ООО «СК «АК БАРС-Мед - Нижнекамский муниципальный район

Система обязательного медицинского страхования
в свете вступления в силу нового Федерального закона № 326 от 29.11.2010 г.
«Об Обязательном медицинском страховании в РФ»
Система медицинского страхования в России за последние годы претерпела
существенные изменения, обусловленные социально-экономическими преобразованиями в
стране, которые изменили функциональную организацию медицинского страхования, форму
его проведения и виды социальных гарантий для работающего и неработающего населения.
Сейчас стало огромной потребностью для населения на всей территории РФ, в том
числе и в нашей Республике, получать не только бесплатную, но качественную и доступную
медицинскую помощь по ОМС. Поэтому, страховая компания АК БАРС-Мед как участник
организации медицинского страхования информирует застрахованных лиц о видах, качестве
и об условиях предоставления им медицинской помощи, а также о необходимости получения
полиса ОМС. Цель моего доклада определена новациями принятого Федерального закона от
29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», который
вступил в силу с 01.01.2011 года.
В новом законе, появляются новые возможности для организации:
-уходит
необходимость
заключения
договора
обязательного
медицинского
страхования работников;
-Закон вводит новое понятие «Полис обязательного медицинского страхования
единого образца», который будет действовать на всей территории Российской Федерации.
Замена полиса ОМС на полис медицинского страхования единого образца начнется с
1 мая 2011 года в соответствии с утвержденными правилами ОМС.
Учитывая огромный опыт работы страховой компании «АК БАРС-Мед», которая
существует на рынке с 2004 года и является лидером среди всех страховых компаний (1-е
место в Республике , 11 в РФ), мы имеем возможность без социальных потрясений
организовать доступность качественной и бесплатной медицинской помощи нашим
застрахованным.
Наши Филиалы и представительства максимально приближены к населению, они
расположены во всех 45 муниципальных образованиях на территории Республики Татарстан,
где работают более 400 штатных специалистов.
Функциональные обязанности страховой компании, которые вы видите на слайде,
2
являются приоритетными по всем направлениям.
73% жителей Нижнекамского муниципального района обеспечены полисами
страховой компании « АК БАРС-Мед».
В Нижнекамском муниципальном районе, третьему по объему предоставления
медицинской помощи, установленного территориальной программой обязательного
медицинского страхования, оказано услуг в 2010 г. на сумму 678,1 млн. руб.
В свою очередь в соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года
№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховая компания «АК
БАРС-Мед» проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи.
За 2010 год экспертами страховой компании в ЛПУ проведены 19 452 медикоэкономических экспертизы позиций реестра (МЭЭ), выявлено 5471 нарушение, 33% и 31%
которых относились к предоставлению к оплате не проведенных услуг и несоответствию
данных счета-реестра и первичной медицинской документации соответственно. За
аналогичный период 2009 года наблюдалась та же тенденция. Сумма удержаний по МЭЭ
составила 634 165 руб. (в сравнении с 2009г. – 2 млн. 469 т.руб.)
Проведены 1424 экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в
Нижнекамском муниципальном районе, выявлены 673 нарушения. В структуре выявленных
нарушений преобладают дефекты качества медицинской помощи - 83%, из которых 36%
составляют дефекты обследования, 23% -дефекты лечения.
Общая сумма удержаний по результатам медицинской экспертизы в 2010 г. составила
887 189 руб. против 2 млн. 817 т. Руб. в 2009 году.
При этом объем проверок при плановых экспертизах по новому законодательству
увеличился в 2 раза по круглосуточному и дневному стационару, и до 8 раз при амбулаторнополиклинической медицинской помощи.
Для оперативного решения возникающих вопросов при получении медицинской
помощи застрахованный имеет право обратиться в круглосуточную диспетчерскую службу
компании «АК БАРС Мед» по бесплатному многоканальному телефону 8-800-100-03-30.
Защита прав застрахованных является одной из основных задач страховой
медицинской организации.
В ходе встреч с трудовыми коллективами, специалисты компании проводят
разъяснительную работу о правах пациента при получении медицинской помощи в сфере
2
3
ОМС, сопровождаемую наглядной продукцией (памятки, буклеты, визитки,
По результатам анкетирования 2010 года из 1471 человек опрошенных 49,97%
удовлетворены качеством медицинской помощи, 45,68% не удовлетворены, 4,35%
затрудняются ответить.
