Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра внутренних болезней №1 Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 24 к внеаудиторной (самостоятельной) работе по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения) ТЕМА: «Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма. Диагностика и лечение нарушений проводимости: синоатриальные блокады. Синдром слабости синусового узла. Внутрижелудочковые блокады». Утверждены на кафедральном заседании протокол № 11 от « 19» мая 2015 г. протокол № 9 от « 28» мая 2015 г. Заведующий кафедрой внутренних болезней №1, д.м.н., профессор Никулина С.Ю. Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО, д.м.н., профессор Демко И.В. Составитель: к.м.н., ассистент Пелипецкая Е.Ю. Красноярск 2015 1.Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма. Диагностика и лечение нарушений проводимости: синоатриальные блокады. Синдром слабости синусового узла. Внутрижелудочковые блокады». 2. Формы работы: - Подготовка к практическим занятиям. - Подготовка материалов по НИРС. 3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия: - знать ЭКГ – признаки различных блокад сердца, механизмы действия различных классов антиаритмических препаратов при блокадах сердца, алгоритмы помощи; - уметь записать ЭКГ, провести дифференцированную диагностика и выбрать терапию различных блокад сердца, выписать рецепт на антиаритмические препараты; - владеть навыком интерпретации ЭКГ в режиме лимита времени. 4. Самоконтроль по тестовым заданиям: 1. КАКИЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВАРИАНТОМ СССУ 1) Синоаурикулярная блокада 2) Стойкая синусовая брадикардия 3) Эктопические предсердные ритмы 4) Синусовая тахикардия 5) Синдром тахикардии–брадикардии Ответ: 4 2.ПРИМЕНЕНИЕ, КАКОЙ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ МОЖЕТ СПОСОБСТВОВАТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СССУ 1) Нитраты 2) Сердечные гликозиды 3) Диуретики 4) Ингибиторы АПФ 5) Статины Ответ: 2 3. ДЛЯ КАКОГО ВАРИАНТА СССУ НЕ ПОКАЗАНА ИМПЛАНТАЦИЯ ЭКС 1) Латентный 2) Компенсированный (брадисистолическая форма) 3) Компенсированный (бради-тахисистолическая форма) 4) Декомпенсированный 5) Постоянное мерцание/трепетание предсердий Ответ: 1 4. СА-БЛОКАДА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) Замедлением проведения электрических импульсов от синусового узла к предсердиям 2) Нарушением проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам 3) Нарушением внутрижелудочковой проводимости 4) Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий 5) Понижением автоматизма синусового узла Ответ: 1 5. ДЛЯ СИНДРОМА БРУГАДА ХАРАКТЕРНО 1) Наличие дополнительных путей проведения (пучков Кента) 2) Сочетания фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады 3) Сочетания блокады правой ножки пучка Гиса и риска внезапной сердечной смерти 4) Продолжительность паузы Р-Р равна сумме двух, трех или большего числа нормальных интервалов Р-Р основного синусового ритма 5) Наличие дополнительных путей проведения (пучка Джеймса) Ответ: 3 6. ЧЕМ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕВИ 1) Наличием дополнительных путей проведения (пучков Кента) 2) Атриовентрикулярной диссоциацией 3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P отсутствие комплекса QRS 4) Фиброзом межжелудочковой перегородки 5) Склерозом и кальцинозом внутрижелудочковой проводящей системы Ответ: 4 7. КАКАЯ БЛОКАДА ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОПУЧКОВОЙ 1) Блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса 2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 3) Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ блокадой I степени 4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса 5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени Ответ: 2 8. КАКАЯ БЛОКАДА ЯВЛЯЕТСЯ ДВУХПУЧКОВОЙ 1) Блокада правой ножки пучка Гиса 2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 3) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса 5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени Ответ: 4 9. КАКАЯ БЛОКАДА ЯВЛЯЕТСЯ ТРЕХПУЧКОВОЙ 1) Блокада правой ножки пучка Гиса 2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 3) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса 5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени Ответ: 5 10. ПРИ КАКОЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ БЛОКАДЕ НЕОБХОДИМО ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА-ЭЛЕКТРОДА В ПОЛОСТЬ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА 1) Блокада правой ножки пучка Гиса 2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 3) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса 5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени Ответ: 5 5. Самоконтроль по ситуационным задачам: Задача №1. Мужчина, 56 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на головокружение, кратковременные полуобморочные состояния (пресинкопе), слабость. Лечился у невролога, эффекта не было. На ЭКГ синусовая брадикардия 50 в 1 минуту. Атропиновый тест – 82 в 1 минуту. 1) Сформулируйте предварительный диагноз? 2) Укажите необходимый план обследования? 3) Возможности медикаментозной терапии? 4) Возможно ли применение немедикаментозной терапии? 5) Каквы возможные причины заболевания? Задача №2. Мужчина, 50 лет, жалуется на головокружения, частые обморочные состояния, выраженная слабость. Больным считает себя около 3 лет, лечение эуфиллином, эффект незначительный. На ЭКГ синусовая брадиаритмия, синоатриальные паузы более 2 секунд. При проведении холтеровского мониторирования ночные синоатриальные паузы до 6 секунд. 