4. Локализации несостоятельных перфорантных вен.
5. Проходимости поверхностных вен.
V. Малая подкожная (скрытая) вена обычно располагается:
1. В подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности
голени.
2. В подкожно-жировой клетчатке в нижней половине голени и между
листками глубокой фасции в верхней. *
3. Между листками глубокой фасции на всем протяжении.
4. Субфасциально.
5. Между листками глубокой фасции в нижней половине и
субфасциально в верхней.
VI. Наиболее эффективным средством профилактики прогрессирования
варикозной болезни является:
1. Эластическая компрессия конечности. *
2. Соблюдение рационального режима труда и отдыха.
3. Ограничение тяжелой физической нагрузки.
4. Комплексная терапия вазопротекторами.
5. Курсы комплексного физиотерапевтического лечения.
VII. К осложнениям варикозной болезни не относят:
1. Пигментацию кожи.
2. Индурацию подкожной клетчатки.
3. Трофические язвы.
4. Тромбофлебит.
8
5. Слоновость. *
VIII. При первичном варикозном расширении вен нижних конечностей
показано:
1. Эластичное бинтование.
2. Хирургическое лечение.
3. Лечебная физкультура.
4. Массаж.
5. Рефлексотерапия.
IX. Для варикозной болезни нижних конечностей характерны следующие клинические
признаки:
1. Боли в икроножных мышцах, появляющиеся при ходьбе.
2. Постоянный отек всей конечности.
3. Трофические расстройства кожи у медиальной лодыжки.*
4. Отек стопы и тупые боли в ноге, появляющиеся к концу рабочего дня.*
5. Судороги икроножных мышц голени в покое.*
X. После флебэктомии рекомендуется:
1. Раннее вставание
2. Эластичное бинтование конечности
3. Физиотерапевтическое лечение
4. Лечебная гимнастика
5. Все перечисленное *
9.2. Тестовый контроль знаний на выходе (эталон ответа отмечен *):
I. При хронической венозной недостаточности нижних конечностей возникают
следующие осложнения:
1. Трофическая язва.*
2. Экзема кожи.*
3. Тромбоз.*
4. Тромбоэмболия.*
5. Тендовагинит.
II. Опасным для жизни больного варикозной болезнью осложнением является:
1. Кровотечение из варикозно расширенных вен.*
2. Экзема кожи.
3. Отек нижних конечностей.
4. Гемосидероз.
III. Для трофических язв характерно:
1. Локализация на медиальной поверхности нижней трети голени*.
2. Малоболезненность.*
3. Резкий болевой синдром.
4. Локализация на дистальных фалангах пальцев стоп.
5. Отсутствие пульса на артериях стоп.
IV. С какими факторами связано развитие трофических расстройств кожи при варикозной
болезни нижних конечностей:
1. Окклюзия артерий голени.
2. недостаточность перфорантных вен.*
3. Недостаточность клапанов ствола большой подкожной вены.*
9
4. Острый тромбоз глубоких вен голени.
5. Дерматит и лимфостаз.
V. Современные методы диагностики тромбоза нижней полой вен является:
1. Радиоиндикация меченым фибриногеном.*
2. Ретроградная илиокавография .
3. Дистальная восходящая функциональная флебография.
4. Сфигмография.
5. Ретроградная бедренная флебография.
VI. Что не характерно для посттромболитического синдрома:
1. Гиперпигментация кожи.
2. Застойный дерматоз и склероз.
3. Образование трофических язв.
4. Бледная «мраморная» кожа.*
5. Вторичный варикоз поверхностных вен.
VII. Ранним симптомом посттромбозного синдрома является:
1. Трофическая язва.
2. Отек и расширение мелких подкожных вен нижней трети голени.*
3. Рожистое воспаление.
4. Экзема.
5. Рецидивирующий тромбофлебит подкожных вен.
VI. Наиболее гемодинамически важные венозные сосуды голени:
1. Перфорантные вены.
2. Створ большой подкожной вены.
3. Подколенная вена.*
4. Ствол малой подкожной вены.
5. Другой сосуд.
VII. Какая теория в обосновании патогенеза варикозной болезни получила наибольшее
признание:
1. Механическая.
2. Гормональная.
3. Ангеодисплазий.
4. Наследственная.*
5. Коллагенозов.
VIII. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать варикозную болезнь
нижних конечностей:
1. Посттромботической болезнью нижних конечностей.*
2. Пороками развития глубоких вен.*
3. Врожденными артерио-венозными свищами.*
4. Острым лимфонгоитом.
5. Острым илеофеморальным венозным тромбозом.
IX. Посттромботическая болезнь нижних конечностей является следствием:
1. Тромбоза поверхностных вен.
2. Варикозного расширения поверхностных вен.
3. Тромбоза глубоких вен голени и бедра.*
4. Перевязка большой подкожной вены.
10
5. Тромбоза магистральных артерий.
X. Что характеризует посттромбофлебитический синдром нижних конечностей:
1. Пигментация кожи.*
2. Застойный дерматоз и склероз.*
3. Атрофия кожи.*
4. Бледная «мраморная» кожа.
5. Вторичный варикоз поверхностных вен.*
10. Ситуационные задачи
Задача № 1
Вы осматриваете больную 27 лет, у которой около года назад появились
умеренно расширенные вены на левой голени. Трофических расстройств кожи нет.
Проба Троянова-Тренделенбурга – положительная. При радионуклидной
флебографии установлено несостоятельность перфорантных вен в средней и
нижней трети голени. Этой больной нужно рекомендовать:
Эталон ответа: радикальную флебоктомию с перевязкой перфорантных вен.
Задача № 2
У молодой женщины на фоне нормально протекающей беременности появились
варикозно-расширенные вены на правой ноге. Хирургом установлено, что
глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных
вен в нижней ее трети. При пальпации вены мягкие, безболезненные, кожа над
ними не изменена. Исходя из данной клинической ситуации больной необходимо
рекомендовать:
Эталон ответа: ношение эластических бинтов. Радикальную флебоктомию в
послеродовом периоде.
Задача № 3
Больная 22 лет поступила в клинику с диагнозом: варикозная болезнь обеих
нижних конечностей. Это заболевание появилось в шестнадцатилетнем возрасте.
При осмотре отмечено, что имеется резкое варикозное расширение в бассейнах
большой и малой подкожных вен, варикозно изменены их ветви. В области
голеностопных суставов имеется пастозность тканей. Выяснить у этой больной
причины варикозной болезни позволяют
следующие диагностические
исследования:
Эталон ответа: ультразвуковая допплерография. Восходящая дистальная
функциональная флебография.
Задача № 4
Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен
нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной
вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала.
Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до
37,8°С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена
утолщена, местами) четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура.
Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека
на стопе и голени нет.
Каковы диагноз и тактика лечения?
Эталон ответа: у больного имеется острый тромбофлебит варикозно
расширенных вен. Показано оперативное лечение — иссечение вен. Если резко
выражены явления перифлебита, то предварительно рекомендуется
11
проведение местной противовоспалительной терапии
Задача № 5
Вам пришлось прийти на помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося
варикозного расширенного
венозного узла на
левой голени.
В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения
больной?
Эталон ответа: прежде всего, необходимо наложить давящую повязку на
кровоточащую область и придать конечности возвышенное положение. Затем больную
нужно госпитализировать в хирургическое отделение. Если кровотечение наложением
давящей повязки остановить не удалось, надо прошить и перевязать приводящий и
отводящий концы вены.
Возникновение кровотечения при варикозном расширении вен является показанием к
радикальной операции.
Задача №6
Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой
голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения
икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3 дней.
Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц, 'боли появились на второй день, а еще через день появился отек. При ос мотре кожа правой стопы и
голени гииеремирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше
левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании
конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в
подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую
болезненность.
Какой диагноз вы поставите? Какое назначите лечение?
Эталон ответа: у больной острый глубокий тромбофлебит правой голени.
Необходимо больную госпитализировать, придать конечности возвышенное
положение. Сразу же назначить лечение антикоагулянтами (гепарин по 10.000 ЕД.).
Желательно сочетать с введением в/венно (капельно) фибринолизина от 10 до 30.000 ЕД.
Можно применить лечение пиявками. Можно назначить нестероидные препараты
(бутадион 0,05 г 2-3 раза в день в течение 10 дней или нимесил, индометацин). После
стихания острых явлений необходимо продолжить лечение антикоагулянтами
непрямого действия (дикумарин, пелентан, синкумар, неодикумарин) в сочетании с
применением гепариновой мази).
Задача № 7
Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после
операции у нее произошел острый тромбоз левой общей подвздошной вены. После
тромбоза прошло 2 суток.
Где и как следует лечить больную?
Эталон ответа: больная нуждается в немедленном переводе в специализированное
отделение сосудистой хирургии, где ей должна быть выполнена операция
тромбэктомии с восстановлением кровотока в подвздошной вене.
Задача № 8
Больной 37 лет поступил с жалобами на отек левой ноги, варикозное расширение
вен на бедре и в нижней части живота, часто рецидивирующая трофическая язва на
внутренней поверхности левой голени. Вышеуказанные жалобы появились 3 года назад
после операции аппендэктомии, когда развился отек цианоз левой нижней конечности.
При контрастной дистальной восходящей и тазовой флебографии установлено, что
12
глубокие вены голени и бедренная вена реканализированы, имеется окклюзия левой
подкожной вены и перфорантный сброс крови из глубоких вен в поверхностные вены
нижней трети голени. Выберите правильный диагноз:
Эталон ответа: посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в
стадии трофических расстройств.
Задача № 9
Больной 37 лет поступил с жалобами на отек левой ноги, варикозное расширение
вен на бедре и в нижней части живота, часто рецидивирующая трофическая язва на
внутренней поверхности левой голени. Вышеуказанные жалобы появились 3 года назад
после операции аппендэктомии, когда развился отек цианоз левой нижней конечности.
При контрастной дистальной восходящей и тазовой флебографии установлено, что
глубокие вены голени и бедренная вена реканализированы, имеется окклюзия левой
подкожной вены и перфорантный сброс крови из глубоких вен в поверхностные вены
нижней трети голени. Выберите правильный диагноз:
Эталон ответа: посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в
стадии трофических расстройств
Задача № 10
Больная 60 лет поступила с жалобами на кровотечение из венозного узла правой
голени. Страдает варикозным расширением вен правой нижней конечности в течение 20
лет. Особенно: в нижней трети правой голени на фоне гиперпигментации и индурации
кожи имеется трофическая язва размерами 3  4 см. В зоне язвы имеется венозный узел, из
которого поступает кровь. На голени и бедре выраженные варикозные изменения по ходу
ствола большой подкожной вены. Для остановки кровотечения из венозного узла следует:
Эталон ответа: придать конечности возвышенное положение; наложить давящую
повязку; ввести внутривенно дицинон;*
11. Краткое изложение содержания темы.
Больные с заболеваниями периферических вен нередко обращаются к хирургу в
поликлинику. Среди этих заболеваний следует отметить варикозное расширение
поверхностных вен и осложнения варикозной болезни – острый тромбофлебит
поверхностных вен и кровотечение из поврежденной варикозно расширенной вены.
Варикозная болезнь периферических вен. Наиболее часто варикозная болезнь
поверхностных вен нижних конечностей встречается у женщин в возрасте 20-50 лет и как
заболевание нередко выявляется при диспансерных осмотрах. Варикозное расширение в
системе большой подкожной вены наблюдается в 10 раз чаще, чем в системе малой
подкожной вены.
В клинической практике принято различать две стадии варикозной болезни
поверхностных вен: стадию компенсации (А и Б) и стадию декомпенсации (без
трофических язв, с трофическими язвами).
Стадия компенсации не сопровождается выраженными признаками расстройства
венозного оттока из конечности и болезнь длительное время протекает как бы
бессимптомно. Началом заболевания является появление отдельных венозных узлов или
сегментарного расширения поверхностных вен на бедре и голени.
Стадия компенсации А характеризуется наличием незначительного или умеренного
расширения вен при отсутствии клинических признаков клапанной недостаточности
основных подкожных стволов и перфорирующих вен. Незначительное или умеренное
варикозное расширение поверхностных вен, при котором с помощью проведения
функциональных проб удается установить клапанную недостаточность основных
подкожных стволов и перфорантов, следует расценивать, как стадию компенсации Б.
13
Лечебная тактика при каждой из указанных форм стадии компенсации имеет некоторые
особенности.
Следует помнить, что больные с небольшим варикозным расширением поверхностных
вен и коротким анамнезом заболевания нередко предъявляют много жалоб, не имеющих
отношения к венозной патологии. Поэтому, прежде чем говорить о стадии венозной
болезни, следует исключить другие заболевания, которые могут быть причиной жалоб
(заболевания костно-мышечно-суставной системы, облитерирующие заболевания артерий,
болезни периферической нервной системы).
Стадия декомпенсации характеризуется синдромом венозного застоя. Больные
жалуются на ощущение тяжести в ногах, быструю утомляемость их, иногда на боли в
ногах тупого характера. Эти явления обычно возникают при ходьбе и длительном
стоянии, и проходит после того, как больной принимает горизонтальное положение.
Нередко больные жалуются на судороги в икроножных мышцах, которые
сопровождаются острыми кратковременными болями.
В стадии декомпенсации отмечаются небольшие отеки или постозность в области
голеностопного сустава пораженной конечности, появляющиеся к вечеру и исчезающие
после сна. Степень отека во многом зависит от величины статической нагрузки на
конечность.
При осмотре больных с варикозной болезнью в стадии декомпенсации выявляют
умеренную или резкую степень расширения поверхностных вен. Вены обычно
напряжены, имеют тугоэластическую консистенцию. Стенки крупных вен часто плотно на
ощупь (явления склероза стенки). Нередко имеет место интимное спаяние стенки вены с
кожей. Кожа по ходу расширенных вен имеет следы пигментации. При опорожнении
венозных узлов в месте их расположения образуются углубления кожи. В дистальных
отделах голени определяется постозность или небольшой отек, сглаживающий контуры
голеностопного сустава.
Трофические нарушения кожи в стадии декомпенсации варикозной болезни
поверхностных вен чаще локализуются на переднемедиальной поверхности нижней трети
голени, при этом кожа теряет свои нормальные свойства, становится истонченной, сухой.
На ней появляются очаги атрофии, гемосидероза, дерматосклероза, которые имеют
тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени.
В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, являющаяся предстадией
трофической язвы голени.
Появлению трофических расстройств нередко предшествует мучительный кожный зуд,
ощущаемый больными по вечерам.
Лечение больных с варикозным расширением подкожных вен должно быть строго
индивидуализированным и определяются стадией заболевания, общим состоянием
больного, наличием или отсутствием у него сопутствующих заболеваний, наличием
осложнений варикозной болезни.
Основными методами лечения больных с варикозным расширением вен являются
компрессионная терапия, применение фармакологических средств,
флебосклерооблитерация и хирургическое вмешательство.
