ПЕТРОВ Борис Александрович

На правах рукописи
ПЕТРОВ Борис Александрович
ВОЗРАСТНЫЕ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
КОСТНО - МЫШЕЧНЫХ СТРУКТУР ГЛУБОКОЙ
ОБЛАСТИ ЛИЦА И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
В СТОМАТОЛОГИИ
14.00.21-«Стоматология»
14.00.02- «Анатомия человека»
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
1
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Член корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор ПЕРСИН Леонид Семенович
доктор медицинских наук, профессор СМИРНОВ Виталий Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Овченков Виктор Степанович
доктор медицинских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольницкий
Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»
Защита состоится «_____ » _______________ 2009 г. в ____ ч. на заседании
диссертационного совета
Д 208.041.07 при
ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» по
адресу: 127006, г.Москва, ул.Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в
библиотеке «Московского
государственного медико-стоматологического университета Росздрава» по
адресу 127206 Москва ул.Вучетича д.10 а.
Автореферат разослан « _____» ____________________
2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
О.П.Дашкова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы
Вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных с различными
аномалиями и деформациями лицевого скелета составляют одну из наиболее
актуальных и сложных проблем современной стоматологии. Только травмы
лица составляют около 40% от всех видов травм. Естественно, использование
в стоматологической практике высокоэффективной технологии, основанной
на
применение
современной
аппаратуре,
значительно
повысило
эффективность устранения многочисленных заболеваний, встречаемых в
лицевом отделе головы. Однако избежать
осложнений при лечении
возможно
изучения
только
на
основе
детального
всех
анатомо-
топографических структур, входящих в состав той или иной области.
Строение глубокой области лица, расположенной между лицевым и
мозговым черепом, интересует многих специалистов. Для хирургов
стоматологов она является объектом вмешательства при оперативном
устранении врожденных деформаций верхней челюсти.
Комплексные
ортодонтические и хирургические вмешательства, выполняемые на больных
с врожденными деформациями челюстей,
серьезными осложнениями,
как например
нередко сопровождаются
«перелом основания средней
черепной ямки или крыловидных отростков клиновидной кости» (Рабухина
Н.А., с соавт., 1993).
Хирургов офтальмологов полость подвисочной ямки, входящей в состав
глубокой области лица, интересует как
доступ
в ретробульбарное
пространство осуществляемой через полость верхнечелюстной пазухи или
нижнюю глазничную щель (Смирнов В.Г., Михайлов С.С., Федоров С.Н.,
1984; Biodi F., 1970). Нейрохирургам, использующим микрохирургическую
технику, важны сведения о детальном строении всех костных структур
наружного основания черепа, которые связаны с внутричерепными частями
тройничного нерва. Успех
стереотаксической медуллярной трактотомии,
при лечении невралгии тройничного нерва (G.Pendl, Grunert M.,1980; Brown
3
Liu J., Apfelbaum R., 2004), во многом
C,2003;
определяется точными
знаниями всех анатомических деталей, входящих в состав глубокой области
лица.
Вместе с тем в литературе основное внимание уделяется строению тех
элементов, которые расположены в передней части лица и входят в состав
ротовой, подбородочной, щечной, скуловой
лица,
областей. Глубокая область
или как некоторые авторы обозначают ее
пространство, является менее доступна
для
предкрыловидное
изучения и, естественно,
количество работ, в которых была бы представлена анатомия этой части лица
сравнительно небольшое. При этом
1964;
имеющиеся работы (Золотко Ю.Л.,
Костоманова Н.Г., 1971; Цыбулькин А.Г., 1975;), в основном,
характеризуют особенности строения подвисочной и крыловидно-небной
ямок, составляющих основу области, дают ее характеристику
с позиции
индивидуальных особенностей в их строении у взрослых.
Нет сведений о строении костно-мышечных структур области у детей
различных возрастных групп и в работах клиницистов. Так, например,
Н.А.Рабухина с соавт. (1991),
изучали топографию
костных структур
околоушно-жевательной области у лиц 3 возрастных групп: от 17 до 20 лет,
от 21 до 35 и от 36 до 55 лет. Вместе с тем ряд исследований (Арсенина
О.И.,2001; Персин Л.С.,2004 и др.) показывают эффективность перехода к
ранней
ортодонтическо-хирургической
проведение
ортодонтического
вмешательства и,
тактике,
вмешательства
которая
до
включает
хирургического
тем самым, обеспечивает стабилизацию результатов
оперативного лечения и приводит к оптимальным эстетическим и
функциональным результатам. Естественно данная методика не может
принести
желаемых
результатов
без
дополнительных
морфо-
экспериментальных разработок.
Значительным дополнением, в связи
с запросом клиницистов-
стоматологов, могут быть и сведения о строении костно-мышечных структур
данной
области лица, составных ее частей, которые получены с
4
применением комплексной методики, состоящей не только из классических
краниометрических
современных,
и
рентгенологических
включая
компьютерную
исследований,
и
но
и
магнитно-резонансную
томографию.
