МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013
р.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Рак кожи
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Рак кожи
1. Актуальность теми. Среди всех злокачественных опухолей кожи рак
составляет найбольшую часть, которая составляет 85-90%. В структуре
заболеваемости злокачественными новообразованиями в Украине в 2009 году
рак кожи занял первое место и составил 12,1%. Заболеваемость составляет 40,9
случаев на 100 тыс. населения.
Чаще злокачественные опухоли кожи возникают в Южных регионах
Украины, реже – в западных областях. В Украине смертность в течение
первого года с момента диагностики рака кожи относительно невысокая
(3,3%), а охват специальным лечением значительно выше, чем при других
локализациях – (87,5%).
Перечень основных терминов, определений и характеристик, которые
должен усвоитьстудент при подготовке к занятию
Термин
Определение
Базальноклеточный
Злокачественное новообразование кожи, которое
рак
возникает из клеток базального слоя кожи и создает
своеобразный клеточный комплекс – базалиомный тяж
Плоскоклеточный
Злокачественное новообразование кожи, которое
рак
возникает из клеток плоского епителия. Бывает
ороговевающий и неороговевающий рак.
Бородавчатый
Високодифференцированный базальноклеточный
(спиноцеллюлярный) рак с отсутствием атипии. Метастазы не дает, редко
рак
бывают рецидивы.
Метатипический рак
Плоскоклеточный рак с признаками базалиомы.
Розвивается в форме узлового образования.
Аденокарцинома
Возникает из эпителиальных структур потовых и
кожи
сальных желез и волосяных фолликулов.
Ороговевающий рак
Более дифференцированная плоскоэпителиальная
раковая опухоль кожи. Гистологически имеет характерные
для неё «раковые жемчужины».
Неороговевающий
Менее дифференцированный плоскоэпителиальный
рак
рак кожи с более выраженным клеточным атипизмом
більшою
злоякісністю
Макроскопическая Відрізняється
Форма роста
опухоли,
которая определяется
форма
визуально по внешним признакам.
Макроскопическая
Форма опухоли, которая определяется
форма
микроскопически, по гистологическому строению ткани и
степени зрелости клеточных элементов.
Эпидемиология. Заболеваемость в Украине в 2009 г. составила
40,9%ооо . Наибольшая заболеваемость раком кожи (РК) отмечается в г.
Севастополь (80,5%ооо), АР Крым (58,2%ооо) и в Запорожской области
(55,6%ооо). Реже он встречается в Черновицкой (21,5%ооо), Закарпатской
(22,5%ооо) и Ровенской областях (24,5%ооо). За рубежом часто возникает у
жителей Бразилии, Австралии, в странах Азии и Африки. Редко встречается у
жителей Финляндии, Прибалтики, Германии, Голландии и Польши. Чаще
болеют люди в возрасте старше 60 лет. Мужчины и женщины болеют
примерно одинаково часто.
Этиология. Факторы риска: гиперинсоляция, ультрафиолетовое и
ионизирующее излучение, профессиональные вредности (постоянное
травмирование, влияние продуктов переработки нефти, каменного угля,
мышьяка, органических и неорганических химических продуктов); факторы
загрязнения окружающей среды (полициклические углеводы, бензпирен,
каменноугольные смолы и др.); факторы внутренней среды (нарушения
иммунитета,
инволютивные
процессы,
нарушения
эндокринной
деятельности), а также вирус папилломы человека (типы 5и 8).
Предраковые заболевания: послеожоговые рубцы, хронические
трофические язвы, доброкачественные опухоли (кератоакантома, лейкоплакия,
пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, еритроплазия Кейра).
Тактика врача: больные с предраковыми заболеваниями кожи
должны находиться на диспансерном наблюдении, им необходимо проводить
специальное лечение в плане профилактики малигнизации и регулярное
диспансерное наблюдение (раз в три месяца) с целью ранней диагностики
злокачественного перерождения.
Локализация. Возникает плоскоэпителиальный рак наиболее
часто на открытых участках тела, подверженных влиянию неблагоприятных
факторов, особенно головы и открытых частей конечностей – 75-90 %
случаев. На лице он возникает преимущественно на спинке носа, скуловой
области, ушных раковинах.
