Косолапость

Косолапость
Это врожденная артро-, мио-, десмо-, дерматогенная контрактура, состоящая
из следующих компонентов: 1) эквинус в голеностопном суставе; 2) супинациия
наружного края стопы (главным образом предплюсны и пятки); 3) аддукциия .
Эпидемиология.
ВК составляет 3%-4% всех ортопедических заболеваний, занимая в Беларуси
2-е место среди детских ортопедических заболеваний после врожденного вывиха
бедра.
Этиология.
Теория врожденных пороков зародыша.
Механическая теория.
Нейромышечная теория.
Полиэтиологическая теория
Классификация (Т.С.Зацепин).
I типичная форму ВК (80%)
II атипичная форму ВК: а) неврогенная (перинатальное поражение ЦНС ДЦП), врождённое повреждения м\б нерва; б) дистония м-ц (артрогрипоз,
миелодиспластическая), амниотические перетяжки; в) ВК на почве аномалий развития
костей скелета голени и стопы.
В зависимости от выраженности деформации, выделяют следующие степени
тяжести:
1 - легкая (варусная контрактура) или Позиционная ВК по Волкову (1994)
2 - средняя (связочная форма по Зацепину или типичная по Волкову)
3 - тяжелая степень (костная форма по Зацепину, чаще артрогрипотическая)
Биомеханика стопы при ВК
1 - таранно-пяточный сустав (Мороз, Ponseti) – эквинус и варус обусловлены
пяткой, передний её отдел приведен под головку тарана и супинирован.
2 - сустав Лисфранка - аддукция и супинация плюсневых костей
3 - сустав Шопара - аддукция, супинация и флексия кубовидной, ладьевидной,
клиновидных костей.
4 – ладьевидно-клиновидный сустав - аддукция, супинация и флексия особенно 1
клиновидной кости.
Надтаранный отдел
5 - голеностопный сустав – сгибание и варус стопы.
2
6 - наружная торсия голени (Гафаров). Развитие свода стопы обусловлено степенью
наружной торсии голени.
Патогенез наружной торсии при ВК - нарушение
мышечного равновесия.
7 - коленный сустав - переразгибание, вальгус.
Патологическая анатомия ВК
Сосуды и нервы изменяются морфологически менее всего, однако при коррекции
выраженной деформации они могут натягиваться.
Мышцы. Как отмечал
Шевкуненко, задняя большеберцовая мышца изменяет направление, идет отвесно.
Ахиллово сухожилие укорочено, утолщено и смещено кнутри из-за супинированного
положения пятки. Длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев
- утолщение и укорочение выражены в меньшей степени. Общий разгибатель пальцев
растянут. Малоберцовые мышцы истончены, смещены кзади. Связки - наиболее
выражено утолщение дельтовидной, задней таранно-большеберцовой связки,
подтаранных,
пяточно-малоберцовой. Кости. Имеется наружная торсия
большеберцовой кости, гипертрофия наружной лодыжки, из-за чего вместо
разгибательно-сгибательных движений в голеностопном суставе происходят
супинационно-пронационные.
Патогенез ВК
Кости стопы - пластический материал, который трансформируется под
влиянием связок и мышц.
Клиническая диагностика ВК
Деформация определяется сразу после рождения ребенка. В задачу осмотра
входит выявление степени выраженности её компонентов.
1 - Рes adductus и варус. Ось I плюсневой кости отклоняется кнутри (в норме она
совпадает с таранной костью). Ладьевидная кость смещается кнутри (подвывих в
суставе Шопара) – проявляется отсутствием впадины между ней и лодыжкой.
2 - Эквинус – определяется клинически при ограничении разгибания стопы
при разогнутом колене
3 - торсия голени внутрь выявляется при исследовании оси, соединяющей
лодыжки или по направлению головки тарана относительно надколенника у сидящего
больного По наружному краю стоп - натоптыши, бурсы.
Рентгенологическое исследование при ВК
Rg производят в начале процесса лечения (с 2-х мес. возраста), в динамике и
после окончания его.
Таранно-пяточный угол. Он на прямой и боковой РГ – 25-30 град.
Таранно-первоплюсневый угол (норма 5-15отведения)
Кавус – на боковой РГ – ось 1-й плюсневой \ пятки (норма 140 град).
Подвывих в суставе Шопара.
3
Дифференциальная диагностика ВК
1. Врождённая приведенная стопа.
2. Приведенный 1-й палец.
3. Компенсаторное приведение переднего отдела при варусе\вальгусе в колене.
4. Приобретенная косолапость
Тактика лечения ВК.
Волков – нормальная форма и опора д быть восстановлена не позднее 12 мес (начало
ходьбы). Ponseti - лечение в первые месяцы – золотая пора для коррекции скелета
стопы. П.Ф.Мороз ДД истинную и ложную коррекцию ВК, при последней с 6 мес –
оперативное лечение.
Консервативное лечение.
1. Метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по ФинкуЭтлингену. Начинается сразу после установления диагноза и производится
родителями с периодическим контролем в поликлинике Гимнастика: ассистент
фиксирует голень под углом 120, оператор корригирует 1) аддукцию; 2)супинацию;
3) эквинус.
Метод этапных гипсовых повязок.
