На правах рукописи Петров Алексей Анатольевич
реклама
2 На правах рукописи УДК 616.314.25-007.481-089.23-053.5/.7 Петров Алексей Анатольевич Оценка роста и развития пациентов со скученным положением зубов 14.01.14 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 3 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Персин Леонид Семёнович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Малый Александр Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор, Алимова Марина Яковлевна Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (ФГУ ИПК ФМБА России) Защита состоится __ ________________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, г. Москва, ул. Вучетича 9А) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2009 год. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева 4 Актуальность темы Понимание и определение процессов роста, происходящих в организме пациента очень важно в практике врача-ортодонта. Период роста человека влияет на формирование целей и задач лечения, его планирования, и, в конечном счёте, достижения и удержания достигнутого желаемого результата. Очень часто, клинические решения, касающиеся применения различных видов ортодонтических приспособлений: съёмных или несъёмных, внеротовой тяги, функциональных аппаратов, выбор между лечением с удалением зубов или без, а также использование возможностей челюстно-лицевой хирургии, обосновываются на результатах определения стадии роста пациента. Как показали Baccetti T. (2000), Faltin KJ. (2003) функциональные аппараты более эффективны в период пика роста. Несмотря на то, что все структуры организма проходят определённые стадии формирования, у разных людей эти события могут наблюдаться в разное время (Аникиенко А.А., Панкратова Н.В., Персин Л.С., 2007). В период пубертатного формирования происходит всплеск роста всего зубочелюстно-лицевой системы (Nanda RS., 1955; Bambha JK., 1961). И это основной фактор при выборе тактики лечения, особенно в пограничных случаях и прогнозирования скелетных нарушений при сагиттальных аномалиях окклюзии. Понимание того, будет ли прирост или нет у пациента после окончания активного лечения, имеет немаловажное значения для предупреждения рецидивов некоторых аномалий. Проблема прогнозирования всплеска роста у человека заключается в том, что имеются огромные индивидуальные отличия. Это вполне обычное явление, когда у 14-ти летнего юноши почти завершился период активного роста, и он достиг 96-97% своего возможного развития скелета и лицевых структур. И в то же время является и нормой то, что у другого 14-ти летнего юноши только-только начался пик пубертатного роста и ещё не достиг и 80% от своего возможного роста (Smith RJ, 1980). Ввиду того, что хронологический возраст не может считаться достоверным показателем 5 стадии формирования индивида, был введён более «аккуратный» термин – «биологический возраст». Ввиду отсутствия в последнее время данных по росту организма в высоту, биологический возраст, наибольшим образом относящийся к лицевому росту, был отождествлён с «костным возрастом». Для врача-ортодонта, выявление времени начала активного роста и степени ожидаемого прироста, в частности, костей черепа, является очень полезным, а в имеющейся отечественной и зарубежной литературе имеются незначительные сведения о соотношении способов определения стадий формирования пациентов, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования. Цель исследования Сопоставить способы оценки стадий формирования организма, оценить стадии формирования пациентов со скученным положением передних зубов в сочетании с физиологической и дистальной окклюзиями. Задачи исследования 1. Изучить изменения морфометрических параметров гипсовых моделей челюстей, телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов со скученным положением передних зубов и физиологической окклюзией. 2. Изучить изменения морфометрических параметров гипсовых моделей челюстей, телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов со скученным положением передних зубов и дистальной окклюзией. 3. Изучить формирование организма по стадиям формирования корней клыков и вторых премоляров нижней челюсти у пациентов с физиологической и дистальной окклюзиями. 4. Изучить формирование организма по стадиям формирования тел шейных позвонков у пациентов с физиологической и дистальной окклюзиями. 5. Дать сравнительную характеристику показателей морфометрии и стадий формирования организма у пациентов I и II группы. 6 Научная новизна 1. Впервые изучены стадии формирования организма по стадиям формирования тел шейных позвонков и стадиям формирования корней нижних клыков и вторых премоляров у пациентов с дистальной и физиологической окклюзиями. 2. Впервые изучены морфометрические показатели гипсовых моделей челюстей, телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов со скученным положением передних зубов в сочетании с физиологической и дистальной окклюзией в возрастных подгруппах 9-12 лет и 12-15 лет и сопоставлены с данными стадий формирования тел шейных позвонков и нижних зубов. 