Макроскопические формы. По форме роста выделяют две
макроскопических формы рака кожи: папиллярную (экзофитную) язвенноинфильтративную (эндофитную). В большинстве случаев представлено
одиночным образованием, но в отдельных случаях бывает 2-5 и больше
отдельных образований.
Патологическая анатомия. Рак кожи возникает из базального
слоя кожи,а тикже из кожных желез и выводных протоков.
Гистологическая классификация опухолей кожи.
А. Базальноклеточный рак (базалиома). Б. Плоскоэпителиальный рак.
В. Метатипичный рак.
Г. Опухоли потовых желез.
Д. Опухоли сальних желез.
Е. Опухоли волосяных фолликулов.
Ж. Болезнь Педжета (молочной железы, других локализаций).
З. Недифференцированый рак.
И. Другие формы рака.
Наиболее часто возникает базальноклеточный рак (около 85%). Реже
развивается плоскоклеточный рак (около 12% случаев). Остальные
клинические формы раковой опухоли встречаются относительно редко.
Распространение: прямое прорастание, лимфогенное и гематогенное
метастазирование и их комбинации. В большенстве случаев РК имеет
выраженный инфильтративный рост. Регионарные и отдаленные метастазы
появляются относительно поздно. Базальноклеточный рак метастазирует
весьма редко.
Клиническая классификация TNM рака кожи
(6-е издание, 2002 г.)
Т - первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Тіs – преинвазивная карцинома.
Т1 – опухоль до 2 см в найбольшем измерении.
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в найбольшем измерении.
Т3 – опухоль более 5 см в найбольшем измерении.
Т4 – опухоль прорастает в смежные структури, такие, как хрящ, скелетные
мышцы, кости.
N – метастазы в регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки сосотояния регионарных
лимфатических узлов.
Nо – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов.
N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленнх метастазов.
Мо – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Группировка по стадиям производится в соответствии с TNM.
Стадия 0 Тis
Nо
Мо
Cтадия I
Т1
Nо
Мо
Стадия II Т2-3
Nо
Мо
Стадия III Т4
Nо
Мо
Tлюбое N1
M0
Стадия IV Tлюбое Nлюбое M1
G - степень дифференцировки опухоли.
Gх - степень дифференцировки не может быть определена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - сpедняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недиффеpенцрованная опухоль.
Клиническая картина РК. Экзофитная форма возникает в виде
маленького узелка или бородавчатого разрастания. Со временем оно
увеличивается, поверхность становится шероховатой или покрывается серобурой коркой, при травмировании кровоточит. Продолжение роста приводит
к разрастанию опухоли как над поверхностью кожи, так и вглубь. Опухоль
достигает размеров куриного яйца в виде массивного узла на широком
основании или приобретает грибовидную форму на ножке. Деструкция
начинается поздно и развивается в центре опухоли или по периферии, что
приводит к образованию сначала небольшой плоской изъязвленной
поверхности с относительно ровным дном, покрытым коркой.
Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма рака кожи иногда
начинает расти в виде узелка, который относительно рано изъязвляется. Язва
увеличивается за счет распространения по периферии и инфильтративного
роста вглубь. Увеличиваясь, язва углубляется, ее дно инфильтрирует и
врастает в подлежащие структуры, края становятся подрытыми,
валикообразными. Инфильтративная опухоль во время роста увеличивается в
размерах, поражает слои кожи более глубоко, становится более плотной и
неподвижной. На раннем этапе развития инфильтративная опухоль
изъязвляется за счет деструкции в центре новообразования, что ведет к
образованию глубокой язвы с некротическим дном и краями. Осматривая
больных раком кожи, студент обязательно должен обследовать регионарные
лимфатические узлы. К последним иногда относят две, иногда и три близко
расположенных зоны лимфооттока. Наличие метастазов в регионарных
лимфатических узлах подтверждается пункционной биопсией.
