Тема №8 - Кафедра терапевтической стоматологии

8. Специфические поражения слизистой оболочки полости рта (сифилис, туберкулез,
лепра). Проявления гонореи в полости рта.
Актуальность темы. Частота таких заболеваний инфекционной природы, как
туберкулез, сифилис, гонорея в последнее время заметно растет. Такая тенденция
объясняется существенным влиянием негативных внешних факторов, связанных с
урбанизацией, общими экологическими нарушениями, загрязнением окружающей среды
промышленными отходами, ухудшением иммунитета населения. Все это приводит к
значительному снижению реактивных резервов организма, слизистой оболочки полости рта
и способствует развитию инфекционных болезней.
По данным ВООЗ ежегодно в мире регистрируется 8-10 млн. случаев первичного
инфицирования туберкулезом, около 50-ти млн. случаев заболеваний сифилисом и 250 млн.
гонореей.
В современных условиях изменился характер течения и клинические проявления
специфических заболеваний. Это значительно усложняет их диагностику и лечение. Часто
единственным проявлением заболевания являются изменения со стороны слизистой
оболочки полости рта, отличающиеся значительным полиморфизмом. В этих случаях
больной обращается к стоматологу. Поэтому врач-стоматолог должен иметь достаточный
уровень знаний, чтобы своевременно заподозрить одно из этих заболеваний, провести
дальнейшее углубленное обследование и определить тактику ведения таких больных.
Цели обучения
Общая цель: Уметь поставить предварительный клинический диагноз сифилиса,
туберкулеза, лепры и гонореи, определить тактику ведения больного и принципы лечения
этой группы больных.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб больного и 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
анамнестических данных признаки, которые (каф.
внутренней
медицины,
каф.
определяют
наличие
специфических пропедевтической стоматологии).
поражений СОПР и гонореи
2. Выделить из жалоб и данных анамнеза
признаки, какие характеризуют наличие
специфических
заболеваний
(каф.
инфекционных
заболеваний,
каф.
дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
2.
Составить
индивидуальную
схему 3. Определить необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность методов обследования
- физических (каф. внутренней медицины,
каф. пропедевтической стоматологии)
-микробиологических (каф. микробиологии),
- цитологических (каф. гистологии),
- иммунологических (каф. микробиологии,
каф. дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
3. Выявить наиболее информативные 4. Проводить объективное обследование
признаки специфических поражений СОПР и (каф.
внутренней
медицины,
каф.
гонореи,
при
объективном
(осмотр, пропедевтической стоматологии), оценивать
инструментальные методы) и лабораторном результаты лабораторных исследований
(цитология, микроскопия, серологические (каф.
инфекционных
болезней,
каф.
реакции,
РИФ,
РИБТ)
обследовании дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
больного
4.
Провести
дифференциальную 5.
Распознавать
синдромы
(каф.
диагностику между проявлениями в полости дерматовенерологии, каф. фтизиатрии) и
рта специфических инфекций и гонореи и морфологический субстрат заболевания
другими заболеваниями СОПР
5. Поставить предварительный клинический
диагноз специфического заболевания и
гонореи на основании проявлений в полости
рта
6. Определить тактику ведения больных и
принципы
симптоматического
лечения
проявлений в полости рта специфических
заболеваний и гонореи
7. Определить необходимый режим работы и
диету
при
лечении
специфических
заболеваний и гонореи с проявлениями на
СОПР
8.
Заполнить
медицинскую
карту
стоматологического больного и направление
на дополнительное обследование пациентам
с
проявлениями
в
полости
рта
специфических заболеваний и гонореи
(каф. патологической анатомии)
6. Поставить предварительный клинический
диагноз специфического заболевания (каф.
инфекционных
болезней,
каф.
дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
7. Определить тактику ведения больных и
принципы
лечения
специфических
заболеваний и гонореи (каф. инфекционных
болезней, каф. дерматовенерологии, каф.
фтизиатрии)
8.
Назначать
средства
этиотропной,
патогенетической
и
симптоматической
терапии:
- медикаментозные (каф. фармакологии)
- физиотерапии (каф. физиотерапии)
9.