3. Впервые дана сравнительная характеристика морфометрических показателей гипсовых моделей челюстей и телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов 9-12 и 12-15 лет со скученным положением передних зубов в сочетании с физиологической и дистальной окклюзиями. Практическая значимость Результаты настоящего исследования позволили повысить качество диагностики нарушений зубочелюстной системы у пациентов в возрасте 915 лет с аномалиями окклюзии. Появилась возможность проводить экспрессдиагностику возрастных особенностей формирования как зубочелюстной системы, так и организма в целом и следовательно, позволяет врачуортодонту прогнозировать план и сроки лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. Возрастные изменения морфометрических показателей гипсовых моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов 9-12 и 12-15 лет со скученным положением передних зубов в сочетании с физиологической окклюзией закономерны. 2. Изменения ряда морфометрических показателей гипсовых моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов 9-12 и 12-15 лет со скученным положением 7 передних зубов в сочетании с дистальной окклюзией имеют достоверное отличие от показателей пациентов с физиологической окклюзией. Внедрение результатов в практику Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Результаты исследования внедрены в ортодонтическом отделении центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Личный вклад В ходе настоящего исследования проведено обследование 100 пациентов 9-22 лет, из них 80 пациентов в возрасте 9-15 лет со скученным положением передних зубов - 40 пациентов физиологической окклюзией зубных рядов и 40 пациентов с дистальной окклюзией. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики расчета ортопантомограмм, телерентгенограмм головы в боковой проекции и гипсовых моделей челюстей. Апробация работы Основные материалы исследования доложены: на конференции молодых учёных МГМСУ (май 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, декабрь 2005), на VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006», на ортодонтической секции «Современная ортодонтия» (Москва, 2006), на V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, ноябрь 2006), на Международной научно-практической конференции «Ортодонтия- перспектива стоматологии» (Полтава, 2007), на VI и VIII Международных конференциях по ортодонтии «Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск 2006, 2008), на 84-ом конгрессе ортодонтов Европы (Лиссабон, Португалия, 2008), на 1-ом арабском конгрессе ортодонтов (Дамаск, Сирия, 2008), на межрегиональной 8 научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и ортодонтии» (Самара, 2009). Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минорбнауки РФ. Объём и структура и диссертации Текст диссертационной работы изложен на 132 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 98 источника, в том числе 93 иностранных авторов. Материал диссертации проиллюстрирован 41 таблицами и 48 рисунками. Диссертационная работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом университете, на кафедре ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой – член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Персин Л.С.). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В ходе настоящего исследования проведено обследование 100 пациентов в возрасте 9-22 лет, из них было отобрано 80 пациентов в возрасте 9-15 лет со скученным положением передних зубов - 40 пациентов физиологической окклюзией зубных рядов и 40 пациентов с дистальной окклюзией, обратившихся на кафедру ортодонтии и детского протезирования центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Выполнено клинико-рентгенологическое обследование (ортопантомография челюстей и телерентгенография головы в боковой проекции), проведено антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей. Полученные данные обработаны статистически, подвергнуты корреляционно-регрессионному анализу. а также 9 Клиническое обследование двух групп пациентов со скученным положением зубов в сочетании с физиологической и дистальной окклюзией боковых зубов проводили по общепринятой схеме: опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта. В ходе настоящего исследования проведено антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей: определены суммы мезиодистальных размеров четырёх верхних и четырёх нижних резцов, двенадцати верхних и двенадцати нижних зубов, а также их соотношения. Изучены размеры зубов, трансверсальные и сагиттальные размеры зубных рядов. Изученные мезиодистальные размеры 4-х верхних и 4-х нижних резцов, 12-ти верхних и 12-ти нижних зубов, сопоставлены со значениями нормы В. Д. Устименко (1957), определены их соотношения (индекс Тонна (Tonn), индекс Болтона (Bolton). При изучении трансверсальных размеров зубных рядов определяли расстояние между клыками, первыми премолярами и первыми молярами верхней и нижней челюстей, полученные данные сопоставлялись с данными нормы Линдера-Харта (Linder and Hart, 1939), А. Б. Слабковской (1995). Изучали длину переднего отрезка зубных рядов верхней и нижней челюстей, которую сопоставляли с данными нормы Коркхауза (Korkhaus, 1957), общую проекционную длину верхнего и нижнего зубных рядов (Панкратова Н.