21. язва - Учебно-методические комплексы Ташкентской

Министерство здравохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Ташкентская медицинская Академия
ТЕМА:
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских
вузов)
Ташкент-2008 й.
Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1. Место проведения занятия, оснащение
-
-
Отделение гастроэнтерологии и общей терапии, отделение
лабораторноинструментальной диагностики, учебные комнаты.
Анализы крови, клинические и биохимические анализы, иммунологические
исследования, рентгенологические исследования, ЭГДФС, УЗИ, обучающеконтролирующие тесты, тематические больные, раздаточный материал.
ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационнокомпьютерная программа.
2. Продолжительность занятия
Время для освещения данной темы-225 минут
3. Цель занятия:
Обучение
студентов
этиологии,
патогенезу,
клинической
симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и
рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.
Цель обучения – освоение и укрепление теоретических знаний:
Воспитательная цель – формирование в подготовке врача соответствующего мировым
стандартам интереса к специальности, чувства ответственности, воспитание интереса к
расширению своих знаний, формирование уровня деонтологического воспитания,
формирование осторожности в процессе выполнения практической работы, ясности и
ответсвенности.
Развивательная цель – формирование у студентов самостоятельного мышления и
обсуждения, развитие критического мышления у студентов (клинического, гигиенического).
.
Задачи
1. Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Этиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Клиническая картина язвенной болезни: субъективные данные, общий осмотр, данные
пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторно-инструментальных
методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
7. Основные принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
8. Течение и прогноз язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Студент должен знать:
- этиологию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- классификацию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
-
основные принципы лечения
Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию
- Составить план обследования больного
- Интерпретировать показатели лабораторных данных
- Интерпретировать данные рентгенологических исследований
- Обосновать по шагам клинический диагноз
- Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
действия
4. Мотивация
В настоящее время изучение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
имеет огромное значение, потому что они занимают одно из первых мест среди
гастроэнтерологических заболеваний и могут привести к опасным для жизни
больного осложнениям.
5. Междисциплинарная и внутридисциплинарная связь
Междисциплинарная связь:
Язвенная болезнь
Интегрировать со следующими предметами:
I.
По вертикали
1.
Нормальная анатомия
2.
Нормальная физиология
3.
Гистология
4.
Патологическая анатомия
5.
Патологическая физиология
6.
Пропедевтика внутренних болезней
II.
По горизонтали
1.
Факультетская хирургия
2.
Лучевая диагностика
3.
Физиотерапия
Нормальная анатомия
Желудок располагается в эпигастральной области и граничит сверху диафрагмой, снизу
кишечником, справа печенью, слева селезенкой, сзади органа находится поджелудочная
железа. Верхнюю часть желудка называют фундальной частью, которая расположена после
пищевода, а нижняя часть называется антральной, после неё начинается двенадцатиперстная
кишка. Средняя часть называется телом желудка. В желудке имеется 4 слоя: слизистая,
подслизистая, мышечная и серозная.
В слизистой оболочке желудка расположены три группы желез:
1) кардиалъные железы, вырабатывающие слизистый секрет;
2) фундальные железы, представленные: а) главными клетками, продуцирующими
пепсиноген; б) обкладочными клетками, секретирующими соляную кислоту; в)
добавочными клетками, вырабатывающими слизь;
3) антральные железы, секретирующие слизь и интестинальный гормон гастрин.
Кроме этого изучается кровоснабжение и иннервация.
Нормальная физиология
Основные функции желудка: секреторная, моторная эвакуаторная. Секреторная функция
слагается образованием соляной кислоты, которая расщепляет твёрдые пищевые продукты.
Соляная кислота бывает в виде связанной с белком и свободной, а также отмечается в виде
общей кислотностью, где к соляной кислоте присоединяются различные органические
кислоты. Моторная функция приводит пищевые продукты в мягкую массу. Эвакуаторная
функция переводит размельчённую пищу из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Гистология
Слизистая оболочка, покрывающая изнутри полость желудка, имеет серовато-розовый цвет.
Со стороны полости желудка она покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.
Толщина этой оболочки составляет ~0,5 2,5 мм. Благодаря сравнительно жесткой
подслизистой основе и лежащей на ней мышечной пластинке слизистой оболочки,
слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка. Складки желудка имеют
различное направление в разных отделах желудка. Вдоль малой кривизны расположены
продольные складки, в области дна и тела желудка расположены поперечные, косые и
продольные складки. Складки значительно увеличивают площадь поверхности желудка.
Вся поверхность слизистой оболочки желудка, как на складках, так и между ними,
имеет небольшие (диаметром 1 6 мм) возвышения. Они называются желудочными
полями. На поверхности желудочных полей находятся желудочные ямочки. Они
представляют собой устья многочисленных (около 35 млн) желёз желудка. Железы желудка
выделяют желудочный сок, предназначенный для переваривания пищи. В
соединительнотканной основе слизистой оболочки находятся артериальные, венозные и
лимфатические сосуды, нервные сплетения, нервы, а также одиночные лимфоидные узелки.
Патологическая анатомия
Патологическая физиология
Изучают процесс нарушения функции желудка. Эти нарушения отмечаются в
следующем виде:
А) гиперсекреция - повышение кислотности.
