Опыт лечения тяжелых форм инфекционного мононуклеоза

1
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВИРУСОМ EPSTEINBARR
Яна Анатольевна Соцкая
Доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных
болезней с эпидемиологией
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Алина Валерьевна Хабарова
Врач-инфекционист
ГУ «Городская многопрофильная поликлиника № 11»
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) в современных условиях – достаточно
широко
распространенное
инфекционное
заболевание,
поражающее
преимущественно детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста. За
последние 5 лет отмечена четкая тенденция к повышению количества больных
инфекционным
мононуклеозом
(ИМ).
От
15-18%
до
20-22%
среди
госпитализированных больных с диагнозом ИМ составляют тяжелые формы
заболевания.
В то же время подходы к лечению тяжелых форм ИМ недостаточно
разработаны. Рекомендуется в случае появления желтухи и других выраженных
клинико-лабораторных
симптомов
поражения
печени
вводить
глюкокортикоиды коротким курсом (7-8 дней по 1-1,5 мг на 1 кг массы тела
больного в сутки), однако имеются данные, что при этом может быть
спровоцированно развитие бактериальных осложнений (паратонзиллитов,
синуситов, отитов, бронхопневмонии).
Целью работы было обобщение опыта лечения тяжелых форм ИМ,
ассоциированных с EBV, с использованием современных детоксикационных
(реамберин) и противовирусных (циклоферон) препаратов.
Под наблюдением было 126 пациентов с тяжелым течением ИМ, у
которых с помощью метода ИФА подтверждено наличие EBV. Возраст
2
обследованных составил 18-32 года, среди них было 52 лица мужского пола
(41,3%) и 74 – женского (58,7%). Все пациенты поступили на госпитализацию в
специализированное инфекционное отделение для госпитализации больных с
ангинами, где в дальнейшем наличие у них ИМ выявилось при клиникогематологическом обследовании и подтвердилось методом ИФА.
Тяжесть течения определялась выраженной лихорадочной реакцией и
наличием других симптомов острого инфекционного токсикоза , ярко
выраженным острым тонзиллитом (лакунарная ангина – у 64 обследованных и
язвенно-некротическая – у 62), наличием синдрома умеренной желтухи у 60
пациентов (47,6%), изменением картины крови (лейкоцитоз от 12,1 до
25,2*109/л) с преобладанием в формуле крови лимфоцитов и моноцитов (46-82
%), а также наличием атипичных мононуклеаров. СОЭ была повышена в
пределах 22-46 мм/час. При клиническом обследовании обращало на себя
внимание
увеличение
и
выраженная
болезненность
различных
групп
периферических лимфоузлов, но в особенности заднешейных, зачелюстных,
паховых. При глубокой пальпации живота у большинства обследованных
выявлено также увеличение и болезненность мезентериальных лимфоузлов.
Выраженная
гепатоспленомегалия
была
постоянным
признаком
у
наблюдавшихся нами больных.
При
биохимическом
обследовании
обнаружена
умеренная
гипербилирубинэмия (25,5 – 30,9 ммоль/л), преимущественно за счет
повышения уровня связанной фракции билирубина, гипертрансфераземия
(АлАТ была увеличена в пределах 0,9-1,8 ммоль/л.ч, АсАТ 0,7-1,35 ммоль/л.ч),
повышение
показателя
тимоловой
пробы
(6,5-
8,6
ед.),
активности
сывороточной ЛДГ, щелочной фосфатазы (ЩФ).
Для реализации цели работы обследованные пациенты были разделены
на 2 группы – основную (62 чел.) и сопоставления (64 больных),
рандомизированные по полу, возрасту и характеру тонзиллита – лакунарной
или язвенно-некротической форме поражения небных миндалин. Пациенты
обеих групп получали общепринятое симптоматическое лечение. Кроме того
3
больным ИМ основной группы дополнительно вводили реамберин
и
циклоферон. Реамберин назначали инфузионно, в первые 2-3 дня лечения 2 раза
в день по 400 мл с интервалом 10-12 часов между инфузиями, в дальнейшем 1
раз в сутки на протяжении ещё 5-10 дней, в зависимости от достигнутого
эффекта. Циклоферон вводили внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора 1 раз в
сутки 5 дней подряд, в дальнейшем осуществляли ещё 5-7 инъекций препарата
в той же дозировке через день, всего на курс лечения 10-12 инъекций
циклоферона.
Реамберин
–
инфузионный
1,5%
препарат,
действующего
вещества
соли
Установлены
гепатопротекторные
и
содержащий
янтарной
в
кислоты
качестве
(сукцината).
дезинтоксикационные
свойства
реамберина, его антигипоксические и антиоксидантные эффекты, а также
способность активировать процессы
окислительного
фосфорилирования.