В., Сидорова Т.А., 2004), лонгитудинальную длину верхнего и нижнего зубных рядов по методу Нанса (Nance). При проведении рентгенологического обследования пациентов изготавливались ортопантомограммы челюстей по стандартной методике на аппарате Proscan (фирма “Planmeca”, Финляндия), при максимально сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии. На ОПТГ челюстей пациентов были изучены стадии формирования корней клыков и премоляров нижней челюсти по методу Demirjian (1973), который выделил 5 стадий формирования корней зубов (рис.1): 10 Рис.1 Стадии формирования корней зубов (Demirjian (1973) Стадия D – формирование коронки завершено до эмалево-цементной границы, верхний край пульповой камеры вогнут в сторону шейки зуба и рог пульпы (если он уже имеется) по форме напоминает зонт. Стадия E – рог пульпы увеличивается по высоте, стенки пульповой камеры уже имеют форму линии. Высота корня меньше высоты коронки. Стадия F – стенки пульповой камеры по форме напоминают равнобедренный треугольник. Верхушка корня имеет форму воронки. Высота корня равна или больше высоты коронки. Стадия G – Стенки корневого канала параллельны, верхушка корня не закрыта. Стадия H – Апикальное отверстие окончательно закрыто, периодонтальная щель имеет одинаковую ширину на всей протяжённости. Для удобства работы с полученными данными мы перевели буквенное обозначение стадий формирования корней в цифровое выражение - от 1 до 5. Соответственно, стадии D соответствовала 1, а стадия H – 5. 1 2 3 2а 2б Рис.2. а - изучаемые тела позвонков на ТРГ головы в боковой проекции, (1 – С2, 2 – С3, 3 – С4), б - изучаемые размеры тел шейных позвонков. На ТРГ головы изучались размеры и форма тел шейных позвонков – второго (С2), третьего (С3) и четвёртого (С4) (рис.2а). Размеры тел шейных позвонков изучались по методу Bulent Baydas, Ibrahim Yavuz (2001) (рис.2б). 11 Длина тела позвонка – отрезок между серединами передней и задней высот тел позвонков С2-С4. Углубление на нижнем крае тела позвонка – перпендикуляр от касательной линии к нижним точкам тела позвонка к наиболее высоко расположенной точкой углубления С2-С4. Передняя высота тела позвонка – расстояние между наиболее высокой и наиболее низкой точкой передней поверхности тела позвонка. Задняя высота тела позвонка – расстояние между наиболее высокой и наиболее низкой точкой задней поверхности тела позвонка. Переднее межпозвонковое расстояние – переднее расстояние между позвонками. Заднее межпозвонковое расстояние – заднее расстояние между позвонками. По методу Lamparski (1972) в модификации O’Reilly и Yanniello (1988) были определены стадии развития скелета по стадиям формирования тел шейных позвонков (Рис.3): Рис.3. Стадии формирования тел шейных позвонков ( Lamparski, 1972). 1 стадия - нижняя поверхность тел 2ого, 3его и 4ого позвонков прямая, а верхняя поверхность 3его и 4ого позвонков наклонена вниз сзади наперёд. 2 стадия - формируется нижнее углубление у тела 2ого позвонка, нижняя поверхность 3его и 4ого - прямая. Происходит увеличение передних высот тел позвонков. 3 стадия - формируется нижнее углубление у тела 3его позвонка. 4 стадия - формируется нижнее углубление у тела 4ого позвонка. Тела 3его и 4ого позвонков по форме приближаются к прямоугольнику, расположенного по горизонтали. 5 стадия - выраженные нижние углубления тел 2ого, 3его и 4ого позвонков, тела 3его и 4ого позвонков имеют форму 12 квадрата. 6 стадия - выраженные нижние углубления тел 2ого, 3его и 4ого позвонков, высота тел 3его и 4ого позвонков преобладают над их длиной. Соответственно данным Hassel и Farman (1995) в 1-ую активный рост только начался и ожидается 80-100% прироста; во 2-ую наблюдается ускорение темпа роста, ожидаемый прирост – 65-85%; в 3-ю скорость роста достигает своего максимума, ожидается от 25 до 65% прироста; в 4-ую скорость роста уменьшается, ожидается 10-25% прироста; в 5-ую прирост будет составлять всего 5-10%; а в 6-ую прироста либо не будет, либо он будет совсем незначительным. В ходе настоящего исследования проведено клинико- рентгенологическое обследование 100 пациентов в возрасте 9-22 лет, из них 80 пациентов 9-15 лет со скученным положением передних зубов в сочетании с физиологической и дистальной окклюзиями боковых зубов. Изучено 100 телерентгенограмм в боковой проекции, на которых определено 2400 параметров. Изучено 100 ортопантомограмм челюстей и определены стадии формирования 200 корней нижних клыков и премоляров. В ходе исследования измерено 100 гипсовых моделей челюстей, на которых изучено 3600 морфометрических показателей. Проведён корреляционно-регрессионный анализ, в ходе которого изучено более 1000 корреляционных связей. Результаты исследования В общей группе пациентов в возрасте 