Анкетирование медицинских работников, в 2010 года, показало, что хорошо
информированными о системе ОМС считают себя лишь 16% опрошенных, мало
информированными 84%;
Наибольшую тревогу в лечебном процессе, по мнению медицинских работников,
вызывает отсутствие правовой защищенности медицинских работников - 53%, недостаточное
оснащение оборудованием 20%, недостаточная обеспеченность врачебными кадрами 27%.
При наличии претензий к качеству и доступности медицинской помощи или ее не
предоставлении застрахованный может обратиться с письменным обращением в наш филиал
к специалисту по вопросам реализации прав пациента в системе ОМС, а также получить
консультацию на официальном сайте компании www.akbarsmed.ru.
При этом мы оказываем поддержку своим застрахованным в разрешении споров по
возмещению
материального и
морального
ущерба
в суде, при
невозможности
урегулирования вопросов в досудебном порядке. (За прошлый год-94% всех возмещений по
РТ)
досудебная практика
По результатам письменных обращений формируется защита прав застрахованных.
Например, в досудебном процессе рассмотрены 7728 случаев и возмещены денежные
средства за период с 2006 по 2010 г.г. на сумму 729 643,4 рублей.
судебная практика
В судебном порядке решено 49 обращений за период с 2006 по 2010 г.г. на сумму 561
484,9 рубля.
Страховая компания регулярно организует и проводит акции по «правам пациента»,
где наши застрахованные могут получить квалифицированную консультативную помощь по
вопросам получения плановой медицинской помощи у внештатных врачей-экспертов
высшей квалификации по терапевтическому и хирургическому профилю, а также узких
специалистов. В прошлом году в нашем филиале успешно прошла акция с участием
начальника управления здравоохранения г. Нижнекамска Карпова Александра Анатольевича,
представителей пенсионного фонда и специалистов по защите прав застрахованных головной
3
4
компании г. Казани.
С целью создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования при
МФЦ п. Камские Поляны создан пункт для выдачи полисов и информирования
застрахованных лиц.
В новом законе наряду с правами четко обозначены обязанности застрахованного
лица. При обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявить
полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Для
получения полиса каждый гражданин должен будет предоставить в страховую компанию
заявление о получении полиса ОМС единого образца.
В соответствии с письмом премьер-министра РТ И.Ш. Халикова № 32-75/9311 от
16.12.2010, в целях сохранения социальной стабильности населения, государственным
учреждением «Фонд обязательного медицинского страхования РТ совместно с ООО
«Страховая компания «АК БАРС-Мед» проводится среди населения республики
информационная
работа, направленная
на разъяснение изменений,
внесенных
в
законодательство об обязательном медицинском страховании». В настоящее время наша
страховая компания начала акцию по замене полисов ОМС на полисы единого образца, в
первую очередь для неработающего населения. Все неработающие граждане, проживающие в
Республике Татарстан, застрахованы в «АК БАРС-Мед». Чтобы получить для них полис
ОМС нового образца, необходимо заполнить и подписать бланк заявления. Форма заявления
универсальная - дополнительные бланки можно оформить на всех членов семьи, в том числе работающих. Достаточно будет один раз обеспечить работника полисом, который не будет
меняться в зависимости от места работы, и будет действовать на всей территории Российской
Федерации.
Проблемы в системе ОМС:
Однако остаются нерешенными ряд вопросов, которые в полной мере не могут
обеспечить пациентов качественной и доступной медицинской помощью, а именно:
- низкая информированность населения об их правах в системе ОМС;
- проблемы реализации защиты прав застрахованных в ОМС РФ и РТ ( нет четких
механизмов для реализации этих прав, прописанных в законе).
- отсутствие механизма возмещения медицинским учреждением денежных средств
застрахованному лицу;
4
5
- отсутствие единых стандартов диагностики и лечения на территории РФ;
- отсутствие конкретного перечня получения бесплатных услуг в рамках программы
государственных гарантий.
Задачи на 2011 г.
1. Разъяснение о правах и обязанностях застрахованных лиц в соответствии с
федеральным законом № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском
страховании» и постановлением и информирование застрахованных лиц о видах, качестве и
об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о
выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи по следующим позициям:
- доступность медицинской помощи в двух кластерах ЛПУ г. Нижнекамска и
Нижнекамского района;
- общая удовлетворенность организацией медицинской помощи;
- оценка отношения медицинского персонала к пациенту;
- общая удовлетворенность результатами (качеством) оказания медицинской помощи.
2. Рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите
прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации.
3. Информирование о необходимости обращения за получением полиса ОМС с
использованием возможностей СМИ.
В дальнейшем мы надеемся, что анализ работы, проведенной страховой компанией, будет
способствовать принятию управленческих решений с целью улучшения качества и
доступности медицинской помощи.
5