РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ
Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриева, А.М. Стеклов
Научная группа НИЦ при кафедре оториноларингологии ММА им. И.М.Сеченова, ДГКБ
св. Владимира
Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) – наиболее распространенная
доброкачественная опухоль верхних дыхательных путей. Хотя папилломы встречаются на любом
участке дыхательных путей – от полости носа до легочной паренхимы, «излюбленной»
локализацией опухоли является слизистая оболочка гортани. Заболевание редко приводит к
летальному исходу, однако в течение многих лет большинство больных нуждаются как в
повторных
хирургических
операциях
по
удалению
папиллом,
так
и
в
длительном
противорецидивном лечении, что, в свою очередь, может приводить к инвалидизации и
социальной дезадаптации как самих больных, так и их семьи. В связи с этим проблеме РРП в
течение многих десятилетий обращено пристальное внимание врачей различных специальностей.
Этиологическим фактором развития РРП является вирус папилломы человека (ВПЧ),
относящийся к семейству паповавирусов. Несмотря на то, что в настоящее время выделено более
100 типов ВПЧ, в подавляющем большинстве случаев папилломатоз гортани ассоциирован с ВПЧ
6 и 11 типа. При этом механизм инфицирования, и, особенно, причины манифестного течения
заболевания остаются неизвестными. В детском возрасте потенциально возможны 3 способа
передачи вируса: от матери к ребенку (трансплацентарно или во время родов, в том числе путем
кесарева сечения; возможно через слюну или грудное молоко и т.д.); воздушно-капельным или
контактным путем или через различные предметы; при сексуальном насилии. У взрослых ведущим
путем инфицирования является сексуальный контакт. Папилломатозом гортани больные обоих
полов страдают с одинаковой частотой. РРП может возникать как в детском, так и во взрослом
возрасте: в литературе есть сведения как о врожденном папилломатозе гортани, так и о
возникновении заболевания в возрасте 84 лет. По нашим данным более чем у 75% детей симптомы
возникают до пятилетнего возраста, а пик заболеваемости приходится на первый (22,8%) и второй
(23,6%) годы жизни. У взрослых пик заболеваемости приходится на возраст 20 – 30 лет.
Клиническая картина РРП характерна. Первым симптомом обычно является охриплость,
которая постепенно прогрессирует вплоть до афонии. Зачастую первые симптомы заболевания,
особенно у детей младшего возраста, ошибочно принимают за проявления острого ларингита;
детям назначаются различные физиотерапевтические процедуры на область гортани, что может
вести к бурному росту папиллом. Стеноз гортани является вторым симптомом заболевания и, в
подавляющем большинстве случаев, возникает на фоне уже имеющейся охриплости различной
степени выраженности. Стеноз гортани, так же как и охриплость, постепенно прогрессирует
вплоть до асфиксии. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее нарастают симптомы дыхательного
стеноза, что связано как с возрастными размерами гортани, так и с более активным ростом
папиллом. Диагноз РРП устанавливают при помощи эндоскопии. Наиболее частой первичной
локализацией папиллом является область комиссуры и передние трети голосовых складок; в
дальнейшем опухоль может распространяться на все отделы гортани и выходить за ее пределы.
Основным способом ликвидации стеноза является эндоларингеальная микрохирургия при
помощи хирургических лазеров, микроинструментов и др. Разницы в эффективности различных
методов хирургического лечения нет. Однако принципиальным моментом в лечении больных РРП
является максимально щадящее удаление папиллом, особенно у детей младшего возраста, в связи с
возможным грубым рубцеванием просвета гортани, еще более суживающим просвет дыхательных
путей. Кроме того, трахеотомия, которую по-прежнему достаточно широко производят у детей,
особенно дошкольного возраста, должна и может производиться только при невозможности
удаления папиллом для спасения жизни задыхающегося пациента. В дальнейшем эта операция
неизбежно приведет к распространению папиллом на трахею, а у некоторых больных – и легкие, а
папилломатоз
легких
обычно
заканчивается
озлокачествлением
и
летальным
исходом.