Реамберин способствует повышению функциональной активности гепатоцитов,
нормализации
уровня
билирубина
и
активности
сывороточных
аминотрансфераз, повышает антитоксическую функцию печени. Ранее нами
установлено четко выраженное детоксицирующие действие реамберина у
больных
острым
тонзиллитом
бактериальной
и
смешанной
вирусно-
бактериальной этиологии.
Циклоферон – современный противовирусный препарат, являющийся
индуктором эндогенного интерферона (интерфероногеном) и оказывающим
одновременно чётко выраженные противовоспалительное действие. Эти
свойства препарата обусловили его применение при лечении ангин вирусной и
вирусно-бактериальной этиологии.
Кроме
общепринятых
клинико-лабораторных
исследований,
нами
изучались в динамике показатели синдрома «метаболической» интоксикации
(СМИ) – уровень «средних молекул» (СМ) в сыворотке крови методом и
содержание конечного продукта монопероксидации – малонового диальдегида
(МДА)
спектрофотометрически.
В
качестве
теста,
характеризующего
активность воспалительного процесса в организме больных, исследовали
4
содержание С- реактивного белка (С-РБ) в сыворотке крови методом. Изучали
также уровень α- и γ-интерферона (ИФН) в крови обследованных пациентов
методом ИФА с использованием сертифицированных в Украине тест-систем
производства.
Указанные
биохимические
и
иммунологические
исследования
осуществляли до начала лечения и после его завершения
Результаты и их обсуждение. До начала лечебных мероприятий, в
остром периоде ИМ отмечено существенное повышение содержания в
сыворотке крови СМ – в основной группе в 4,52 раза (Р˂0,001) и в 4,29 раза – в
группе сопоставления (Р˂0,001). Уровень МДА был повышен соответственно
2,26 раза (Р˂0,001) и 2,23 раза (Р˂0,001), С-РБ в 5,42 раза (Р˂0,001) и 5,1 раза
(Р˂0,001). Таким образом, установлено наличие у обследованных пациентов
клинико-биохимического синдрома «метаболической» интоксикации (СМИ) []
на фоне активного воспалительного процесса [].
Таблица 1. Лабораторные показатели у больных ИМ до начала лечения (M±m)
Изученные
показатели
Группы обследованных
норма
основная
сопоставления
(n=62)
(n=64)
Р
СМ, г/л
0,52±0,02
2,35±0,11***
2,23±0,09***
˃0,05
МДА, мкмоль/л
3,2±0,15
7,22±0,18***
7,12±0,16***
˃0,05
СРБ, мг/л
0,36±0,04
1,95±0,06***
1,84±0,05***
˃0,05
α-ИФН, пг/мл
22,2±0,9
36,4±1,6**
37,5±1,5**
˃0,05
γ-ИФН, пг/мл
18,8±0,8
22,1±1,5
22,8±1,4
˃0,05
Уровень α-ИФН был повышен в сыворотке крови больных основной
группы в среднем в 1,64 раза (Р˂0,01), группы сопоставления – в 1,69 раза
(Р˂0,01), что характеризовало наличие острой вирусной инфекции. Содержание
γ-ИФН у большинства обследованных соответствовало верхней границе нормы
или умеренно её превышало.
5
Не обнаружено существенных различий между величинами изученных
лабораторных показателей в основной группе больных ИМ и в группе
сопоставления (Р˃0,05), что свидетельствует об их однотипности не только в
клиническом, но и в иммуно-биохимическом плане, что важно для цели
исследования.
При клиническом наблюдении в динамике было установлено, что у
больных основной группы (получавшей реамберин и циклоферон) достоверно,
в среднем на 4,2±0,3 дня сократилось продолжительность сохранения
общетоксического синдрома (Р˂0,05), на 4,5±0,25 дня ранее отмечена
ликвидация воспалительных изменений в нёбных миндалинах (Р˂0,05),
прослеживалась чётко выраженная тенденция к ускорению сокращения
размеров печени и селезёнки, а также к уменьшению периферических
лимфатических узлов и ликвидации их болезненности при пальпации. У
больных ИМ основной группы зарегистрировано также более быстрое,
относительно
к
группе
сопоставления
исчезновение
гематологических
нарушений. В ходе лечения волнообразное течение болезни с повторными
обострениями патологического процесса отмечено у 8 пациентов (12,5%) в
группе сопоставления и только у 2-х (3,1%) в основной группе, т.е. в 4 раза
реже (Р˂0,01).
Показательно, что у больных основной группы отмечалось достаточно
быстрое
(в
течение
5-6
дней)
ликвидация
клинико-биохимической
симптоматики поражения печени, в то время как в группе сопоставления этот
процесс растягивался на 2-3 недели. По всей видимости, это сведетельствовало
о реализации гепатопротекторных и мембраностабидизирующих свойств
реамберина [].