Б) гипосекреция – понижение кислотности.
В) отсутствие соляной кислоты при наличии органических кислот.
Г) полное отсутствие кислотности.
Основные факторы, оказывающие влияние на секрецию соляной кислоты обкладочными
клетками желудка. Увеличение секреции соляной кислоты происходит под действием: 1) нервных
стимулов, достигающих слизистой оболочки желудка преимущественно (ацетилхолин), 2) гистамина
и 3) гастроинтестинатьного гормона гастрина. Выделение последнего в свою очередь стимулируется
пищей, попадающей в желудок, его механическим растяжением и интестинальным гормоном
бомбезином. Вазоинтестинальный полипептид (ВИП), гастроинтестинальный полипептид (ГИ П),
самостатин, а также высокая концентрация ионов Н' способствуют уг нетению секреции
соляной кислоты, в том числе за счет ингибирования выделения гастрина. Любое изменение
нормальных соотношений этих факторов может привести к нарушению секреции соляной кислоты, в
частности к ее гиперсекреции.
Пропедевтика внутренних болезней
Последовательность методической глубокой
скользящей пальпации живота
(поАА.Шелагурову).
Хирургия
Изучают следующие осложнения язвенной болезни:
А) перфорация
Б) пенетрация
В) кровотечение из язвы
Г) малигнизация язвы
При перфорации желудочное содержимое попадает в брюшную полость и развивается
разлитой перитонит. В этом случае быстро надо проводит операцию и дальнейшее
лечение в хирургическом отделении.
При пенетрации также нарушается целостность стенки желудка, но это отверстие
прикрывается соседними органами - печенью или поджелудочной железой. По этому не
развивается разлитой перитонит. Необходимо консультация хирурга для решения
дальнейшего место пребывания больного.
При кровоточащей язвы больного необходимо госпитализировать в хирургическое
отделение. При небольших кровотечениях проводится лечение кровоостанавливающими
средствами, а при массивных кровотечениях приводится оперативное лечение.
Малигнизация
язвы
определяются
при
помощи
рентгенографии
или
фиброгастроскопии кроме визуального обследования берется небольшая часть слизистой
оболочки для гистологического изучения. При обнаружении раковых клеток проводится
операции. Стеноз привратника в компенсированной стадии необходимо лечить
консервативно, а в стадии декомпенсации – оперативно.
Схема операции при кровоточащей язве
а – прошивание язвы 8-образным швом;
б – прошивание язвы П-образным
швом;
в-пилоропластика по ГейнекеМикуличу
Лучевая диагностика
На кафедре рентгенологии проводится изучение желудка при помощи рентгенографии
желудка. При свежей язвы определяется симптом “нищи”, когда барий проникает в
просвет язвы. При заживлении язвы в слизистой оболочке определяется рубец на месте
язвы. При стенозе привратника барий медленнее обычного переходит из желудка в
двенадцатиперстную кишку. По времени перехода бария определяется стадия стеноза.
Физиотерапия
На кафедре физиотерапии изучаются методы физиотерапевтического лечения. Это
лечение проводится при неосложненной язвенной болезни. Прилагаются лечебная грязь,
парафин, озокерит, диатермия, электорофарез на эпигастральную область. Эти же
физиопроцедуры
проводятся
при
наличии
некоторых
осложнениях,
как
компенсированная стадия стеноза привратника, перивисцеритах, реактивном гепатите и
реактивном панкреатите. При малейшей кровоточащей язве эти процедуры
противопоказаны. Учитывая то, при язвенной болезни основным этиологическим
фактором является неврогенным необходимо делать иглотерапию и массаж. Также
можно рекомендовать легкие виды ЛФК.
Внутридисциплинарная связь:
Приобретенные в процессе занятия знания могут быть применены при изучении предметов:
гастроэнтерология.
6.Содержание занятия
6.1 Теоретическая часть
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате
нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного
пищеварения образуется пептическая язва в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Этиология
1. Острый и хронический психоэмоциональный стресс.
2. Закрытая травма черепа.
3. Нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание.
4. Воздействие местных физических, химических, термических раздражителей,
5. Курение.
6. Алкоголь.
7. Лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую оболочку
желудка.
8. Инфицирование желудка кампилобактериями и кандидами.
9. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости.
Генетические маркеры (предрасполагающие факторы)
1. Наследственная предрасположенность.
2. Наличие 0(1) группы крови.
3. Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок.
4. Врожденный дефицит 1-антитрипсина.
5. Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов основных гастропротекторов.
6. Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и
гиперпродукция соляной кислоты.
7. Характерная дерматоглифическая картина.
Одной из наиболее старых теорий происхождения язвенной болезни, имеющих известное
значение и в настоящее время, является так называемая пептическая теория, объясняющая
образование язвенного дефекта процессом переваривания слизистой оболочки желудка
кислым желудочным соком. Этот взгляд был высказан уже почти 1000 лет назад знаменитым
узбекским врачом Ибн-Сина (Авиценна), который видел причину образования язвы в
разъедании стенки желудка едким веществом, выделяемым самим желудком. Согласно
пептической теории, в происхождении язвы особое значение придается повышенной
активности кислого желудочного сока. Недаром старое название этого заболевания было
«пептическая круглая язва желудка».