Диагностика. По внешним клиническим признакам определить
клиническую форму рака кожи, особенно на начальных фазах развития,
трудно. Целесообразно изучать опухоль с помощью простой линзы, которая
увеличивает объект в 5-6 pаз. Пpостое использование увеличительного
стекла позволяет выявить невидимые глазом изменения в опухоли и уточнить
диагноз. Возможно использование специально сконстpуированого
деpматоскопа. Такой прибор увеличивает точность диагностики и дает
возможность выявить наиболее pанние объективные симптомы.
Проводят специальные дополнительные обследования опухоли.
Наиболее простым и распространенным является цитологическое
исследование мазков-отпечатков, полученных с раковой язвы или путем
пункции узловой (неизъязвленной) опухоли, при наличии увеличенных
лимфоузлов – пункционная биопсия последних. Если цитологическая
диагностика неэффективна, нужно взять небольшой участок опухоли (около
3×5 мм) для гистологического исследования. Инцизионная биопсия
проводится скальпелем под местным обезболиванием. При этом необходимо
высекать образец опухолевой ткани на границе с нормальной.
Гистологическое исследование такого биопсийного материала дает
информативный результат в 100% случаев. Целесообразно провести
термографию и сонографию участка опухоли и места локализации
регионарных метастазов.
Обязательные методы исследования: анамнез, объективное
обследование – пальпация первичной опухоли и зон регионарного
метастазирования, лабораторные, инструментальные (рентгеноскопия или
рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости)
морфологическое (цитологическое, гистологическое) исследование .
Методы исследования по показаниям: КТ, МРТ, термография, УЗИ и
радиоизотопная диагностика.
Дифференциальный
диагноз:
кератоакантома,
актиномикоз,
беспигментная меланома, хроническая трофическая язва кожи, сифилис,
твердый шанкр, туберкулома. Определенные тpудности возникают пpи
дифеpенциации меланомы с пигментной базалиомой. Для последней
хаpактеpно медленный pост и pавномеpное распределение пигмента.
Необходимо дифференцировать рак кожи от гpанульомы, кожного рога,
эритроплакии Кейра, нейpофибpомы, ангиофибpомы, гемангиомы, болезни
Боуэна и др.
Осложнения: распад опухоли с массивным кровотечением,
инфильтративное поражение соседних органов.
Обязательные лабораторные исследования в поликлинике
1. Физикальное обследование.
2. Рентгенография ОГК, в случае необходимости КТ.
3. УЗИ регионарных лимфатических узлов.
4. Цитологическое обследование отпечатков опухоли.
5. Радиоизотопное обследование лимфатических узлов - по показаниям.
6. При подозрении на регионарное метастазирование проводится
цитологическое и морфологическое исследование лимфоузла.
7. Консультации хирурга-онколога, химиотерапевта, радиолога, терапевта и
анестезиолога (при необходимости).
Инструментальные исследования в стационаре
1. Стандартное дообследование больных при невозможности амбулаторного
обследования.
2. Специальные исследования и повторные консультации специалистов - по
показаниям.
Дополнительные инструментальные исследования
1. Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия плевральной и брюшной полостей,
тонкоигольная биопсия печени при подозрении на метастазы.
При диагностике следует обязательно определить:
– Точную локализацию опухоли, регионарных и отдаленных метастазов;
– Макроскопическую форму опухоли;
– Гистологическую структуру, степень дифференцировки клеток (G);
– Стадию опухолевого процесса и клиническую группу;
Лечение РК проводится в зависимости от стадии процесса,
локализации, формы роста и гистологической формы.
I стадия: проводится хирургическое удаление или криодеструкция опухоли.
II стадия: хирургическое, при Т2-3 послеоперационная телегамматерапия
(СОД-40 Гр) на зону послеоперационного рубца. При противопоказаниях к
операции – самостоятельная ТГТ.
III стадия: хирургическое, при Т2-4 послеоперационная телегамматерапия
(СОД-40 Гр) на участок послеоперационного рубца. При Nх - ТГТ на зону
регионарных лимфоузлов, при N1 - лимфаденэктомия регионарных
лимфоузлов + ТГТ.
При противопоказаниях к операции - ТГТ на опухоль и зону регионарных
метастазов.
IV стадия: хирургическое удаление первичной опухоли и отдаленных
метастазов, паллиативные операции или симптоматическое лечение.