При
повторном
исследовании
проанализированных
лабораторных
показателей было установлено, что уровень СМ МДА и С-РБ в сыворотке
крови больных основной группы на момент завершения лечебных мероприятий
соответствовали верхней границе нормы (табл. 2). Это свидетельствовало о
ликвидации
СМИ
и
островоспалительных
процессов
в
организме
6
реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму ИМ, и получавших в ходе
лечения реамберин и циклоферон. У реконвалесцентов основной группы
отмечалось также повышение уровня α-ИФН по сравнению с его исходным
содержанием в крови в среднем в 1,27 раза (Р˂0,05) и γ-ИФН – в 1,34 раза
(Р˂0,05), причём уровень α-ИФН в этот период обследования в 2,1 раз
превышая соответствующий показатель нормы (Р˂0,01) и γ-ИФН – в 1,57 раза
(Р˂0,01). По всей видимости, это повышение содержания в крови ИФН связано
с интерфероногенным эффектом циклоферона, и обеспечивает усиление
противовирусной защиты в ходе лечения, что реализуется в клиническом плане
существенным снижением частоты затяжных форм ИМ с повторными
обострениями.
Таблица 2. Лабораторные показатели у больных ИМ после лечения (M±m)
Изученные
показатели
Группы обследованных
норма
основная
сопоставления
(n=62)
(n=64)
Р
СМ, г/л
0,52±0,02
0,56±0,03
1,14±0,09***
<0,01
МДА, мкмоль/л
3,2±0,15
3,4±0,14
5,1±0,15**
<0,05
СРБ, мг/л
0,36±0,04
0,39±0,03
0,82±0,04***
<0,01
α-ИФН, пг/мл
22,2±0,9
46,2±1,5**
35,6±1,4**
<0,05
γ-ИФН, пг/мл
18,8±0,8
29,6±1,0**
24,1±1,1*
=0,05
В группе сопоставления на момент завершения общепринятого лечения
ИМ сохранилось повышение концентрации СМ в сыворотке крови – в 2,19 раза
по отношению к норме (Р˂0,01) и в 2,0 раза в сравнении с аналогичным
показателем у пациентов основной группы (Р˂0,01). Уровень МДА в крови был
в 1,59 раза выше нормы (Р˂0,01) и в 1,5 раза выше, чем в основной группе
(Р˂0,05), содержание С-РБ соответственно в 2,28 раза (Р˂0,001) и в 2,1 раза
(Р˂0,01) выше. Это свидетельствует о сохранении у больных ИМ группы
сопоставления в патогенетическом плане остаточных явлений перенесённого
заболевания, что клинически характеризуется наличием у большинства из них
выраженного синдрома послеинфекционной астении.
7
У больных группы сопоставления в ходе лечения также отмечалось
повышение уровня ИФИ в крови, но менее выраженные, чем у пациентов
основной группы. На момент завершения общепринятой терапии содержание α
-ИФН у пациентов из группы сопоставления было в 1,6 раза выше нормы
(Р˂0,01), однако в 1,3 раза меньше, чем в основной группе (Р˂0,05), уровень γИФН в 1,28 раза превышал норму (Р˂0,05), но был в 1,23 раза меньше, чем у
реконвалесцентов из основной группы (Р=0,05).
Выводы:
1. Инфекционный
мононуклеоз
достаточно
распространенное
инфекционное заболевание, встречается чаще у лиц мужского пола и у
пациентов молодого возраста.
2. При применении в комплексной терапии комбинации реамберина и
циклоферона
клинический
наблюдалось
картины
ИМ,
укорочение
а
также
продолжительности
ликвидация
синдрома
«метаболической» интоксикации и островоспалительных процессов
3. В связи с этим мы считаем патогенетически обоснованным
применение комбинации реамберина и циклоферона в комплексной
терапии тяжелых форм ИМ.
Литература
1. Афанасьєв В.В. Клиническая фармакология реамберина / В.В. Афанасьєв
— СПб.: 2005. — 44 с.
2. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей
«метаболической интоксикации» в организме / Л.Л. Громашевская //
Лабораторная диагностика. – 1997. – № 1. – С. 11-16.
3. Громашевская Л.Л. Метаболическая интоксикация в патогенезе и
диагностике
патологических
процессов
/
Л.Л.
Громашевская
Лабораторная диагностика. – 2006. – № 1 (35). – С. 3-13.
//
8
4. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) /
Ф.И. Ершов, О.И. Киселев // М.: Гэотар-Медиа, 2005. – 368 с.
5. Казмирчук В.Е. Диагностика и лечение инфекции, вызванной ЭпштейнаБарр вирусом (вирусом герпеса человека 4 типа) / В.Е. Казмирчук, Д.В.
Мальцев // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2011. - № 4
(43). – С. 69-75.
6. Лапач С.Н. Основные принципы применения статистических методов в
клинических испытаниях / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. – Киев:
Морион, 2002. – 160 с.