В 1982 году австралийские исследователи Барри Маршалл и Робин Уоррен независимо друг
от друга обнаружили, что у больных хроническим антральным гастритом почти всегда
обнаруживаются микроорганизмы, которые имеют сходство с кампилобактериями. Они
назвали эти микроорганизмы кампилобактер подобными (впоследствии они получили
название Helicobacter pylori - HP). По оценкам ученых, около двух третей населения планеты
инфицированы этими бактериями.
Патогенез
I.
Патогенетический уровень - под влиянием этиологических факторов происходит
дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
II.
Патогенетический уровень - дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
III.
Патогенетический уровень - дисфункция вегетативной нервной системы.
IV.
Патогенетический уровень - дисфункция эндокринной системы, включая
гастроинтестинальную эндокринную систему.
V.
Патогенетический уровень. Вследствие осуществления патогенетических механизмов
на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными
факторами
(гастропротективными)
и
развивается
язва
желудка
или
двенадцатиперстной кишки.
Факторы агрессии: высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в
желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс
дуоденального содержимого с детергентами - желчными кислотами; нарушение моторики
желудка; повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;
кампилобактерии; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением
секреции гастроинтестинальных гормонов.
Факторы гастропротективные: нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка,
достаточное количество защитной слизи, секреция щелочных компонентов панкреатического
сока, локальный синтез простаглан-динов Е, локальный синтез эндорфинов и энкефалинов
Классификация язвенной болезни
(П. Я. Григорьев, 1986; М. Богер, 1986)
I. Локализация язвы: 1. Желудок. 2. Двенадцатиперстная кишка.
3. Желудок и
двенадцатиперстная кишка одновременно.
II. Фаза язвенной болезни: 1. Обострение. 2. Неполная ремиссия (затухающее обострение).
3. Ремиссия.
III. Морфологический субстрат болезни: 1. Язва острая. 2. Язва активная. 3. Язва
рубцующаяся (фаза красного рубца, фаза белого рубца). 4. Хроническая язва.
5. Постъязвенная деформация, постъязвенный рубец. 6. Гастрит с указанием локализации
и морфологического варианта. 7. Дуоденит с указанием морфологического варианта. 8.
Дуоденогастральный рефлюкс. 9. Гастроэзофагальный рефлюкс, эзофагит.
IV. Течение язвенной болезни: 1. Латентное. 2. Легкое. 3. Средней степени тяжести.
4. Тяжелое.
V. Осложнение: 1. Кровотечение. 2. Перфорация. 3. Пенетрация. 4. Перивисцериты.
5. Стеноз привратника. 6. Малигнизация.
7. Реактивный гепатит. 8. Реактивный
панкреатит.
Клиника язвенной болезни желудка
• Боль в эпигастральной области - при язвах кардиальной области и задней стенки
желудка - появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может
иррадиировать в левое плечо; при язвах малой кривизны боли возникают через 15-60
мин после еды
• Диспепсические явления - отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры
• Астеновегетативный синдром
• Умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия
• Язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто бывают бессимптомными; они могут
дебютировать перфорацией или кровотечением.
Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Боль - преобладающий симптом у 75% больных. Боли возникают через 1,5-3 ч после приёма
пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается
как чувство жжения в эпигастральной области. Приём пищи улучшает состояние
• Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение болей)
• Неопределённые диспепсические жалобы - отрыжка, изжога (раннее и наиболее
частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи - в 40-70%
• Частые запоры
• При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда
некоторая резистентность мышц брюшного пресса
• Астеновегетативный синдром
• Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько
недель. Существует сезонность заболевания (весна и осень).
Лабораторные данные
1. OAK: эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление СОЭ.
2. ОА мочи - норма.
3. Анализ кала - скрытая кровь (метод Грегерсена).
Изменения остальных лабораторных данных не характерны.
Инструментальные исследования
Фиброгастродуоденоскопия: язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы
содержит некротические массы, покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по
периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В
процессе рубцевания на месте язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с
гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая оболочка
приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их
уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).
Исследование желудочного содержимого: при медиогастральных язвах (язвы кардии, тела
желудка, малой и большой кривизны) кислотность нормальная или даже повышена; при
пилородуоденальных язвах кислотность высокая.
Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы - ниша и конвергенция складок по
направлению к нише; косвенные признаки - усиление перистальтики желудка; раздраженная
луковица двенадцатиперстной кишки; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в
виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив
ниши на малой кривизне; деформация желудка; стойкое контрастное бариевое пятно на
месте язвы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Язвенное кровотечение: кровавая рвота (цвета кофейной гущи), черный дегтеобразный стул,
жажда, сухость во рту, головокружение, обморочное состояние, падение АД, гемоглобина
крови.
Перфорация: внезапно возникающая кинжальная боль, локализующаяся вначале в месте
прободения (подложечная область), затем распростра-няющаяся по всему животу,
доскообразное напряжение мышц живота, исчезновение печеночной тупости, тупость в
отлогих местах живота, сухой язык, осунувшееся лицо, вначале брадикардия, затем
тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры тела; увеличение
СОЭ и числа лейкоцитов в крови; обзорная рентгеноскопия брюшной полости - газ в
поддиафрагмальном пространстве.