Традиционно считается, что варикозная болезнь является хирургической проблемой,
поскольку радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно
только хирургическим путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация таких
проявлений варикозной болезни как отек, боли и пр., а также предотвращение их
рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном
большинстве случаев необходимо совместное применение консервативных и
хирургических способов, сочетание и последовательность которых определяются
индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии хронической
венозной недостаточности, сопровождающей варикозную болезнь.
14
Международная классификация хронических
заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР)
I.
Клиническая классификация.
Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и
пальпации.
Стадия 1. Телеангиэктазии или ретикулярные вены.
Стадия 2. Варикозно-расширенные вены.
Стадия 3. Отек.
Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен
(пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
Стадия 6. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва.
II.
Этиологическая классификация.
Врожденное заболевания (ЕС).
Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.
Вторичное (ЕS) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие.
III.
Анатомическая классификация.
Поверхность вены (AS):
1.
Телеангиэктазии/ретикулярные вены;
Большая (длинная) подкожная вена (GSV);
2.
Выше колена;
3.
Ниже колена;
4.
Малая (короткая) подкожная вена (LSV);
5.
Немагистральная.
Глубокие вены (AD):
6.
Нижняя полая;
Подвздошные:
7.
Общая;
8.
Внутренняя;
9.
Наружная;
10.
Тазовые – гонадные, широкой связки матки и пр.
Бедренная:
11.
Общая;
12.
Глубокая;
13.
Поверхностная;
14.
Подколенная;
15.
Вены голени – передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все
парные);
16.
Мышечные – икроножные, стопы и др.
Перфорантные вены (АР):
17.
Бедра;
18.
Голени.
Патофизиологическая классификация:
Рефлюкс (PR),
Обструкция (РО),
Рефлюкс + обструкция (РR,О).
V.
Клиническая шкала (подсчет баллов):
Боль: 0- отсутствие; 1- умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2сильная, требующая приема обезболивающих средств.
IV.
15
Отек: 0- отсутствие; 1- незначительный/умеренный; 2- выраженный.
«Венозная хромота»: 0- отсутствие; 1- легкая/умеренная; 2- сильная.
Пигментация: 0- отсутствие; 1- локализованная; 2- распространенная.
Липодерматосклероз: 0- отсутствие; 1- локализованный; 2- распространенный.
Язва:
размер (самой большой язвы): 0- отсутствие; 1- менее 2см в диаметре; 2- более 2 см.
длительность: 0- отсутствие; 1- менее 3 мес.; 2- более 3 мес.,
рецидивирование: 0- отсутствие; 1- однократно; 2- многократно;
количество: 0- отсутствие; 1- единичная; 2- множественные.
VI.
Шкала снижения трудоспособности.
0- бессимптомное течение;
1- наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без
поддерживающих средств;
2- больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих
средств;
3- больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.
В лечебной деятельности очень удобно использовать I,V и VI разделы этой
классификации, поскольку бальная оценка выраженности заболевания и снижения
трудоспособности позволяет в динамике оценивать эффективность различных методов
лечения ХВН.
Широкое использование неоперативных методов лечения варикозной болезни
определяются: 1) обращением за медицинской помощью молодых пациентов на ранних
стадиях заболевания, когда добиться хорошего результата лечения удается
нехирургическим путем; 2) профилактической направленностью современной медицины,
которая обязывает врачей проводить активное выявление больных с субклиническими
формами варикозной болезни. Предотвращение дальнейшего развития заболевания также
возможно с помощью консервативных средств.
Основой всех лечебных мероприятий при варикозной болезни является эластическая
компрессия. Она показана всем пациентам с варикозной болезнью независимо от ее
причины. Практически единственным противопоказанием к применению компрессионной
терапии являются хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей
при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм
рт. ст.
Терапевтический эффект компрессионной терапии определяется тем, что она
обеспечивает:

ускорение венозного оттока и снижение патологической венозной емкости за счет
уменьшения диаметра поверхностных вен и компрессии межмышечных венозных
сплетений;

устранение или уменьшение венозного рефлюкса в результате улучшения
функциональной способности относительно несостоятельных клапанов;

возрастание реабсорбции интерстициальной жидкости в венозном отделе
каппилярной сети и снижение фильтрации в артериальном, что способствует уменьшению
отека;

увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки
тканевого активатора плазминогена, хотя этот механизм изучен еще не до конца.
Для компрессионной терапии применяют эластические бинты, медицинские
трикотажные изделия, а также различную аппаратуру для переменной
(интермиттирующей) компрессии.
Наиболее распространенным способом венозной компрессии является создание
компрессионных бандажей, что связано с их высокой эффективностью при относительно
невысоких затратах. Для создания бандажей используют бинты различных степеней
растяжимости (табл. 1).
16
1.
2.
3.
4.
5.
Говоря о компрессионной терапии, необходимо отметить, что бинты высокой
растяжимости (в частности, очень популярные в нашей стране изделия «Лауме») не
следует применять для лечения больных с варикозной болезнью, сопровождающейся
ХВН. К сожалению, многие пациенты и, что гораздо хуже, врачи незнакомы с этим
положением. Более того, довольно часто пациенты начинают использовать бинты без
какого-либо обучения. Результатом их неверного использования является ухудшение
клинической симптоматики и отказ больного, от какого - либо лечения вообще.
Оптимальным вариантом для повседневного применения является медицинский
компрессионный трикотаж. К его несомненным преимуществам относится
физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра.
Помимо этого, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности,
что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении.
Современные трикотажные изделия обладают высокими эстетическими свойствами, что
имеет огромное значение в связи с высокой распространенностью ХВН среди лиц
молодого и среднего возраста.
Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя
использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как
поступают многие пациенты. Решение о прекращении ежедневного применения
компрессии должен принимать только флеболог, основываясь на субъективных и
объективных признаках регрессии патологии.
Переменная (интермиттирующая) компрессия - очень популярный метод лечения
хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. Для ее проведения
используются специальные одно – или мносекционные камеры, выполняемые в виде
чулок или гольф. Определенный уровень и режим давления достигается нагнетанием в
камеры воздуха (пневматическая компрессия) или ртути (ртутная компрессия).
Интермиттирующая компрессия не является самостоятельным методом лечения и должна
применяться в комплексе лечебных мероприятий.
Фармакотерапия.
До недавнего времени этому способу лечения уделялось явно недостаточное внимание.
Причиной такого положения служило отсутствие эффективных, доступных и безопасных
медикаментозных средств. Ситуация в корне изменилась в последние два десятилетия,
когда совершенствование фармацевтических технологий привело к появлению на
медицинском рынке флеботропных препаратов нового поколения (А.И. Кириенко, Р.А.
Гриборян, И.А. Золотухин).
Основными целями фармакотерапии при варикозной болезни с признаками ХВН
являются:
Купирование симптомов заболевания (боль, тяжесть в икрах, утомляемость, отек,
судороги);
Предотвращение осложнений (трофические расстройства, поверхностный
тромбофлебит);
Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с ХВН
4-6 классов по СЕАР;
Улучшение качества жизни пациентов;
Профилактика ХВН в группах риска.
Требования к флеботропным препаратам не исчерпывают лишь повышением тонуса
венозной стенки. Современные венотоники должны также обладать способностью
стимулировать лимфатический дренаж и улучшать микроциркуляцию.
Фармакологическая активность и клиническая эффективность наиболее часто
используемых флебологами препаратов представлены в табл. 4.
Таблица 4
Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых
медикаментозных средств
17
Препарат
Тонус
вен
Лимфодренаж
Микроциркуляция
Гемореология
Троксевазин
Гинкор Форт
Гливенол
Детралекс
Венорутон
Цикло-З-Форт
Энндотелон
Трентал
Энзимы
+
++
+
++
+
+
+
-
+
+
?