Все вышеизложенное и послужило к выбору цели и задач настоящей
работы.
Цель работы
Определить на основе методов морфометрии и лучевой диагностики
возрастные и индивидуальные различия в строении костно-мышечных
структур глубокой области лица с учетом требований, предъявляемых в
практической стоматологии.
Задачи исследования:
1. Определить форму, параметры, подвисочной и крыловидно-небной
ямок детей разных возрастных групп, выявить их
коррелятивные
соотношения с формой и размерами лицевого и мозгового черепа.
2. Используя краниометрические методы показать индивидуальные
особенности стенок и содержимого структур глубокой области лица,
изучить их взаимоотношение с формой и размерами лицевого и
мозгового черепа.
3. На
рентгенограммах,
возрастные особенности
компьютерных
томограммах
показать
соотношений костных структур глубокой
области лица.
4. Используя метод магнитно-резонасной томографии выявить
особенности в строении мышц глубокой области лица у детей разных
возрастных групп.
5. Определить возможности использования полученных данных в
практической стоматологии.
Новизна исследования
В данной работе с использованием различных морфологических методик,
на соответствующем задачам материале, выявлены возрастные особенности
5
в строение костно-мышечных структур глубокой области лица. Определены
этапы их формирования в соотношение с развитием компонентов зубочелюстной системы. Полученные данные о возрастных и индивидуальных
особенностях структур глубокой области лица представлены
с учетом
возможностей их использования в практической стоматологии,
помогут
избежать
возможных
осложнений
при
оперативных
вмешательствах
проводимых в данной области.
Выявленные индивидуальные
структур глубокой области
различия в строении
костно-мышечных
на КТ и МРТ могут быть взяты в качестве
основы при разработке ортодонтических и хирургических способов лечения
аномалий и деформаций лицевой области.
Результаты, выявленные на объектах без наличия видимой патологии в
челюстно-лицевой области,
характеризуют закономерности в строении и
топографии отдельных структур глубокой области лица и
могут быть
использованы как ориентиры в практической стоматологии.
Практическая значимость
В ходе проведения морфометрического
исследования и изучения
полученных результатов будет дана характеристика глубокой области лица,
составных ее элементов с учетом возможности выполнения операций на
пограничных с ними анатомическими образованиями.
Полученные данные о строении и топографии глубокой области лица, ее
костных и мышечных образований
ориентиров
могут быть использованы в качестве
при региональной анестезии, перевязке сосудов, вскрытии
флегмон, локализованных в данной области.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии
и детского протезирования, доложены на конференциях, симпозиумах,
опубликованы в печати. Материалы диссертации используются на лекциях и
6
практических занятиях, проводимых как со студентами, так и ординаторами
кафедры.
Личное участие автора
Автором
лично собран, проанализирован научный материал по теме
диссертации, на основании поставленной цели и задач исследования освоены
использованные методы. На черепах взрослых людей (104 препарата)
детей разных возрастных групп (49 препаратов)
и
выполнены измерения
параметров структур глубокой области лица, размеров лицевого и мозгового
черепа. Изучены рентгенограммы (50 шт.) и компьютерные томограммы (16)
архива кафедры ортодонтии и детского протезирования. Кроме того, изучены
серийные срезу гистотопограмм, определены взаимоотношения мышечных
структур подвисочной ямки с крыловидными мышцами. Проведена
статистическая обработка полученных цифровых значений по всем разделам
запланированного научного исследования.
Апробация работы
доложены
на
конференциях
молодых
ученых
МГСМУ
(2004),
на
Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и
практика в стоматологии»
МГСМУ 2004, на 1Х съезде ортодонтов
России, на 1V научно-практической конференции с международным
участием. С-Пб, 2008;
на международной морфологической конференции,
посвященной памяти Б.Н.Никитюка (2008).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфометрические исследования глубокой области лица позволяют
выделить костные структуры, которые генетически и функционально
связанны как с висцеральным, так и с нейральным отделами черепа.
Полученные данные показывают различие в их
размерах
и
соотношениях в отдельных постнатальных периодах.
2. Индивидуальные различия в строении костных структур глубокой
области лица проявляются в наличии двух крайних форм подвисочной
7
ямки: широкой и короткой, характерной для брахицефалической
формы,
и
узкой
и
длинной,
наиболее
часто
отмечаемой
у
долихоцефалов.
3. Возрастные различия мышц глубокой области лица, по данным
магнитно-резонасной
томографии,
проявляются
в
изменениях
параметров мышц, углов их отхождения, взаимоотношений с костными
структурами.
4. Величина частей костных структур, используемых в практической
стоматологии, а также топография мест прохождения сосудисто
нервных пучков глубокой области имеет выраженные индивидуальные
особенности.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, одна из
которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,
собственных
исследований,
обсуждения
полученных
результатов,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и
приложения.