Стеноз привратника: ощущение полноты и боль в эпи-гастрии, рвота съеденной накануне
пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым, похудание, сухость и шелушение кожи,
снижение тургора и эластичности кожи, выраженный шум плеска и видимая перистальтика в
области желудка, при многократной рвоте - судороги, затемнение сознания; увеличение
количества эритроцитов (сгущение крови), гипохлоремия, гипокальциемия, алкалоз,
повышение содержания мочевины; рентгенологически - замедленное опорожнение желудка,
расширение его, большой секреторный слой натощак.
Пенетрация в поджелудочную железу: постоянные боли в подложечной области с отдачей в
спину, особенно интенсивные по ночам, появление лабораторных признаков воспаления
(лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ), рентгеноскопия желудка углубление «ниши», воспалительный вал вокруг нее, малая подвижность стенки желудка.
Малигнизация язвы: постоянные боли, не связанные с едой, анорексия, стойкое похудание,
нарастающая слабость, исчезновение симптома локальности боли при пальпации (боль
диффузная в эпигастрии); постоянно положительная реакция Грегерсена; прогрессирующая
анемия; прогрессирующее стойкое снижение кислотности желудочного сока и обнаружение
в нем молочной кислоты; рентгенологические признаки малигнизации (широкий вход в
язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг ниши, исчезновение складок
и перистальтики в пораженном сегменте; вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр
кратера язвы, появление дефекта наполнения); гастроскопия с прицельной биопсией признаки малигнизации.
Лечение
I. Условия эффективности:
1. Отказ от курения.
2. Ограничение алкогольных напитков. Полное воздержание желательно, но не всегда
обязательно (абстиненция!).
3. Отказ от нестероидных и стероидных противовоспалительных средств. При
невозможности - ограничение дозы.
4. Рациональное питание. Предусматривается дробное питание не менее 5-6 раз в сутки в
рамках стола №1.
II. Принципы медикаментозного лечения:
1. Эрадикация Helicobacter pylori.
2. Подавление кислотно-пептической агрессии.
3. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.
4. Восстановление слизисто-бикарбонатного барьера желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Стимуляция репаративных процессов.
Эрадикация HP
Схема №1
1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день (800 и 2000), с 1 по 10 день;
2. Де-нол 120 мг х 3 раза в день за 30 мин. до еды + 1 раз перед сном, с 4 по 10 день;
3. Тетрациклин 0,5 г х 4 раза в сутки с 4 по 10 день;
4. Метронидазол 500 мг х 4 раза в сутки, с 4 по 10 день.
Эффективность терапии более 90%.
Лечение хронического активного гастродуоденита и язвенной болезни, ассоциированных с
НР-инфекцией.
Схема №2 имеет два варианта:
1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день; кларитромицин 500 мг х 2 раза в день; амоксициллин 1 г
х 2 раза в день;
2. Омепразол 20 мг х 2раза в день; кларитромицин 500 мг х 2раза в день; метронидазол 500
мг х 2 раза в день. Эта схема обеспечивает излечение в 90% случаев.
Подавление кислотно-пептической агрессии осуществляется медикаментами четырех групп:
1. Блокаторы Н2-рецепторовгистамина:
а) I поколение - циметидин;
б) II поколение - ранитидин;
в) III поколение - низатидин, фамотидин (оксид);
Н2-блокаторы II и III поколения значительно эффективнее циметидина и практически
лишены свойственных ему побочных эффектов. Препараты этой группы во избежание
резкой гиперсекреции следует отменять постепенно.
2. Блокатор протонного насоса - омепразол. Эффект однократного приема препарата
сохраняется более суток.
Антациды
Число их достигает нескольких десятков. Наиболее эффективными являются препараты,
содержащие алюминий и магний на силикатной основе. Продолжительность их
антисекреторного действия колеблется, по данным различных исследователей, от 10-15
минут до 3-4 часов.
Назначают антациды на острый период сроком от 5 до 10-14 дней. Они не только быстро
купируют болевой и диспептический синдромы, но в больших дозах способствуют
заживлению язвенного дефекта. В клинической практике чаще всего используются актал,
альмагель (30 мл), гастал, гастерин-гель (16 мл), гедюсил-лак, маалокс (15 мл), фосфалюгель
(16 мл). Принимают их обычно спустя 1,5-2 часа после еды, перед сном, а также во время
приступа боли или изжоги. В качестве монотерапии антациды не используются.
М-холиноблокаторы
Механизм действия этой группы препаратов связан с блокадой действия ацетилхолина на
холинергических синапсах. На смену неселективным М-холиноблокаторам типа атропина
пришли селективные, и, в частности, пирензепин (гастроцепин), блокирующий M1холинорецепторы. Препарат активно используется в схемах трех- и четырехкомпонентной
терапии. Период полувыведения гастроцепина около 12 часов.
Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений
Тошнота и рвота особенно тяжело переносятся больными. Для их устранения применяются
препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы:
- метоклопрамид (реглан, церукал) оказывает регулирующее влияние на двигательную
функцию желудочно-кишечного тракта. Лечебный эффект связан с повышением тонуса
нижнего пищеводного сфинктера, ускоренным опорожнением желудка и ДПК. Принимают
внутрь: 5-10 мг Зраза в день за 15-20 минут до еды. В тяжелых случаях - парентерально (в/м
или в/в) по 2 мл - 10 мг 1-3 раза в день. К побочным эффектам препарата относятся
сонливость, шум в ушах, сухость во рту. Метоклопрамид не следует применять при рвоте,
связанной с интестинальной обструкцией;
- домперидон (мотилиум) по действию близок к метоклопрамиду. В отличие от него, не
проникает через гемато-энцефалический барьер, не вызывая экстрапирамидных расстройств.
Принимают внутрь по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды или ректально 30 мг в
свечах. Или прокинетики, в частности, цизаприд (координакс, цисапро): 5-10 мг 3-4 раза в
день внутрь или ректально в свечах 30 мг х 2 раза в день.
Современные препараты, обладающие противорвотным действием:
- тримебутин малеат (дебридат): 150 мг х 3 раза в день за 15 мин до еды - 7-10 дней;
- метеоспазмил: 1 капс. 2-3 раза в день за 15 минут до еды 7-10 дней.
Восстановление слизисто-бикарбонатного барьера
Осуществляется препаратами ликвиритон (0,1-0,2 мг х 3 раза в день до еды) и биогастроном
(100 мг х 3 р. в день до еды 1-ю неделю, далее по 50 мг х 3-4 раза). Курс - 4 недели.
Биогастрон целесообразно назначать лицам до 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой
патологии. Помимо этих препаратов используется синтетический аналог простагландина Е1 сайтотек - 3-4 раза в сутки во время еды и на ночь. Курс - 4-8 недель. Препараты
применяются только в составе комплексной терапии.
Стимуляция репаративных процессов
Используются: оксиферрискартоном натрия (в/м 30-60 мг ежедневно), солкосерил (в/м, 2-4
мл ежедневно), облепиховое масло (внутрь; 10 мл 2-3 р. в день) ретаболил (в/м 50 мг 1 раз в
неделю). Из других средств применяют метилурациЛ (0,5 г х 3 р. в день), витамины группы
В, С, А, сок алоэ и другие биогенные стимуляторы. Курс - 3-4 недели. Каждый из препаратов
или их сочетания используются только в составе комплексной терапии.
Показания к хирургическому лечению
1. Продолжительные, рецидивирующие и массивные кровотечения, несмотря на адекватную
терапию
(соматостатин,
омепразол,
блокаторы
Н2-рецепторов
гистамина,
диатермокоагуляция и др.).
2. Перфорация.
3. Стеноз привратника.
4. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная
язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием поддерживающих доз
ранитидина или фамотидина и курс антихеликобактерной терапии.
Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:
Интерактивная игра «Пчелиный рой»
При применении метода «Пчелиный рой» студенты в группе разделяются на 2 группы.
Каждой группе распределяют задание. В течении 15 минут группы записывают свои ответы и
обсуждают с коллегами. Ответы обсуждаются в группе.
Ари уяси усулида гурухни икки гурухчага бўлинади. Ҳар бир
гухчага топшириқ берилади.
Гурухчалар топшириқларни 15 дақиқа ичида ечишади ва жавобларини
коллегалари билан мухокама қилишади. Берилган жавоблардан энг
яхшиси танлаб олинади ва камчиликлари мухокама қилинади.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. Больной 27 лет обратился с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся через
1,5-2 часа после приема пищи и ночью, изжогу, запоры, похудание. Болен несколько месяцев. При
опросе выяснилось, что больной питается нерегулярно, часто всухомятку, курит, употребляет
спиртные напитки 1-2 раза в неделю. При осмотре больной повышенного питания, раздражителен. В
легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный
при пальпации в эпигастральной области справа от средней линии.
I. Ваш предположительный диагноз:
А. язвенная болезнь 12-перстной кишки*
Б. язвенная болезнь желудка
В. хронический гастрит
Г. хронический холецистит
II. Какие исследования Вы проведете:
А. анализ желудочного сока, ЭГДФС, кал на скрытое кровотечение*
Б. рентгеноскопия ЖКТ
В. копрологическое исследование.
Г. анализ желудочного сока
2. У больного язвенной болезнью отмечается постепенно нарастающая и медленно стихающая
сильная боль в эпигастральной области справа от средней линии живота. Боль не всегда связана с
приемом пищи. Характерны тошнота и рвота.
I. В каком отделе ЖКТ локализуется язва:
А. язва пилорического канала*
Б. язва верхнего отдела желудка
В. постбульбарная язва
Г. Язва кардиального отдела
II. Наиболее информативный метод, подтверждающий диагноз:
А. ЭГДФС*
Б. рентгеноскопия ЖКТ
В. анализ желудочного сока
Г. Общий анализ крови
3. Больной, 36 лет, поступил с жалобами на боль, локализующуюся в правом верхнем квадранте
живота, распространяется под правую лопатку и спину. Иногда она имеет приступообразный
характер. Болевые ощущения исчезают после приема пищи не сразу, а через 15-20 мин.
Периодически больной отмечает темный кал.