Химиотерапевтическое лечение малоэффективно. При отсутствии распада,
возможна паллиативная лучевая терапия на зону метастазов.
Прогноз. Эффективность лечения рака кожи зависит от стадии
развития опухоли и степени ее дифференцировки. Радикальное лечение при
1-2 стадиях приводит к 5-летней выживаемости больных в 95-98% случаев.
Специальное лечение в радикальном объеме при 3 стадии процесса приводит
к 5-летней выживаемости в 45-65% случаев. После лечения больных с 4
стадией опухоли 5-летняя выживаемость составляет лишь 5-15% случаев.
Мониторинг: после проведенного радикального лечения диспансерное
наблюдение за пациентом осуществляется в течение первого года один раз в
3 месяца. В течение второго и третьего года диспансерный осмотр
проводится через 6 месяцев, далее - каждых 12 месяцев. У больных
визуально и пальпаторно обследуются участки послеоперационных рубцов и
регионарные лимфатические узлы. Особый акцент уделяется обследованию
зоны регионарных лимфоузлов, где проводилась лимфаденэктомия при 1-3
стадиях. Проводится рентгенография грудной полости, сонография брюшной
полости. По показаниям выполняются другие методы исследований,
благодаря которым можно подтвердить или исключить наличие метастазов.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (=1). Укажите наиболее информативный метод диагностики
рака кожи: 1. клинический; 2. дерматоскопия; 3. УЗД; 4. термография;
5. морфологический.
Правильный ответ: 5.
Тест № 2 (=1). Как по имени автора называется операция лимфаденэктомия глубоких шейных групп лимфатических узлов:
1. Дюкена; 2. Кеню; 3. Крайла; 4. Холстеда; 5. Майлса;
6. Мадена.
Правильный ответ: 3.
Тест № 3 (=1). Укажите гистологические формы опухоли, которые
относят к группе аденогенного рака кожи:
1. плоскоклеточный;
2. рак потовых желез;
3. базальноклеточный;
4. рак сальных желез; 5. недифференцированный рак.
Правильный ответ: 2, 4.
Тест № 4 (=1). Назовите оптимальное лечение ТІ рака кожи:
1. химиотерапия; 2. криохирургия; 3. лазерная терапия + химиотерапия;
4 . хирургия + гормонотерапия; 5. химиотерапия + лучевая терапия;
6. хирургическое лечение или криодеструкция.
Правильный ответ: 6.
Тест № 5 (=1). Укажите основной путь метастазирования
плоскоклеточного рака кожи: 1. имплантационный; 2. контактный; 3.
гематогенный;
4. лимфогенный; 5. путем диссеминации.
Правильный ответ: 4.
Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача № 1 (=3). Женщина, 46 лет, полгода назад заметила язву на
вехней трети правого бедра, которая имеет размер около 2,0 см, выступает
над кожей, постепенно увеличивается, контактно кровоточит.
Объективно: на верхней трети правого бедра беспигментное
новообразование до 2,0 см в диаметре в виде язвы, выступает над кожей,
контактно кровоточит, хрящевидной консистенции. Регионарные лимфоузлы
размером до 1,5 см, плотные. Кожа вокруг опухоли не изменена.
Задание: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Назначьте
дообследование. 3. Составьте план лечения.
Правильный ответ: 1. Подозрение на рак кожи правого бедра T1NxM0,
клиническая группа ІІ. 2. Необходимо исследовать мазки-отпечатки опухоли,
сделать пункционную биопсию увеличенного пахового лимфоузла. 3. После
дообследования следует провести радикальное хирургическое лечение
(экстирпация опухоли и операция Дюкена справа). Послеоперационная
лучевая терапия на область паховых лимфоузлов справа 45-65 Гр.
Задача № 2 (=3). Женщина, 68 лет, год назад после травмы на задней
поверхности левой голени заметила опухоль, которая имеет размер около 2-3
см, грибовидно выступает над кожей, не беспокоит, постепенно
увеличивается.
Объективно: на задней поверхности левой голени беспигментное
новообразование около 2,5 см в диаметре, грибовидно выступает над кожей,
эрозировано, пальпаторно отмечается инфильтрация. Регионарные
лимфоузлы не увеличены. Диагностирован рак кожи голени. Проведено
оперативное лечение - выполнена экстирпация новообразования.