Работа иллюстрирована 51 рисунком с препаратов, 10
таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
Возрастные и индивидуальные различия в строении и топографии
структур глубокой области лица были изучены нами с помощью
краниометрических методов на специально подобранных черепах детей и
взрослых. Все измерения на черепах выполняли с помощью штангенциркуля
8
и циркуля- измерителя - специальных инструментов, широко используемых
в современной краниологии. На каждом из черепов было выполнено по 46
измерений. В выборе отправных точек
лицевого и мозгового черепов
для измерения общих размеров
мы руководствовались указаниями по
краниометрии (Воробьев В.П.,1932; Шевкуненко В.Н., 1947; Алексеев В.П.,
Дебец Г.Ф., 1964). .
Более детальное исследование слоев стенок глазницы в отдельных
местах, их соотношений с окружающими образованиями было проведено на
гистотопограммах, изготовленных с отдельных блоков, взятых из
секционного материала во время вскрытия. Изготовленные серийные срезы
во фронтальной плоскости, толщиной 20-30 мкм окрашивали гемотоксилинэозином и по Ван Гизону. Блоки перед заливкой в целлоидин и
обезвоживанием в спиртах различной концентрации, предварительно
декальцинировали в наиболее щадящем химическом реактиве («Трилон В»).
Рентгенографический
метод
включал
анализ
рентгенограмм
выполненных в прямой, боковой и носоподбородочной проекциях
пациентов, не имеющих повреждений костных структур
Фокусное расстояние равнялось 100 см.
с
лицевой области.
Технические условия: k V-500,
mAC-65, s-0,42. Рентгеновская спиральная компьютерная томография
включала исследование на спиральном томографе 1V поколения “Picker –
PQ 2000» (Picker ,CША). При сканировании использовались следующие
технические параметры: kV-120, mAS- 175-200; шаг томографирования 2-3
мм при толщине среза 2-3
мм. Спиральное сканирование проводили в
аксиальной и в коронарной проекциях, а реконструкцию изображения – в
стандартном режиме (STD+). В процессе съемки поле обзора ограничивали
зоной лицевого отдела головы, что позволяло в дальнейшем проводить
точные измерения. При
программу “Volume
обработке данных сканирования использовали
Analysis”
в трехмерном режиме.
Магнитно-
резонансное исследование содержимого глубокой области лица проводилось
в 2-х проекциях во фронтальной и аксиальной. Для определения требуемого
9
объема сканирования получали первичные топограммы (локолайзеры) или
применяли SCAUT режим
Общая характеристика изученного материала представлена в табл. 1.
Т а б л и ц а 1.
Общая характеристика материал
Объект исследования
Мужчины
Женщины
Общее
количество
Черепа – взрослых
48
____________
56
104
______________ ______________
детей
25
24
49
Рентгенограммы
28
22
50
КТ
9
7
16
___________________ ____________ _______________ _______________
Анатомическое
моделирование
18
15
33
128
124
252
доступов в глазницу
Всего
Статистическая обработка полученных размеров структур глазницы
производилась на основе базового пакета программ для обработки данных. В
процессе
математической
обработки
полученных
первичных
данных
использовали общепринятые методы вариационной статистики (вычисление
средней арифметической величины изучаемых показателей, определения
среднего квадратического отклонения и ошибки средней).
Вероятность возможной ошибки (р) определяли, пользуясь таблицей
Стьюдента. За достоверные различия принимали результаты при значении р
< 0,05.
10
Результаты исследования
Устройство костно-мышечных структур глубокой области лица, как и
всех
других
частей
опорно-двигательного
аппарата,
подчинено
закономерностям, свойственным всем другим системам организма. К
числу таких закономерностей можно отнести, прежде всего, возрастные и
индивидуальные различия. Все костные структуры глубокой области лица,
учитывая их функциональные и генетические особенности, целесообразно
разделить на 2 группы: переднюю (лицевую), в состав которой входит
подвисочная поверхность тела верхней челюсти, часть альвеолярного
отростка, расположенная за скуло-альвеолярным гребнем, и ветвь нижней
челюсти. Все вышеперечисленные образования имеют непосредственное
отношение к формированию стенок пищеварительных путей и их развитие
происходит совместно со всеми другими частями висцерального черепа.
Другая группа костей (подвисочная поверхность большого крыла
клиновидной кости,
крыловидный отросток) развивается по типу,
свойственному структурам нейрального черепа.
Возрастные особенности костных элементов глубокой области лица
изменяются,
проявляются как во взаимоотношениях между отдельными
костными элементами, а также и в изменениях их параметров. У детей
ранних возрастных групп крыловидный отросток клиновидной кости
расположен вертикально, параллельно подвисочной поверхности тела
верхней челюсти. Соединение между задней поверхностью альвеолярного
отростка и поверхностью крыловидного отростка отсутствует. Данный
факт важно учитывать в тех случаях, когда возникает необходимость
устранять врожденные деформации отсоединением бугра верхней челюсти
от крыловидных отростков клиновидной кости.
