ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ
ВЫЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧИЙ В ОРГАНОПРОТЕКТИВНОМ ДЕЙСТВИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Абильдинова А.Ж., Глезер М.Г., Бойко Н.В.
Лаборатория функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии
сердечно-сосудистых препаратов ММА им. И.М.Сеченова ГКБ № 59, г. Москва
Стр. 459-463
В настоящее время для достижения целевых значений АД считается целесообразным
использование комбинированной антигипепртензивной терапии, которая позволяет усилить
антигипертензивный эффект за счет влияния на различные звенья патогенеза артериальной
гипертонии и возможно уменьшить число побочных эффектов за счет использования
меньших доз обоих компонентов. Однако в литературе имеются лишь небольшое число
данных о том, как эти комбинации влияют на структурно- функциональные изменения
сердечно-сосудистой системы и практически отсутствуют данные о том, имеются ли скольлибо значимые различия в характере или выраженности этих изменений, если в комбинациях
используются разные препараты, относящиеся к одной фармакологической группе
лекарственных средств, но имеющих разные фармакодинамические и фармакокинетические
эффекты.
Целью настоящей работы было оценить возможность с помощью ультразвуковых
методов исследования установить различия в эффекте различных видов комбинированной
терапии на структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных
с артериальной гипертонией.
Материал и методы
В исследование включали: больных с эссенциальной гипертонией, при отсутствии
достаточного эффекта (АД выше 140/90 мм рт. ст.) от монотерапии ингибитором АПФ
(эналапилом или периндоприлом), бета-блокатором (атенололом или метопрололом), а также
при
возможности
назначения
и/или
отсутствии
известной
непереносимости
бета-
адреноблокаторов, производиных сульфаниламидов и антагонистов кальция.
Рандомизация больных зависела от исходно получаемой терапии. Так, больным с
недостаточным эффектом на фоне приема бета-адреноблокаторов (метопролола или
атенолола) добавляли антагонист кальция третьего поколения из группы дигидропиридинов
лацидипин. Больным с недостаточным эффектом от приема ИАПФ (эналаприл или
периндоприл) добавляли мочегонный препарат индапамид-ретард или бета-адреноблокатор
(бисопролол)
Антигипертензивный эффект оценивали по степени снижения офисных значений АД,
органопротективный эффект - по изменению структурно-функциональных нарушений
в
сердце (степени снижения индекса массы миокарда левого желудочка, ИММЛЖ, улучшению
параметров
диастолической
функции
-
величине
трансмитрального
кровотока:
максимальной скорости раннего диастолического потока (пик Е м/с), максимальной скорости
потока предсердной систолы, пик А м/с, отношению Е/А, времени изоволюметрического
расслабления ЛЖ, IVRT; времени замедления скорости раннего диастолического потока, Dtime) и сосудах (по толщине комплекса имнтима-медиа в сонной и плечевой артерии, ТИМ и
степени эндотелийзависимой релаксации при пробе с реактивной гиперемией).
Структурно-функциональное состояние периферических артерий изучали методом
дуплексного сканирования (линейный датчик 7 МГц с фазированной решеткой)
ультразвуковой системы «ACUSON 128 ХР10». Плечевая артерия лоцировалась в
продольном сечении на 2-15 см. выше локтевого сгиба. Изображение синхронизировалось с
зубцом R ЭКГ. Исследование проводилось в В-режиме с цветным допплеровским
картированием потока, спектральный анализ допплеровского сдвига частот и изображение
записывалось на видеокассету с помощью ВМ Sony SVHS. До начала исследования пациент
находился в положении на спине в покое 10-15 мин.