I. В каком отделе локализуется язва:
А. большая кривизна желудка
Б. пилорический канал
В. постбульбарная язва*
Г. Малая кривизна желудка
4. Больной, 37 лет, в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. За последние 5 дней
больной отмечает, что боль носит постоянный характер и не зависит от приема пищи. Боль отдает в
правое ребро. В области патологического очага отмечается пальпаторная болезненность и
прощупывается воспалительный инфильтрат. В общем анализе крови Нь 125 г/л, лейк.- 11000, ЦП0,9, СОЭ- 25 мм/час.
I. О каком осложнении можно думать:
А. перфорация
Б. пенетрация*
В. стеноз
Г. малигнизация
II. Какое лабораторное исследование подтверждает Ваш диагноз:
А. ЭГДФС
Б. рентгеноскопия ЖКТ*
В. УЗД
Г. Анализ желудочного сока
5. У больного язвенной болезнью в последний месяц появились чувство тяжести в области
эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение, отрыжка тухлым. Больной
похудел. При объективном осмотре определяется шум плеска натощак, определяющаяся при
толчкообразном надавливании в области эпигастрия.
I. О каком осложнении можно думать:
А. стеноз*
Б. пенетрация
В. малигнизация
Г. перфорация
II. Какой метод более точно устанавливает степень выраженности стеноза:
А. ЭГДФС
Б. рентгеноскопия ЖКТ*
В. УЗИ органов брюшной полости
Г. Анализ желудочного сока
6.3. Практическая часть.
Объем ориентировочных действий (ООД) по теме
«Язвенная болезнь желудка»
Порядо
кдейст
вия
Алгоритм деятельности
Последовательные Средства
операции
действия
Уточнение
Опрос
паспортных данных
Выделение
Опрос
характерных жалоб
Сбор анамнеза
Опрос
заболевания
1.
2.
3.
4.
Сбор анамнеза
жизни
5.
Оценка общего
Осмотр
состояния
(визуальный)
Объективный осмотр Мануальные и
физикальные
навыки
(пальпация,
перкуссия,
аускультация)
Назначения
Клиническое
программы
мышление
обследования
6.
7.
8.
Постановка диагноза
9.
Проведение
дифференциального
диагноза
10.
Определение
принципа лечения
Опрос
Клиническое
мышление
Клиническое
мышление
Клиническое
мышление
Ориентированные признаки
Возраст, национальность, профессия, место
проживания
Боль в эпигастральной области, связанная с
приемом пищи (ранняя).
Болеют несколько лет, погрешности в диете,
злоупотребление алкоголем, применение
разражающих медикаментов.
Генетическая предрасположенность,
стрессы, вредные привычки (курение,
алкоголизм).
Состояние средней тяжести, некоторая
потеря в весе.
Пальпация: локальная болезненость и
мышечная защита в эпигастральной
области.
Желудочный сок: понижение или умеренное
повышение желудочной секреции.
Анализ кала на скрытое кровотечение: в
период обострения реакция положительная.
Рентгенография: прямые признаки-«ниша»,
деформация желудка; косвенные-пальцевое
втяжение, задержка бария в желудке свыше
6 час.
ФЭГСК-язвенный дефект слизистой
желудка или рубцовые изменения.
Осн: Согласно классификации
Хронический гастрит.
Рак желудка.
Холецистит.
Панкреатит.
1. Диета №1 .
2. Антациды.
4. Репаранты.
5. Холинолитики.
6. Метоклопрамид.
7. При осложнениях-хирургическое
лечение.
Объем ориентировочных действий (ООД) по теме
«Язвенная болезнь 12-перстной кишки»
Порядо
кдейст
вия
Алгоритм деятельности
Последовательные Средства
операции
действия
Уточнение
Опрос
паспортных данных
Выделение
Опрос
характерных жалоб
1.
2.
3.
Сбор анамнеза
заболевания
Опрос
4.
Сбор анамнеза
жизни
Опрос
5.
Оценка общего
состояния
Осмотр
(визуальный)
6.
Объективный осмотр Мануальные и
физикальные
навыки
(пальпация,
перкуссия,
аускультация)
Назначения
Клиническое
программы
мышление
обследования
7.
8.
Постановка диагноза
9.
Проведение
дифференциального
диагноза
10.
Определение
принципа лечения
Клиническое
мышление
Клиническое
мышление
Клиническое
мышление
Ориентированные признаки
Возраст, национальность, профессия, место
проживания
Боль в эпигастральной области или
несколько правее, (поздняя или “голодная”,
“ночная”), проходит после приема пищи,
щелочей, изжога, рвота, приносящая
облегчение.
Болеют несколько лет, погрешности в диете,
злоупотребление алкоголем, применение
разражающих медикаментов; сезонность
обострения (осенью и весной).
Генетическая предрасположенность,
стрессы, вредные привычки (курение,
алкоголизм).
Состояние удовлетворительное. Симптомы
вегетативной дисфункции (потливость,
красный и белый дермографизм),
астеноневротический синдром.
Пальпация: локальная болезненость и
напряжение мышц в эпигастральной и
пилородуоденальной зоне.
Желудочный сок: повышение базальной и
стимулированной секреции соляной
кислоты и пепсина в 1,5-2 раза.
Цитологический и уреазный тест: выявлена
Helycodacter pylori.
Анализ кала на скрытое кровотечение: в
период обострения реакция положительная.