Гистологическим исследованием установлен плоскоэпителиальный рак.
Задание: 1. Установите стадию новообразования 2. Соответственно
стадии назначьте дальнейшее лечение больного.
Правильный ответ: 1. У больной рак кожи левой голени, Т2N0М0, II
стадия, клиническая группа ІІ. 2. Показана послеоперационная ТГТ на зону
регионарных лимфоузлов, диспансерное наблюдение. В этом случае
регионарная лимфаденэктомия и химиотерапевтическое лечение не
показаны.
Задача № 3 (=2). Женщина, 81 год, ниже яремной ямки слева
обнаружила опухолевое образование кожи диаметром менее 1 см с наличием
в центре изъязвления, заполненного роговыми массами, с плотными
хрящевидными краями. Новообразование появилось 2 месяца назад,
медленно увеличивается.
Задание: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Назначьте
дополнительные обследования. 3. Составьте план лечения.
Правильный ответ: 1. У больной базалиома кожи грудной стенки
Т1N0М0, I стадия, II клиническая группа. 2. Показана цитологическая
верификация (мазок-отпечаток или соскоб) 3. Необходимо провести
хирургическое удаление или криодеструкцию опухоли.
Задача № 4 (=3). Больной, 64 года, более 20 лет болеет трофической
язвой передней поверхности правой голени. Полгода назад язва стала
увеличиваться, появились экзофитные разрастания в виде вала по краю язвы.
Объективно: на передней поверхности правой голени беспигментное
новообразование в виде язвы около 4,5 см в диаметре в форме блюдца,
ограничено подвижное, с неприятным запахом. Паховые лимфоузлы справа
увеличены до 3,0 см, подвижные.
Задачи: 1. Установите предварительный диагноз 2. Назначьте
дообследование 3. Составьте план лечения.
Правильный ответ: 1. У больного рак кожи правой голени Т2N1М0, III
стадия, II клиническая группа. 2. Дообследование: рентгенография костей
правой голени; цитологическая верификация: мазок-отпечаток или соскоб
опухоли, а так же пункционная биопсия пахового лимфоузла. 3. Показано
хирургическое удаление - экстирпация опухоли и паховая лимфаденэктомия
справа
по
Дюкену,
послеоперационный
курс
ТГТ
на
зону
послеоперационного рубца правой голени и паховую область справа.
Задача № 5 (=3). Больной, 71 год, обратился с жалобами на опухоль
кожи лба, которая появилась более 2 лет назад, периодически травмируются,
постепенно увеличивается.
Объективно: на коже лба беспигментная опухоль в виде язвы с
подрытыми краями и эпителизированным дном, размером 1,0×1,0 см,
хрящевидной консистенции, подвижная, безболезненная.
Задание: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Назначьте
дообследование. 3. Составьте план лечения.
Правильный ответ: 1. У больного базалиома кожи лба Т1N0М0, I
стадия, II клиническая группа. 2. С целью верификации диагноза возможна
инцизионная биопсия. 3. Лечение - криодеструкция опухоли или
хирургическое удаление. Химиолучевое лечение не показано.
Рекомендованная литература
Основная:
1. Антипова С.В. Злокачественные новообразования кожи. //Избранные
лекции по клинической онкологии. Под общ. ред. Г.В. Бондаря и С.В.
Антиповой. – Луганск, 2009. – С.44-83.
2. Болюх Б.А. Лекции по клинической онкологии. – Винница, 2000. – С.1330.
3. Шевченко А.И., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкология.
(Электронный
учебник). – Запорожье: ЗГМУ, 2009. – 309с.
4. Щепотин И.Б. и др. Рак кожи. / Онкология. Учебник – К. 2010 г.
Дополнительная:
1. Руководство по онкологии. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой.
– Москва, 2008.
2. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – Москва, 1982.
3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.
– Москва, 2008.
4. Онкология. Под ред. С.М.Слинчака. – К.: Вища школа,1981. – С. 119-131.
Стандарты диагностики и лечения онкологических больных. Приказ МОЗ
Украины №554 от 2007 г. – Киев. 2008. – С.18.