ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 31.05.01. лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 6. Топография мозгового и лицевого отделов головы.
Занятие № 3.
Поверхностно боковая область лица. Топография лицевого нерва.
Глубокая область лица. Клетчаточные пространства. Топография
тройничного нерва. Подвисочная ямка.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
Иванина А.П.
г. Ставрополь, 2015
Тема № 6. Топография мозгового и лицевого отделов головы.
Занятие № 3.
Поверхностно боковая область лица. Топография лицевого нерва.
Глубокая область лица. Клетчаточные пространства. Топография
тройничного нерва. Подвисочная ямка.
Учебные вопросы занятия:
1. Лицевой отдел. Границы, внешние ориентиры. Деление на области.
Топография лицевого нерва.
2. Околоушно-жевательная область. Слабые места капсулы.
3. Щечная область. Топография щечного жирового комка (Биша) и значение
его в распространении воспалительного процесса на лице.
4. Топография лицевого нерва.
5. Позадичелюстная ямка.
6.Глубокая область лица.
7.Клетчаточные пространства глубокой области лица.
8.Подвисочная ямка.
9.Крылонебная ямка.
10.Топография тройничного нерва
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель - изучить топографическую анатомию боковой области
лица, обоснование оперативных вмешательств.
- изучить хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области,
типичные разрезы при абсцессах и флегмонах лица, в связи с особенностями
расположения сосудисто-нервных образований.
– гнойные процессы подвисочного пространства, глубокой области лица,
клетчаточных пространств глубокой области, встречаются очень часто,
кроме того, вскрытие этих процессов и даже просто лечение зубов требует от
врачей проведения анестезии. Все это предусматривает знание анатомоморфологических особенностей этих клетчаточных пространств, четкое
разграничение зон иннервации ветвями тройничного нерва, точки их выхода
на лицо.
б) частные цели - изучить топографическую анатомию околоушножевательной области.
-изучить фасции и клетчаточные пространства поверхностной боковой
области лица.
- изучить топографию околоушной слюнной железы, особенности капсулы,
ее слабые места, проток железы.
-изучить границы и связи позадичелюстной ямки.
– изучить клетчаточные пространства глубоких отделов лица и дать
анатомическое обоснование путям распространения флегмон и гнойных
затеков.
- изучить топографию тройничного нерва, его ветвей.
Должен знать:
1. Границы лицевого отдела головы, деление его на области.
2. Поверхностная боковая область лица: околоушно-жевательная область.
3. Ход и особенности фасции, покрывающей околоушную железу. Ее
слабые места. Ход выводного протока железы.
4. Сосуды и нервы, проходящие в этой области.
5. Щечная область, особенность фасций. Жировое тело Биша.
6. Позадичелюстная ямка, границы, сообщения.
7. Деление передней части нерва на лице, основные ветви, их проекция.
Большая «гусиная лапка».
8. Проекция разрезов на лице, с учетом строения и топографии
поверхностных образований лица.
9. Глубокая область лица: расположение, границы.
10.Клетчаточные пространства глубокой области: височно-крыловидное,
межкрыловидное, крыловидно-нижнечелюстное, их содержимое,
сообщение.
11.Подвисочная ямка: границы, сообщение.
12.Крылонебная ямка: границы, содержимое, пути сообщения.
13.Топография тройничного нерва: общие закономерности иннервации.
14.Первая ветвь тройничного нерва: точки прохождения и выхода на
лицо. Зона иннервации.
15.Вторая ветвь тройничного нерва: точки прохождения и выхода на
лицо. Зона иннервации.
16.Третья ветвь тройничного нерва: точки прохождения и выхода на
лицо. Зона иннервации.
17.Схема построения точек выхода тройничного нерва на лице.
Должен уметь:
Показать
1. Угловую вену.
2. Лицевую вену.
3. Позадичелюстную ямку.
4. Нервы, образующие большую «гусиную лапку».
5. Околоушную слюнную железу.
6. Фасциальное ложе околоушной слюнной железы (клетчаточное
пространство).
7. Проток околоушной слюнной железы.
8. Лицевую артерию, ее ветви на лице.
9. Жировое тело Биша.
10.Крыловидные мышцы.
11.Венозное межкрыловидное сплетение.
12.Височно-крыловидное клетчаточное пространство.
13.Крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство.
14.Жевательную мышцу.
15.Межкрыловидное клетчаточное пространство.
16.Подвисочную ямку.
17.Крылонебную ямку и ее содержимое.
18.Надглазничный нерв.
19.Надглазничное отверстие.
20.Нижний луночковый нерв.
21.Подбородочный нерв.
22.Подглазничный нерв.
23. Язычный нерв.
Владеть:
1. Знанием проекции на лицо лицевого нерва.
2. Знанием топографии лицевого нерва, и виды разрезов.
3. -знанием клетчаточных пространств глубокой области лица.
4. -знанием содержимого крылонебной ямки.