9-22 лет было установлено следующее – по мере созревания тел шейных позвонков происходит последовательное формирование корней, как клыков, так и премоляров. С первой по четвёртую стадии формирования тел шейных позвонков отмечен плавный переход стадий формирования корней зубов от третьей стадии (F-стадии) к четвёртой (G-стадии), что свидетельствует о том, что корни клыков и вторых премоляров формируются практически одинаково. Затем, к шестой стадии созревания тел шейных позвонков корни этих зубов заканчивают своё формирование, и у всех пациентов с шестой стадией 13 созревания позвонков наблюдается последняя (H-стадия) формирования корней этих зубов. Была рассмотрена достоверность различий величины параметров по стадиям. Достоверное различие наблюдалась у клыков между первой и второй стадиями формирования и у премоляров с четвёртой стадии по пятую. Из возрастных изменений тел шейных позвонков обращает внимание глубина нижнего углубления С2, С3 и С4, которая достоверно увеличивается у С2 от первой стадии до третьей, далее изменения не достоверны, у С3 - от второй до пятой стадии, а у С4 - от третьей до пятой стадии. Но при более детальном анализе все возрастные изменения от стадии к стадии имеют высокую степень достоверности. Таблица 1 Индексы соотношения передней и задней высот, длины тел позвонков у пациентов в общей группе в зависимости от стадий их формирования Параметры Передняя высота заднюю высоту Стадии 1 2 3 4 5 6 / Передняя высота / длину Задняя высота / длину С3 С4 С3 С4 С3 С4 0,80 0,81 0,84 0,89 0,95 0,98 0,77 0,81 0,80 0,86 0,95 0,96 0,61 0,64 0,69 0,77 0,95 1,00 0,61 0,65 0,66 0,75 0,89 1,00 0,76 0,79 0,82 0,87 1,00 1,02 0,79 0,80 0,82 0,86 0,94 1,04 Как следует из табл. 1 и продемонстрировано на рис. 4 во время роста и развития индивида постепенно изменяются индексы соотношения передней высоты тела позвонка (А) к его задней высоте (Б), так, в первую стадию он составляет 0,77-0,8 и 0,96-0,98 – в последнюю. Происходит изменение и индекса соотношения передней (А) и задней высот (Б) тела позвонка к его длине (В) – при этом выявлен постепенный рост тела позвонка в высоту (рис.4). В 14 Б Б А А В В А Б Рис. 4. Схема изменения взаимоотношений морфометрических параметров тел шейных позвонков от первой стадии (А) к шестой (Б). На первой стадии формирования тел шейных позвонков отношение длины к передней высоте составляет 0,61-0,76, а к задней – 0,76-0,79. На последней стадии формирования позвонков эти соотношения становятся равными 1,00-1,04 – высота позвонков становится больше длины, что означает завершение роста. Т.е. в этот период происходит увеличение всех параметров тел шейных позвонков, но интенсивность прироста задней высоты выше, чем у длины тел позвонков, а интенсивность прироста передней высоты тела позвонка выше, чем задней. Далее, были выделены 2 группы - пациенты с физиологической и пациенты с дистальной окклюзией. У пациентов 9-12 лет с физиологической окклюзией показатели телерентгенограмм головы в боковой проекции незначительно уменьшены. В тоже время у пациентов 12-15 лет они находятся в пределах верхних значений нормы и соответствуют возрастным изменениям. Сравнительный анализ данных пациентов 9-12 лет и 12-15 лет с физиологической окклюзией показал, что морфометрические параметры находятся в пределах средних значений нормы: в первой подгруппе (9-12 лет) незначительно уменьшены, а во второй - (12-15 лет) - увеличены. И как следствие – достоверное различие между величиной показателей телерентгенограмм обеих возрастных подгрупп. Данное обстоятельство, во-первых, свидетельствует о том, что обследованные пациенты, имея физиологическую окклюзию, сохраняют 15 нормальную интенсивность возрастных изменений морфологических структур лицевого отдела черепа. Во-вторых, интенсивность возрастных изменений этих параметров настолько соразмерна, что определенные отклонения показателей привели к достоверным различиям в возрастных подгруппах, но не относительно индивидуальной нормы. У пациентов в возрасте 9-12 лет сумма мезиодистальных размеров 12ти верхних зубов достоверно превышает средние значения нормы, но при этом не отражается на индексе Болтона. Уменьшенная длина зубных рядов (по Нансу) проявилась недостатком места для зубов в зубном ряду (в большей степени на нижней челюсти), что выразилось скученным положением передних зубов. У пациентов 12-15 лет увеличена сумма мезиодистальных размеров 12ти верхних зубов, но индекс Болтона также не изменён. Длина верхнего зубного ряда в пределах нормы, и значит можно предположить, что с возрастом у пациентов при наличии физиологической окклюзии не обязательно усугубление скученного положения передних зубов. Сравнительный анализ показал, что лонгитудинальная длина верхнего зубного ряда пациентов 9-12 и 12-15 лет существенно и достоверно различна с индивидуальной нормой. В то же время увеличение аналогичного параметра нижнего зубного ряда в 12-15 лет не достоверно относительно его значения в возрасте 9-12 лет. В 9-12 лет трансверсальные размеры зубных рядов у пациентов с физиологической окклюзией достоверно уменьшены, кроме ширины зубных рядов в области нижних клыков, что и дополняет обоснованность скученного положения передних зубов. У пациентов 12-15 лет ширина зубных рядов в области клыков находится в пределах индивидуальной нормы, а ширина зубных рядов в области премоляров и моляров остаётся достоверно меньше таковой. Сравнительная характеристика размеров зубных рядов у пациентов с физиологической окклюзией в 9-12 лет и 12-15 лет показала, что только 16 ширина зубных рядов в области верхних клыков и премоляров интенсивно изменяется с возрастом. Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда у пациентов 9-12 лет уменьшена в большей степени, чем нижнего, и клинически проявляется более выраженным скученным положением передних зубов. Общая проекционная длина верхнего и нижнего зубных рядов увеличена достоверно относительно индивидуальной нормы. У пациентов в возрасте 12-15 лет с физиологической окклюзией длина переднего отрезка верхнего зубного ряда достоверно уменьшена, а одноимённый показатель нижнего зубного ряда уменьшен не достоверно. Общая проекционная длина зубного ряда увеличена достоверно как на верхней, так и на нижней челюстях. У пациентов с физиологической окклюзией в группах 9-12 и 12-15 лет сагиттальные размеры зубных рядов не достоверно увеличиваются с возрастом, что и подтверждается сохраняющимся скученным положением резцов. У пациентов с дистальной окклюзией при сравнении морфометрических показателей ТРГ головы в боковой проекции пациентов в подгруппах 9-12 и 12-15 лет определено достоверное увеличение с возрастом размеров тел челюстей (A’-Snp и Pg’-Go), а параметр ms’-Ptv достоверно и в большей степени увеличен у пациентов в возрасте 9-12 лет, чем у пациентов в возрасте 12-15 лет. Следовательно, аномалия в обеих подгруппах обусловлена незначительным дистальным положением нижней челюсти и в большей степени мезиальным наклоном или смещением первого верхнего моляра. У пациентов 9-12 лет, при определении достоверного увеличения размеров сумм мезиодистальных размеров как резцов, так и 12-ти зубов, не установлено нарушения пропорциональности между верхними и нижними зубами. Лонгитудинальная длина верхнего и нижнего зубных рядов уменьшена. То есть, скученное положение передних зубов выражено, и в большей степени на нижней челюсти. 17 Соотношение мезиодистальных размеров зубов у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией в сочетании со скученным положением передних зубов изменены недостоверно. Не достоверно различие лонгитудинальной длины верхнего и нижнего зубных рядов со значением её индивидуальной нормы. Мезиодистальные размеры верхних и нижних резцов у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией достоверно меньше таковых показателей пациентов 9-12 лет. Этот факт возможно объяснить тем, что с возрастом из-за скученного положения зубов усиливается физиологическая стираемость их апроксимальных поверхностей, и, соответственно, уменьшается мезиодистальный размер зубов, чему способствует сама методика измерения ширины нижних резцов. В меньшей степени, но достоверное отличие с возрастом и у размеров 12-ти верхних и нижних зубов, но эти изменения не имеют отражения на величине индексов, характеризующих пропорциональность зубов верхней и нижней челюстей. Лонгитудинальная длина зубных рядов находится в пределах нижней границы нормы в обеих подгруппах, но с возрастом определено достоверное её уменьшение, и, как следствие, увеличение скученного положения передних зубов. Ширина зубных рядов у пациентов 9-12 лет с дистальной окклюзией уменьшена в области премоляров и моляров в большей степени на верхней челюсти, и в меньшей – на нижней. У пациентов 12-15 лет достоверно уменьшены трансверсальные размеры в области премоляров и верхних моляров и увеличено расстояние между клыками обеих челюстей. При сопоставлении с индивидуальной нормой и между собой трансверсальных размеров зубных рядов пациентов с дистальной окклюзией обеих подгрупп определено, что с возрастом существенное и достоверное отличие только у ширины в области нижних клыков, и она с возрастом уменьшается по мере формирования окклюзии. 18 Общая проекционная длина зубных рядов достоверно увеличена, а длина переднего отрезка зубного ряда уменьшена. У пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией длина переднего отрезка зубного ряда уменьшена больше на верхнем зубном ряду, чем на нижнем, а общая проекционная длина верхнего зубного ряда увеличена. У пациентов в возрасте 9-12 лет с физиологической окклюзией при анализе ОПТГ установлено, что нижние клыки и вторые премоляры находятся в стадии формирования F, но у премоляров выявлена большая вариабельность стадий формирования, чем у клыков, а у пациентов в возрасте 12-15 лет - нижние клыки находятся преимущественно в стадии формирования G, а нижние вторые премоляры – в стадии F. Большая вариабельность стадий у премоляров, чем у клыков - появляется стадия H. Отсутствие начальной стадии E и наличие стадии H свидетельствует