1) Сформулируйте предварительный диагноз? 2) Какие необходимо провести методы исследования? 3) Какова методика проведения ЧПСЛП? 4) Укажите критерии СССУ по результатам ЧПСЛП? 5) Показана ли больному имплантация ЭКС? Задача №3. У пациентки, 60 лет, с длительным гипертензионным анамнезом и с гипертрофией на ЭКГ зарегистрирована ПБЛНПГ. 1) Укажите признаки ПБЛНПГ на ЭКГ? 2) Какое лечение данной блокады? 3) Имеется ли вероятность наступления у пациентки полной АВБ? 4) Какие изменения можно выявить у пациентки на ЭХОКГ? 5) Каковы виды реабилитации? Задача №4. Мужчина, 60 лет, поступил в отделение реанимации кардиоцентра с диагнозом инфаркт миокарда. На ЭКГ регистрируется подъем ST вотведениях I, aVL, V1 – V4 переходящий в (+) Т. В этих же отведениях имеется патологический Q, в V1 регистрируется высокий R, ширина QRS – 0,14 секунд. ЭОС резко отклонена влево (в I отведении QRS типа qR, в III отведении – типа rS, во II отведении r значительно меньше S) PQ – 0,24 секунды. 1) Какая локализацию инфаркта миокарда у пациента? 2) Чем осложнился инфаркт миокарда? 3) Что угрожает пациенту? 4) Что нужно предпринять в этом случае? 5) Чем представлены немедикаментозные аспекты профилактики? Задача №5. У студентки, 19 лет, без каких либо жалоб на ЭКГ регистрируется в отведении V1 QRS типа rSR шириной 0,11 секунд, ST в этом отведении на изолинии, Т (-). В отведении V6 регистрируется неглубокий зубец S. 1) Какое нарушение проводимости у пациентки? 2) С чем более вероятно связано это нарушение проводимости? 3) Ваша тактика в отношении данной больной? 4) С чем дифференцировать данное изменение? 5) Каково прогностическое значение данного заболевания? Ответы к ситуационным задачам: Задача №1 1.Идиопатический декомпенсированный СССУ. Брадисистолическая форома. 2.Необходимо проведение холтеровского мониторирования и ЧПСЛП. 3.Лечение эуфиллином по 0,1 3 раза в день. 4.После проведения дообследования решение вопроса об имплантации ЭКС. 5.ИБС или идиопатические склеро-дегенеративные изменения проводящей системы сердца. Задача №2 1. Идиопатический декомпенсированный СССУ, брадисистолическая форма. 2. ЧПСЛП, ХМ 3. Введение зонда-электрода в пищевод под контролем ЭКГ. Кардиостимуляцию начинают при достижении касания левого предсердияч (максимальная амплитуда зубца Р на пищеводном отведении ЭКГ). После этого начинают кардиостимуляцию с возрастающей частотой. 4. Увеличение времени восстановления функции синусового узла > 1,5 секунд. 5. Церебральные проявления СССУ (синкопе, пресинкопе), синоатриальные паузы < 1,5 секунд. Задача №3 1. QRS более 0,12 секунд, широкий, двугорбый R в отведениях I, aVL. V 6 с дискордантным ST и Т в этих отведениях, глубокий SV1-V2, с подъемом ST. 2. Специального лечения ПБЛНПГ нет. Требуется лечение основного заболевания – гипертонии. 3. Вероятность наступления полной АВБ минимальна. 4. Признаки гипертрофии левого желудочка. 5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная. Задача №4 1. Острый Q – инфаркт миокарда передне-перегородочной стенки левого желудочка. 2. Неполной трехпучковой блокадой (ПБПНПГ + БПВЛНПГ + АВБ I степени). 3. Развитие полной АВБ дистального типа. 4. Ввести зонд – электрод через подключичную вену в правый желудочек для проведения временной эндокардиальной стимуляции при появлении полной АВБ. 5. Информирование и обучение пациента, рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения. ДФН, увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы, при ИМТ – низкокалорийная диета. Адекватное лечение сопутствующих заболеваний. Задача №5 1. Неполная блокада ПНПГ. 2. Вероятно, что неполная блокада ПНПГ у пациента генетически обусловлена. 3. Динамическое наблюдение. 4. С гипертрофией правого желудочка. 5. Необходимо исключение синдрома Бругада, т. к. при нем у пациентов возникают ПЖТ и ВС вследствие ФЖ. 6. Перечень практических умений. 1. Уметь расшифровать ЭКГ при различных блокадах; 2. Уметь интерпретировать данные ЧПСП; 3. Назначить лечение при различных вариантах СССУ; 4. Определить тактику ведения больных с синоатриальными и внутрижелудочковыми блокадами; 5.Выписать рецепт на аллапинин, атропин, эуфиллин, преднизолон, беллоид, беллатаминал. 7. Рекомендации по выполнению НИРС. 1. Синдром слабости синусового узла. 2. Показания к имплантации элнктрокардиостимулятора. 3. Синдром Бругада. 4. БПНПГ. 5. БЛНПГ. 8. Рекомендованная литература по теме занятия: -обязательная 1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с. 2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с. 3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с. 4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с. - дополнительная 1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия). 2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России 3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67 4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013 5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с. 6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с. 7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с. 8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с. 9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с. 10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с. 11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с. - электронные ресурсы 1. ЭБС КрасГМУ "Colibris"; 2. ЭБС Консультант студента; 3. ЭБС Университетская библиотека OnLine; 4. ЭНБ eLibrary