Оптимизация антибиотикотерапии бактериальной инфекции

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Г.И. Дрынов, Н.А. Малышев
Московская медицинская академия им.И.М. Сеченова,
Инфекционная клиническая больница №1, Москва
Респираторные инфекции являются одной из наиболее распространенных причин
ухудшения состояния пациентов с бронхиальной астмой. Наличие у данной категории
больных
бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов, гиперпродукции
бронхиального секрета служат предрасполагающими условиями хронического
воспалительного процесса дыхательных путей. На долю инфекций нижних дыхательных
путей приходится наибольшее потребление антибактериальных препаратов больными
бронхиальной астмой.
Несмотря на то, что подавляющее число больных с обострением БА получают
терапию антибиотиками, значение антимикробных препаратов при данной патологии
довольно противоречиво. Антибактериальная терапия у больных бронхиальной астмой
осложненной инфекциями нижних дыхательных путей носит, как правило, эмпирический
характер в силу необходимости принятия быстрого решения и растянутости во времени
идентификации возбудителя. В настоящее время выбор антибактериального препарата для
терапии инфекций нижних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой
затрудняется не только наличием возрастающего уровня антибиотикорезистентности, но и
значительной склонности у этой категории больных к аллергическим реакциям на
антибиотики. К наиболее аллергенным препаратам можно отнести пенициллины и
цефалоспорины, а также препараты группы тетрациклина и сульфаниламиды.
У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, с далеко зашедшими
структурными изменениями дыхательных путей и паренхимы легких обострение
основного заболевания приводит к развитию острой дыхательной недостаточности.
Тяжелая дыхательная недостаточность также связана с неэффективностью
антибиотикотерапии.
При использовании антибиотиков возможно достижение немедленных и
долгосрочных эффектов. К немедленным относятся: предотвращение госпитализации
больных, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического
ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной
инфекции (пневмонию). Долгосрочные эффекты включают: предотвращение
прогрессирования повреждения легких, развития вторичной бактериальной колонизации
после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.
Дыхательные пути у больных бронхиальной астмой нестерильны, бактерии
нередко колонизируют дыхательные пути и в период ремиссии, не вызывая при этом
клинической симптоматики. При отсутствии прямых доказательств - представляется
вероятным, что использование антибиотиков при обострении
позволит снизить
бактериальную нагрузку и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу
паренхиматозной инфекции.
В нашем исследовании в зависимости от наличия трех симптомов обострения
пациенты были разделены на 3 клинических типа (таблица 1), а в зависимости от
терапевтической тактики - на 2 группы. В группе антибиотикотерапии, по сравнению с
группой плацебо, оказалось большее число пациентов с улучшением клинической
картины (68% против 55%) и меньший процент с клиническим ухудшением (10% против
19%). Кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения.
Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами
обострения (у 80% всех пациентов).
Таблица 1. Классификация обострений в зависимости от выраженности
клинической симптоматики
ТИП ОБОСТРЕНИЯ СИМПТОМЫ ОБОСТРЕНИЯ
I
Наличие 3 симптомов
- нарастанрие одышки
- увеличиние продукции мокроты
- повышение степени гнойности мокроты
II
Наличие 2 симптомов
III
Наличие 1 симптома + как минимум, один из следующих
признаков:
- инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле,
выделения из носа) в
последние последних 5 дней
- лихорадка без других видимых причин
- нарастание числа свистящих храпов
- усиление кашля
- повышение числа дыхательных движений на 20% по
сравнению со
стабильным состоянием
- повышение числа сердечных сокращений на 20% по
сравнению со
стабильным состоянием
При использовании антибиотиков возможно достижение немедленных и
долгосрочных эффектов. К немедленным относятся: предотвращение госпитализации
больных, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического
ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной
инфекции (пневмонию). Долгосрочные эффекты включают: предотвращение
прогрессирования повреждения легких, развития вторичной бактериальной колонизации
после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и
безопасности применения ципрофлоксацина (Ципробай, Bayer) у пациентов с инфекциями
нижних дыхательных путей, страдающих бронхиальной астмой.
В результате бактериологического исследования мокроты были получены данные
отражающие частоту возбудителей в качестве причины развития пневмонии и гнойнообструктивного бронхита. ( таблицы 2 ).
Таблица 2. Спектр возбудителей у пациентов с пневмонией по данным
бактериологического исследования.
Возбудитель
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria sp.
Streptococcus pneumoniae
Ассоциация микроорганизмов
Количество пациентов с выявленным
данным возбудителем
11
8
7
5
8
Клинический эффект был достигнут у всех пациентов с пневмонией и гнойнообструктивным бронхитом.
Результаты проведенного нами исследования указывают на
высокую
эффективность препарата ципрофлоксацин у больных бронхиальной астмой с
инфекциями нижних дыхательных путей. Положительный клинический результат был
достигнут у всех пациентов с гнойно-обструктивным бронхитом и пневмонией.
С учётом факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных нами
был предложен ряд классификационных схем, предназначенных для выбора оптимальной
антибактериальной химиотерапии [Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Жукова А.В. 2000].