++
+
+
+
+
+
+
+
++
+
+
?
++
+
?
+
+
?
?
?
++
+
Купирование воспаления
+
+
+
+
++
В зависимости от формы заболевания, особенностей клинических проявлений
комплекс назначаемых больному препаратов может заметно варьировать. Для повышения
тонуса вен целесообразно использовать высокоэффективные поливалентные
флеботоники: детралекс, гинкор форт, эндотелон.
При наличии отечного синдрома для улучшения лимфодренажной функции
применяются бензопироны (детралекс), троксерутин (венорутон) и препараты для
системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).
У больных с тяжелыми трофическими расстройствами с целью улучшения
микроциркуляции и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные
декстраны, пентоксифиллин (трентал). Благотворным воздействием на
микроциркуляцию отличаются и упоминавшиеся ранее поливалентные флеботоники.
В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом, поверхностными
тромбофлебитами для ликвидации воспалительных процессов используют нестероидные
противовоспалительные препараты (кетопрофен, диклофенак и т.д.). Хорошей
эффективностью обладают местные средства (гели, мази) или формы для ректального
применения.
Медикаментозная терапия не должна быть бессистемной и тем более следует
предостерегать больных от порочной практики самолечения. Как показывает опыт, в этих
ситуациях выбирается либо «слабый», но дешевый препарат, который используют порой в
течение многих месяцев, либо дорогое высокоэффективное средство, которое применяют
явно недостаточным курсом. Результатом становится дискредитация фармакотерапии в
глазах пациентов.
Основной принцип, которого необходимо придерживаться при лечении большинства
больных с ХВН, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет
необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный
механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность
проведения монотерапии. Продолжительность курсов и перерывов между ними зависит
как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства.
Говоря о значении фармакотерапии, нельзя обойти вниманием и два мифа, которые
упорно бытуют как среди пациентов, так и среди многих врачей. Первый – об
универсальности широко известного троксевазина. Потенциальные возможности
препарата, действующим веществом которого является троксерутин (аналог - венорутон),
высоки. Вместе с тем Троксевазин отличает значительная частота (до 20%) кожных
аллергических реакций, возникающих при регулярном пероральном или топическом (в
виде геля) применении. Столь высокая частота побочных эффектов нивелирует
достоинства препарата, единственным неоспоримым из которых остается на сегодняшний
день очень низкая стоимость. Второй миф относится к местным препаратам (мази, гели).
Огромная популярность этих средств обусловлена невысокой ценой и простотой
применения. Вместе с тем они лишь дополняют базисную терапию и ни в коем случае не
18
могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего местные
препараты призваны решить какую-либо конкретную задачу. Например, мощным
противовоспалительным действием обладают лиотон-гель и фастум-гель.
В связи с этим они позволяют добиться заметного эффекта при таком осложнении ХВН,
как поверхностный тромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого
индуративного целлюлита. В этом случае также целесообразно местное применение
кортикостероидов. Комплексный препарат эссавен-гель с успехом можно применять для
профилактики маллеолярного отека у пациентов с варикозной болезнью или ликвидации
болевых ощущений в проекции варикозно трансформированных вен.
Необходимо сказать, что, назначая местное средство, следует отдавать предпочтение
гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей
концентрации проникает в ткани.
В условиях поликлиники допустимо использовать метод склерозирующей терапии
(флебосклерооблитерация) или выполнять малые хирургические операции (лигатурный
метод).
Флебосклерооблитерация. В настоящее время флебосклерооблитерация считается
неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов. Конечно, по радикальности она не
может конкурировать с хирургическими вмешательствами. Тем не менее, в некоторых
ситуациях склеротерапия оказывает хороший лечебный эффект. Это обусловлено
накоплением и обобщением громадного мирового опыта применения склерооблитерации,
что позволило достаточно четко определить ее возможности, выработать оптимальные
показания, и совершенствованием склерозирующих средств, что привело к появлению
высокоэффективных препаратов с минимальным набором побочных реакций. Помимо
этого разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для локальной
компрессии и т.д.), которые обеспечивают высокий технический уровень выполнения
процедуры.
В начале 50-х годов текущего столетия в Германии был синтезирован многоатомный
спирт полидоканол (гидроксипоэтоксидодекан). Вскоре было отмечено, что
внутрисосудистое и даже паравазальное введение этого препарата вызывает облитерацию
кровеносных сосудов малого калибра. В 60- х годах прошлого столетия этот препарат
начали использовать в качестве флебосклерозирующего агента. Под названием «Aethoxysclerol» (этоксисклерол) этот препарат в виде 0,5, 1,0 2,0 и 3,0%-ных растворов
зарегистрирован в Российской Федерации.
В настоящее время в качестве флебосклерозирующих стали использовать препараты,
изготовленные на основе тетрадецилсульфата натрия. К ним относятся Sotradecol (США),
Tromboject (Канада), Trombovar (Франция) и Fibro-Vein (Великобритания). Два последних
препарата разрешены для применения в России. При этом тромбовар представлен в виде 3
и 1%-го раствора, что требует его предварительного разведения при лечении варикозных
вен малого калибра. Фибро-Вейн имеет большой диапазон концентраций (0,2, 0,5, 1,0 и
3,0%). Для склерозирующей терапии варикозно расширенных вен чаще всего используют
варикоцид (5%-ный раствор моруата натрия) и 3%-ный раствор сотрадекола.
Применение склерозирующей (инъекционной) терапии показано: а) для облитерации
отдельных узлов или участков расширения вены в начальных стадиях заболевания при
отрицательной пробе Трояна - Тренделенбурга и отрицательной маршевой пробе Пертеса,
указывающих на сохранение функции клапанного аппарата подкожных и перфорантных
вен и хорошую проходимость глубоких вен; б) для облитерации отдельных узлов или
отдельных вен, оставшихся после удаления основных венозных стволов на бедре и
голени.
Метод склерозирующей инъекционной терапии основан на том, что склерозирующие
вещества, введенные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы ее стенки и
коагуляцию крови с последующим развитием склероза стенки сосуда и облитерации его
просвета.
19
В настоящее время предложено три вида инъекционного лечения варикозной болезни
поверхностных вен:
1.
перевязка большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену с
одновременным введением большой дозы склерозирующего раствора в вену в
ретроградном направлении (метод Unger-Tavel-Schiassi)
2.
одномоментное введение в вену большой дозы склерозирующего раствора без
предварительной перевязки большой подкожной вены (метод Juletty-Bosviei);
3.
множественные инъекции склерозирующего раствора в вену малыми дозами
(метод Linser-Sicard).
Метод Linser- Sicard заключается в неоднократном введении малых доз склерозирующего
раствора в различные отделы поверхностной венозной системы, которые подлежат
склерозированию. Начинают лечение с однократной инъекции 1-1,5 мл варикоцида. При
отсутствии патологической реакции на введение препарата (покраснение кожи в зоне
инъекции, крапивница) в последующие сеансы лечения, которые назначают через 5-7
дней, осуществляют введение большего количества препарата.
