16. Обуч. Пораж кожи при общих инф ВИЧ
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «Кожные и венерические болезни» для специальности – Дерматовенерология К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 16 ТЕМА: «ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ ОБЩИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ВИЧ» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 4 от «23» октября 2012 г. Заведующий кафедрой Д.м.н., профессор _______________________________ Прохоренков В.И. Составители: К.м.н., доцент __________________________________Гузей Т.Н. Красноярск 2012 1. Занятие №16 Тема: « Поражения кожи при общих инфекционных заболеваниях, ВИЧ» 2.Форма организации учебного процесса – практическое занятие. 3. Значение темы. Знание клинических особенностей и дифференциальной диагностики поражений кожи при ВИЧ-инфекции необходимы дерматологам, учитывая большую распространенность данной патологии, многообразие клинических проявлений, трудности дифференциальной диагностики, нередко тяжесть течения, резистентность к лечению. 4. Цели обучения: - общая Обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК): - способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального дерматовенерологического содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2); - способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4); - способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области дерматовенерологии (ПК-1); - способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы кожных заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при кожных заболеваниях, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний в дерматовенерологической группе заболеваний (ПК-3); - способностью и готовностью назначать больным с заболеваниями кожи адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии. - учебная: На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся к концу занятия должен: - знать патогенетические факторы развития поражений кожи при ВИЧ; - знать классификацию, особенности клинических проявлений и течения поражений кожи при ВИЧ; - уметь собрать анамнестические данные у больных, страдающих ВИЧинфекцией, и написать по ним локальный статус; - уметь провести диагностические тесты, позволяющие верифицировать поражения кожи при ВИЧ; - уметь провести дифференциальную диагностику поражений кожи при ВИЧ; - владеть основными методами лечения поражений кожи при ВИЧинфекции. 5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний Выберите один правильный ответ. 001. ВОЗБУДИТЕЛЯМИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА ЯВЛЯЮТСЯ 1) стрептококки 2) боррелии Бурдгорфера 3) энтеровирусы 4) хламидофилы 5) коксовирусы 002. В ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА ВЫДЕЛЯЮТ 1) 2 стадии 2) 3 стадии 3) 4 стадии 4) 5 стадий 5) 6 стадий 003. ПРИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА НЕХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ЯВЛЯЕТСЯ 1) мигрирующая эритема Афцелиуса – Липшютца 2) эритематозная сыпь на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний 3) доброкачественная лимфоцитома кожи Шпиглера 4) акродерматит атрофический хронический 5) экзема 004. ПРИ ДИФТЕРИИ НА КОЖЕ МОГУТ БЫТЬ 1) язвы 2) бугорки 3) узлы 4) волдыри 5) атрофия 005. ПРИ КОРИ НА КОЖЕ И СЛИЗИСТЫХ МОГУТ БЫТЬ 1) пятна Филатова - Коплика 2) розеола 3) папулы 4) пятна Филатова-Коплика, розеола 5) пятна Филатова-Коплика, розеола, папулы 006. ХАРАКТЕРНЫМИ СИМПТОМАМИ СКАРЛАТИНЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) ангина 2) увеличение верхнешейных лимфоузлов 3) бледность носогубного треугольника 4) ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь, точечные кровоизлияния 5) ангина, увеличение верхнешейных лимфоузлов, бледность носогубного треугольника 007. РОЗЕОЛА НЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ 1) гонореи 2) энтеровирусных болезней 3) инфекционного мононуклеоза 4) брюшного тифа 5) ВИЧ - инфекции 008.ПРИ СЫПНОМ ТИФЕ НА КОЖЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ 1) розеола 2) петехии 3) узлы 4) розеола, петехии, узлы 5) розеола, петехии 009. ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ НА КОЖЕ ИМЕЮТ МЕСТО 1) волдыри 2) папулы 3) везикулы 4) папулы, везикулы 5) волдыри, папулы, везикулы 010. ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ТИПИЧНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) пиодермии 2) микозы 3) вирусные дерматозы 4) саркома Капоши 5) пиодермии, микозы, вирусные дерматозы, саркома Капоши 5.2. Основные понятия и положения темы: Э т и о л о г и я. Заболевание вызывается вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ. Различают ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ, проникший в клетки человека с помощью обратной транскриптазы, трансформирует затем свой генетический материал в ДНК за счет клетки-хозяина, а новые клетки, полученные при репродуцировании, уже содержат вирусные гены. Развитие СПИДа основывается, прежде всего, на разрушении Т-лимфоцитов-хелперов, а также макрофагов; как следствие этого возрастает активность Тлимфоцитов супрессоров и развивается иммунологическая недостаточность, так как в процессе размножения вируса, зараженные клетки погибают. Человек становится беззащитным перед бактериями, другими вирусами, грибами и т.