Классификация позволяет с наибольшей вероятностью предположить этиологический
фактор и снизить вероятность неэффективности терапии. Наиболее полно отвечает этим
требованиям классификация, разработанная нами в аллергоцентре ММА им.
И.М.Сеченова (таблица 3).
Таблица 3. Схема выбора оптимальной антибактериальной химиотерапии
БАЗИСНЫЙ
КРИТЕРИИ /
ВОЗБУДИТЕЛИ
ТЕРАПИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ ФАКТОРЫ РИСКА
СТАТУС
Острый
Отсутствие
Не требуется при
трахеобронхит
структурных
продолжительнрой
фоновых изменений
Обычно вирусы
симптоматике
легких,
острый
Макролиды или
кашель и продукция
тетрациклины
мокроты
Простой
ОФВ1>50%,
H.influenzae
Аминопенициллины
хронический
повышение объема
M.catarrhalis
Тетрациклины
бронхит
мокроты и степени
S.pneumoniae
Ко-тримоксазол
ее гнойности, нет
(возможна
других факторов
резистентность
риска
к β-лактамам)
Осложненный
Повышение объема Какдля 2-й группы Фторхинолоны
хронический
мокроты и степени
+
Пенициллин +
бронхит
ее гнойности + 1
грамотрицательная ингибитор βпризнак из
флора
лактамаз,
ОФВ1<50%,
(K.pneumoniae и
Цефалоспорины
пожилой возраст,
др.) у пациентов с
II-III поколения
более 4
ОФВ1<50% (часто
Макролиды
обострений/год,
резистентность к βзначительный
лактамам)
коморбидный фон,
прием стероидов
Хроническая
Как для 3-й группы Как для 3-й группы Ципрофлоксацин
бронхиальная
+ простоянная
+
или
другие
инфекция
продукция гнойной Enterobacteriaceae
антисинегнойные
мокроты в течение
u P. aeruginosa
препарат ы
года
Пациенты с клинической симптоматикой бронхита подразделяются на группы:
I группа – бронхиальная астма - острый трахеобронхит. Характерны симптомы
остро возникшего кашля с продукцией мокроты и отсутствие легочного анамнеза.
Основными возбудителями являются вирусы. Антибактериальная терапия не
рекомендована.
II группа – бронхиальная астма - простой хронический бронхит. Тип
обострения определяется как 1 или 2 согласно классификации. Функция лёгких обычно
сохранена, отсутствуют факторы риска неэффективности терапии. Для лечения
рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) и макролиды
(эритромицинн, кларитромицин, азитромицин), а в случаях отсутствия эффекта могут
быть использованы фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин).
III группа – бронхиальная астма - осложненный хронический бронхит. Во
время обострения симптомы более выражены, чем у пациентов II группы. Характерны
более существенные функциональные нарушения (ОФВ1 <50% от должного Течение
бронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями в год. Для
химиотерапии
обострения
рекомендованы
фторхинолоны
(левофлоксацин,
ципрофлоксацин, офлоксацин), амоксициллин/ клавуланат и цефалоспорины
(цефуроксим), которые рассматриваются, как препараты первой линии терапии.
IV группа – бронхиальная астма - хроническая бронхиальная инфекция.
Характерны те же признаки, что и в III группе, а также постоянная продукция гнойной
мокроты и значительный полиморбидный фон. Препаратами выбора являются
антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин).
Поскольку не каждое обострение бронхиальной астмы имеет бактериальную
природу, назначение антибиотиков не всегда оправдано. Антибактериальная
химиотерапия показана при наличии не менее 2-3 критериев. С другой стороны,
антибиотики должны применяться у всех пациентов с бронхиальной астмой при острой
дыхательной недостаточности. Не существует ни одного идеального препарата, который
действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей.
На основе системного анализа результатов проведенных исследований по
комплексной терапии обострений бронхиальной астмы нами сформирован алгоритм
оптимизации антибактериальной терапии при обострении течения бронхиальной астмы (
Рисунок 1).
Алгоритм антибактериальной терапии
при инфекционном осложении бронхиальной астмы
Обострение
ДА
Признаки инфекции
ДА
НЕТ
Вакцинация
НЕТ
Тяжесть обострения
Уточнить
причину
обострения
легкое
Макролиды
Аминопенициллины
Средней тяжести
Тяжелое ИВЛ
Цефалоспонины II
респираторные
фторхинолоны
Цефалоспонины II
респираторные
фторхинолоны
Клинический эффект
ДА
Продолжить
лечение
НЕТ
Бакисследование мокроты/БАЛЖ
Антибактериальная терапия в соответствии
с выделенным возбудителем
Рисунок 1. Алгоритм антибактериальной терапии при обострении течения
бронхиальной астмы
Использование разработанной классификации больных бронхиальной астмы по
роли бактериальной нагрузки позволило оценить роль инфекционного фактора в
обострении бронхиальной астмы и за счет целенаправленного использования
антибиотиков значительно снизить неэффективность антибиотикотерапии обострений
течения бронхиальной астмы.