Рентгенография: прямые признаки-«ниша»,
деформация луковицы 12-перстной кишки;
косвенные-спазм привратника, дискинезия
луковицы, зубчатость контуров луковицы,
гиперсекреция желудка.
ФЭГСК-язвенный дефект слизистой
желудка или рубцовые изменения.
Осн: Согласно классификации
Хронический гастрит.
Язвенная болезнь желудка.
Холецистит.
Панкреатит.
1. Диета №1 .
2. Антациды.
4. Репаранты.
5. Блокаторы Н 2-рецепторов .
6. Денол.
7. Целенаправленная антибактериальная
терапия.
8. При осложнениях-хирургическое
лечение.
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.
1. Профессиональный расспрос и осмотр больного с митральными пороками.
Цель:
- получение информации, необходимой для диагностики;
- оценка вероятности заболевания;
- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);
- установление доверительных взаимоотношений с больным;
- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);
- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий вид, состояние
внешних покровов и отдельных участков тела.
Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр проводится всем
больным.
Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного освещения.
Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
выполнил
1
Расспрос паспортных данных
0
5
2
Сбор жалоб
0
15
3
Сбор анамнеза заболевания
0
20
4
Сбор анамнеза жизни
0
15
5
Эпидемиологический, аллергический 0
5
анамнез
6
Объективный осмотр больного
0
5
7
Составит план обследования
0
5
8
Правильная постановка диагноза
0
5
9
Дифференциальная диагностика
0
20
10
Составит план лечения
0
5
Всего
0
100
2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.
Цель: Лечение болезни и достижение ремиссии
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
(0 баллов) выполнил
1
2
3
4
Изучение характеристики лечебных
столов по Певзнеру
Правильный
выбор
диетического
стола в соответствии с диагнозом
Оценка полноценности диеты
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
основной терапии
0
10
0
10
0
0
20
20
5
6
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
симптоматической терапии
Профилактическая мероприятия
Всего
0
20
0
0
20
100
Тесты
1. Этиологическими факторами язвенной болезни являются все перечисленные, кроме
А. алкоголя
Б. никотина*
В. нарушения питания
Г. эмоциональных стрессов
Д. медикаментов
2. Механизм болей при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки обусловлен:
А. кислотно-пептическим фактором
Б. спазмом пилородуоденальной зоны
В. повышением давления в желудке и двенадцатиперстной кишке
Г. периульцерозным воспалением
Д. всем перечисленным *
3. Запоры при язвенной болезни возникают вследствие воздействия всех перечисленных факторов, кроме:
А. щадящей диеты
Б. постельного режима
В. повышения тонуса блуждающего нерва
Г. приема щелочей *
Д. медикаментозной терапии
4. Для язвенной болезни редко рецидивирующего течения обострения наступают :
А. 1-2 раза в 2-3 года
Б. 2 раза в год
В. 3 раза в год*
Г. 1 раз в 5 лет
Д. 4 раз в в год
5. Из немедикаментозных методов лечения язвенной болезни используют все перечисленные, кроме:
А. рефлексотерапии
Б. магнитотерапии
В. гипербарической оксигенации
Г. родоновых ванн *
Д. лазеротерапии
6. Какой из препаратов назначается при язвенной болезни в случае обнаружения кампилобактерий:
А. трихопол*
Б. циметидин
В. альмогель
Г. гастроцепин
Д. ранитидин
7. Боли в верхней половине живота, зависящие от приема пищи, повышение кислотности желудочного сока, наличие
скрытой крови в кале, симптом "ниши" характерны для:
А. язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки*
Б. хронического гастрита с нормальной секреторный функцией
В. хронического гастрита с повышенной секреторной функцией
Г. хронического панкреатита
Д. рака поджелудочной железы
8. Укажите группу препаратов с выраженным ульцерогенным воздействием:
А. нестероидные противовоспалительные*
Б. антибиотики
В. антигистаминные
Г. ганглиоблокаторы
Д. сердечные глюкозиды
9. Выделите 6 основных этиологических факторов, ведущих к развитию язвенной болезни (ЯБ):
А. наследственность*
Б. нейропсихические факторы*
В. алиментарные факторы *
Г. вредные привычки *
Д. лекарственные воздействия *
Е. инфекция (Helicobacter pylori) *
Ж. группа крови II (А)
З. отрицательный Rh-фактор
И. уменьшение количества обкладочных клеток слизистой желудка
К. увеличение выработки простагландина Е
10. Назовите 3 основных групп лекарственных препаратов, приводящих к развитию ЯБ:
А. нестероидные противовоспалительные средства*
Б. глюкокортикоидные препараты*
В. резерпин*
Г. периферические вазодилататоры
Д. антагонисты кальция
Е. антибиотики
11. Выделите 5 осложнений ЯБ:
А. кровотечение *
Б. перфорация *
В. стеноз *
Г. малигнизация *
Д. пенетрация *
Е. пилороспазм
Ж. деформация
З. варикозное расширение вен пищевода
И. портальная гипертензия
К. холестаз
12. Перечислите 6 основных симптомов ЯБ:
А. боль, связанная с приемом пищи*
Б. изжога*
В. отрыжка*
Г. рвота*
Д. запоры*
Е. цикличность течения*
Ж. боль, не связанная с приемом пищи
З. отрыжка тухлым
И. поносы
К. головокружение
13. Перечислите 5 основных симптомов ЯБ желудка:
А. встречается чаще у людей зрелого возраста*
Б. ранние боли в эпигастрии*
В. отрыжка*
Г. тошнота*
Д. рвота*
Е. встречается чаще у молодых
Ж. чаще болеют женщины
З. поздние боли в эпигастрии
И. рвота, не приносящая облегчения
К. отрыжка тухлым
14. Перечислите 5 основных симптомов ЯБ 12-перстной кишки:
А. встречаются преимущественно у молодых*
Б. поздние и голодные боли*
В. рвота, приносящая облегчение*
