С вступлением в силу закона об обязательном медицинском

Тема: Основные направления деятельности ООО «Страховой компании
«АК БАРС-Мед» в системе обязательного медицинского страхования за
2012 год.
Выступающий: директор
филиала ООО «СК «АК БАРС-Мед» в
Нижнекамском районе и г. Нижнекамске, кандидат социологических
наук Вознюк Галина Анатольевна.
Слайд 1. В соответствии с Федеральным законом № 326 от 20.11.2010
г (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ) полисы обязательного
медицинского
страхования,
выданные
лицам,
застрахованным
по
обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу
настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на
полисы обязательного медицинского страхования единого образца. Согласно
Законодательству действие старых полисов никто не отменял. Большинство
пациентов получают помощь по старым полисам, им не отказывают ни в
поликлиниках, ни в стационарах и при получении скорой медицинской
помощи.
Слайд 2. С 1 мая 2011 года изготовление полисов обязательного
медицинского страхования для застрахованных лиц, не получающих
универсальной электронной карты, организуется Федеральным фондом,
выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования.
Его получение не
привязано к месту регистрации. Место регистрации не является основанием к
отказу в выдаче полиса, поэтому человек сможет получить его в любом
филиале СК АК БАРС Мед на территории всей Республики. Что касается
«УЭК, то – это универсальный идентификационный документ гражданина
в системе электронных гос.услуг и универсальный инструмент доступа
к госуслугам» в настоящее время находится в пилотном проекте для
татарстанцев и не связан с получением полисов ОМС.
Слайд 3. С вступлением в силу закона об обязательном медицинском
страховании, центральным звеном системы становится пациент. Он
1
выбирает страховую медицинскую компанию, поликлинику, к которой
будет прикреплен, врача. Он имеет право на то, чтобы проводили
экспертизу качества медицинской помощи не только в стационаре или
поликлинике, но и в период оказания скорой помощи. Необходимо
отметить, что к выбору страховой медицинской организации надо
подходить
осознанно
и получать
страховой
медицинский
полис
в той компании, где уделяют много внимания работе с застрахованными
лицами, и помогают решать возникающие проблемы при получении
медицинской помощи в режиме реального времени.
С целью оперативных решений спорных вопросов между медицинской
организацией и застрахованным лицом в декабре 2012 года в ГАУЗ
«НЦРМБ» были организованы мероприятия направленные на повышение
информированности населения по вопросам защиты прав пациентов в
системе ОМС, проведено анкетирование, и опрос граждан в ЛПУ.
Выходы в
медицинские учреждения, предусмотрены Приказом ГУ «ТФОМС Республики Татарстан» от 29.08.2012г. №
0194 «О порядке организации работы представителей страховых медицинских организаций в медицинских
организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на
территории Республики Татарстан».
Слайд 4. По результатам социологических исследований в 2012 году
из 1249 опрошенных респондентов в нашем городе удовлетворены
качеством медицинской помощи 50,1%, в Казани – 58%, в Набережных
Челнах – 53%, в Альметьевске – 63%. По республике Татарстан за 2012 г в
целом удовлетворенность работой врачей 51,57%, доступность к врачам
специалистам 57,43%; уровень технической оснащенность в ЛПУ 40,78%.
В России за два года процент граждан, удовлетворенных оказанной
медицинской помощью, вырос с 53% до 72%, (из отчета министра
здравоохранения страны Вероники Скворцовой об итогах выполнения
региональных программ развития здравоохранения).
Слайд 5. В 2012 году в Нижнекамский
филиал обратилось 2534
застрахованных лиц, напрямую в контакт-центр (г. Казань) 1352. В
структуре обращений преобладают вопросы по организации доступности
2
медицинской помощи в ЛПУ г Нижнекамска и Нижнекамского района: в
досудебном порядке решено 145 спорных случаев, в судебном порядке 1
случай. Таким образом, мы приучаем застрахованных лиц к мысли, что по
любому вопросу и с любой проблемой они могут обращаться к нам в
страховую медицинскую организацию, что является
крайне важным
мероприятием в системе обязательного медицинского страхования.