о высоком уровне формирования корней, тогда как у пациентов 9-12 лет с дистальной окклюзией, нижние клыки в основном находятся в F стадии формирования, но почти в равной мере встречается стадия G и H, как и у нижних вторых премоляров, которые имеют F стадию формирования, встречаются стадии E, G и H, тогда как у большинства пациентов 12-15 лет наблюдалась G стадия формирования корней клыков и H (заключительная) стадия формирования корней нижних премоляров. У пациентов с физиологической окклюзией стадии формирования корней нижних клыков имели закономерное соотношение по двум возрастным подгруппам: F – стадия в первой подгруппе (9-12 лет) наблюдалась у большинства пациентов, а следующая стадия - лишь в 27,8% случаев. Тогда как в возрастной подгруппе 12-15 лет соотношение было обратное: F стадия была определена в 28% случаев, а G стадия - в 72% случаев. Это свидетельствует об устойчивом и планомерном росте и развитии корней клыков, а значит, у пациентов 9-15 лет с физиологической окклюзией даже со скученным положением передних зубов формирование 19 корней постоянных нижних клыков не нарушается, и стадии планомерно следуют друг за другом. У пациентов с дистальной окклюзией стадии формирования корней нижних клыков имели следующее соотношение: F – стадия в подгруппе 9-12 лет наблюдалась чуть менее, чем в половине процентов случаев, а стадии G и H – поровну. В группе пациентов 12-15 лет соотношение закономерно изменилось - F стадия наблюдалась уже только в 12,5% случаев, G стадия в большинстве случаев. В то же время у вторых премоляров нижней челюсти пациентов 9-12 лет с дистальной окклюзией выявлено четыре стадии формирования корней: E, F, G и H. Наибольшее количество случаев представлены стадией F и G. У пациентов 12-15 лет отсутствует стадия E, и увеличилось количество случаев со стадиями G и H. На основании данных сравнительной характеристики стадий формирования корней нижних клыков и вторых премоляров у пациентов 9-12 и 12-15 лет с физиологической и дистальной окклюзиями возможно рекомендовать использование их для экспресс-диагностики стадии формирования скелета. У пациентов 9-12 лет с физиологической окклюзией достоверно уменьшены все размеры тел шейных позвонков, кроме передней и задней высоты тела второго шейного позвонка, они наиболее близки к средним их значениям. В то же время, у пациентов 12-15 лет параметры тел шейных позвонков уменьшены в меньшей степени и эти изменения достоверны только у задней высоты тел третьего и четвёртого позвонков. Однако, при сравнении показателей в возрастных группах нет существенного различия передней и задней высот тел шейных позвонков. Величина нижнего углубления тел С2, С3 и С4 значительно и достоверно увеличивается с возрастом. Это позволяет предположить, что наиболее информативным параметром для определения роста и развития скелета является нижнее углубление тел шейных позвонков. А значит, целесообразно 20 оценивать степень формирования скелета - так называемый биологический возраст индивида - по изменению величины нижнего углубления тел позвонков относительно среднего значения. В то же время, морфометрические параметры пациентов 9-12 лет с дистальной окклюзией достоверно уменьшены по сравнению с их средними значениями, кроме передней и задней высоты тела второго шейного позвонка и нижних углублений тел третьего и четвёртого позвонков. Сравнительный анализ параметров тел шейных позвонков пациентов 912 лет с физиологической и дистальной окклюзиями показал, что передняя и задняя высоты С2 и задняя высота С4 у пациентов с аномалией окклюзии уменьшены относительно нормы и аналогичного параметра пациентов с физиологической окклюзией. Нижнее углубление С3 и С4 в 2,5-4 раза увеличено, но не достоверно в группе пациентов с дистальной окклюзией, по сравнению с пациентами с физиологической окклюзией. У пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией все параметры увеличены, а величина нижнего углубления С4 - уменьшена по сравнению с аналогичными параметрами пациентов с физиологической окклюзией, причём изменения задней высоты достоверны. Несмотря на то, что все параметры тел шейных позвонков в группах пациентов с физиологической и с дистальной окклюзиями уменьшены, интенсивность возрастных изменений у пациентов с дистальной окклюзией выше, чем у пациентов с физиологической окклюзией. Увеличение передней и задней высот тела второго шейного позвонка с возрастом практически не происходит, в отличие от параметров тел С3 и С4. Т.