К возрастным различиям
области лица, которые
отдельных костных элементов глубокой
связаны с генетическими их особенностями,
11
следует отнести и то, что крыловидный отросток у детей ранних
возрастных периодов в своем развитии опережает формирование
альвеолярного отростка. Так, уровень нижнего края processus pterygoideus
лежит ниже уровня плоскости альвеолярного отростка на 2 – 5,4 мм..
С возрастом меняются не только соотношение костных структур
глубокой области лица, но и меняются их величины. Изменения общих
размеров подвисочной ямки, составляющих основу глубокой области лица
представлены данным табл. 2.
Таблица 2
Размеры подвисочной ямки у детей разного возраста (М+m)
Возраст
Длина (мм)
Высота (мм)
Ширина (мм)
Новорожденный
27,6 + 0,12*
11,6 + 0,14*
8,6 + 0,18**
Грудной
32,4 + 0,11**
18,5 + 0,23*
13,1 +0,11*
Раннее детство
37,1 + 0,16*
19,6 + 0,11*
15,6 + 0,19**
Первое детство
39,1 + 0,19*
22,1 + 0,18*
19,1 + 0,13*
Второе детство
43,6 +0,18**
23,1 + 0,17*
23,1 + 0,17*
Подростковый
44,1 +0,12*
24,9 + 0,11*
27,7 + 0,23**
Юношеский
46,9 + 0,11*
26,7+ 0,16**
32,1 + 0,26*
* р < 0,01; ** р < 0,05
При этом видно, что из всех параметров наиболее интенсивно
увеличивается высота и ширина подвисочной ямки, особенно в первые
годы постнатального развития. Так, если у новорожденных отношение
ширины ямки к ее длине составляет как 1:4,5, то у юношей эта пропорция
соответствует как 1:1,6.
Существенно
увеличивается
и
высота
подвисочной
ямки.
У
новорожденных отношение высоты к длине составляет как 1:2,8, а у
юношей как 1:1,5.
12
Лобный отросток, ограничивающий вход в глазницу и в своем
развитии связан с мозговым черепом, по массе равен всем остальным ее
частям.
50
46,9
45
43,6
40
44,1
39,1
37,1
35
32,4
32,1
30
27,7
27,6
25
22,1
20
18,5
26,7
19,1
15,6
15
10
19,6
23,1
23,1
24,9
13,1
11,6
8,6
5
0
Новорожденный
Раннее детство
Длина
Второе детство
Высота
Юношеский
Ширина
Рис.1. Соотношение величин основных размеров подвисочной ямки у
детей разного возраста.
На графике видно, что у новорожденных и детей ранних возрастных
групп ширина подвисочной ямки по своим размерам уступала как ее
длине, так и высоте. Только у детей возрастной группы 8 12 лет высота и
ширина fossa infratemporalis примерно одинаковы. В дальнейшем, по мере
роста организма, величина ширины подвисочной ямки превалировала над
ее высотой.
Индивидуальные особенности
глубокой области лица проявляются
следующим образом. Длина подвисочной ямки, по нашим данным,
изменялась от 41 до 50 мм (45,3+0,12 мм), а ширина в пределах 28 – 51 мм
( 39,8+0,27 мм).
Представленные данные таблицы 3, показывают
соотношение длины и ее ширины. Полученные нами данные позволяют
13
выделить 2 крайние формы подвисочной ямки: длинную и узкую и
короткую и широкую.
Т а б л и ц а 3.
Соотношение длины и ширины подвисочной ямки у взрослых
Ширина ямки (в мм)
Длина
ямки (в мм)
28 – 35
Всего
36 – 43
44 – 51
41 – 50
4 (3,8%)
8 (7,7%)
14 (13,4% )
26(24,9%)
51 - 59
7(6,4%)
31(30,3%)
12(11,3%)
50(48,2%)
60 – 68
14(13,4%)
9(8,7%)
5(4,8%)
28(26,9%)
31(29,5%)
104(100%)
Итого
25(23)
48(47,5%)
При сопоставлении параметров подвисочной ямки с формой черепа,
нами были получены следующие результаты. Наименьшая длина
подвисочной ямки у взрослых,
равная 41 – 50 (45,2+).11)мм, в
большинстве наблюдений, отмечалась на черепах, которые имели
брахицефалическую форму и, наоборот, наибольшая протяженность
подвисочной ямки, от 60 мм
до 68 мм
(63,2+0,14 мм) встречалась на
черепах с долихоцефалической формой (табл. 5).