Дополнительным фактором, возможно приводящим к тяжелому течению заболевания и
провоцирующим развитие рубцового стеноза гортани после удаления папиллом, является
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
РРП у детей, особенно младшего возраста, клинически может протекать злокачественно,
что обусловлено бурным ростом папиллом в самом узком участке дыхательных путей; в ряде
случаев приходится оперировать больных ежемесячно, а иногда - и чаще; в течение всего курса
заболевания некоторые пациенты нуждаются в 100 и более операциях по удалению папиллом. Тем
не менее, рост папиллом в гортани может самопроизвольно прекращаться практически в любом
возрасте. Спонтанная ремиссия наблюдается приблизительно в 25 - 30% случаев. Такое течение
заболевания возможно связано с пубертатным периодом (активацией половых гормонов),
иммунологической перестройкой («созреванием») организма или другими причинами. Однако
необходимо учитывать, что клиническое течение заболевания непредсказуемо: даже при
длительном, в течение нескольких лет, отсутствии роста папиллом, на наш взгляд было бы
неправильным использовать термин «выздоровление», а следует придерживаться термина
«стойкая ремиссия». По нашим данным, рост папиллом в гортани у 5% пациентов возобновляется
через 4 и более лет клинической ремиссии, в течение которых папилломы не определялись даже
при повторных осмотрах гортани с использованием операционного микроскопа; при этом
наибольший срок клинической ремиссии до рецидива опухоли среди наблюдавшихся нами
больных составил 35 лет.
У большинства пациентов изолированное применение хирургического лечения не
предупреждает рецидива опухоли, т.е. изолированное применение хирургии является, по существу,
паллиативным методом. В связи с этим большинству больных с целью прекращения роста
папиллом или, как минимум, увеличения межрецидивного периода, назначают различные
методики противорецидивной терапии, т.е. пациенты получают комбинированное (хирургическое
и терапевтическое) лечение. Показаниями к назначению противорецидивного лечения являются:
необходимость хирургического устранения папиллом 4 раза в год и чаще; папилломатоз нижних
дыхательных путей; распространенная и обтурирующая формы РРП; первичный папилломатоз
гортани у подростков в пубертатном возрасте. Предложено свыше 50 разнообразных методов
адъювантной терапии; в настоящее время, в основном, используют длительную терапию
рекомбинантными
интерферонами,
препараты
индол-3-карбинола,
цитостатики,
иммуномодуляторы и др. Однако все использующиеся методики противорецидивной терапии
эффективны у 50-70% больных, а многие из них имеют существенные побочные эффекты. До
настоящего времени не найдено патогенетического метода лечения РРП. В связи с этим на первый
план выходит профилактика инфицирования ВПЧ.
В настоящее время начала широко применяться, в том числе и в России, квадривалентная
рекомбинантная вакцина, разработанная для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ
6, 11, 16 и 18 типов. Вакцина продемонстрировала высокую эффективность в предупреждении
инфицирования половой сферы женщин в нескольких двойных слепых плацебоконтролируемых
рандомизированных клинических исследованиях. Однако необходимо учитывать, что вакцина не
способна оказать влияние на течение уже развившегося заболевания. Более того, на сегодняшний
день не известно, какое влияние может оказать вакцинация у пациента, уже инфицированного
ВПЧ. По нашим данным, у 44% детей без клинических признаков РРП слизистая оболочка верхних
отделов дыхательных путей инфицирована различными типами ВПЧ, в том числе у 30% вирусами типов 6, 11, 16 и 18, т.е. теми, от заражения которыми и производится вакцинация. Это
обстоятельство, несомненно, должно учитываться при проведении вакцинации, которая, возможно,
уменьшит число ВПЧ-ассоциированных поражений респираторных путей.