д. Мишени для вирусов обоих типов одинаковы: Т-лимфоциты, другие клетки иммунной системы (макрофаги), клетки нервной системы (в основном головного мозга). Понимание механизма биологического взаимодействия ВИЧ с организмом хозяина представляют особые трудности, обусловленные типом антител, выработка которых инициируется этим вирусом. Поведение вируса в организме инфицированного человека непредсказуемо. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что более чем у 2/3 инфицированных лиц не появилось никаких клинических симптомов СПИДа. Примерно у 20% инфицированных после инкубационного периода наступает прогрессирующее ухудшение состояния здоровья, либо периоды вирусной активности сменяются периодами ее затухания. П у т и п е р е д а ч и. Возбудитель СПИДа у взрослых передается преимущественно при:- половом сношении (вагинальном или анальном), - переливании инфицированной ВИЧ крови; -внутривенном введении лекарственных средств или наркотиков нестерильными шприцами при повторном их использовании; - через жидкости организма больных (кровь, сперму), вагинальный (цервикальный) секрет; - возможно внутриутробное заражение плода от больной матери. В редких случаях, когда женщина была заражена ВИЧ при переливании инфицированной крови вскоре после родов, возможна передача инфекции ребенку при грудном вскармливании. ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая слюну и слезы, но пока неизвестны случаи заражения через какую либо среду, помимо крови, спермы и вагинально-цервикального секрета. Некоторую опасность, в принципе, могут представлять интенсивные, так называемые мокрые, поцелуи (глубокие поцелуи языком). Проникновение ВИЧ в организм может наблюдаться у медицинских работников при соприкосновении с инфицированными тканями или кровью, например, во время оперативного вмешательства, проведения лечебных процедур, при осмотре больных СПИДом, при вскрытии трупов и т.п. Э п и д е м и о л о г и я и о б щ а я п а т о л о г и я. Инкубационный период СПИДа длится от нескольких месяцев до 5 лет, однако в организме человека вирус может находиться в неактивном состоянии и более длительное время. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию инфекции. У большинства (60-70% зараженных лиц) инфекция протекает бессимптомно в течение неопределенного времени и признаки заболевания отсутствуют на протяжении ряда лет. У части инфицированных (10-20%) наблюдаются острые проявления заболевания, у 23-26% - сходный со СПИДом симптомокомплекс. Последние эпидемиологические данные свидетельствуют, что не все в равной степени подвержены опасности заражения СПИДом - инфицируются только 50-60% контактирующих лиц. Возможно, это связано с наличием генетической предрасположенности для проникновения ВИЧ в клетки хозяина. Наиболее часто СПИДом болеют лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (гомосексуалисты, гетеросексуалы, бисексуалы), а также наркоманы, которые заражаются через иглы; реже - больные гемофилией, получающие непроверенные препараты крови. Описаны случаи заболевания грудных детей и детей раннего возраста. Доказана связь заболевших СПИДом детей с группами риска взрослых, а также сходства у них клинической картины и лабораторных показателей. По имеющимся данным, в настоящее время отмечается не менее 70% случаев заражения ВИЧ вследствие передачи его половым путем, преимущественно при гетеросексуальном общении. Опасность заражения при одноразовом вагинальном половом сношении не установлена. Полагают, что она невелика (1 случай на 500, или 0,2%) по сравнению с риском передачи возбудителей других болезней, например, гонореей (около 30%). Однако, в ряде случаев вполне достаточно и одноразового гетеросексуального контакта для инфицирования ВИЧ. Имеются убедительные данные о том, что наличие других заразных половых болезней, вызывающих изъязвления гениталий (сифилис, мягкий шанкр), увеличивает риск заражения ВИЧ при разовом половом контакте в 10-20 раз. Степень риска передачи ВИЧ связана и с типом сексуального контакта. Самому высокому риску подвергается пассивный сексуальный партнер, как при гетеросексуальном, так и при гомосексуальном половом сношении. Следовательно, женщины, играющие при половом сношении пассивную роль, предположительно подвержены большей опасности заражения от инфицированного партнера мужчины, чем мужчина от инфицированной партнерши. Заболевание проходит 4 стадии: - инкубационный период, - острую стадию болезни, - латентный период, - персистирующую генерализованную лимфоаденопатию - ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс - собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет около 10 лет. При инфицировании во время гемотрансфузии инкубационный период укорачивается (от 2 месяцев до 4 лет). У детей средний интервал между заражением и появлением симптомов заболевания вдвое короче, чем у взрослых. Острой форме заболевания СПИДом, как правило, предшествует появление антител к вирусу в крови. Организм начинает вырабатывать антитела через 6-12 недель, а иногда и через 8 месяцев после инфицирования. Однако в последнее время установлено, что у некоторых