Таблица4
Соотношение длины подвисочной ямки и формы черепа у взрослых
Форма
Длина подвисочной ямки (в мм)
черепа
41 – 50
51 – 59
Всего
60 – 68
Брахикран
12(11,5%)
7(6,7%)
4(3,8%)
23(22%)
Мезокран
8(7,7%)
38(36,5%)
11(10,6%)
57(54,9%)
Долихокран
2(1,9%)
6(5,7%)
16(15,4%)
24(23,1%)
Итого
22(21,1%)
51(58,1%)
31(29,8%)
104(100%)
подвисочной
ямки,
выявлены
Помимо
общих
размеров
нами
и
индивидуальные особенности костных структур, являющихся объектами при
различных
стоматологических
манипуляциях.
Дистальный
отдел
14
альвеолярного
отростка,
альвеолярным
гребнем
его
и
часть
задним
расположенная
краем
processus
между
скуло-
alveolaris
имел
протяженнусть в пределах от 19 до 29 мм (24,3+012 мм). Всю его длину мы
разделяем на 2 отрезка: передний и задний. Передний отрезок –от уровня
скуло-альвеолярного гребня и до заднего коая луночки пследнего большого
клоенного зуба и задний – от уровня луночки последнего моляра до заднего
края отростка. При этом отмечено, что длина и ширина частей, что важно
учитывать
при
внутрикостных
вмешательствах
(имплантационных),
определяются формой черепа. На препаратах с долихоцефалических формой,
длина этой части альвеолярного отростка, чаще достигала максимальной
величины (25 – 29 мм, + 27,1+0,11 мм ), а при брахицефалической, наоборот,
ее протяженность имела меньшую величину (19 – 21 мм. 20,1+0,4 мм). На
рисунке №3 видны данные взаимоотношения.
60
50
40
30
20
10
0
длина
ширина
брахицефал
глубина
мезоцефал
долихоцефал
Рис.3. Параметры альвеолярного отростка в зависимости от формы черепа.
Индивидуальные различия отмечаются не только в строении костных
структур
ограничивающих
пространство
глубокой
области
лица,
15
особенности выявляются и в строении отверстий соединяющих ее полость
с другими полостями черепа. К таким отверстиям мы относим верхнюю
глазничную щель, круглое отверстие и крыловидно-верхнечелюстную
щель. Общая длина нижней глазничной щели равна 16,5 – 36,5 мм
(27,1+0,12 мм), а ширина – 5,5 – 17,6 мм (11,8 +0,14 мм). Отмечается связь
в ее размерах с формой черепа. Нижняя глазничная щель является не
только местом прохождения сосудов и нервов, но нередко служит и
воротами при доступов в ретробульбарное пространство.
Овальное отверстие расположено в дорзальном отделе подвисочной ямке.
На отдельных препаратах, чаще это было у брахицефалов, оно было круглым.
Обращает на себя внимание особенность расположения овального отверстия.
5
4
На одних препаратах, чаще всего, отверстие лежит
3 вдоль медиального края
подвисочной поверхности большого крыла клиновидной кости. Его
продольный разрез в большинстве наблюдений, является продолжением
6
заднего края плоскости латеральной пластинки крыловидного
отростка.
1
Доступ к отверстию со стороны подвисочной ямки, в большинстве случаев,
открыт и не имеет,
каких-либо,
2
анатомических
ограничений. Но
7
встречаются и варианты в которых, овальное отверстие с латеральной
стороны прикрыто костным гребнем, высотой 3 – 4,5 мм, протяженность до
средины отверстия. Плоскость его лежит ниже подвисочной поверхности на
3 – 5,5 мм.
В отдельных случаях, слой костной ткани вокруг овального отверстия был
настолько большой, что данное отверстие, соответствовало по своей форме
каналу с 2 отверстиями: внутренним, открывающим в полость средней
черепной ямке, и наружным – на наружное основание черепа.
Методы
лучевой
диагностики
морфометрии на черепах.
существенно
дополяют
резульаты
На телерентгенограммах, выполненных в
сагиттальной проекции, у детей, озраст которых не превышал 1 года, можно
определить лишь общие параметры мозгового и лицевого скелет.
16
У ребенка 4 лет четко определяются на ТРГ в боковой проекции как общие
размеры лицевого скелета, основания черепа, так и отдельные параметры
частей подвисочной ямки.
Передняя высота верхней челюсти, измеряемая между точками UI – NL,
варьировала в пределах от 11,5 до 23,5 мм (16,7 мм +0,12). Задняя высота
верхней челюсти, на данных объектах, колебалась от 6,8 до 21,3 мм
(14,6мм+0,17). Длина основания верхней челюсти, которое определяли по
расстоянию между точками А и Snp, у ребенка группы 3 – 7 лет,
соответствовала 27,4 мм – 32,1 мм (31,1мм+0,12).
На ТРГ ребенка данного возраста хорошо определяются только структуры
подвисочной ямки, относящиеся к лицевому
ее отделу. Что касается
4
1
характеристик
крыловидных
отростков,
1
частей3
больших
крыльев
клиновидной кости, то получить эти сведения на ТРГ 1практически не
возможно.
