2012г. Новый доступ к легочным артериям и другим

Ю.В. АЛЕКСАНДРОВ, А.Г. ДРАГУНОВ,
С.В. ПОЛЯКОВ, А.Ю. ГЕОРГИЕВ,
С.О. МАРКОВ, М.В., Е.А. МАСЛЕННИКОВА,
И.Г. МИКАШКИНА, М.В. ПОРФИРЬЕВА
НОВЫЙ ДОСТУП К ЛЕГОЧНЫМ АРТЕРИЯМ И ДРУГИМ
МАГИСТРАЛЬНЫМ СОСУДАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Республиканский кардиологический диспансер, г.Чебоксары, Россия
В статье рассматриваются методы доступа к легочным артериям и
другим
магистральным
сосудам
грудной
полости
при
оперативных
вмешательствах.
Ключевые слова: легочная артерия, тромбоэмболия легочных артерий,
хирургический доступ к сосудам грудной полости, передняя торакотомия
Введение: в настоящее время наблюдается рост количества хирургических
вмешательств, выполняемых по поводу тромбоэмболии легочных артерий, что в
ряде случаев требует экспозиции легочных артерий в области ворот легких. Это
является сложной технической задачей, что требует от хирургического доступа
достаточных условий для хорошего обзора и пространства для манипуляций, т.к.
от этого напрямую зависит результат операции. Эти же требования относятся к
трансторакальным доступам к брахиоцефальным артериям, грудной аорте,
грудной симпатической цепочке. В нашем отделении все большее применение
находит доступ через переднюю торакотомию во втором-третьем межреберье. В
литературе практически отсутствует описание этого доступа к органам грудной
полости, в особенности к магистральным артериям.
Цель исследования: объективно оценить переднюю торакотомию по
второму межреберью как доступ к органам грудной полости и обосновать
целесообразность использования данного доступа.
Материалы и методы: в нашем отделении передняя торакотомия по
второму межреберью применялась в ходе следующих оперативных вмешательств:
тромбэктомии из легочных артерий, протезировании брахиоцефального ствола,
общих сонных, подключичных артерий с наложением проксимального анастомоза
протеза с аортой, лигировании открытого артериального протока, грудной
симпатэктомии. В период с 2009 по 2012 годы с использованием данного доступа
нами прооперировано 10 пациентов. Субъективно передняя торакотомия во
втором-третьем межреберье имеет преимущество перед стандартной боковой
торакотомией: за счет небольшой глубины раны создаются комфортные условия
для выполнения основного этапа операции, укорачивается время, затрачиваемое
на выполнение доступа, гемостаз и ушивание операционной раны, пациенты
раньше активизируются в связи с менее выраженным болевым синдромом в
послеоперационном периоде. Укладка пациентов производилась в положении
пациента лежа на спине. Рука со стороны доступа фиксировалась вдоль тела
пациента, с противоположной стороны – отводилась на 90°. Подкладывалось 2
валика: первый под плечи по оси, перпендикулярной оси позвоночника. Второй –
со стороны доступа, под боковую часть туловища, параллельно оси позвоночника.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасций осуществлялся по ходу второго или
третьего межреберья (в зависимости от формы грудной клетки), с началом у
бокового края грудины и окончанием - не доходя до переднего края дельтовидной
мышцы. Грудные мышцы частично расслаивались, частично рассекались
электроножом, затем рассекались межреберные мышцы во втором или третьем
межреберье, затем 2-е или 3-е ребро пересекалось вблизи к грудино-реберному
сочленению. Края раны разводились одним-двумя рамочными расширителями.