Слайд 6. Более того, защита прав застрахованных является одной из
основных задач страховой медицинской организации. В 2012г. Компания
стала инициатором проведения в медицинских организациях Республики
Татарстан мероприятий в формате «Круглых столов» на тему: «Реализация
прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского
страхования».
К участию в мероприятиях приглашаются застрахованные лица,
представители Управления здравоохранения, администрации районов РТ,
руководства медицинских организаций, СМИ
Слайд 7. Формат «Круглого стола» был использован Компанией как
наиболее эффективный инструмент общения, позволяющий всесторонне
(системно) взглянуть на существующие проблемы. В прошлом году в ЛПУ г
Нижнекамска было организовано 4 мероприятия такого формата.
По результатам проведенных мероприятий для ЛПУ нашего города
сформированы совместные комплексные планы по системному решению
существующих
проблем.
Таким
образом,
Компания
вышла
на
принципиально новый уровень общения с застрахованным населением и
медицинскими организациями в режиме открытого, «живого» обсуждения. В
2013г. также запланирована работа в этом направлении, так как этот
инструмент получил невероятно живой отклик со стороны застрахованных
лиц.
Слайд 8. Начиная с 2012 года по полису ОМС получать
медицинскую помощь можно и в частных медицинских учреждениях,
которые включены в систему обязательного медицинского страхования.
3
(ООО «Красноключинский центр семейной медицины», ООО «РаДент»).
Финансирование
в отношении этих поликлиник осуществляется так же, как и в отношении
государственных лечебных учреждений. Более того, их деятельность
является предметом контроля качества, объемов, сроков и условий
оказания медицинской помощи со стороны страховой медицинской
организации.
Слайд 9. В Нижнекамском муниципальном районе, третьему по
объему
предоставления
медицинской
помощи,
установленного
территориальной программой обязательного медицинского страхования,
оказано услуг в 2012 г. на сумму 962, 427 млн. руб. За 2012 год экспертами
страховой компании в ЛПУ проведены 5764 медико-экономических
экспертизы позиций реестра (МЭЭ), По результатам МЭЭ выявлено 845
нарушений. 82% дефектов МЭЭ
относились к дефектам оформления
первичной медицинской документации, большинство из которых было
связано с предъявлением к оплате услуг, не подтвержденных первичной
медицинской
документацией.
За
аналогичный
период
2011
года
наблюдалась та же тенденция. Сумма удержаний по МЭЭ составила 1 228
847,53 руб. (в 2011г. – 400 267,54 руб.)
Проведены
5973
экспертизы
качества
медицинской
помощи,
оказанной в Нижнекамском муниципальном районе, выявлены 1570
нарушений. В структуре выявленных нарушений также преобладают
дефекты оформления первичной документации – 67%.
Общая сумма удержаний по результатам медицинской экспертизы в
2012 г. составила 3 118 676,82 руб. против 739 105,31 в 2011 году.
Состояние здравоохранения волнует всех граждан нашего города и района, и
это естественно. Все мы заинтересованы в получении качественного
медицинского обслуживания. Таким образом, выявление и поиск возможных
путей решения по существующим системным проблемам в системе ОМС
планируется продолжать и 2013 году.
4
Слайд 10. На слайде отражены основные направления развития
компании на 2013 гг.
Проведение «Круглых столов»
по результатам анкетирования проведение мероприятий в формате
«круглых столов» с участием администрации медицинских организаций,
представителей Управления здравоохранения и застрахованных лиц.
Проведение акций «Пользуйтесь правами максимально»
- разъяснительная работа среди пациентов лечебных учреждений,
при необходимости - оказание содействия застрахованным лицам, раздача
информационных материалов;
изучение мнения застрахованных лиц путем анкетирования и опроса
пациентов в лечебных учреждениях.
Проведение акций «Права пациентов»
проведение встреч пациентов с врачами в филиалах компании
Выходы на предприятия
-
информационно-разъяснительная
работа
по
защите
прав
застрахованных на предприятиях и в общественных организациях, раздача
информационных материалов.
Развитие проекта «Страховых представителей»
Создание в различных районах города Казани представительств
Компании с функциями
1. Оперативного консультирования граждан по вопросам получения
медицинской помощи
2. Организации мероприятий по оперативному решению правовых
вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской
помощи.
Слайд 11. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ.
5