людей имеет место развитие инфекции в острой форме без выработки антител уже через неделю после заражения ВИЧ. Острая стадия болезни сопровождается лихорадкой, лимфоаденопатией, потливостью в ночное время, головной болью, кашлем. Может возникать острая энцефалопатия. В этот период возможно проявление только одного из перечисленных признаков. Персистирующая лимфоаденопатия клинически обычно проявляется увеличением лимфатических узлов (более 1 см). Обычно у пациентов быстро увеличиваются л/у в 2-3 местах, кроме половых органов, причем этому состоянию не предшествуют другое заболевание или прием лекарственных препаратов. Сохраняется не менее трех месяцев. У 1/3 зараженных ВИЧ этот период, как и предыдущий, протекает бессимптомно. Особую роль в повышении прогрессии ВИЧ играют заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, герпес, хламидиоз, микоплазмоз и др.). В последнее время возрос интерес к цитомегаловирусной инфекции в связи с ее большой частотой у больных ВИЧ; при этом взаимодействие между двумя этими вирусами приводит к дополнительной иммунодепрессии. Беспорядочные сексуальные связи и наличие многочисленных половых партнеров служат причиной того, что у больных ВИЧ часто выявляются также разнообразные болезни, передающиеся половым путем. Нередко больные СПИДом страдали этими заболеваниями в прошлом. Особое практическое значение имеет сочетание сифилиса и СПИДа. Более серьезный прогноз при сочетании ВИЧ и венерического заболевания обуславливается патогенезом такой «микст-инфекции» (возбудители венерических заболеваний вызывают нарушения со стороны иммунной системы - «транзиторный» иммунодефицит, а СПИД - инфекционное заболевание с преимущественной стойкой недостаточностью клеточного иммунитета). По данным ВОЗ, от 15 до 45% беременных женщин могут передавать ВИЧ своим детям до, во время или вскоре после родов. Большинство из них не знает, что инфицировано. ВИЧ не влияет на детородную функцию и женщины могут родить несколько детей, будучи инфицированными. ВИЧ проходит через плаценту в 1 триместре беременности. Заражение ВИЧ плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых, а также от обусловленного болезнями детского возраста. Механизм развития инфекции у детей, пораженных ВИЧ, до конца не изучен. У определенного процента детей, инфицированных ВИЧ до рождения, признаки и симптомы заболевания проявляются в первый год жизни и лишь немногие из них живут до 2 лет. Другие дети заболевают к концу этого срока или в раннем детстве и могут дожить до 4-5 лет. Однако, есть и такие, у которых первые симптомы появляются лишь в школьном возрасте. Значительное количество случаев СПИДа регистрируется в возрасте до 2 лет, 75% - до 5 лет. Летальность при инфицировании ВИЧ составляет 38-65%. Смертность через год после начала заболевания составляет 40%, спустя два года - 80%, через три года - почти 100%. К наиболее частым признакам ВИЧ-инфекции относится увеличение л/у. Чаще увеличиваются подмышечные, задне- и переднешейные, паховые л/у, реже - надключичные и локтевые. Лимфаденопатия обнаруживается у 83% больных. При этом лишь у половины из них наблюдается генерализованная персистирующая лимфаденопатия (увеличение более чем двух л/у, не считая паховых, в течение 3 месяцев). Обычно выраженность лимфаденопатии в течение длительного срока существенно варьирует. Наиболее типичные признаки СПИДа связаны с инфекциями, вызванными условно патогенными микроорганизмами, а также злокачественными новообразованиями и неврологическими нарушениями. Приблизительно у 80% всех больных СПИДом выявляют одну или сразу две, обычно редко встречающиеся болезни: пневмоцистозную пневмонию паразитарное заболевание легких, обусловленное пневмоцистой; саркому Капоши - злокачественную опухоль, которая, как правило, развивается на определенном участке кожи или в полости рта из стенок сосудов, в последующем метастазирует в лимфатическую систему по типу злокачественного ретикулеза. К другим инфекциям при СПИДе относятся крайне тяжелые поражения дрожжеподобными грибами (кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких; криптококкозы внелегочной локализации - менингоэнцефалит, хроническая диарея на протяжении более одного месяца без других причин); болезни, вызванные цитомегаловирусом (генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением различных систем и органов за исключением л/у и печени); герпетическую инфекцию с локализацией поражений за пределами слизистых оболочек, герпетическими язвами и др.; протозойные инфекции (токсоплазмоз головного мозга и др.). Особое место среди клинических признаков ВИЧ занимают поражения кожи и слизистых. Природа их весьма разнообразна. Чаще всего встречаются: злокачественные новообразования, себорейный дерматит, кандидоз, вирусные заболевания кожи, пиодермии, сосудистые изменения и др. поражения кожи и слизистых. В процессе болезни они могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания, а со временем стать распространенными и тяжелыми. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-инфекции Все поражения кожи при ВИЧ можно условно разделить на 3 группы: 1 - инфекционные, микотические и вызванные простейшими; 2 - опухоли (саркома Капоши, лимфома, карцинома); 3 - прочие дерматозы. По данным некоторых авторов, 95% ВИЧ-инфицированных имели 1 и более поражений кожи и слизистых. При этом кандидоз полости рта выявлен у 34% больных, зудящие папулезные высыпания у 32%, себорейный дерматит - у 21%, опоясывающий лишай - у 16%, волосатая лейкоплакия полости рта - у 15%, простой герпес - у 11%, онихомикоз - у 9%, микоз кожи - у 8%, псориаз - у 6%, фолликулиты - у 5,5%. Чтобы проще запомнить классификацию кожных проявлений ВИЧинфекции, можно записать своеобразную АБВГДейку, где: I. А - ангиоретикулез Капоши или саркома Капоши (сюда входят все новообразования кожи при ВИЧ). II. Б - бактерии (пиодермии); III. В - вирусы (прежде всего вирус герпеса и др.); IV. Г - грибы (прежде всего кандидоз); V. Д - дерматит себорейный (или себорейная экзема); VI.Прочие дерматозы. I. А - Ангиоретикулез (саркома) Капоши. Наиболее достоверным клиническим критерием при распознавании СПИДа, бесспорно, следует признать саркому Капоши (СК). Как клиническая манифестация ВИЧ она встречается более чем у 30% больных. 40-50% больных эпидемической формой СК - это гомосексуалисты, что можно объяснить их высокой инфицированностью цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра, которым в настоящее время приписывают предрасполагающую роль в возникновении СК. Источником развития опухоли служат ретикулярные элементы околососудистой ткани. Заболевание начинается с появления эритематозных или геморрагических пятен, узловатых инфильтратов различной величины. Узелковые и бляшечные элементы сливаются, нередко в месте изъязвлений наблюдаются кровоизлияния. При тяжелых формах ВИЧ часто наблюдается такой симптом СК, как депигментация кожи. Типичные места локализации процесса - суставные выступы нижних конечностей (лодыжки, пальцы, тыл стопы). Заболевание может проявиться на любом участке кожи, слизистых, чаще полости рта, наружных половых органах. Часто наблюдается отек конечностей (вплоть до слоновости), который может предшествовать появлению основных симптомов болезни за несколько месяцев и даже лет. В ряде случаев (10% больных) СК сопровождается висцеральными поражениями, наиболее часто - л/у, ЖКТ, легкие, печень, сердце, кости. К нетипичным локализациям СК относят мягкое небо, гортань, трахею, пищевод, глаза. В результате диссеминации на определенном этапе разница между висцеральным и дермальным типом стирается. СК при ВИЧ свойственны следующие клинические проявления: молодой возраст больных, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, особенно на лице, полости рта, на шее, туловище, на гениталиях, быстрая диссеминация с вовлечением в процесс л/у и внутренних органов. Подобную эволюцию СК проделывает за 1,5-2 года. Злокачественное новообразование кровеносных сосудов (ангиоретикулез), развивается на фоне пониженного иммунитета у лиц пожилого возраста и ВИЧ-инфицированных. Распространенность. • Лица старше 50 лет, мужчины (чаще). • ВИЧ-инфицированные (у 30-50% больных, в стадии вторичных заболеваний), возраст и пол любой (редко у детей). Локализация. Нёбо, язык, десна, губы (чаще), а также дно полости рта. Симптомы. Течение бессимптомное, иногда чувство зуда в зоне поражения. Клиническая картина. Одиночные и ограниченные или множественные и сгруппированные (у ВИЧ-инфицированных), синюшно-красные, иногда с коричневым оттенком, опухолевидные образования величиной 1-2 см и более; в дальнейшем наблюдаются распад опухоли и ее изъязвление. Гистологическая картина. В толще соединительной ткани большое количество сосудов, периваскулярные инфильтраты из лимфоидных клеток, гистиоцитов. Диагностика. Основана на: • клинических данных; • результатах гистологического исследования; • лабораторных данных, подтверждающих ВИЧ-инфекцию. Лечение. • Основного заболевания. • Цитостатики. Прогноз серьезный. У больных ВИЧ наблюдают и другие опухоли, в т.ч. первичную лимфому головного мозга, лимфому Беркита, иммунобластическую саркому или лимфому. Необычными проявлениями ВИЧ являются мелкоклеточная карцинома прямой кишки, карцинома ротовой полости. У таких больных, как правило, развивается также пневмония или сепсис листериозной природы, абсцесс селезенки. II. Б - бактерии или пиодермии. Пиококковые поражения кожи как спутники ВИЧ многочисленны и разнообразны. Наиболее частым клиническим признаком ВИЧ следует считать вегетирующую, диффузную и, особенно, шанкриформную пиодермию. Вегетирующая пиодермия поражает преимущественно крупные складки, клинически симулирует широкие кондиломы. Шанкриформая пиодермия помимо своей обычной локализации в области половых органов развивается на верхней губе, в области ягодиц; представлено эрозивноязвенным дефектом на плотно-эластическом основании, далеко выходящим за его пределы. У детей раннего возрастаможет быть диффузная разновидность шанкриформной пиодерамии. Она проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа над которыми синюшно-розовая, покрыта чешуйками, серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами; при локализации на лице может сочетаться с заедами. Возможны обширные очаги, занимающие значительные поверхности кожных покровов, например, поясницу и т.