Обычно используется следующая методика склерозирующей терапии. В стерильный
шприц набирают 1-1,5 мл варикоцида, 1 мл 2%0ного раствора новокаина и 0,5-0,8 мл
воздуха. Перед набором в шприц воздуха содержимое шприца необходимо хорошо
взболтать до образования пены. Последняя лучше оседает на стенки склерозирующего
сосуда и дает возможность склерозирующему препарату более длительно воздействовать
на интиму вены. Добавление в состав вводной смеси новокаина делает инъекцию
безболезненной. Воздух, который при инъекции должен вводиться в просвет вены
первым, вытесняет из нее кровь, что способствует более тесному контакту
склерозирующего препарата с интимной вены. Введение в просвет вены небольшого
количества воздуха («air-block») в условиях замедленного кровотока не представляет
опасности как возможная причина воздушной эмболии легочной артерии. Об этом
свидетельствует опыт многих тысяч инъекций, проведенных с применением «air-block»
(И.С. Шоров с соавт., 1969).
Пункцию расширенного участка вены следует выполнять в положении больного лежа с
опущенной ногой. Жгут на конечность не накладывают, чтобы не увеличивать
напряжение вены. Сразу после прокола стенки вены конечность надо перевести в
горизонтальное или чуть возвышенное положение и быстро (в течение 3-5с) ввести
содержимое шприца в вену. Шприц при этом должен находиться в таком положении,
чтобы в вену сначала попали пузырьки воздуха. После удаления иглы из просвета вены
последнюю следует придавить марлевым шариком. Сверху шарика кладут прокладку из
поролона, и конечность бинтуют эластическим бинтом, начиная от периферии к центру за
пределы места инъекции.
После каждого сеанса лечения больной должен ходить в течение 1-2 ч, чтобы та часть
склерозирующего раствора, которая попадает в глубокую систему вен, не задерживалась в
них и быстро эвакуировалась. Большинство больных хорошо переносят инъекции
склерозирующих растворов. Иногда по ходу вены после инъекции препарата может
появиться ощущение чувства жжения, умеренная боль. Температура тела больного может
повыситься до субфебрильных цифр. При осмотре его на следующий день видно,
склерозирующие участки вен представлены умеренно болезненными шнуровидными
уплотнениями различной длины. На 3-4-й день воспалительный процесс в стенке вены
стихает. В проекции склерозированной вены довольно длительно держится пигментация
кожи.
При проведении склерозирующей терапии у больного может появиться шум в голове,
обильное потоотделение, тошнота, иногда рвота. В некоторых случаях может развиться
аллергическая реакция в виде покраснения кожи, крапивницы. Иногда у больного
возникает одышка, вплоть до развития астматического приступа, и коллаптоидное
20
состояние. Появление различных реакций на введение склерозирующих препаратов
является противопоказанием к проведению склерозирующей терапии.
Тяжелых токсических осложнений варикоцид не вызывает. Попадание
склерозирующего раствора в паравенозной ткани может привести к образованию в них
воспалительных инфильтратов и даже некроза ткани. Поэтому, если во время инъекции
раствора возникло подозрение на то, что он попал за пределы вены, в эту зону необходимо
ввести 5-10 мл физиологического раствора или 0,5%-ного раствора новокаина.
Склерозирующая терапия не показана больным с резко выраженным расширением
подкожных вен, при наличии сопутствующего варикозному расширению вен
тромбофлебита или облитерирующего процесса в артериальной системе, при наличии
гнойной инфекции на коже конечности, она не применяется для склерозирования
подкожных вен на стопе, поскольку последние имеют прямую связь с глубокими венами
стопы, что может привести к возникновению тромбофлебита глубоких вен.
Методика устранения «сосудистых звездочек» внутрикожных варикозных вен
называется микросклеротерапией, поскольку применяются специальные иглы малого
диаметра и препараты очень низких концентраций. Проведение процедуры существенно
облегчают пластиковые катетеры и шприцы с плавным ходом поршня. На сегодняшний
день микросклеротерапия является единственным эффективным способом устранения
внутрикожного варикоза и телеангиэктазии. Использование для этих целей лазерной
энергии или внутрисосудистого введения озона малоэффективно.
Одним из наиболее динамично развивающихся вариантов склерооблитерации является
эхосклеротерапия (Knight и Vin в 1989 г). Постоянный ультразвуковой контроль
позволяет осуществлять пункции тех вен, которые спадаются, перестают быть
доступными осмотру и пальпации (invisible, impalpable) в горизонтальном положении.
Помимо этого, возможно успешное проведение склеротерапии в подколенной ямке и
паховой области, т.е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий
или глубоких вен.
Грамотное определение показаний к склеротерапии, тщательное соблюдение техники
процедуры, адекватная компрессия являются залогом хорошего функционального и
косметического результата при отсутствии серьезных осложнений.
Осложнения варикозной болезни. Как было отмечено выше, варикозная болезнь
может протекать с осложнениями, среди которых выделяют кровотечение из варикозно
расширенной вены и острый тромбофлебит.
Кровотечение из варикозно расширенной вены может стать поводом обращения
больного к хирургу в поликлинику. Для остановки кровотечения в условиях поликлиники
может быть применен метод лигирования вены, который раньше использовался в качестве
метода лечения варикозной болезни поверхностных вен.
Техника перевязки подкожной вены по методу Клаппа (1924) заключается в
следующем. Иглу больших размеров с кетгутовой нитью проводят через кожу под вену и
выкалывают наружу. Иглу меньшего диаметра с кетгутовой нитью проводят под кожей
над веной, причем вкол и выкол этой иглы осуществляют через отверстия, сделанные
первой толстой иглой. Таким образом, ствол вены оказывается расположенным в петле,
находящейся под кожей.
Концы рядом лежащих кетгутовых нитей связываются, узел погружают под кожу, и
нити кетгута срезают.
Поврежденную вену перевязывают над и под местом повреждения. Сверху
накладывают асептическую повязку. Вместо кетгутовой нити может быть применима
шелковая нить (метод Н.И. Соколова, 1932).
В некоторых случаях лигатурный метод в условиях поликлиники может быть
использован для лечения компенсированной (А) стадии варикозной болезни при
ограниченном расширении вен. При этом часто применяется методика перевязки
подкожной вены по Я. Маркову. Суть этой методики заключается в следующем. С
21
помощью острорежущей крутоизогнутой иглы проводят шелковую нить под
поверхностную вену. Вкол и выкол должны находиться на расстоянии 2-3 мм от вены.
Затем через отверстие выкола иглу вводят под кожу и проводят ее к отверстию вкола над
веной. После этого лигатуру завязывают так, чтобы на коже образовался валик.
Последующие лигатуры накладывают на расстоянии 3 см одна от другой. В конце
операции нити срезают, и узлы погружают в каналы, образованные при проведении иглы.
Для погружения узлов кожу в зоне расположения узла растягивают пальцами в стороны.
Тромбофлебит (trombophlebitis)- острое воспаление стенки вены с образованием
тромба в ее просвете. Причины развития воспалительного процесса в стенке вены
окончательно не раскрыты. Однако в последние годы доминирует токсико-аллергическая
теория возникновения тромбофлебита, тогда как инфекционная теория большинством
авторов признана несостоятельной, хотя возможность воздействия микробного фактора на
стенку вены не исключается.
Возникновению тромбофлебита способствует расширение просвета вены при
варикозной болезни, нарушение венозного кровотока (венозный застой), повреждение
стенки вены или окружающих ее тканей с развитием воспаления в них. Развивающийся в
стенке вены воспалительный процесс приводит к появлению трофических расстройств в
ней. Одновременно замедляется скорость кровотока на участке вены, стенка которого
поражена воспалительным процессом. Оба эти фактора способствуют процессу
тромбообразования.
Различают флебиты и тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Чаще всего в
условиях поликлиники хирургу приходится встречаться с острым тромбофлебитом
варикозно расширенных поверхностных вен нижних конечностей.
