ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. ххх-ххх-ххх 2. 32 года 3. русская 4. замужем 5. работает горничной 6. г. Петрозаводск 8. Время поступления в клинику: 17.11.05 Клинический диагноз: Основное заболевание: Закрытый перелом правого поперечного отростка тела L1?, ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ Больная предъявляет жалобы на боль в области поясничного отдела позвоночника, боли носят локальный характер. Anamnesis morbi 17 ноября по дороге на работу больная получила травму в результате ДТП, сознание не теряла. Через 1 час она была доставлена в приемный покой БСМП и была госпитализирована в травматологическое отделение. Anamnesis vitae Родилась 1.09.73г. в городе Петрозаводске, работает с 25 лет, имеет двух детей. Ранее перенесенные заболевания: грипп, ангина; туберкулез, гепатит – отрицает. Аллергоанамнез спокойный. Оперативных вмешательств, травм ранее не было. Status objektivus Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, возникает резкая боль в поясничном отделе позвоночника при попытке повернуться на бок. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Видимые слизистые розового цвета, без патологических образований. Кожа чистая, розового цвета, без видимых патологических образований. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы: степень развития нормальная, тонус нормальный, в ногах тонус снижен. Система органов дыхания Грудная клетка симметрична, дышит всей поверхностью грудной клетки. Дыхание обычное, глубокое. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При перкуссии – ясный легочный звук над всей поверхностью. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легкого – спереди 4 см выше ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга – 6 см с обеих сторон. Граница нижних краев легких: правое левое Linea parasternalis V ребро – Linea medioclavicularis VI ребро – Linea axillaries anterior VII ребро VII ребро Linea axillaries media VIII ребро VIII ребро Linea axillaries posterior IX ребро IX ребро Linea scapularis X ребро X ребро Linea paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка Сердечно-сосудистая система При пальпации определяется пульсация на сонных, височных, плечевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях. Пульс на лучевых артериях 55 в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, симметричен на обеих руках. АД по методу Короткова– 120/70 мм рт. ст. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При перкуссии: Правая граница относительной сердечной тупости располагается на уровне IV межреберья справа на 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии, абсолютной сердечной тупости - на уровне IV межреберья по левому краю грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости проходит по верхнему краю III ребра слева на 1 см кнутри от дополнительной линии, абсолютной сердечной тупости – по верхнему краю IV ребра слева. Левая граница сердца расположена на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, абсолютной сердечной тупости совпадает с границей относительной тупости в V межреберье. Аускультация: синусовый ритм, тоны сердца ясные. Система органов пищеварения Слизистые оболочки рта чистые, трещины, отпечатки зубов, язвы отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный, чистый, трещины и язвы отсутствуют. Десны бледно-розовые, некровоточивые. Миндалины не изменены. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, безболезненны, мягкой консистенции. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При глубокой пальпации по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско: Сигмовидный сегмент пальпируется в виде цилиндра, толщиной в палец, эластичной консистенции, подвижен в обе стороны на 4-5 см, безболезненный. Слепой сегмент толщиной около 3 см, мягкой консистенции, умеренно подвижный, безболезненный. Восходящий, поперечный и нисходящий сегменты эластичной консистенции, толщиной около 3 см, цилиндрической формы, умеренной плотности, безболезненны. Большая кривизна желудка определяется в виде эластичной умеренно плотной складки на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела. Нижний край печени по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 1. поперечник по правой срединно-ключичной линии – 12 см 2. поперечник по срединной линии – 9 см 3. по левой реберной дуге – 8 см Селезенка не пальпируется. Длинник – 7 см, поперечник – 5 см. Физиологические отправления в норме. Нервная система. Больная контактна, сознание ясное, в пространстве ориентирована, с окружающими контактна. Сон не нарушен. Внимание устойчивое. Мышление связанное, речевые формулировки верные. Психопатологические синдромы отсутствуют. Объективные признаки: форма зрачков правильная, присутствует реакция зрачков на свет, аккомодацию. Положение и движение глазных яблок без патологических признаков. Состояние мускулатуры лица и языка нормальное, отклонение языка, маскообразность лица, подергивание отдельных мышечных групп – отсутствует. Status localis При пальпации наблюдается болезненность мягких тканей поясничной области справа и в проекции поперечных отростков L4 – L5 справа. Припухлости, гиперемии в поясничной области не наблюдается. Предварительный диагноз Диагноз: закрытый перелом правого поперечного отростка тела L1?, ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника был поставлен на основании клиники, жалоб. План обследования: Клинический анализ крови Общий анализ мочи Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях Электрокардиограмма Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования Клинический анализ крови: от 17.11 Hb – 143 г/л Er – 4,3 ЦП – 0,99 Клинический анализ крови: от 18.11 Hb – 129 г/л Lei – 8,4 П/я – 4 С/я – 61 Лимфоциты – 25 СОЭ – 9 Общий анализ мочи: от 17.11 Цвет – желтый Реакция – кислая Плотность – 1013 Белок – нет Lei – 0 – 1 – 2 в п/зр. Er – 0 – 1 в п/зр. Цилиндры – нет от 18.11 желтая кислая 1010 0,01 0 – 1 – 3 в п/зр. 0 – 2 – 4 в п/зр. 2 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника Заключение: патология костных изменений не определяется. Соотношение в сегментах не нарушено. Электрокардиограмма от 18.11 Заключение: синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Обоснование клинического диагноза Диагноз: ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника, был поставлен на основании клиники, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования. Лечение Режим II, стол №15 Sol.Analgini 50% - 2 ml Sol.Dimedroli 1% - 1ml при сильных болях Прогноз Прогноз для жизни, для выздоровления – благоприятный. Дневник 22 ноября Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на боль в поясничной области. Легко идет на контакт, аппетит хороший, стул оформленный, ежедневно. Видимые слизистые чистые, розового цвета. Кожа без патологических изменений. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 64 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура нормальная. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Выписной эпикриз ххх-ххх-ххх, 32 года, поступила 17 ноября 2005 года с жалобами на боль в поясничной области. Травму получила в результате ДТП, (находилась в салоне автомобиля). Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 64 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Со стороны дыхательной системы: грудная клетка симметрична, дышит всей поверхностью грудной клетки. Дыхание обычное, глубокое. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При перкуссии – ясный легочный звук над всей поверхностью. Пищеварительная система: живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Была выписана 23 ноября 2005 года. Клинический диагноз: ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника, был поставлен на основании клиники, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования. Лабораторно-инструментальные методы обследования: Анализ крови – Hb- 129, Er – 4,3, Lei – 8,4, п/я – 4, с/я – 61, ЛФ – 25, СОЭ – 9. Анализ мочи – цвет желтый, реакция кислая, плотность – 1010, белок – 0,01, Lei – 0 – 1 – 3, Er – 0 – 2 – 4, цилиндры – 2. ЭКГ – синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника - патология костных изменений не определяется. Соотношение в сегментах не нарушено. Лечение: Режим II, стол №15 Sol.Analgini 50% - 2 ml Sol.Dimedroli 1% - 1ml при сильных болях Прогноз для жизни, для выздоровления – благоприятный. Рекомендации: не носить тяжести в течение 2-х недель, магнитотерапия №7 на поясничную область. Литература Белоусова Ю. Б., Чучалина А. Г., Яснецова В. В. Формулярная система. – М., 2005 Мусалатова Х. А., Юмашева Г. С. Травматология и ортопедия. – М. «Медицина», 1995