5. -знанием проекции точек тройничного нерва на кожу.
6. -методикой построения точек выхода тройничного нерва на лице.
Обладать набором компетенций:
Лицевой отдел головы представлен передней и боковой областями. Боковая
область лица. Границы: сверху – верхний край скуловой дуги до наружного
слухового прохода и нижний край глазницы, снизу – нижний край нижней
челюсти, спереди – носо-щечная, и носо-губная складка, угол ротовой щели,
сзади – край ветви нижней челюсти.
Линией, проведенной у переднего края жевательной мышцы, поверхностная
боковая область лица делится на расположенную кпереди от этой мышцы
щечную область и околоушно-жевательную. Кнутри от ветви нижней
челюсти находится глубокая область лица.
Разбор щечной области начинают с границы: верхняя – скуловая дуга,
нижняя- нижний край нижней челюсти, передняя вертикальная линия
проведенная от наружного угла глаза, задняя – передний край жевательной
мышцы.
Потом подробно разбираются все слои, кожа тонкая, содержит большое
количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым
слоем подкожной клетчатки. Особенности кровоснабжения щечной области.
Лицевая вена приходит в щечную область из подглазничной области по той
же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади о т нее.
На уровне крыла носа, она анастомозирует с глубоким крыловидным
венозным сплетением, которое, в свою очередь связано с пещеристым
синусом твердой мозговой оболочки. Практически важным образованием,
также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело
щеки Биша. Оно располагается у задней границы области, примыкая к
переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело заключено в довольно
плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной
клетчатки, также от щечной мыщцы расположенной глубже. Часть жирового
тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между
глубокой поверхностью жевательной мышцы и щечной. От этой части
жирового тела отходят отростки: височный, глазничный, и крыловидно –
небный, проникающие в соответствующие области.
Особое внимание обращают на – плотную щечно-глоточную фасцию
щечной мышцы.
Щечная мышца, начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается
впереди в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности
щечной мышцы проходят щечный нерв, щечные сосуды, и располагаются
небольшие лимфатические узлы. Внутреннюю поверхность щечной мышцы
покрывает слизистая оболочка полости рта.
На уровне первых верхних маляров щечную мышцу прободает выводной
проток околоушной слюнной железы. Околоушно-жевательная область
располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным
слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью
нижней челюсти с жевательной мышцей и околоушной железой. Более
подробно разбираются границы и слои этой области, верхняя- скуловая дуга,
нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя – передний край
жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная от наружного слухового
прохода до верхушки сосцевидного отростка. Кожа тонкая, у мужчин
покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными
тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией. Поверхностная фасция
выражена только в передненижнем участке области. Собственная фасция
области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр для
жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу
жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует
капсулу околоушной слюнной железы. Жевательная мышца, начинается от
скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к
соответствующей бугристости верхней челюсти. Между жевательной
мышцей и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней
челюсти, находится жевательно - челюстное пространство, заполненное
рыхлой клетчаткой. По этой щели гнойные затеки проникают из одной
области в другую.
Околоушная слюнная железа, заполняет позадинижнечелюстную ямку.
Поверхностная
часть железы располагается на наружной стороне
жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока
железы до переднего края жевательной мышцы.
Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жировой клетчатки.
Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней
поверхности железы, прилежит к наружному слуховому проходу; второе – на
внутренней стороне околоушной железы, обращенному к переднему
окологлоточному пространству.
В толще околоушной железы проходит лицевой нерв, n facialis. Выйдя из
foramen stylomastoideum, он проникает через капсулу в ложе железы, где
делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходят rr.
temporales, zigomatici et buccalles, от нижнй - r. marginalis mandibularis i r.
colli. По выходе из железы ветви лицевого нерва прободают собственную
фасцию и направляются к мимическим мышцам в подкожной клетчатке.
Изучение клетчаточных пространств лица начинается с их названий
(височное, околоушной слюнной железы, щечное, жевательное,
окологлоточное и дна ротовой полости) и образований, ограничивающих их.
Необходимо знать, каким образом может возникнуть гнойный процесс в том
или ином клетчаточном пространстве, вероятные пути распространения
гноя, и обосновать направления разрезов для вскрытия гнойников.
При изучении жевательного пространства обратить внимание на: жевательно
-нижнечелюстную и межчелюстную щели, а в окологлоточном пространстве
– на заглоточный и боковые отделы, их содержимое, причины возникновения
и вероятные пути распространения гнойных процессов. Особо следует
подчеркнуть причины образования заглоточных, паратонзиллярных
абсцессов и способы их хирургического лечения.
В заключение обратить внимание на клетчатки дна ротовой полости
(подчелюстные, подбородочную и подъязычные, которые, в свою очередь,
делятся на срединную, две медиальных и две латеральных). Четко
определяют образования, ограничивающие эти пространства, их содержимое,
обосновывают вне - и внутриротовые доступы к флегмонам этих клетчаток.