е. при определении биологического возраста индивида можно не учитывать размеры тела второго позвонка, за исключением его нижнего углубления. При проведении корреляционно-регрессионного анализа морфометрических показателей зубов, зубных рядов, тел шейных позвонков со стадиями формирования корней нижних клыков и вторых премоляров определено 38,5% случаев достоверных связей у пациентов 9-12 лет с 21 физиологической окклюзией. Тогда как у пациентов в возрасте 12-15 лет выявлено 46,2% случаев достоверных связей и количество общих корреляционных связей у нижних клыков и вторых премоляров единичное. Стадии формирования корней нижних клыков и вторых премоляров и параметры тел шейных позвонков у пациентов 9-12 лет с дистальной окклюзией имеют связь между собой, а также общие прямые корреляционные связи с передней высотой С3 и С4, с задней высотой тел С3 и С4, с величиной нижнего углубления С2 и С4, а с передним межпозвонковым расстоянием С4 – связь обратная. Всего в этой группе определено 61,5% случаев достоверных корреляционных связей, как и в группе пациентов 12-15 лет, где стадии формирования корней нижних клыков и вторых премоляров, коррелируя друг с другом, имеют ряд общих прямых, сильных и средней силы корреляционных связей. Между стадиями формирования корней нижних клыков, вторых премоляров и стадиями формирования тел шейных позвонков и «возрастом» у пациентов с физиологической и дистальной окклюзиями, с учётом их возрастных подгрупп, коэффициенты корреляции положительные. Однако, у детей 9-12 лет с физиологической окклюзией стадии формирования позвонков не связаны ни с «возрастом», ни со стадиями формирования корней нижних клыков и вторых премоляров, а у детей с дистальной окклюзией этот показатель имеет корреляционные связи только средней силы. Но уже в возрасте 12-15 лет взаимосвязаны между собой все изученные параметры, кроме стадий формирования нижних клыков. Поэтому, для определения скелетного возраста пациента в качестве экспресс-диагностики целесообразно использовать степень формирования корней нижних вторых премоляров, так как у них определено большее количество достоверных корреляционных связей во всех возрастных подгруппах. Однако, учитывая, что вторые премоляры нижней челюсти относятся к группе зубов, чаще подверженных первичной адентии, в случае 22 их отсутствия использовать с этой целью стадии формирования корней нижних клыков, т.к. между имеются положительные корреляционные связи. Корреляционный анализ стадий формирования корней нижних клыков, вторых премоляров, стадий формирования тел шейных позвонков, возраста, показателей гипсовых моделей челюстей пациентов 9-12 лет с физиологической окклюзией показал, что стадии формирования тел шейных позвонков, не коррелируя с «возрастом», имеют общие связи с проекционной длиной и лонгитудинальной длиной нижнего зубного ряда, а также имеют прямые корреляционные связи с величиной расстояния между нижними клыками и первыми премолярами, длиной передних отрезков верхних и нижних зубных рядов. Всего 41% случаев достоверных корреляционных связей определено у пациентов 12-15 лет и половина из них установлена у стадий формирования корней вторых премоляров, при этом направленность их отрицательная, сила корреляционных связей высокая: с шириной зубных рядов в области клыков, премоляров и моляров, проекционной и лонгитудинальной длиной верхнего и нижнего зубных рядов, длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда. Только одна корреляционная связь прямая – со стадией формирования тел шейных позвонков. Можно предположить, что с увеличением стадий формирования корней нижних вторых премоляров, уменьшаются параметры зубных рядов, как ширина, так и длина. Возможно, этот факт подтверждает появление вторичной скученности даже у пациентов с физиологической окклюзией. У пациентов 9-12 лет с дистальной окклюзией определены прямые средней силы и сильные корреляционные связи между стадиями формирования нижних клыков и нижних вторых премоляров, тел шейных позвонков и возрастом. При этом показатели «возраст» и «стадии формирования тел шейных позвонков» не коррелируют друг с другом, но имеют общую корреляционную связь с шириной зубных рядов в области нижних премоляров, а значит, влияют на неё. 23 Стадии формирования нижних клыков и вторых премоляров имеют общие прямые, средней силы, связи с шириной зубных рядов в области верхних и нижних клыков. Тогда как стадии формирования нижних клыков взаимосвязаны с проекционной длиной и длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда, лонгитудинальной длиной нижнего зубного ряда. Стадии формирования корней нижних вторых премоляров имеют обратную корреляционную связь с шириной верхнего зубного ряда в области первых моляров, «возраст» - с шириной зубного ряда - нижнего в области клыков, верхнего - в области премоляров и моляров. У пациентов 9-12 с дистальной окклюзией всего достоверных корреляционных связей 37,2% случаев, и чем выше стадия формирования корней нижних клыков и вторых премоляров, тем больше выделенные морфометрические параметры, но чем выше стадия формирования позвонков, тем шире и короче зубные ряды. У пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией определено достоверных связей всего 29,5% случаев. И отмечено, что только у этой подгруппы все основные переменные корреляционного анализа: стадии формирования тел шейных позвонков, корней нижних клыков и вторых премоляров, возраст имеют между собой прямые, средней силы и сильные связи. Выводы 1. У пациентов обеих групп скученное положение передних зубов и дефицит места для них обусловлено сужением и укорочением зубных рядов, что не влияет на интенсивность и соразмерность возрастных изменений. Но у пациентов с дистальной окклюзией более высокая интенсивность возрастных изменений морфометрических параметров зубочелюстной системы, чем у пациентов с физиологической окклюзией в боковых отделах. 