Эндотелийзависимую релаксацию сосудов изучали при пробе с реактивной
гиперемией. Измеряли диаметр и скорость артериального кровотока (ЛСК) в состоянии
покоя. Далее накладывали манжету сфигмоманометра (выше места визуализации и локации
плечевой артерии) и накачивали воздух до давления, превышающего значения САД
примерно на 50 мм.рт.ст. для прекращения кровотока, что
контролировали с помощью
цветового допплеровского картирования потока, в течение 3 минут. Сразу после выпуска
воздуха из манжеты в течение первых 15 секунд измеряли скорость кровотока в артерии и в
течении 60 секунд записывали диаметр артерии, последующее измерение проводили через 30
и 60 с.. Изменение диаметра на фоне пробы оценивали по видеозаписи на фиксированном
расстоянии от анатомических маркеров с помощью измерителей ультразвукового прибора.
Для каждого изображения анализировались диаметр артерии и линейная скорость кровотока.
Функциональное состояние сосудов
оценивали как разница между ее диаметром в
покое и при гиперемии, соотнесенная к диаметру в покое, выраженная в процентах.
Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее дилатацию на фоне реактивной
гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра; меньшее ее значение или
вазоконстрикция считаются патологическими.
Исследование сонных артерий проводили в положении пациента на спине в трех
плоскостях - двух продольных (передней и задней) и поперечной, что сводит к минимуму
риск диагностических ошибок. Для визуализации общей сонной артерии датчик располагали
по переднему и заднему краю m.sterno-cleidomastoideus. При исследовании в задней
продольной
плоскости
сканирование
проводили
трансмускулярно,
что
улучшает
визуализацию структур сосудистой стенки, а также патологических образований. Затем
датчик располагали перпендикулярно продольной оси сосуда и под углом 40-60 градусов к
поверхности шеи с целью сканирования к поперечной плоскости. Для определения толщины
комплекса интима-медиа (ТИМ) общие сонные артерии сканировались в продольной оси в
В-режиме с цветным допплеровским картированием потока на ультразвуковой системе
ACUSON 128XP/10 с линейным датчиком 7 МГц. ТИМ измеряли на 1-2 см ниже области
бифуркации путем установки ультразвуковых курсоров на границу раздела адвентициямедиа
и
интима-медиа-просвет
сосуда
артериальной
стенки.
Просвет
сосуда
синхронизировали с зубцом R ЭКГ. Величину ТИМ рассчитывали как среднюю по трем
сердечным циклам. Утолщением считали увеличение ТИМ от 1,0 до 1,3 мм, увеличение
ТИМ более 1,3 считали за атеросклеротические бляшки.
Результаты и их обсуждение
Из 126 обследованных больных лишь 80 прошли полный трех месячный курс
двухкомпонентной терапии, 28 человек не явились на контрольный визит и 18 больных
(14%) через 1 месяц от начала терапии были переведены на 3 компонентную терапию.
Исходно группы не отличались достоверно по основным демографическим и клиническим
показателями, что позволило нам провести сравнительный анализ. Нами не выявлено
существенных различий в выраженности снижения АД между группами, степени снижения
индексов площади или времени нагрузки АД при проведении суточного мониторирования
АД.
ИММЛЖ достоверно снижался во всех группах лечения. При проведении
многофакторного анализа была построена модель (F =3,185, р = 0,002), куда в качестве
независимых переменных, влияющих на степень
снижения ИММЛЖ
вошли степень
изменения вариабельности ДАД, исходная вариабельность САД, степень снижения офисных
значений САД, ИВРТ и отсутствие семейного анамнеза. Достоверных различий между
группами различной терапии при учете всех факторов вошедших в модель не выявлено.
Достоверно улучшалась диастолическая функция сердца, что выражалось в
увеличении соотношения пика Е к пику А и уменьшении числа людей имеющих изменения
во временных показателях диастолической функции. Достоверно более выраженным был
эффект в группах, получавших комбинированную терапию с арифоном-ретард.