Существенным дополнением к сведениям
2 о строении верхней
1
1
челюсти, особенно отдельных ее частей, представляют данные, полученные
на
КТ-граммах.
Выделить
границы
подвисочной
поверхности
и
альвеолярного отростка, как это легко сделать на черепе, нельзя. Но зато
хорошо определяются элементы внутреннего строения тела верхней челюсти.
Контур крыловидного отростка клиновидной кости определяется на всем
протяжении. Заметна щель, отделяющая крыловидный отросток клиновидной
кости от подвисочной поверхности тела верхней. В данной возрастной
группе кортикальный слой латеральной пластинки крыловидного отростка в
2-3 раза толще, чем во всех других его частях. По-видимому, это связано с
действие латеральной крыловидной мышцы. Именно m. pterygoideus lateralis
верхней головкой начинается от подвисочного гребня и латеральной
поверхности корня крыловидного отростка, нижней – от всей поверхности
наружной пластинки.
В практической стоматологии важно иметь
представление о строении альвеолярного отростка. Морфометрические
исследования показывают
особенности внешнего строения структур
глубокой области лица. Использование метода трехмерного восстановления
17
изображения позволяет нам оценить пропорции отдельных частей отдела
альвеолярного отростка, относящегося к глубокой области лица.
Передняя его часть, от уровня скуло-альвеолярного гребня до заднего
края луночки последнего моляра, во всех случаях была примерно в 2 раза
длиннее, чем задняя часть. При этом замечено, что величина задней части в
случаях, когда форма черепа была долихоцефалической и верхнечелюстная
пазуха имела гипопневматических тип, протяженность этой части была
максимальной.
И.,наоборот,
брахицефалической,
пазуха
на
препаратах,
чаще
имела
форма
головы
была
гиперпневматический
тип,
протяженность задней части была минимальной. Данный факт особенно
следует
учитывать
стоматологической
в
тех
случаях,
имплантации
когда
в
используется
качестве
зоны
именно
эта
при
часть
альвеолярного отростка. Высота ветви нижней челюсти, от уровня основания
до верхней точки выпуклости суставного отростка в возрасте
4 лет
составляет 42 мм. толщина челюсти, измеряемая на уровне основания, около 2мм, далее примерно на 10 мм. вверх толщина увеличивается за счет
челюстно-язычной линии, до 4,5 мм, а затем вновь уменьшается до 2 мм.
На срезах, выполненных в указанной
проекции, можно
определить
места прикрепления жевательной, латеральной и медиальной крыловидных
мышц. Выявляются их отдельные пучки, направление волокон, места и углы
отхождения от поверхностей костей.
Место отхождения
жевательной
мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти занимает примерно
половину всей длины ветви. Пучки
параллельно наружной поверхности
жевательной мышцы идут почти
ветви. Угол отхождения медиальной
крыловидной мышцы от внутренней поверхности ветви нижней челюсти с
возрастом увеличивается. В возрасте 4 лет он соответствует примерно 45 .
Толщина медиальной крыловидной мышцы, определяемая на фронтальном
срезе, в месте ее прикрепления к ветви челюсти и равняется 15 мм, а
по
направлению внутрь, к крыловидной ямке т несколько уменьшается (до 12
мм). Помимо увеличения параметров костных и мышечных структур всех
18
элементов, входящих в состав
глубокой области лица,
отмечаются
изменения их соотношений. Так, например, угол отхождения медиальной
крыловидной мышцы от внутренней поверхности ветви нижней челюсти
увеличивался. Эти
изменения, прежде всего связаны с увеличением
расстояния между крыловидной ямкой
клиновидной кости и внутренней
поверхностью ветви нижней челюсти (местами прикрепления медиальной
крыловидной мышцы).
С возрастом увеличивается высота подвисочной
ямки, и изменяются соотношения костно-мышечных структур, входящих в
ее
состав.
Угол отхождения
крыловидной ямки
латеральной
крыловидной
нижней челюсти, наоборот,
мышцы
от
уменьшается. Если в
возрасте 4 лет латеральная крыловидная мышца, начинаясь от одноименной
ямки, направляется
к месту прикрепления на верхней челюсти почти
горизонтально (90 .), то в возрасте
составлял около 45
гр.
16 лет
угол отхождения мышцы
По данным магнитно-резонасной томографии
увеличивается и поверхность прикрепления собственно жевательной и
медиальной крыловидной мышц
соответственно к наружной и внутренней
поверхностям ветви нижней челюсти.
На фронтальном срезе, выполненном на уровне середины ветви нижней
челюсти, место прикрепления жевательной мышцы почти доходит до уровня
верхнего края. На том же уровне
находится и место прикрепления
медиальной крыловидной мышцы. При этом слой компактного вещества
внутренней поверхности ветви нижней челюсти выражен менее значительно,
чем наружный. Этот
жевательной мышцы
факт позволяет определить тип прикрепления
к наружной поверхности ветви нижней челюсти.