п. Частым проявлением пиодермии у ВИЧ-инфицированных являются фолликулиты, напоминающие юношеские угри. В настоящее время описаны так называемые ВИЧ-ассоциированные эозинофильные фолликулиты. Первоначально в Японии и Италии наблюдали много случаев этого заболевания на поздних стадиях ВИЧ в виде зудящих папулонодулярных высыпаний с быстрым распространением на коже лица и периодическим спонтанным улучшением. У больных СПИДом описаны атипичные редкие варианты пиококковой инфекции: целлюлита, пиомизита, стафилококкового ожогового синдрома, трудно отличимого от синдрома Лайела. Следует учитывать также возможность возникновения на фоне иммунодепрессии свищей, абсцессов и других поражений кожи язвенно-деструктивного типа под влиянием условно патогенной бактериальной флоры. III. В - вирусные поражения кожи. Вирусные заболевания кожи и слизистых при ВИЧ - частое явление. На фоне иммунодепрессии наступает активизация вируса простого герпеса (ВПГ), вируса опоясывающего герпеса (ВОГ), цитомегаловируса (ЦМВ). Они вызывают эрозивные и язвенные поражения кожи и слизистых. Следует отметить, что простой герпес, может протекать с нетипичной для него клиникой - склонностью к изъязвлению, диссеминации, упорной невралгией. Рецидивирующий характер этого заболевания становится особенно упорным, резистентным к терапии. ЦМВ, вызывает аногенитальные и оральные изъязвления, а также петехиальные, пурпурозные везикулобуллезные высыпания, чаще всего выступает в ассоциации с ВПГ и ВОГ. Выявление этих вирусных ассоциаций у ВИЧ-инфицированных имеет большое прогностическое значение, так как они рассматриваются не только как оппортунистические инфекции, но и как ко-фактор патогенеза СПИДа и причины смерти больных. ЦМВ часто вызывает разнообразные поражения различных органов, тканей и систем. В зависимости от ведущего клинического синдрома и данных аутопсии различают легочную, гепатолиенальную, кишечную и церебральную формы генерализованной цитомегалии. Представляет особый интерес выделения ЦМВ из высыпаний СК. Цитомегаловирусное поражение кожи - плохой прогностический признак, особенно при одновременном поражении внутренних органов и ЦНС. Из других вирусных инфекций кожи частыми являются контагиозный моллюск, вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы, вызванные папилломовирусами. Контагиозный моллюск как признак ВИЧ локализуется у взрослых на лице (обычная локализация - аногенитальная область), быстро диссеминирует с распространением на шею и в/ч головы. Элементы увеличиваются и сливаются друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удаления рецидивы почти неизбежны. Вульгарные бородавки отчетливо склонны к увеличению и распространению по кожному покрову; они густо покрывают в первую очередь кисти, стопы и лицо, аногенитальную область. Кроме этого, известно, что папилломовирусы могут быть этиологическим агентом плоскоклеточных карцином человека. IV. Г - грибковые поражения кожи. Частым клиническим признаком ВИЧ является кандидоз с характерными особенностями поражения лиц молодого возраста, чаще мужчин; преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий, и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и ульцерации. Возможна генерализация процесса. Как и кандидоз, весьма часто встречаются руброфития, паховая эпидермофития, разноцветный лишай. Общими их особенностями следует считать быструю генерализацию с образованием обширных очагов, расположенных по всему покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти, стопы; хроническое течение, резистентность к терапии. Руброфития может давать необычные клинические варианты в виде МЭЭ, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. При разноцветном лишае отдельные пятна могут достигать 3 см в диаметре; иногда пятна имеют слабовыраженную инфильтрацию. V. Д - Дерматит себорейный. Во всех стадиях ВИЧ наблюдается себорейный дерматит, нередко с нетипичными для него локализацией (плечи, ягодицы, бедра), обширностью поражения и четкими границами. Выявлены общие черты заболевания: себорейное поражение лица, вовлечение складок и кистей, пустулез ладоней и подошв и частые артриты. VI. Прочие дерматозы: Зуд является частой жалобой ВИЧ-инфицированных пациентов. Причина его мультифакториальная: сухость кожи (встречается часто при прогрессировании СПИДа), себорейный дерматит, лекарственные высыпания. Зудящие высыпания представлены нефолликулярными папулами (похожи на паразитарные высыпания, укусы насекомых, пруриго), или папуло-пустулами. У ВИЧ-инфицированных описаны также своеобразные папулезные высыпания (от единичных до многих сотен), базально-клеточные эпителиомы; диффузное и очаговое выпадение волос; синдром желтых ногтей. На лекарства часто бывали высыпания, похожие на коревые, сопровождались лихорадкой. Встречались такие тяжелые формы, как МЭЭ, ТЭН, крапивница, васкулит и токсидермия. Причиной чаще всего были прием с/а, ампициллина и туберкулостатиков. Таким образом, поражение кожи и слизистых является частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. В процессе эволюции ВИЧ-инфекции поражения кожи могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания. При фатальной фазе (собственно СПИДе) они могут принимать не свойственные им черты, быть весьма распространенными и принимать тяжелое течение. Боррелиоз (син. Лайма болезнь) – природно-очаговое хроническое инфекционное заболевание, вызываемое одним из видов трепонем – боррелиями Бурдгофера; переносчики – иксодовые клещи; источники инфекции – мышевидные грызуны. Основной путь передачи инфекции человеку трансмиссивный со слюной зараженного клеща. Инкубационный период от 3 дней до 3 месяцев (в среднем 3 недели). 