2. У пациентов обеих групп по мере созревания тел шейных позвонков определён устойчивый и планомерный рост и развитие корней клыков и премоляров. У пациентов с дистальной окклюзией стадии 24 формирования корней нижних вторых премоляров имеют большую вариабельность. 3. Степень созревания скелета у пациентов с дистальной окклюзией выше, чем у пациентов с физиологической окклюзией. Целесообразно оценивать степень формирования скелета - так называемый биологический возраст индивида - по изменению величины нижнего углубления тел С2, С3 и С4. 4. Во время роста и развития индивида изменяются индексы соотношения передней высоты тела позвонка к его задней высоте - от 0,770,8 до 0,96-0,98. Изменяется индекс соотношения передней и задней высот тела позвонка к его длине - тела позвонков активней растут в высоту, интенсивность прироста высоты выше, чем у длины тел позвонков. 5. У пациентов с физиологической окклюзией в боковых отделах у стадий формирования корней вторых премоляров больше связей с показателями тел шейных позвонков, чем у клыков. У пациентов с дистальной окклюзией обеих возрастных подгрупп количество корреляционных связей больше, чем у пациентов с физиологической окклюзией в боковых отделах. 6. Стадии формирования зубов в большей степени связаны со стадиями формирования тел шейных позвонков, чем с возрастом. Имеются сильные корреляционные связи между стадиями формирования корней клыков и вторых премоляров, т.е. при использования этой методики определения скелетного возраста в случаях адентии возможна их взаимозамена. Практические рекомендации 1. Для определения скелетного возраста в качестве теста экспресс- диагностики рекомендовано использовать степень формирования корней нижних вторых премоляров, так как у них определено большее количество достоверных корреляционных связей как у детей 9-12 лет, так и 12-15 лет. Однако, учитывая, что вторые премоляры нижней челюсти относятся к 25 группе зубов, подверженных первичной адентии, в случае их отсутствия для определения скелетного возраста целесообразно изучать стадии формирования корней нижних клыков. На основании сравнительного анализа возрастных изменений 2. параметров тел С2, С3 и С4 целесообразно оценивать стадии формирования скелета - биологический возраст индивида - по изменению величины нижнего углубления тел позвонков. На основании изученных морфометрических данных пациентов 3. стадии формирования корней зубов, тел шейных позвонков, возможный прирост в зубочелюстной системе рекомендуем сопоставлять по представленной таблице. Стадии формирования корней нижних тел шейных позвонков костей кисти руки Возможный прирост (в %) клыков вторых премоляров F* F 1 1-2 85-100 F-G F-G 2 3-4 65-85 F-G F-G 3 5-6 25-65 G G 4 7-8 10-25 G-H G-H 5 9-10 5-10 H H 6 11 0-5 * - выделенная стадия превалирует Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Петров А.А., Панкратова Н.В., Старов К.Г. Возрастные особенности формирования зубочелюстной системы у пациентов по стадиям созревания тел шейных позвонков и корней нижних клыков. // Сборник научно- 26 практических материалов «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и её преподаванию». Москва 2005.С.87-91. 2. Петров А.А., Панкратова Н.В., Старов К.Г. «Стадии формирования тел шейных позвонков в сравнении со стадиями формирования корней клыков нижней челюсти у пациентов с аномалиями положения клыков верхней челюсти». // «Ортодонтия». – 2006. - №1.- С.78. 3. Петров А.А., Старов К.Г., Панкратова Н.В. Сопоставление стадий формирования тел шейных позвонков и корней нижних клыков у пациентов с двусторонним вестибулярным положением верхних клыков. // Украинский стоматологический альманах. - №2.- 2007.- С.70-71. 4. Петров А.А., Панкратова Н.В. Определение этапов формирования зубочелюстной системы у пациентов по стадиям созревания тел шейных позвонков и корней нижних клыков. // Стоматологический вестник Поволжья. - №1(4). – 2007. – С.15 5. Петров А.А., Панкратова Н.В., Максимов Н.В., Кротова Ю.Н., Колесов М.А. Взаимосвязи стадий формирования скелета и корней зубов у пациентов с дистальной и физиологической окклюзией. // «Ортодонтия». – №1. – 2009. – С.75-76. 6. Petrov A.A., Pankratova N.V., Persin L.S., Zakharov A., Repina T.V. «Cervical vertebrae and dental maturation stages in class I and class II patients» (Стадии формирования шейных позвонков и корней зубов у пациентов с физиологической и дистальной окклюзиями) // 84rd Congress of the European Orthodontic Society, final programme & abstracts, Lisbon 10-14 june 2008.- p.86. 7. Петров А.А., Панкратова Н.В., Персин Л.С. Прогноз степени ожидаемого прироста зубочелюстной системы при планировании ортодонтического лечения. // «Ортодонтия» №3. - М.2009. - C.28-31