Развитость мощного сухожильного слоя в месте прикрепления мышцы
оставляет больший след на поверхности кости.
Естественно, что полученные нами данные можно наблюдать только на
магнитно-резонасных томограммах;
они наглядно показывают влияние
жевательной мышцы на строение нижней челюсти.
19
В заключение следует
отметить, что внедрение
компьютерной и
магнитно-резонасной томографии позволяет получить сведения не только о
строении костных структур лицевого черепа, но и о мышцах, формирующих
их в процессе онтогенеза. G.Ferre и соавт., (1984) считают, что основную
роль в формировании скелета
челюстной области играет жевательная
мускулатура.
Особенность группы жевательных мышц состоит в том, что они не
лежат послойно, как в других частях. У детей эти мышцы отделяются друг от
друга фасциальными структурами, которые недостаточно сформированы,
вследствие чего изучить эти мышцы, даже в условиях их фиксации, методом
послойного анатомического препарирования очень сложно.
В литературе мало
морфологических работ, в которых были бы
представлены сведения о строении жевательной мускулатуры у детей
младшего и среднего возраста. Наши исследования показали, что магнитнорезонасная томография с ее техническими возможностями
позволяет
определить отдельные параметры группы жевательных мышц, места, типы и
углы их отхождения от костных структур лицевого черепа.
Выводы
1.
Комплексное
морфометрическое
глубокой области лица,
3
исследование
показало, что
костных
4
5
структур
постнатальные изменения тела
верхней челюсти, скуловой кости и дистального отдела альвеолярного
отростка сопоставимы
3 характерными 1 для костей
с изменениями,
1
висцерального черепа (соматический рост). Развитие крыловидного
отростка и
2
2
большого крыла клиновидной
кости сопоставимо 6с
постнатальными изменениями, происходящими с частями
мозгового
черепа (нейральный рост).
2. Из всех параметров частей, входящих в состав подвисочной ямки, с
возрастом наиболее интенсивно
увеличивается высота тела верхней
челюсти. У новорожденных отношение высоты челюсти к верхней высоте
20
лица глазницы варьирует от 1:3,2 до 1:3,6, а у взрослых эта пропорция
уменьшается до 1,6 – 1,8. Масса верхней челюсти относительно скелета
лица увеличивается. Части костей глубокой области лица, функционально
связанные с мозговым черепом,
имели относительно больший рост в
ранние периоды развития (до 3 лет) с последующим замедлением. Высота
крыловидного отростка клиновидной кости
у детей данного возраста
составляет 12% относительно общей высоты черепа, а у взрослых около
24%.
3. Индивидуальные различия в строении костных структур подвисочной
ямки
проявляются как в их
размерах,
так и во взаимоотношениях с
пограничными образованиями. По соотношению основных параметров
подвисочная ямка может иметь две крайние формы: широкую и короткую,
характеризуемую наибольшей шириной (55,1+0,17 мм) при минимальных
размерах длины (41,2+0,12 мм) узкую и длинную, имеющую большую
длину (41,7+0,18 мм) в сочетании с минимальной шириной (40,1 +0,11 мм).
4.
Выявлена
зависимость
параметров подвисочной ямки от формы
черепа. При этом на черепах с долихоцефалической формой, чаще,
подвисочная ямка имела узкую и длинную форму. В тех случаях, когда
черепа имели брахицефалическую форму, подвисочная ямка была широкой
и короткой формы. Форма и размеры, мест прикрепления крыловидных
мышц (скуловая дуга, крыловидный отросток, угол нижней челюсти)
индивидуально изменчивы и находятся в зависимости от формы черепа.
5. Высота крыловидного отростка имела минимальные размеры -23,4 – 32,
1 (27,8+0,41)мм у брахицефалов и максимальные – 28,9- 38,4 (33,1+0,11) мм
у долихоцефалов. По соотношению параметров processes pterygoideus нами
выделены 2 его формы: длинный и узкий, широкий и короткий отросток.
6.Возрастные различия мышечных структур глубокой области лица, по
данным магнитно-резонансной томографии,
проявляются в увеличении
параметров крыловидных мышц и уменьшением углов отхождения.
21
Длина медиальной крыловидной мышцы возрастает с 21,4 (+0,12) мм
(возраст 4,5 года) до 44,8 (+0,19) мм (возраст 18 лет), а ширина с 11,5
(+0,27)мм до 17,6 (+ 0,16) мм.
Угол их отхождения от внутренней
поверхности ветви нижней челюсти уменьшается с 48 (+0,11) градусов до
32,5 (+0,21). Участки костных структур, мест прикрепления крыловидных
мышц,
по
данным
компьютерной
томографии,
у
разных
людей
индивидуально различны и имеют отчетливо выраженную зависимость от
формы черепа.