Клиническая картина при тромбофлебите определяется локализацией тромбоза, его
распространенностью, степенью вовлеченности в воспалительный процесс окружающих
вену тканей. В зависимости от этого могут развиваться различные формы заболевания - от
резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены,
сопровождающегося значительным нарушением общего состояния больного, до
незначительных проявлений как со стороны местного, так и общего статуса.
Обычно острый тромбофлебит развивается внезапно, без видимых причин. Иногда ему
предшествует травма области расширенных вен или какое-либо инфекционное
заболевание (например, грипп).
Острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен нижних
конечностей может сопровождаться развитием осложнений, к которым относятся: 1)
быстрое распространение тромбоза по ходу вены в направлении кровотока по ней
(восходящий тромбофлебит); 2) отрыв инфицированного тромба и его миграция в
отдаленные органы (эмболия)- эмболия легочной артерии, развитие абсцессов в легких; 3)
увеличение мелких тромбов, резкое инфицирование их с переходом воспалительного
процесса на окружающие ткани с развитием абсцесса или распространенного
инфицирования больших областей.
Опасность развития осложнений при остром тромбофлебите должна нацелить врача
поликлиники более активно решать вопрос госпитализации больного для продолжения
лечения в условиях стационара.
При простом флебите поверхностных варикозно расширенных вен обнаруживается
небольшая припухлость тканей по ходу вены. В этой области у больного появляется боль,
усиливающаяся при движении. На коже по ходу вены видно покраснение кожи в виде
полос. Общее состояние больного, как правило, изменяется незначительно.
Больная конечность становится несколько отечной, повышается температура ее кожи.
При образовании в просвете вены тромба он прощупывается в виде плотного
болезненного тяжа.
При ограниченных не осложненных формах тромбофлебита поверхностных варикозно
расширенных вен, расположенных на голени, можно проводить консервативное лечение в
22
условиях поликлиники. Оно должно быть направлено на стабилизацию
тромбообразовательного процесса и ликвидацию явлений воспаления.
Консервативное лечение включает в себя противовоспалительную и
противосвертывающую терапию. Для ликвидации острого воспалительного процесса
рекомендуется использовать препараты бутазолинового ряда (бутадион 0,05 или реопирин
1 таб. 2-3 раза в день после еды). Применение антибиотиков и других
противовоспалительных препаратов считается необоснованным (В.С. Савельев с соавт.,
1972). Уменьшению воспалительного процесса способствует назначение бутационовой
мази, которую тонким слоем наносят на кожу по ходу воспаленной поверхностной вены 23 раза в день.
Хорошим противовоспалительным эффектом обладает метод местного замораживания
- фригидотерапия, предложенный И.Л. Фаэрманом. Суть метода заключается в
следующем. Кожу вокруг замороженного участка смазывают цинковой мазью или пастой
Лассара для предупреждения замораживания здоровых тканей. Струю хлорэтила
направляют на пораженный воспалительным процессом участок вены до появления над
ним снежного покрова. Для более глубокого замораживания эту процедуру повторяют 3-4
раза. После этого на участок тела, подвергшихся замораживанию, накладывают мазевой
компресс (мазь Вишневского, троксевазиновый гель).
Проводимую противовоспалительную терапию тромбофлебита необходимо сочетать с
назначением антикоагулянтов. Антикоагулянтную терапию проводят под контролем
свертывающей системы крови.
В условиях поликлиники для антикоагулянтной терапии применяют антикоагулянты
непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар, фелинин). Дозировка
препарата контролируется показателем протромбинового индекса крови, уровень
которого надо довести до 40-50% после чего доза антикоагулянта уменьшается. Средняя
продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 10-12 дней. Целесообразно
местное применение гепариновой мази.
В комплекс медикаментозной терапии острого тромбофлебита поверхностных
варикозно расширенных вен наряду с антикоагулянтами должны быть включены
препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, оказывающие
ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов
(ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, венорутон, индометацин), а также
препараты, обладающие десенсибилизирующим действием (диазолин, димедрол,
супрастин).
Больному с острым тромбофлебитом поверхностных вен голени следует рекомендовать
режим активной ходьбы, что способствует стабилизации тромботического процесса.
Сокращение икроножных мышц в сочетании с бинтованием конечности эластическими
бинтами создает благоприятные условия для кровообращения, при которых кровоток в
глубоких венах конечности резко усиливается. Это, в свою очередь, способствует
предупреждению распространения тромбоза на глубокую венозную систему конечности.
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей может возникнуть при любых
патологических процессах, снижающих функцию мышечно-венозной помпы, что ведет к
замедлению кровотока в нижней конечности, а в сочетании с изменениями в венозной
системе и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные условия
для тромбообразования.
В условиях поликлиники тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей чаще всего
встречается у больных, находящихся на длительном лечении по поводу переломов костей
конечности. Наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижней конечности
являются вены голени. Когда процесс локализуется в венах икроножной области, им
поражаются лишь одна-две глубокие вены голени и клиническая картина чаще бывает
стертой. При общем удовлетворительном состоянии больного единственной жалобой его
может быть наличие умеренной болей в икроножных мышцах, усиливающихся при
23
движении. Иногда этому предшествует появление судорог в икроножных мышцах и
мышцах бедра, которые не исчезают при движении ног или при перемене положения ног.
При объективном исследовании больного в ранней стадии острого тромбофлебита
глубоких вен голени с помощью пальпации удается выявить болезненность по ходу
пораженной вены (в подколенной ямке). Ограниченная болезненность, выявляемая при
пальпации внутренней поверхности стопы и пяточной области, характерна для
тромбофлебита глубоких вен стопы.
У больных с тромбофлебитом глубоких вен голени удается выявить симптом Хоманса
– появление боли в области икроножных мышц или по ходу вен голени после тыльного
сгибания стопы.
Для выявления болезненности, связанной с заболеванием глубоких вен голени,
Левенберг предложил в диагностических целях осуществлять компрессию средней трети
голени манжетой аппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетается воздух. Больные
с острым тромбофлебитом глубоких вен голени отмечают появление болей в икроножной
области уже при небольшом подъеме давления, тогда как здоровые люди не испытывают
никаких неприятных ощущений при давлении 150-180 мм рт. ст.
Другим симптомом, характерным для тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
является появление отека и цианоза кожи конечности. При этом уровень распространения
отека соответствует уровню локализации тромбоза– отек стопы и области голеностопного
сустава указывает на тромбоз глубоких вен голени, отек до средней трети голени- на
тромбоз подколенной вены, отек до коленного сустава- свидетельство тромбоза общей
бедренной вены.
При локализации тромбоза в глубоких венах голени и стопы при общем
удовлетворительном состоянии больного лечение можно проводить в условиях
поликлиники. Объем этого лечения такой же, как и при лечении тромбофлебита
поверхностных вен. Появление признаков восходящего тромбоза и ухудшение общего
состояния больного требует проведения лечения в условиях стационара.
Язва (ulcus) — дефект кожи и слизистой оболочки, Возникающий
вследствие некроза тканей, имеющий хроническое течение и малую наклонность к
заживлению.
Трофические язвы — большая группа язвенных процессов, объединенная общим
неврогенно-трофическим происхождением. В условиях поликлиники хирургу чаще
всего приходится встречаться с трофическими язвами, расположенными на коже
нижних конечностей в области голени и стопы. При этом в патологический процесс
нередко вовлекаются и глубоко лежащие ткани.