Г. изжога*
Д. запоры*
Е. встречается преимущественно у пожилых
Ж. ранние боли в эпигастрии
З. рвота, не приносящая облегчения
И. отрыжка тухлым
К. поносы
15. Перечислить 5 основных методов обследования больных ЯБ:
А. исследование желудочного сока*
Б. кал на скрытое кровотечение*
В. общий анализ крови*
Г. ЭГДФС*
Д. R-скопия желудка*
Е. исследование дуоденального сока
Ж. кал на яйце глист
З. ферменты крови (АЛТ,АСТ)
И. компьютерная томография
16. Перечислите 6 основных R-признаков ЯБ:
А. симптом "ниши"*
Б. рубцовая деформация органа*
В. конвергенция складок*
Г. гиперсекреция слизи*
Д. нарушение эвакуации*
Е. дуоденогастральный рефлюкс*
Ж. симптом наполнения
З. быстрая эвакуация бария
И. аперистальтика в месте язвы
К. азмытость" слизистой желудка
17. Перечислите 4 основных нефармакологических метода лечения ЯБ:
А. режим *
Б. диета *
В. физиотерапия *
Г. психотерапия *
Д. холинолитики
Е. Н2-блокаторы
Ж. антациды
З. антибактериальная
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровень знаний студента
Успеваем Оценка
ость в %
и баллах
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
96-100
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
5
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
91-95
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 4-6 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
86-90
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
81-85
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
76-80
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
4
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с
использованием данных последней литературы из 1-2 источников.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
71-75
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления или
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты
высокого качества с использованием данных последней литературы из
4-6 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
66-70
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать
ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
61-65
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет частичные представления
55-60
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Не имеет точного представления
Не знает
№
1.
2.
Менее 55
9. Хронологическая карта занятия.
Стадии практического занятия
Формы занятия
Вступительное слово преподавателя
(обоснование темы).
Обсуждение
темы
практического Опрос, пояснения.
занятия, проверка базисных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий,
демонстрационного материала (слайды,
2
Продолжительность (мин)
180
5
50
3.
4.
5.
6.
7.
8.
аудио - видеокассеты, рентгенограммы,
ЭКГ и др.).
Завершение обсуждения.
Распределение заданий студентам для
выполнения практической части занятия.
Инструктирование и пояснение по
требованиям,
предъявляемым
к
практическим заданиям. Самостоятельная
курация.
Освоение с помощью преподавателя
практической части занятия
(курация
тематического больного).
Интерпретация
лабораторноинструментальных методов исследований
тематического
больного,
дифференциальная
диагностика,
составление
плана
лечения
и
профилактики, выписка рецептов и др.
Обсуждение
теоретических
и
практических знаний студентов, их
подкрепление и оценка деятельности
группы в плане достижения поставленной
цели занятия.
Заключение
преподавателя
по
пройденному
занятию,
оценка
деятельности
каждого
студента
и
объявление
результатов.
Разработка
заданий для подготовки к следующему
занятию(сборник вопросов).
10
25
Истории
болезни,
интерактивные
игры,
ситуационные задачи.
Работа
с
клиниколабораторным
инструментарием.
25
Устный опрос,
тест,
обсуждение,
проверка
результатов
практической работы.
25
Вопросы
для
самостоятельной работы.
10
25
10. Вопросы для контроля знаний
1.
2.
3.
4.
5.
Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина язвенной болезни: субъективные данные, общий осмотр, данные пальпации,
перкуссии и аускультации, заключение лабораторно-инструментальных методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Основные принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
8. Течение и прогноз язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
11. Рекомендуемая литература
Литература:
- Основная:
1. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. 2-ое перераб. И
доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.
2. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И. Шулутко. – Л.,
1991. С 364-373.
3. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к практическим
занятиям. М. Медицина. 1994.
4. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин и др. “Внутренние болезни” учебник в 2 томах. Москва:
ГЕОТАР Медиа, 2005. 1227стр.
- дополнительная:
1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина 1997г. 1024стр.
2. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Р.Хелгин., Пер. с
немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина 1993.
3. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах.
Под общей ред. Косарева Ф.И. М., Медицина 1991.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни: Сердечно-сосудистая
система». 856 стр. Москва, 2007.
5. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов”. Т.6. Диагностика
болезней сердца и сосудов. Москва, 2003 г. 464 стр.
6. Окороков А.Н. “Лечение болезней внутренних органов”. Т.3, кн.1. Лечение
болезней сердца и сосудов. Москва, 2005 г. 464 стр.
Сайты: www.ТМА.uz., http://www.meddean.luc.edu, http://www.embbs.com