7. По данным компьютерной томографии внутреннее строение костных
структур глубокой области лица имеет выраженные индивидуальные
различия, имеющие определенную зависимость от формы черепа. У
долихоцефалов, часть альвеолярного отростка от уровня скулочелюстного
гребня до заднего края processes alveolaris
достигала максимальной
величины -12,2 – 23,1 (16,3+0,11) мм. И, наоборот, при брахицефалической
форме величина данной части альвеолярного отростка имела меньшую
протяженность.
8. Анализ
выполненных клинических исследований на основе учета
индивидуальных особенностей отдельных структур, входящих в состав
глубокой области лица, показал эффективность использования полученных
нами данных. Возможность определения алгоритма в стоматологической
имплантации основанного на учете морфометрических особенностей мест
установки имплантатов.
Практические рекомендации
Полученные нами данные об особенностях взаимоотношений подвисочной
поверхности тела верхней челюсти и ее альвеолярного отростка с
крыловидным отростком клиновидной кости у детей младших и средних
возрастных групп необходимо учитывать при
оперативном устранении
врожденных деформаций в области среднего отдела лицевого черепа. Часть
вмешательства, направленная на отсоединения бугра верхней челюсти от
передней
поверхности
крыловидных
отростков
клиновидной
кости
22
осуществляется в пределах подвисочной и крыловидно-небной ямок и
нередко сопровождается тяжелыми осложнениями.
Сведения о внутренней архитектонике костно-мышечных структур
глубокой области лица, полученные на основе использования методов
лучевой диагностики (КТ, МРТ) на объектах без видимой патологии,
должны
учитываться
в
качестве
ориентиров
при
разработке
диагностического алгоритма в устранении патологических состояний как
непосредственно в самой глубокой области, так и других образований
лицевого и мозгового отделов головы.
Характеристику величин отверстий глубокой области лица, их положение
относительно анатомических образований, используемых
ориентиров в стоматологической практике, необходимо
в качестве
учитывать при
оперативных вмешательствах на сосудах и нервах.
.Данные о индивидуальных особенностях в
строении нижней глазничной
щели, о рельефа ее краев, могут быть использованы в дифференцированной
диагностике патологических процессах, сопровождаемых наличием опухолей
в области орбиты, в случаях их распространении в крыловидно-небную и
подвисочную ямки.
Сведения о топографии овального отверстия, о различиях в его положении
относительно костных структур, используемых в практической стоматологии
и
о костных структурах, расположенных вблизи его латерального края,
необходимо учитывать при выполнении проводниковой анестезии.
Индивидуальные особенности в строении альвеолярного отростка,
характеризующие
количества
костной
ткани,
лежащей
в
участках
используемых в стоматологической имплантации, ее зависимость от формы
головы, лица
и верхней челюсти, должны учитываться
объективных критериев при
в качестве
определении места и размеров
зубных
имплантатов.
Полученные нами данные о строении и топографии костно-мышечных
структур у детей разного возраста и у взрослых с разным типом формы
23
лицевого и мозгового черепа могут быть использованы в дальнейших
научных разработках оперативных способов устранения патологических
состояний одной из трудно доступной области лицевого отдела головы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Петров Б.А., Смирнов В.Г., Поляринова Н.Ю. Особенности
постнатального формирования костных структур челюстной области. //
Научные труды VП международной научно-практической конференции
«Здоровье и образования в ХХ1 веке». Москва,, 2006, С.389-390.
2.Поляринова Н.Ю., Смирнов В.Г., Петров Б.А. Костно-мышечные
структуры челюстной области у детей разного возраста. // Материалы VП
Международной научно-практической конференции «Здоровья и
образование в ХХ1 веке», Москва, 2006. С.401-402.
3.Поляринова Н.Ю., Петров Б.А., Смирнов В.Г.
особенности
в
строении
области.//Материалы
Ш
костно-мышечных
Индивидуальные
структур
Научно-практической
челюстной
конференции
с
международным участием. С-Пб.,2007.С.55-56.
4.Петров Б.А., Шуть В.В. Параметры объективных, критериев как основа
оценки доступов к полостям лицевого отдела головы. // Материалы ХХVШ
конференции общества молодых ученых. М., 2006. С.347-348.
5.Смирнов В.Г., Персин Л.С., Петров Б.А., Жукова У.А. Особенности
постнатального формирования костных структур челюстной
области.// Морфологические ведомости. №4. 2008, С.176-181.
6. Смирнов В.Г., Персин Л.С., Степаненко В.В., Петров Б.А., Жукова У.А.
Закономерности в строении костных структур лица и возможности их
использования в стоматологической практике.// Сб.трудов V1
Всероссийской научно- практической конференции «Образование, наука
и практика в стоматологии», М., 2009. С.171-173.
24