При средних и тяжелых формах болезни
применяется с 2-3 недельного
возраста.
Особенности гипсовой повязки:
1 - накладывается в два этапа: сначала гильза на бедро и голень, затем - гипс на стопу.
2 – длина повязки на больной ноге до верхней/3 бедра 3 – иммобилизировать две ноги.
4 - сгибания в коленном суставе не менее 50
Смена стопки производится через 5-7 дней у маленьких детей и 12-14 дней у
более старших.
3 периода в лечении ВК (по Волкову С.Е.)
1. Период коррекции. Порядок устранения деформации:
Он включает 3 этапа. 1 этап – устранение варуса (подВ в суставе Шопара). Если после
4-6 смен повязки варус не корригирован, показана операция околотаранной репозиции.
2 этап – устранение супинации пятки + поворот её переднего отдела кнутри. По
Волкову, при реализации этапа на прямой РГ нормальные соотношения в суставе
Шопара и таранно-пяточный угол.
3 этап – устранение эквинуса
Часты
псевдокоррекции, стопа-качалка (нужен РГ контроль).
По Волкову,
при
неэффективности после 5- 6 смен повязки у детей старше 6 мес показана тенолигаменто- капсулотомия.
2. Период фиксации (3-6 мес). Профилактика внутренней ротации и эквинуса –
гипс до в\3 бедра под 90 град в колене. После достижения положения гиперкоррекции
всех компонентов деформации больной остается в повязке еще 3 месяца, повязка
меняется через 2-3 недели.
3. Период реабилитации. Ранний (1 год после гипсов). Орт обувь или обычные
шнурующиеся ботинки с пронатором по наружной части подошвы и выравниванием
каблука путем подклейки резины на передний отдел подошвы. Тутора для сна.
ФТЛ. По Лубегиной, тутора на ночь и ортопедическая обувь применяется минимум
до 5-летнего возраста.
Диспансеризация
4
Контрольные осмотры проводятся в первый год 1 раз в 2-3 месяца, затем индивидуально, не реже 1 раза в год.Если при повторном осмотре выявляется рецидив
одного из компонентов деформации, необходимо немедленно наложить гипсовую
повязку и лечить как первоначальную деформацию. Судить о полном излечении
косолапости можно не ранее, чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого
исправления косолапости является полное устранение ее компонентов и способность
ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном положении.
Результаты консервативного лечения: у новорожд хор 75%, в 2-5 лет – 55%, при реци
– 35%.
Хирургическое лечение.
Применяются 1) операции на сухожильно-связочном аппарате; 2) КДО стопы; 3)
операции на костях стопы.
Операция С.Е.Волкова по околотаранной репозиции костей стопы. Операция
Зацепина показана при псевдокоррекции эквинуса стопы, когда пятка не низводится, а
происходит переразгибание в суставе Лисфранка - формируется «стопа-качалка», а
также при наличии варуса и «стопы-качалки». Минимальный возраст для операции - 1
год, максимальный - 7 лет (если больной до того получал консервативное лечение и
развился рецидив). Сущность операции Зацепина состоит в удалении сухожилий и
рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы
устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Операция Штурма удлинение сухожилий дополняют вскрытием шапарова и лисфранкова сустава,
рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего
доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают
межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция
эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.
Дети с рецидивом косолапости после операции Зацепина, с запущенными
деформациями в возрасте от 6 до 16 лет лечатся методом КДО (эффективность до
90%).
В возрасте 15-16 лет по окончании процесса роста устранение рецидива может
производиться операцией 3-х суставного подтаранного артродеза.
Литература.
1. Х.З.Гафаров... «Хирургический способ профилактики рецидива торсионной
патологии костей голени и косолапости» «Ортопедия, травматология и
протезирование», №10-1990, с. 48-51.
2. Гафаров Х.З. «Лечение деформаций стоп у детей» Казань,1990 г., 440 с.
3. В.Д.Тихомирова «Детская оперативная хирургия» С-Петербург, 2002, 426 стр.
4. D.Keret «Eficacy of prenatal ultrasonographz in confirmed club foot»
JBJS 84B, 2002, p. 1015-1019
5. В.Ф. Бландинский «Оперативное лечение тяжёлой косолапости у детей»
«Травматология и ортопедия России» 1-2007, с. 46
6. «Травматология и ортопедия» 1-3т. Руководство под ред Ю.Г.Шапошникова, М,
1997.
5
7. Конюхов М.П. «Хирургическое лечение врождённых деформаций стоп у детей» А\р
д м н, 48 с., 1989, Ленинград.
8. С.Е.Волков «Обоснование операции околотаранной репозиции костей стопы для
коррекции врождённой косолапости у детей». «Вестник травматологии и ортопедии»,
1995, №1-2, с 31-35.
9. О.А.Малахов «Консервативное лечение врождённой косолапости у детей»
«Вестник травматологии и ортопедии», №1-2002, с.12
10. П.Ф.Мороз, А.П.Сандросян «Актуальные вопросы врождённой косолапости у
детей» «Ортопедия, травматология и протезирование», Харьков, 2003, №3: 46-48.
11. Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев «Хирургия стопы» М., 1995, 287 с.
12. G. Imhauser «The idiopathic Clubfoot and its Treatment», 1986, 98 стр.