Причиной образования трофических язв на коже нижних конечностей
чаще всего являются следующие заболевания:
1) хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (аплазия и
гипоплазия
глубоких
вен,
варикозная
болезнь
поверхностных
вен,
посттромбофлебитическая болезнь);
2)хроническая
артериальная
недостаточность
нижних
конечностей
(облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, постэмболический
синдром, болезнь Рейно);
3) болезни артерий и капилляров (болезнь Шенлей на — Геноха,
аллергический васкулит);
4) заболевания нервной системы (болезни спинного мозга, травма
периферических нервов, сдавление нервов рубцами и инородными телами);
5) посттравматические
поражения
кожи
(механические повреждения,
отморожения, ожоги, пролежни);
6) болезни крови и обмена веществ (анемия, диспротеинемия, болезнь
Верльгофа, сахарный диабет, пеллагра, подагра, алиментарная дистрофия, цинга).
24
Вот почему, прежде чем приступить к лечению больных с язвами кожи нижних
конечностей, следует точно установить этиологию этих язв.
Дифференциальная диагностика. Трофические язвы, развивающиеся на фоне
периферического облитерирующего атеросклероза, образуются обычно у мужчин
пожилого возраста. Атеросклеротический генез трофических язв косвенно
подтверждается симптомом перемежающейся хромоты и наличием признаков
атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь
сердца, нарушение мозгового кровообращения). При осмотре пациентов отмечается
снижение или отсутствие пульсации артерий на стопе. Язвы окклюзионной этиологии
обычно локализуются в местах, наиболее часто травмируемых обувью — тыльная и
подошвенная поверхность стопы, пальцы. Большую помощь при диагностике
оказывают данные ультразвуковой допплерографии с измерением лодыжечноплечевого индекса. При уменьшении этого показателя до 0,8 и ниже наличие
атеросклеротического поражения сосудов сомнений не вызывает.
Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической
микроангиопатии и полинейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно
инсулинозависимого)
при
отсутствии
признаков
хронической
венозной
недостаточности позволяет точно установить этиологию трофической язвы.
Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной артериальной
гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов
микроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе
тяжелую гипертоническую болезнь, плохо поддающуюся лечению. Гипертонические
трофические язвы обычно располагаются на передней поверхности верхней трети
голени и характеризуются выраженным болевым симптомом.
Нейротрофические язвы обычно связаны с повреждением позвоночника или
периферических нервов. Они возникают в зонах с нарушенной иннервацией и отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.
Трофические язвы венозной этиологии
Наиболее частой причиной образования трофических язв нижних конечностей
является хроническая венозная недостаточность, сопровождающая варикозную и
посттромбофлебетическую болезни. Важным моментом диагностики считается
подтверждение венозной причины язв. К достоверным признакам связи трофических
нарушений кожи с хронической венозной недостаточностью относятся:
— выраженные признаки поражения венозной системы (варикозные вены,
локализующиеся на внутренней поверхности бедра, задней и медиальной
поверхностях голени).
— наличие в анамнезе подтвержденного тромбоза глубоких вен или
ситуаций, при которых он может развиться — переломы
костей
нижних
конечностей, пункции или катетеризации вен нижних конечностей.
— данные инструментальной диагностики — ультразвуковой допплерографии,
ультразвукового дуплексного аниосканирования с цветным кодированием потоков
крови.
Осложнения. Длительное, часто на протяжении нескольких месяцев или лет,
наличие трофической язвы нередко приводит к развитию тяжелого дерматита, пиодермии и экземы. Основной причиной их возникновения являются раздражения
кожи обильным гнойным отделяемым и различными мазевыми препаратами, применяемыми для их лечения. Дерматит может протекать в Фитематозной, буллезной и
некротической формах. Для некротической формы дерматита характерно образование
кожного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.
При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная
пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов и эрозий.
25
Частым спутником хронической язвы является паратравматическая (микробная,
контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичного микробного или грибкового
поражения кожи на фоне сенсибилизации организма больного.
Одним из грозных осложнений трофических язи нижних конечностей следует
считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6—3,5% случаев. Среди
факторов, предрасполагающих к малигнизации язвы, надо отметить длительное
хроническое течение гнойного процесса, травматизацию и раздражающее действие местных
методов лечения. Признаками малигнизации трофической язвы являются увеличение ее
размеров, усиление болей и жжения в зоне ее расположения, появление приподнятости краев
язвы в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременная
диагностики злокачественного перерождения язвы возможна только после цитологического исследования ее отделяемого или мазков-отпечатков, а также гистологического
исследования тканей язвы, взятых из ее краев и дна.
Частые рецидивы воспалительного процесса в области расположения язвы вызывают
распространение патологического процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки,
мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей. Нередко хронический гнойный процесс
переходит на лимфатические сосуды и осложняется развитием рожистого воспаления кожи и
гнойным тромбофлебитом.
Лечение трофических язв нижних конечностей венозной этиологии в большинстве
случаев представляет трудную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в
себя компоненты местного и общего лечения с обязательным учетом этиологического
фактора.
При местном лечении трофических язв следует строго учитывать фазу течения
патологического процесса в зоне язвенного дефекта. Для местного лечения трофических язв
нижних конечностей используют повязки с антисептическими растворами, эмульсиями и
мазями, содержащими различные антибиотики, сульфаниламиды и другие препараты
антимикробного действия.
Медикаментозные средства, применяемые для местного лечения трофических язв,
по механизму действия их на ткани можно разделить на две группы: раздражающие и
нераздражающие ткани. Последние используют для защиты тканей в области язвы от
травматизации их повязкой. К ним относятся касторовое, вазелиновое, растительное
масла, повязки с расплавленным парафином.
Вместе с этим широко применяются различные средства, способствующие
стимуляции процессов регенерации и более быстрому заживлению язвы (мазь Вишневского, бальзам Шестаковского, масло облепихи, цинк-желатиновые повязки).
В фазе экссудации, для которой характерно наличие обильного раневого отделяемого,
выраженного перифокального воспаления мягких тканей и часто бактериального
обсеменения, главной задачей лечения является борьба с патогенной микрофлорой и
удаление некроти-зированных тканей, а также ликвидация местной воспалительной реакции.
Для этого всем пациентам рекомендуется соблюдение полупостельного режима в течение
10—14 дней, пероральное применение антибиотиков широкого спектра действия
фторхинолового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспориново-го
(дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамизин и др.) ряда. Ввиду того, что патогенные
микроорганизмы часто ассоциируют с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную
терапию целесообразно сочетать с назначением противогрибковых препаратов (дифлюкан,
низорал, орунгал и др.) и производных нитроимидазола (флагил, метронидазол, трихопол,
тинидазол и др.).
Воспалительную
реакцию
и
выраженный
болевой симптом можно
уменьшить назначением неспецифических противовоспалител ьных средств, таких
как диклофенак {волыпарен, ортофен), кетопрофен, орувель и др. Общую терапию
следует сочетать с назначением десен сибилизирующих препаратов {димедрол,
супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).
26
Местное лечение трофических язв включает в себя ежедневный туалет
язвенной поверхности растворами антисептиков {димексид, диоксидин, хлоргексидин,
цитеал, эплан). В домашних условиях язвенн ую поверхность можно
обрабатывать слабым раствором перман-ганата калия или фурацилина, а также
отваром ромашки или череды. После механической обработки зоны
расположения трофической язвы на нее накладывают повязку с водорастворимой
мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколъ и
др.). При наличии дерматита на кожу вокруг язвы целесообразно наложить
кортикостероидную или цинковую мазь. Если имеет место большое коли чество
экссудата, для перевязок следует использовать сорбирующие повязки, в качестве
которых можно применить детские памперсы или гигиенические прокладки.
В последнее время для лечения трофических язв нижних конечностей в фазе
экссудации стали применять протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин,
химопсин)
или
бактериального
(стрептокиназа,
дикиназа)
происхождения,
вызывающие
лизис
тканей,
а
также
обладающие
противовоспалительным и противоотечным действием. Рекомендуется применять
2—5%-ные растворы ферментов, которыми смазывают салфетки, или порошки.