3 стадии заболевания. I стадия – на месте внедреия возбудителя первичный аффект – хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса – Липшютца, длится 40 дней. II стадия – лимфо/гематогенная диссеминация возбудителя, длится с 3й по 21-ю недели болезни: поражения нс, ссс; гриппоподобный синдром. На коже вторичные кольцевидные элементы 1 – 5 см, эритематозная сыпь на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний, доброкачественной лимфоцитомы кожи Шпиглера (единичный узелок или диссеминированные бляшки). III стадия – через год, продолжается до 10 лет и более; персистенция возбудителя; моно/полиартрит, хронический энцефалит, энцефаломиелит. На коже – акродерматит атрофический хронический, пятнистая атрофия, склеродермиформные изменения кожи. Д-ка: клиника, выделение возбудителя из кожи, ликвора, крови, синовиальной жидкости – посевы; РИФ. Дифтерия кожи – поражение кожи первичного/вторичного характера. Возбудитель – коринебактерия Клебса-Леффлера., вырабатывает экзотоксин, вызывающий некроз тканей. Клиника. Поверхностная форма дифтерии кожи: наслоение дифтерийной инфекции на имеющиеся у больного дерматозы с образованием налетов; течение доброкачественное. Глубокая форма – чаще в области гениталий у женщин и детей дифтерийные язвы; выраженные общие явления. Возможны флегмонозный и гангренозный варианты глубокой дифтерии. Корь – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, поражающая преимущественно детей и характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, катаром дыхательных путей и пятнистопапулезной сыпью. Этиология – вирус из семейства парамиксовирусов.. Инкубационный период 9-10 дней, м.б. до 17 дней. Начальный период катаральный. Патогномоничный симптом, пятна Филатова_- Коплика на слизистой рта, появляются за 1-2 дня до высыпаний на коже. На 3-5 день при новом повышении температуры появляется сыпь в виде макуло-папул, для которой характерна этапность. Пятна сливаются, после угасания оставляют пигментацию и шелушение. Катаральные явления в период высыпаний и интоксикация нарастают..Общая продолжительность болезни 7 - 9 дней. Краснуха - острая вирусная инфекционная болезнь с воздушнокапельным путем передачи; характеризуется кратковременной лихорадкой, кореподобной сыпью и увеличением заднешейных и затылочных лимфатических узлов.. Инкубационный период – 16 – 20 дней. На коже - бледно-красная розеола без склонности к слиянию, исчезает через 2 – 3 дня, не оставляет пигментацию. Общее состояние, как правило, не страдает. Скарлатина – острый воздушно-капельный антропоноз, поражающий преимущественно детей до 10 лет; характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной и мелкоточечной сыпью. Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А – заселяет носоглотку, реже – поврежденную кожу. Инкубационный период 2-7 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры, интоксикации. Типичный и постоянный симптом – ангина; в лакунах миндалин налет. Верхнешейные лимфоузлы увеличены; часто – рвота. В 1-ый/2-ой день на коже всего тела ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь. Носогубный треугольник бледный (с-м Филатова).; в сгибах конечностей точечные кровоизлияния. Сыпь держится 2 – 5 дней, бледнеет, оставляет шелушение пластинчатое на дистальных частях конечностей, отрубевидное – на туловище. Язык вначале обложен, затем – «малиновый язык». Осложнения скарлатины: гломерулонефрит, синовит, инфекционное сердце, реже миокардит; м.б. гнойные осложнения вплоть до септикопиемии. Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А и б) – группа острых инфекционных заболеваний с фекально-оральным путем передачи. Характеризуются лихорадкой, общей интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразным поражением лимфатического аппарата кишечника. Относятся к кишечным антропонозам. Возбудители – сальмонеллы. Инкубационный период от 1 до 3 недель. Заболевание начинается постепенно; нарастает общая интоксикация. Стул задержан, м.б. явления острого гастроэнтерита, катар верхних дыхательных путей. На коже – типичная розеола до 3-5 мм, уртикарная, исчезает через 3 – 5 дней. Могут появляться новые элементы. Осложнения – перфорация кишечника и кровотечение; пневмония, инфекционный психоз, острый холецистит. Тиф сыпной – острое риккетсиозное заболевание, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, поражением сосудов и нервной системы. Заболевание может давать рецидивы. Относится к трансмиссивным антропонозам, передается вшами. Возбудитель – риккетсии Провацека – проникают через мельчайшие повреждения кожи при расчесах; размножаются в эндотелии сосудов, вызывая васкулит. Наиболее выраженные изменения отмечаются в мозге, надпочечниках, коже; общая интоксикация. Инкубационный период 12 - 14 дней. Начало острое, лихорадка, интоксикация. Кожа лица и шеи гиперемирована, сосуды конъюнктивы расширены, м.