Интерпретировать
показатели
реактивности организма, иммунологические
нарушения в развитии специфических
заболеваний (каф. инфекционных болезней,
каф. дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
10. Определять необходимый режим работы
и диету при лечении специфических
заболеваний
и
гонореи
(каф.
дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
11.
Заполнять
медицинскую
карту
стоматологического
больного
(каф.
пропедевтической стоматологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на наличие
плотной безболезненной язвы на языке, диаметром около 1 см, которая существует около
недели. Перед этим пациент болел ангиной и принимал антибиотики. Что из жалоб и
анамнеза должно насторожить врача в отношении сифилиса?
A.
Безболезненность язвы
B.
Размер язвы
C.
Локализация поражения
D.
Продолжительность заболевания
E.
Применение антибиотиков
Задание №2. При консультации пациентки 26 лет врач-стоматолог выявил язву на
слизистой оболочке нижней губы, появившуюся две недели назад. Врач заподозрил сифилис.
Что из нижеперечисленного характерно для первичного сифилиса?
A.
Нарушение общего состояния
B.
Регионарный склераденит
C.
Болезненность очага поражения
D.
Рецидивирующий характер поражения
E.
Наличие полиморфного высыпания на коже
Задание №3. К врачу-стоматологу обратился мужчина 45 лет с жалобами на наличие
высыпания в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке нижней губы и щек
определяются папулы, размером до 0,7 см, покрытые сероватым налетом. При снятии налета
образуются ярко-красные эрозии. Врач заподозрил у пациента вторичный сифилис. Какой
метод диагностики необходимо провести этому больному?
A. Гистологический
B. Цитологический
C. Серологический
D. Аллергологический
E. Микробиологический
Задание №4. На прием к врачу-стоматологу обратился мужчина 58 лет с жалобами
на наличие язвы в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке десен в области верхних
моляров определяются две поверхностные резко болезненные язвы с подрытыми краями.
Дно язв желтоватое, зернистое, покрыто грануляциями. Регионарные лимфоузлы
увеличенные, плотные. Врач заподозрил у пациента миллиарно-язвенный туберкулез. Какая
микрофлора будет выявлена при микроскопии отделяемого с язв у этого больного?
A. Палочка Лефлера
B. Микобактерия Ганзена
C. Бледная трепонема
D. Палочка Коха
E. Фузоспириллярный симбиоз
Задание №5. Женщина 34 года жалуется на незначительную болезненность при
глотании, неприятный запах изо рта. Объективно: слизистая оболочка мягкого неба, миндалин,
корня языка гиперемирована, отечна, определяются множественные мелкие эрозии, слабо
болезненные при дотрагивании. Зев, корень языка, мягкое небо покрыты значительным
количеством зеленовато-гнойного налета. Какая микрофлора будет выявлена при микроскопии
налета у этой больнойї?
A. Фузоспириллярный симбиоз
B. Спирохета Венсана
C. Гонококк
D. Палочка Коха
E. Палочка Лефлера
Задание №6. У мужчины 47 лет на СОПР, носа, гортани и коже лица сформировались
гранулемы и инфильтраты, появились участки анестезии и амиотрофии. Гистологически:
гранулема состоит из эпителиоидных и плазматических клеток, лимфоцитов, клеток Вирхова
- Даниэльсона, в цитоплазме которых определяются значительное количество возбудителя
заболевания. Врач заподозрил у больного лепру. Какой возбудитель заболевания у этого
пациента?
A. Палочка Лефлера
B. Микобактерия Ганзена
C. Бледная трепонема
D. Палочка Коха
E. Фузоспириллярный симбиоз
Эталоны ответов:
Задание №1: А
Задание №2: В
Задание №3: C
Задание №4: D
Задание №5: C
Задание №6: В
Источники информации
1.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Медицина, 1995. – С.23-86.
2. Терапевтична стоматологія у 4х томах. Т. 2. / За заг. ред. проф. А.В. Борисенка. – К.:
«Медицина», 2010.
3.Кравченко В.Г. Шкірні та венерічні хвороби. – Київ: Здоров'я. – 1995. – С. 76-88, 239285.
4. Хоменко А.Г. Туберкулёз. - Москва: Медицина. – 1996. – 256 с.