7. Реамберін
(Reamberin):
інструкція
для
клінічного
застосування
препарату / Затверджено Наказом МОЗ України № 65 від 09.02.04.
(регістраційне посвідчення № UA/0530/01/01).
8. Реамберин в комплексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции –
недостаточности: методические рекомендации / Л.В. Усенко, Н.Ф.
Мосенцев, А.В. Коломоец [и др.]. – Днепропетровск, 2004. – 36 с.
9. Реамберин –
методические
новый органопротектор при критических состояниях:
рекомендации
/
Под
ред.
Е.Н.
Клигуненко.
–
Днепропетровск, 2004. – 28 с.
10.Реамберин (пострегистрационные клинические испытания 1999-2005 гг.)
/ Под ред. А.Д. Лавлинского. – СПб.: Полисан, 2005. – 24 с.
11.Титов В.Н. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного
белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах / В.Н. Титов //
Лабораторное дело. – 2004. – № 6. – С. 3-9.
12.Циклоферон 12,5% для инъекций; итоги и перспективы клинического
применения / Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов. – СПб.: Полисан, 1999. – 82 с.
13.Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы: методич.
рекомендации / А.А. Руденко, А.Д. Вовк, И.А. Боброва [и др.]. – Киев, 2000.
– 24 с.
9
14. Сумароков А.Б. С-реактивный белок и сердечно-сосудистая патология /
А.Б. Сумароков, В.Г. Наумов, В.П. Маленко. – Тверь: изд-во Триада, 2006.
– 180 с.
Лечение
тяжелых
форм
инфекционного
мононуклеоза,
ассоциированных с вирусом Epstein-Barr.
Соцкая Я. А., Хабарова А. В.
Изучена эффективность современного детоксицирующего препарата
реамберина и противовирусного средства циклоферона в лечении тяжёлых
форм инфекционного мононуклеоза (ИМ). Установлено, что назначение
комбинации указанных препаратов больным ИМ
способствует ускорению
ликвидации синдрома «метаболической» интоксикации и повышению уровня
α- и γ-интерферонов в сыворотке крови. В клиническом плане у больных ИМ,
получавших
реамберин
лихорадочного
периода,
и
циклоферон
ускоряется
сокращается
длительность
выздоровление,
снижается
продолжительность сохранения синдрома постинфекционной астении и
изменений в картине крови в периоде реконвалесценции. Полученные данные
позволяют
считать
патогенетически
обоснованным
и
клинически
перспективным включение комбинации реамберина и циклоферона в комплекс
лечения больных тяжелыми формами ИМ.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус Epstein-Barr,
тяжелое течение, реамберин, циклоферон, лечение.
Лікування важких форм інфекційного мононуклеоза, асоційованих з
вірусом Epstein-Barr.
Соцька А. В., Хабарова А. В.
Вивчена ефективність сучасного детоксикуючого препарату реамберину
та противірусного засобу циклоферону в лікуванні важких форм инфекційного
10
мононуклеозу (ІМ). Встановлено, що призначення комбінації вказаних
препаратів
хворим
на
ІМ
сприяє
прискоренню
ліквідації
синдрома
«метаболічної» інтоксикації і підвищенню рівня α- та γ-інтерферонів у
сироватці крові. У клінічному у хворих на ІМ, яки отримували реамберин та
циклоферон, скорочується тривалість пропасниці, прискорюється одужання,
знижається тривалість збереження синдрома післяінфекційної астенії та змін у
картині крові в периоді реконвалесценції. Отримані данні дозволяють вважати
патогенетично
обгрунтованим
та
клінічно
перспективним
включення
комбінації реамберіна і циклоферона до комплексу лікування хворих важкими
формами ІМ.
Ключові слова: інфекційний мононуклеоз, вірус Epstein-Barr, важкий
перебіг, реамберін, циклоферон, лікування.
Тhe treatment of severe infectious mononucleosis-associated virus EpsteinBarr.
Sotskaya Ya A, Habarova A V
The efficiency of modern drug detoxifying reamberin and antiviral agent
cycloferon in the treatment of severe infectious mononucleosis (IM). It is established
that the appointment of a combination of these drugs contributes to the acceleration
of MI patients elimination syndrome "metabolic" and raise the level of intoxication αand γ-interferon in serum. In clinically in patients with myocardial infarction treated
with Reamberin and сykloferon reduced the duration of febrile period, accelerates
recovery, decreases the duration of the syndrome of postinfectious fatigue and
changes in blood picture in the period of convalescence. The data obtained suggest a
pathogenetically justified and clinically promising combination of inclusion and
reamberin cycloferon in complex treatment of patients with severe myocardial
infarction.
Key words: infectious mononucleosis, the virus is Epstein-Barr, a severe
course, reamberin, cycloferon, treatment.
11