б. мелкие кровоизлияния (пятна Киари - Авцына). Слизистая зева гиперемирована, на мягком небе м.б. точечные кровоизлияния. На 4 – 5 день появляется сыпнотифозная обильная экзантема: розеола, петехии; исчезают через 6 – 7 дней. Оспа ветряная – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушнокапельным путем передачи, поражающая преимущественно детей и характеризующаяся лихорадкой, папуло-везикулезной сыпью, доброкачественным течением. Возбудитель – вирус из семейства герпесвирусов. Инкубационный период от 12 до 21 дня (в среднем 14 дней). Начало острое, повышается температура. Одновременно почти на коже появляются вначале папулы, которые быстро превращаются в везикулы; через 1 – 3 дня они подсыхают, образуются корочки. Характерен полиморфизм из-за неодновременности высыпаний и их разрешения. Оспа натуральная – острая высококонтагиозная болезнь вирусной прироы, характеризующаяся тяжелым течением, лихорадкой и папулопустулезной сыпью. Относится к особо опасным инфекциям. Возбудитель – вирус. Инкубационый период 6 – 16 (редко 17 - 22) дней. ачало острое с лихорадки, интоксикации. На 2 – 3 сутки «предвестниковая» сыпь по типу коревой или скарлатинозной в подмышечной областях, на внутренних поверхностях бедер; держится 1 – 2 суток и исчезает. На 4-ый день температура снижается, состояние улучшается, но появляется истинная сыпь на лице, предплечьях, тыле кистей, разгибательной поверхности голеней, на ладонях и стопах. Сыпь пятнистая, превращается в темно-красные папулы; спустя 2 – 3 дня папулы превращаются в везикулы с вдавлением в центре, окруженные розовым венчиком. На слизистых везикулы превращаются в болезненные язвочки. С 7 – 8 дня везикулы нагнаиваются; общее состояние резко ухудшается. Самая тяжелая форма болезни – оспенная пурпура, которая развивается после короткого инкубационного периода с присоединением в раннем периоде геморрагического синдрома. Возможны носовые кровотечения, кровохарканье, кровавая рвота, маточное кровотечение. Сибирская язва – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, которое у человека протекает в виде кожной, легочной, кишечной и септической форм. Возбудитель – Bacillus anthracis. Инкубационый период от нескольких часов до 8 дней (чаще 2 – 3 дня). Чаще кожная форма. В зоне входных ворот инфекции появляется красное зудящее пятно, которое быстро превращается в папулу, везикулу с прозрачным/геморрагическим содержимым. Затем образуется язвочка с темным дном и обильным серозным отделяемым. По периферии язвочки воспалительный валик, в его зоне – дочерние пузырьки; вокруг отек; регионарный лимфаденит. Отсутствие чувствительности в области дна язвочки, отсутствие болезненности в области увеличенных лимфоузлов. Лихорадка, общая интоксикация. Энтеровирусные болезни – острые инфекционные заболевания, вызываемые кишечными вирусами; нередко с поражением ЦНС, мышц и кожи. Воздушно-капельный путь передачи. На коже – инфекционная экзантема (розеола). Ящур – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, афтозными поражениями слизистой полости рта и кожи кистей. 5.3. Самостоятельная работа по теме: а) работа с больными и наглядным материалом (атласы, компьютерная презентации я больных) б) с историями болезней в) демонстрация куратором практических навыков г) интерпретация лабораторных и дополнительных методов обследования. д) выписка рецептов. 5.4. Итоговый контроль знаний: Задача №1 У мальчика 7 лет появилась лихорадка и боль в горле. Ему назначили амоксициллин. Через 2 сут после начала заболевания у него возникла красная сыпь на шее и белый налет на языке, сквозь который просвечивались красные отечные сосочки. Амоксициллин отменили. Через 1 нед красная сыпь сменилась шелушением. Физикальное обследование. Температура 40,5°С; пульс 130/мин; АД 100/70 мм рт. ст. Кожа: диффузная эритема, покрытая мелкими чешуйками, на лице и верхней части туловища; носогубный треугольник бледный; в локтевых ямках темно-красные полосы, образованные петехиями. Осмотр глотки и полости рта: небные миндалины увеличены, покрыты гнойниками; язык покрыт белым налетом, сквозь который просвечивались красные отечные сосочки (белый земляничный язык) Увеличены (1-2 см) передние шейные и углочелюстные лимфоузлы с двух сторон. Дополнительные исследования. Число лейкоцитов крови 15,5х 10 /л; доля нейтрофилов составляет 80%. Титр антистрептолизина О и посев мазка из зева: не готовы. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите, с какими заболеваниями следует дифференцировать. 3. Уточните тактику по отношению к больному. 4. Дайте краткую характеристику данной патологии. 5. Назовите возбудителя данного заболевания. Задача №2 Секретарь отдела кадров КрасГМУ обратилась с жалобами на легкое недомогание, повышение температуры тела до 37,2 С. Заболела остро накануне вечером. Самостоятельно приняла супрастин без эффекта. При осмотре на коже видны множественные папуло-везикулы. Общее состояние удовлетворительное. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните, с какими заболеваниями следует дифференцировать. 3. Уточните тактику дерматолога. 4. Назовите возбудитель данного заболевания. 