5.Фармакология / И.В. Комиссаров, И.И. Абрамец, И.М. Самойлович [и др.] // Донецк,
2004.
6.Передерий В.Г. Основы внутренней медицины / В.Г. Передерий, С.М. Ткач // Винница,
2009.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
1.
2.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Клиническое проявление разных периодов сифилиса в полости рта.
Клиническое проявление разных форм туберкулеза в полости рта.
Клиническое проявление лепры в полости рта.
Клиническое проявление гонореи в полости рта.
Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта сифилиса,
туберкулеза, лепры и гонореи с другими заболеваниями СОПР.
Тактика ведения пациента с сифилисом, туберкулезом, лепрой и гонореей.
Принципы симптоматического лечения пациентов с сифилисов, туберкулезом,
лепрой и гонореей.
Источники информации
Основная литература
Данилевський М.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота – Київ: Здоров’я, 1998. – С. 153-172.
Терапевтична стоматологія. Т.2. / За заг. ред. А.К. Николішина. – Полтава:
«Дивосвіт», 2007. – С. 123-134.
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За заг. ред. проф. А.В. Борисенка. – Т. 4.
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: «Медицина», 2010. – С.214236
Дополнительная литература
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского,
А.Л. Машкиллейсона. – Москва: «МИА», 2001. – С. 44-73, 87-88.
Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая
стоматология. – М.: Медицина, 2002. -
Диагностический алгоритм «Эрозия слизистой оболочки полости рта»
1. Эрозивная форма лейкоплакии
2. Эрозивная форма красного плоского
лишая
3. Пузырчатка
4. Пемфигоид
5. Хронический рецидивирующий
афтозный стоматит
6. Хронический рецидивирующий
герпетический стоматит
7. Многоформная
экссудативная
эритема
8. Вторичный сифилис
ЭРОЗИЯ СОПР
На фоне гиперкератоза
Нет
3,4,5,6,7,8
Да
1,2
Нечеткий контур,
кружевной рисунок
На фоне воспаления
Да
5,6,7,8
Нет
3,4
Длительно не
заживают
Острое начало
Да
6,7
Нет
5,8
Эрозии
полициклические
Склераденит
Да
6
Нет
7
Да
2
Да
8
Да
3
Нет
5
Нет
4
Нет
1
Диагностический алгоритм «Язва на слизистой оболочке полости рта»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Первичный сифилис
Третичный сифилис
Миллиарно-язвенный туберкулез
Рак
Лейкоз
Стоматит Венсана
7. Афта Сеттона
8. Декубитальна язва
9. Трофическая язва
10. Лучевая язва
11. Туберкулезная волчанка
ЯЗВА СОПР
Наличие плотного инфильтрата
Да
1,2,4
Нет
3,5,6,7,8,9,10,11
Наличие бластных клеток в анализе крови
Болезненность
Нет
1,2
Атипичные
клетки при
гистологическом
исследовании
Да
4
Да
5
Наличие микобактерий туберкулеза при микроскопии
Наличие
склераденита
Да
1
Нет
3,6,7,8,9,10,11
Нет
2
Да
3
Нет
6,7,8,9,10,11
Позитивная проба Манту
Нет
6,7,8,9,10
Да
11
Острое начало заболевания
(повышение температуры тела, недомогание)
Нет
7,8,9,10
Да
6
Наличие облучения в анамнезе
Нет
7,8,9
Да
10
Наличие травмирующего фактора
Нет
9
Да
7
Нет
7,9
Да
8
Рецидивирующий характер заболевания
Граф логической структуры темы: «Специфические поражения слизистой оболочки
полости рта (сифилис, туберкулез, лепра). Проявления гонореи в полости рта»
Граф логической структуры темы: «Специфические поражения слизистой оболочки
полости рта (сифилис, туберкулез, лепра). Проявления гонореи в полости рта»
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина 52 лет с жалобами на наличие
безболезненной длительно незаживающей язвы на твердом небе, изменение голоса.
Объективно: в задней трети твердого неба – глубокая кратерообразная язва, выполненная
грануляциями, на дне которой определяется костный секвестр. Края язвы плотные.
Регионарные лимфоузлы не изменены. Каков наиболее вероятный диагноз?