Повязки следует менять ежедневно. После очищения язвы, когда раневая поверх ность покрывается грануляционной тканью, местное применение ферментов
прекращают и переходят на парентеральное введение трипсина или химотрипсина в
дозировке по 5 мг 2 раза в сутки.
Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой
поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и
уменьшением количества экссудата. Основной задачей лечения в этой стадии
становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани, что достигается
включением в общую терапию флеботонических препаратов (анавенол, венорутон,
гинкор форт, гливенол, детралекс, цикло-3-форт, эндотелон и др.), антиоксидантов (аевит,
токоферол и др.), депротеинизированных дериватов крови телят (ак-товегин,
солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять
куриозин. Хорошим лечебным эффектом обладают биодеградирующие раневые
покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон,
свидерм).
Б.В.Огнев (1940,1941гг.) применял цинк-желатиновую повязку при бурном
росте грануляций, используя следующую пропись для ее приготовления: Rp.Zinci oxidati, Gellatini — аа 250; Glycerini — 600,0; Ag.fontanae — 1200,0. M.F. pastae.
Перед наложением повязки необходимо сбрить волосы на коже голени и стопы,
больного следует уложить в горизонтальное положение, приподняв больную ногу под
углом 45—60" к горизонтальной плоскости на 15—20 мин. С помощью кисти или
ватного тампона смазывают кожу голени и стопы. На саму язву накладывают полоску
липкого пластыря, обеспечивающую герметичность повязки в области язвы, а сверху на
нее помещают вату, пропитанную пастой, с таким расчетом, чтобы ватная пломба
возвышалась над уровнем кожи на 0,5 см. Ногу бинтуют в направлении от стопы к
коленному суставу. На бинтовую, наложенную в один слой повязку накладывают
слой пасты и вновь бинтуют ногу. Таким образом, накладывают 3—4 слоя бинта. Через
10—15 мин на высохшую повязку накладывают обычную бинтовую повязку, которую
меняют по мере ее загрязнения.
Важным условием для применения этого способа лечения трофической язвы
является отсутствие отека тканей голени и стопы и плотное прилегание повязки к коже.
Среди консервативных методов лечения трофических язв нижних конечностей
необходимо отметить применение биогенных стимуляторов, которые, вызывая
физиологическое раздражение гранулирующей поверхности язвы, способствуют
27
усилению репаративных процессов. Наиболее простым методом биогенной терапии
является применение липкопластырной повязки.
Методика наложения липкопластырной повязки заключается в следующем.
Липкий пластырь следует нарезать в виде полосок шириной 1 — 2 см и черепицеобразно
наложить на язвенную поверхность. Можно использовать и цельный кусок
липкопластырной ленты, но ее ширина должна быть больше диаметра язвы. При
хорошей переносимости больным липкопластырной по вязки (отсутствие болей в
области язвы, зуда кожи) ее можно не снимать п течение 3—5 дней. При наличии
значительного гнойного отделяемого, что обычно наблюдается в первые дни
применения пластыря, поверх липкопластырной повязки накладывается влажноотсасывающая повязка, которую меняют ежедневно, не трогая пластыря, если он
хорошо держится.
Липкопластырная повязка, задерживая влагу и тепло, создает условия
влажной камеры в зоне расположения язвы, что в первые сутки резко увели чивает
количество гнойного отделяемого. При наличии густого гноя язва быстрее заполняется
грануляционной тканью. Аналогичные условия могут быть получены при наложении
на язву резиновой губки в сочетании с циркулярным эластическим бинтованием
пораженной конечности.
С целью стимуляции процесса заживления трофической язвы может быть
использована повязка с концентрированным раствором сухой плазмы.
Некоторые больные с трофическими язвами отмечают сильные боли,
локализующиеся в области расположения язвы. Поэтому в лекарственные препараты, используемые для наружного лечения, следует добавлять анестезирующие вещества. Хорошим
анестезирующим эффектом обладает 0,5—2%-ная анестезиновая мазь.
В фазе эпителизации, которая является началом заживления трофической язвы и
образования соединительнотканного рубца, требуется надежно защитить ткани от
возможного механического повреждения. В этой фазе применяют раневые покрытия,
которые ускоряют процесс эпителизации и продолжают использовать поливалентные
флеботоники.
Большое значение на протяжении всего периода лечения трофической язвы имеет
использование эластического бандажа. Для этого обычно применяют технику формирования
многослойного дренажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой),
бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Сверху
надевают медицинский чулок (гольф). При формировании лечебного компрессионного
бандажа необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности, что
обеспечивает физиологическое распределение давления и профилактику гипертензионных
пролежней кожи. С этой целью на тыльную поверхность стопы и в подлодыжечные
ямки подкладывают специальные прокладки из поролона или латекса.
В комплекс местного лечения трофических язв нижних конечностей необходимо
включить физиотерапевтические процедуры — терапия УВЧ и УФО кожи в области язвы.
Терапия УВЧ показана в начальной фазе развития язвенного дефекта, она способствует
быстрому рассасыванию воспалительного инфильтрата, образующегося вокруг язвы.
Эритемные дозы УФО приводят к более быстрому отторжению некротических тканей,
что создает условия для лучшей регенерации.
Общий курс лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей, при
котором достигается положительный эффект, составляет не менее 3-х месяцев.
Длительно существующие каллезные язвы консервативному лечению обычно не
поддаются и требуют хирургического лечения в условиях стационара. Необходимо отметить,
что успешного заживления трофических язв можно добиться только при устранении
первопричины их образования.
Профилактика. Основной принцип профилактики развития трофических язв
заключается в возможно более раннем выявлении тех заболеваний, при которых создаются
28
условия для образования язв. Больше всего это касается своевременного лечения
варикозной болезни.
Больным с варикозной болезнью, отказывающимся от операции, либо при
нецелесообразности или невозможности оперативного вмешательства, а также больным с
посттромбофлебитической болезнью с целью профилактики развития трофических язв
рекомендуют выполнять следующие мероприятия:
1. Постоянно использовать адекватную эластическую компрессию. Для этой цели
наиболее эффективен медицинский трикотаж «Сигварис» II—III компрессионных
классов;
2. Проводить поддерживающие курсы медикаментозного лечения с применением
флеботонических
препаратов
поливалентного
механизма
действия.
Продолжительность такого курса не должна быть менее двух месяце и 2—3 раза в
год. В перерыве между курсами приема медикаментов
следует
проводить
физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазеротерапия) и санаторно-курортное
лечение;
3. Соблюдать рациональную организацию труда и отдыха.
Больным
не
рекомендуется
выполнять
тяжелую
статическую физическую работу, работать в горячих цехах, длительно пребывать в
неподвижном состоянии как стоя, так и сидя. Во время отдыха придавать
нижним конечностям положение выше уровня сердца. Ежедневно в
горизонтальном
положении
выполнять
упражнения,
направленные
на
стимуляцию
работы
мышечно-венозной помпы голени
(«велосипед», «ножницы», «березка»);
4. Рационально организовать режим питания. Исключить острую и соленую
пищу во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующей отечный
симптом.
Трофические язвы венозной этиологии являются важной медико-социальной
проблемой. Их нельзя вылечить каким-либо одним даже очень эффективным методом. Только комплексное лечение, направленное на коррекцию различных звеньев их
патогенеза, может оказаться эффективным. При этом не следует забывать и о
проведении мероприятий, способствующих профилактике развития венозной
недостаточности.