5. Дайте краткую характеристику данному заболеванию. Задача №3 Больная 43 лет поступила в женское отделение краевого кожновенерологического диспансера с диагнозом «Пиодермия в паховых областях». Заболела остро 4 дня назад, когда резко поднялась температура, появились боли в горле. При поступлении в зеве отек, налеты гнойного характера. В паховых областях язвы, также покрытые гнойным налетом. Температура 37,5 С. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Укажите, с какими заболеваниями следует дифференцировать. 3. Проведите обоснование Вашего предположения. 4. Уточните тактику дерматолога. 5. Укажите необходимые мероприятия в отделении. Задача №4 В стационар поступил больной с жалобами на наличие высыпаний в области туловища, половых органов, ануса и стоп, осиплость голоса, выпадение волос. Ведет беспорядочную половую жизнь, считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда на наружном листке крайней плоти появились две безболезненные язвы 11 см. Больной страдает алкоголизмом, ведет аморальный образ жизни, все половые связи в нетрезвом состоянии, лечил язвы присыпками и 5% настойкой йода. Через два месяца появились мацерированные узелки в области ануса, мошонки, паховых складок, межпальцевых промежутках и сводах стоп, затруднение при ходьбе. Локальный статус. На туловище обильная, розового цвета розеолезная сыпь, сгруппированная в кольца, полукольца, слегка шелушится. На волосистой части головы множество очагов алопеции с диффузным поредением волос височной области. В области ануса, паховых складок и мошонки мокнущие, широкие кондиломы. На сводах стоп и межпальцевых промежутках застойно-красного цвета папулы с мацерированной поверхностью. 1. Укажите Ваш диагноз. 2. Проведите обоснование Вашего предположения. 3. Перечислите заболевания, с которыми дифференцировать. необходимо 4. Уточните, какие дополнительные методы обследования необходимы. 5. Назначьте лечение больному. Задача №5 Больной, гомосексуалист, 36 лет обратился к врачу по поводу появления высыпаний на ногах, а также на слизистой полости рта. Больной отмечает, что за последнее время потерял в весе. Объективно: на ногах в области голени и бедер множественные темнобурые пятна диаметром до 5 см. На слизистой полости рта обнаруживаются одиночные, тестоватой консистенции, резко ограниченные, безболезненные, синюшно-красные опухолевидные образования. Паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Температура тела 37,3. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Уточните, как расценить высыпания на коже и во рту 4. Проведите обоснование диагноза. 5. Укажите, где должен лечиться больной? 6. Домашнее задание по теме занятия: 1. Классификация герпесвирусов и заболевания, вызванные ими. 2. Характеристика герпесвирусов. 3. Эпидемиология герпесвирусной инфекции. 4. Клиническая характеристика герпесвирусных заболеваний кожи. 5. Диагностика герпесвирусных заболеваний кожи. 6. Лечение герпесвирусных заболеваний кожи. 7. Классификация папилломавирусов и заболевания, вызванные ими. 8. Характеристика папилломавирусов. 9. Эпидемиология папилломавирусов герпесвирусной инфекции. 10. Клиническая характеристика папилломавирусов герпесвирусных заболеваний кожи. 11. Диагностика папилломавирусов герпесвирусных заболеваний кожи. 12. Лечение папилломавирусов герпесвирусных заболеваний кожи. 13. Узелки доильщиц. 7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой: 1. Иммуногенез развития СПИДа при ВИЧ-инфекции. 2. Анализ поражений кожи у ВИЧ-инфицированных; особенности течения их. 3. Заболевания, при которых встречается розеола; случаи из практики, анализ историй болезни и амбулаторных карт. 2. Ошибки в диагностике инфекционных заболеваний, при которых поражается кожа. Данные работы следует выполнять по данным литературы, а также на собственных наблюдениях. Возможно также описание случаев из собственной практики врачей. 8. Рекомендованная литература по теме занятия: № п/п Наименование, вид издания Автор (- ы), Место составитель издания, (-и), редактор (ы). издательст во, год. Кол-во экземпляров в на библиот кафедре еке 1 2 3 Скрипкин Ю.К. 4 5 6 М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 1 СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, 2010 М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 М.: Бином, 2011 1 1. Клиническая дерматовенерология: в 2т.: руководство для врачей 2. Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология 3. Атлас смертельных кожных болезней Морган М.Б. 4. Атлас по дерматологии Уайт Г. 5. Детская дерматология. Цветной атлас и справочник Кэйн К и др.; пер. с англ. 6. Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуац. Задач с эталонами ответов для подготовки к сертификац. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности 140104 Дерматовенерология Прохоренков Красноярск ЭБС :КрасГМУ, В.И.,. КрасГМ 2011 Яковлева Т.А, У Казанбаев. Р.Т. пер. с англ. Н.Кочергина 4 1 1 1 1 3 1 № п/п Наименование, вид издания Автор (- ы), Место составитель издания, (-и), редактор (ы). издательст во, год. Кол-во экземпляров в на библиот кафедре еке 7. Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск : ЛИТЕРАпринт, 2009 8. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие Прохоренков В.И. Красноярск : ЛИТЕРАпринт, 2009 6 3 6 3