При проведении многофакторного анализа была построена модель (F = 2,88, p =
0,006), в которой степень изменения ТИМ сонной артерии зависела достоверно от таких
переменных, как степень снижения ИП и ИВ снижения САД на фоне терапии, степени
улучшения дилатации плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию и прием
нитроглицерина, степени изменения уровня холестерина и наличия диабета. Последние два
фактора не оказывали достоверного влияния, однако попытка их пошагового удаления из
модели ухудшало ее статистические параметры. При анализе статистической значимости
различий между группами с учетом всех факторов включенных в модель оказалось, что
наименьшим влиянием обладало лечение конкором на фоне эналаприла, оно было
достоверно меньшим, чем в группах больных получавших лаципил на фоне атенолола (р =
0,04) и метопролола (р = 0,02), а также арифон-ретард на фоне престариума (р = 0,03). Оно
было близко к значениям полученным в группе получавшей арифон-ретард на фоне
эналаприла, однако различия в этой группы достигали достоверной значимости только по
сравнению с группой, получавшей лаципил на фоне атенолола (р = 0,028). Следует отметить,
что лацидипин, назначенный на фоне метопролола оказывал достоверно менее выраженный
эффект, чем назначенный на фоне атенолола
(р = 0,033)
и по сравнению с группой,
получавшей арифон-ретард на фоне престариума (р = 0,05).
Аналогично и для степени изменения ТИМ плечевой артерии в процессе лечения
была построена многофакторная модель, в которую в качестве независимых переменных
вошли возраст, степень снижения индекса площади САД, степень снижения САД, исходная
величина ТИМ плечевой артерии, отношение Е/А, степень дилатации плечевой артерии при
пробе с реактивной гиперемией.
При анализе эффективности лечения с поправкой на
эффекты остальных факторов включенных в модель (F = 2,871, p = 0,007) было обнаружено,
что уменьшение ТИМ было больше всего выражено в группе, леченных лацидипином на
фоне атенолола. Степень снижения ТИМ в этой группе была достоверно более выраженная,
чем в группе, леченных лацидипином на фоне метопролола (р = 0,003) и арифоном ретард на
фоне эналаприла (р = 0,004).
Была построена модель и для степени улучшения эндотелийзависимой дилатации при
лечении (F = 3,33, p =0,004), в которую в качестве независимых достоверных переменных
вошли возраст, степень снижения вариабельности ДАД, степень снижения ИП САД, ТИМ
сонной артерии, холестерин и характер лечения. Исходная величина IVRT также являлось
независимо влияющим параметров на степень улучшения эндотелий зависимой релаксации.
Хотя его влияние не было достоверным, попытка удалить этот параметр из модели ухудшала
ее статистическую значимость.
Комбинированная
терапия
лацидипином
с
БАБ
достоверно
увеличивала
эндотелийзависимую релаксацию. Выявлена тенденция к большей выраженности эффекта в
группе, получавшей лацидипин на фоне метопролола. Следует отметить, что Назначение
лацидипина на фоне метопролола давало достоверно более выраженный эффект не только по
отношению к терапии эналаприлом с конкором (р = 0,02), но и терапии престариумом с
арифоном-ретард (р = 0,01). Назначение лацидипина на фоне атенолола давало достоверно
более выраженную степень улучшения, чем на фоне эналаприла с конкором (р = 0,001), но
менее выраженную, чем на фоне эналаприла с арифоном-ретард (р = 0,001) или престариума
с арифоном-ретард (р = 0,001).
Таким
образом,
органопротективные
с
помощью
ультразвуковых
методов
установлено,
что
эффекты всех использованных комбинаций антигипертензивных
препаратов достоверно выражены, однонаправлены, однако наибольшим эффектом обладает
добавление лацидипина к бета-адреноблокаторам или арифона-ретард к престариуму.
Можно полагать, что органопротективные свойства лацидипина и арифона-ретард
обусловлены их способностью уменьшать вход кальция внутрь клеток через медленные
кальциевые каналы. Более выраженные эффекты, полученные нами при назначении
высоколипофильного
лацидипина
на
фоне
гидрофильного
атенолола,
могут
свидетельствовать о лучшей способности лацидипина встраиваться в мембраны при
использовании данной комбинации.