Легкое накрывалось влажным полотенцем и отводилось легочным зеркалом. В
случае необходимости операционный стол наклонялся в противоположную от
оперирующего хирурга сторону. Для объективной оценки характеристик доступа
применялся метод, описанный А. Ю. Созон - Ярошевичем. В основе этого метода
лежит определение основных параметров доступа: ширина операционной раны,
глубина операционной раны, угол операционного действия, угол наклона
операционного действия. Оценка параметров доступа проводилась в ходе
операций и в условиях эксперимента на трупах. Результаты: количество и тип
операций, в ходе которых нами использовался доступ через переднюю
торакотомию: тромбэктомия из легочных артерий
– 3, протезирование
брахиоцефальных артерий с проксимальным анастомозом на аорте – 4, грудная
симпатэктомия справа и слева – 6, лигирование открытого артериального протока
(ОАП) – 2. Средние показатели доступа: ширина операционной раны – 14,5 см,
глубина операционной раны – 9,4 см, угол операционного действия – 78⁰, угол
наклона операционного действия – 86⁰.
В ходе операций доступ позволяет произвести достаточно хорошую
экспозицию легочных артерий в области ворот легких, устьев брахиоцефальных
артерий, цепочки симпатических ганглиев, боталлова протока. При этом операции
проходили с участием, как правило, одного ассистента. Передняя торакотомия
позволяет произвести экспозицию ворот легких. При этом легочные артерии
располагаются впереди и сверху относительно других компонентов ворот легких,
что делает достаточно комфортным выделение и наложение зажимов на легочные
артерии и их долевые ветви. Кроме того, особенности пространственной
ориентации легочных артерий и их ветвей не позволяет адекватно выполнить
тромбэктомию из доступа через легочный ствол в случае небольшого размера
тромбоэмбола, когда последний смещается из зоны бифуркации легочного ствола
в дистальные участки легочных артерий. В таких случаях доступ к легочным
артериям
через
переднюю
торакотомию
позволяет
произвести
прямую
тромбоэмболэктомию как из легочных артерий, так и из их долевых ветвей.
Выводы:
1.
Передняя торакотомия по второму-третьему межреберью отвечает
всем требованиям к хирургическим доступам.
2.
Достоинствами доступа являются: хорошая экспозиция легочных
артерий в области корней легких, дуги и нисходящей аорты, устьев
брахиоцефальных артерий, удобная укладка пациента, небольшая глубина раны,
большой
угол
операционного
действия,
невысокая
травматичность
и,
соответственно, более быстрое заживление раны при меньшей вероятности
раневых осложнений.
3.
На наш взгляд, особое значение этот доступ приобретает в
хирургическом
лечении
тромбоэмболии
легочной
артерии
в
случае
одностороннего поражения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Александров Юрий Венерович
заслуженный врач Чувашской Республики, кандидат медицинских наук,
сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, заведующий
отделением сосудистой хирургии БУ «Республиканский кардиологический
диспансер»
Драгунов Андрей Геннадьевич
заслуженный врач Чувашской Республики, член Российского общества
ангиологов и сосудистых хирургов,
квалификационной
категории
сердечно-сосудистый хирург высшей
отделения
сосудистой
хирургии
БУ
«Республиканский кардиологический диспансер»
Поляков Сергей Вячеславович
сердечно-сосудистый
отделения
сосудистой
хирург
хирургии
высшей
БУ
квалификационной
«Республиканский
категории
кардиологический
диспансер»
Георгиев Артур Юрьевич
заслуженный врач Чувашской Республики, сердечно-сосудистый хирург
высшей квалификационной категории отделения сосудистой хирургии БУ
«Республиканский кардиологический диспансер»
Марков Сергей Олегович
сердечно-сосудистый
хирург
отделения
сосудистой
хирургии
БУ
«Республиканский кардиологический диспансер»
Порфирьева Марина Витальевна
врач-невролог второй квалификационной категории отделения сосудистой
хирургии БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Микашкина Ирина Григорьевна
врач-невролог отделения сосудистой хирургии БУ «Республиканский
кардиологический диспансер»
Масленникова Елена Анатольевна
сердечно-сосудистый
хирург
консультативно-поликлинического
второй
квалификационной
отделения
БУ
категории
«Республиканский
кардиологический диспансер».
Адрес для переписки:
428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, д. 29
«А»
Тел.: +7 (8352) 55-65-54
E-mail: ipkard_2@medinform.su