Особое внимание обращают на строение тройничного нерва, особенность его
строения, выход тройничного нерва на вентральной поверхности варолиева
моста, и что он представлен 2 порциями. Ветви тройничного нерва, и их
иннервация.
Первая ветвь — глазничный нерв. Иннервирует кожу: верхнего века. Лба.
Темени. Спинки носа. Чувствительные волокна для глазного яблока, слезной
железы. Вторая ветвь - верхнечелюстной нерв. Внечерепной отдел крылонебный и глазничный.В крылонебом отделе дает: nn. zygomaticus,
pterigopalatini, alveolaris posterior superior, n alveolaris superior medianus.
В глазничном отделе: n. infraorbitalis. Иннервирует мягкие ткани
щечной области, нижнее веко, наружную поверхность носа и
верхнюю губу. Nervus alveolaris superior anterior.
Третья ветвь - нижнечелюстной нерв. Образован 2 корешками,
(двигательным и чувствительным). Выходит через овально е отверстие, дает по
ходу г. Meningea, которая через foramen spinosum - в полость черепа.
Все ветви делятся на передние и задние (передние - двигательные,
задние чувствительные).
Передние:N. massetericus.
N. temporalis profundi.n. pterygoideus lateralis.
n.buccalis.Задние: n. pterygoideus medialis.
jn.
auriculotemporalis.
n.
alveolaris inferior.
Иметь представление:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Об особенностях кровоснабжения глубокой области лица.
О путях распространения гноя глубокой области.
Об особенностях строения тройничного нерва.
О положении лицевого нерва
О содержимом щечной области
О какие сосуды проходят в околоушно-жевательной области
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2.
Тестовые задания.
1. Лицевой нерв покидает полость черепа через foramen:
а) spinosum
б) jugulare
в) lacerum
г) stylomastoideum
2. Лицо кровоснабжается главным образом ветвями:
а) наружной сонной артерии
б) a. carotis interna
в) подключичной артерии
г) a. Vertebralis
3. Жевательные мышцы иннервируются парой черепномозговых
нервов:
а) IV
б) V
в) VI
г) VII
5. Точка расхождения ветвей лицевого нерва находится у:
а) козелка
б) наружного слухового прохода
в) основания мочки уха
г) вершины мочки уха
6. Проток околоушной слюнной железы прободает:
а) m. zygomaticus major
б) m. buccinator
в) m. masseter
г) m. zygomaticus minor
7. Вверху жевательно нижнечелюстная клетчатка сообщается с
клетчаткой височной области:
а) подкожной
б) межапоневротической
в) подапоневротической
г) подмышечной
8. Жевательные мышцы иннервируются ветвью черепных нервов:
а) IV пары
б) V пары
в) VI пары
г) VII пары
9. За счет третьей ветви тройничного нерва иннервируется мышца:
а) небно-язычная
б) язычка
в) напрягающая мягкое небо
г) небно-глоточная
10. Нижний луночковый нерв является веточкой:
а) П ветви тройничного нерва
б) Ш ветви тройничного нерва
в) лицевого нерва
11. Вверху жевательнонижнечелюстная клетчатка сообщается с
клетчаткой височной области:
а) подкожной
б) межапоневротической
в) подапоневротической
г) подмышечной
Правильные ответы: 1-г, 2-а, 3-б, 4-в, 5-б, 6-б., 7-в., 8 – б., 9 –в., 10-б., 11-в.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
Вопрос. В пьяной компании один из братьев стал буянить. Двое других
решили его успокоить и спустили вниз головой по лестнице. Он утих, и его
положили на кушетку. Утром обратились к нему, а он все так же тихо лежал,
успокоенный. Братья перепугались и вызвали скорую помощь, которая
привезла больного в хирургический стационар. При обследовании обнаружен
паралич левой половины лица. Ваш диагноз?
Ответ. Эпидуральная гематома.
Вопрос. В детстве девочке была произведена пластика щеки по поводу
номы. Лоскут был взят из верхней части грудной клетки. В период полового
созревания область трансплантата стала увеличиваться в виде
опухолевидного образования, потребовавшего хирургического иссечения
какой-то железистой ткани. Какую ошибку допустил хирург при заготовке
филатовского стебля?
Ответ. Захват части железистой ткани mammae во время заготовки
филатовского стебля.
Вопрос. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на
припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-жевательной
области. У переднего края ушной раковины – небольшой фурункул. Врач
диагностировал гнойный паротит. Что имеет основное значение в развитии
такого осложнения?
Ответ. Наличие лимфоузлов в железе.
Вопрос. При обследовании больного врач-невролог для определения
состояния ветвей одного из черепных нервов надавливает пальцами на
участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и
подбородочному отверстиям. Определите, состояние, какого нерва
проверяется таким приемом?
Ответ. Тройничного.