А. Туберкулезная язва
В. Раковая язва
С. Третичный сифилис
Д. Декубитальная язва
Е. Первичный сифилис
Задание №2. При лечении зубов у женщины 25 лет стоматолог обнаружил у нее
плотную, значительно увеличенную правую миндалину медно-красного цвета,
незначительно болезненную при дотрагивании. Регионарные лимфоузлы плотные,
увеличенные, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные. Каков наиболее
вероятный диагноз?
А. Герпангина
В. Шанкр - амигдалит
С. Катаральная ангина
Д. Ангина Плаута - Венсана
Е. Эритематозная сифилитическая ангина
Задание №3. Пациентка 46 лет жалуется на значительное увеличение и деформацию
верхней губы. Объективно: верхняя губа резко увеличена в размере вследствие отека,
плотноэластической консистенции, малоподвижна. На внутренней поверхности губы на
фоне инфильтрации определяются мелкие бугорки желтовато-красного цвета. Какое
дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза этой больной?
A.
Бактериоскопическое
B.
Иммунофлюоресцентное
C.
Гистологическое
D.
Серологическое
E.
Цитологическое
Задание №4. Мужчина 39 лет жалуется на неловкость и наличие высыпаний на языке.
Объективно: на спинке языка по средней линии от корня до кончика 4 неглубокие
безболезненные язвы с зубчатыми, подрытыми инфильтрированными краями. Дно язв
шероховатое, покрыто сероватым налетом. Вокруг язв определяются белесоватые
поверхностные рубцы. Отмечается значительное снижение болевой и температурной
чувствительности СОПР и кожи лица. Кожа лица сухая, шероховатая. Каков наиболее
вероятный диагноз?
А. Афта Сеттона
В. Лепра
С. Раковые язвы
Д. Третичный сифилис
Е. Туберкулезная волчанка
Задание №5. На прием к врачу-стоматологу обратилась женщина 33 лет с жалобами на
наличие язвы на языке. Объективно: на спинке языка язва округлой блюдцеобразной формы,
с ровными приподнятыми краями и хрящеподобным инфильтратом в основании. Дно
дефекта покрыто сальным налетом. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Туберкулез
B. Лейкоз
C. Афта Сеттона
D. Инфекционный мононуклеоз
E. Сифилис
Задание №6. Пациент 33 лет, практически здоровый, жалуется на необычный вид
языка, чувство дискомфорта. Объективно: на спинке языка определяются очаги десквамации,
овальной формы, размером до 1 см в диаметре с блестящей поверхностью, безболезненные
при пальпации. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные. Поставьте
наиболее вероятный диагноз этому больному.
A.
Десквамативный глоссит
B.
Гюнтеровский глоссит
C.
Бляшки "скошенного луга"
D.
"Кардинальский язык"
E.
Географический язык
Задание №7. Женщина 38 лет обратилась к врачу-стоматологу с целью санации
полости рта. Объективно: в 36, 16 зубах определяются кариозные полости. Слизистая
оболочка мягкого неба и корня языка покрыта обильным зеленовато-гнойным налетом.
Какая первоочередная тактика врача?
A.
Провести лечение зубов
B.
Провести лечение заболевания слизистой оболочки
C.
Консультация инфекциониста
D.
Консультация венеролога
E.
Консультация дерматолога
Эталоны ответов:
Задание №1: С
Задание №2:В
Задание №3: А
Задание №4: В
Задание №5: Е
Задание №6: C
Задание №7: С
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения актуальности темы, цели занятия, проводится
проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестов, далее студенты приступают к
самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в клиническом зале
под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов, целенаправленно собирают
анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и инструментальные методы обследования,
выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических алгоритмов проводят
дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных методов
исследования. В результате обстоятельного клинического разбора с помощью преподавателя
в присутствии всей группы ставят предварительный диагноз, определяют тактику ведения
больного. При необходимости, пациент может быть направлен на консультацию к другому
специалисту. Студент заполняет медицинскую карточку стоматологического больного,
журнал ежедневного учета приема больных.
Далее проводится анализ проведенной самостоятельной работы, акцентируется
внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных студенты
решают ситуационные задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты
решают задания для итогового контроля. Подводится общий итог занятия, выставляются
оценки.