На правах рукописи МУХАМЕДЖАНОВ РЕНАТ РАСТЯМОВИЧ РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ
реклама
На правах рукописи МУХАМЕДЖАНОВ РЕНАТ РАСТЯМОВИЧ РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ И НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 14.01.17 – «Хирургия» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Астраханская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент, КОСТЕНКО Николай Владимирович Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор, КИТИАШВИЛИ Ираклий Зурабович Официальные оппоненты: КУЧИН Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО “Астраханская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой БЕБУРИШВИЛИ Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО “Волгоградский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, заведующий кафедрой Ведущая организация: ГБОУ ВПО “Ставропольский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится “ “ ноября 2013 г. в часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО “Астраханская государственная медицинская академия” Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России Автореферат разослан Ученый секретарь совета кандидат медицинских наук, доцент октября 2013 г. Заклякова Людмила Владимировна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТА Актуальность проблемы Проблема лечения осложненных форм острого панкреатита остается одной из наиболее актуальных в современной клинической хирургии (Кучин Ю.В. и соавт., 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Горский В.А. и соавт.; 2010, Pezzilli R., 2003). Процент летальности при различных осложненных формах панкреатита, по данным разных авторов, зависит от тяжести и распространенности панкреонекроза, своевременной верификации диагноза, сроков начала лечения, спектра применяемой хирургической тактики и принципов интенсивной терапии (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002; Толстой А.Д., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2007; Bhatnagar A., 2003). В хирургическом лечении острого панкреатита все большее распространение получают малоинвазивные, в том числе лапароскопические методы хирургических вмешательств, в частности при выявлении таких осложнений, как ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз (Савельев В.С. и соавт., 2004; Кузнецов Н.А. и соавт., 2009; Nebiker CA et al., 2009; Pavlidis T.E. et al., 2011). Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени отсутствует единая схема профилактики гнойно-септических осложнений панкреатита, а частота их развития варьирует в широких пределах 32-67% (Байчоров Э.Х. и соавт., 2002; Локтионов А.Л., 2006; Литовченко Г.Я., 2009; Ammori B.J., 2002). По мнению многих авторов, важным звеном патогенеза осложненных форм заболевания является вторичный иммунодефицит, предшествующий и/или развивающийся с первых часов заболевания (Кузнецов Н.А., 2004; Крылов Н.П., 2008; Hac S., 2004). Выраженность клеточного и гуморального иммунного ответа имеет решающее значение для возникновения и развития воспалительных осложнений, в том числе септического характера (Сотниченко Б.А., 2005; Серова Е.В., 2006; Han X.C., 2003). Кроме того, развитие осложненных форм панкреатита инициирует прогрессирующая нутритивная недостаточность вследствие выраженного белково-энергетического дисбаланса и связанных с ним генерализованных дистрофических изменений тканей и органов (Савельев В.С. и соавт., 2008; Грицук В.В., 2010). Данное патологическое состояние является пусковым механизмом синдрома полиорганной недостаточности, ухудшающего прогноз и течение острого панкреатита (Ельшанский И.В., 2004; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Whitcomb D.C., 2006). В связи с этим, одним из важных современных лечебных направлений является коррекция иммунодефицитных состояний и нутритивных 4 расстройств, закономерно сопровождающих осложненные формы панкреатита, в частности генерализованные гнойно-воспалительные процессы (Винник Ю.С. и соавт., 2003; Norman R., 2010; Mesejo A. et.al., 2008). Таким образом, использование иммуномодуляторов и питательных смесей, а также их сочетания в дополнение к основному хирургическому лечению, нуждается в обосновании сроков и схем терапии, изучении динамики гематологических, биохимических и иммунологических показателей, частоты прогрессирования и исходов острого панкреатита на фоне их применения. Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с осложненными формами панкреатита путем введения в программу лечения иммуномодуляторов в сочетании c нутритивной поддержкой на этапах хирургического лечения. Задачи исследования: 1. Изучить показатели системной воспалительной реакции, клеточного и гуморального иммунитета, нутритивного статуса у больных осложненными формами острого панкреатита (ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз). 2. Разработать способ комплексного хирургического лечения острого панкреатита с применением иммунокоррекции и ранней нутриционной поддержки. 3. Оценить динамику показателей иммунной системы, нутритивного статуса, лабораторных критериев системной воспалительной реакции у больных при применении разработанной схемы лечения острого панкреатита в сравнении с контрольной группой. 4. Определить критерии прогноза осложнений и установить показания к проведению предложенной схемы комплексного хирургического лечения осложненных форм острого панкреатита. 5. Провести анализ течения послеоперационного периода, частоты развития осложнений, прогрессирования заболевания в зависимости от примененной схемы периоперационного ведения. Научная новизна исследования Изучена эффективность использования иммуномодулятора в комбинации с ранней нутритивной поддержкой на этапах хирургического 5 лечения пациентов осложненными формами острого панкреатита (ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз). Установлено, что сочетание иммуномодулятора с ранней нутритивной поддержкой у больных острым панкреатитом достоверно улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета и трофологического статуса. Проанализирована эффективность разработанной схемы иммунотерапии в сочетании c периоперационной нутритивной поддержкой на основе клинико-лабораторных исследований и выявлено положительное влияние предложенного метода лечения на динамику показателей системной воспалительной реакции. Изучены особенности течения послеоперационного периода, частота и характер послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения у больных острым панкреатитом на фоне комплексного лечения с использованием иммуномодулятора и ранней нутритивной поддержки. Практическая значимость работы На основании результатов научного исследования для практического применения предложена схема периоперационного использования иммуномодулятора в сочетании с ранней нутритивной поддержкой, что значительно повышает эффективность лечения у пациентов с осложненными формами панкреатита. Разработанные методы коррекции основных клинико-лабораторных параметров предупреждают нежелательные нарушения иммунной системы и трофологического статуса, улучшают течение послеоперационного периода, уменьшают частоту воспалительных осложнений, позволяют сократить койко-день и уменьшить летальность. Предложенная схема лечения с применением лапароскопических технологий снижает необходимость выполнения повторных травматичных хирургических операций. Основные положения, выносимые на защиту: Своевременное применение комплексного лечения, включая лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, периоперационное введение имунофана и раннюю нутритивную поддержку, позволяет у 86,4% больных острым панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом и стерильным панкреонекрозом, предотвратить прогрессирование заболевания. 6 Использование в лечении пациентов острым панкреатитом имуномодулятора (имунофан) и нутритивной поддержки (диазон) улучшает показатели системной воспалительной реакции, клеточного и гуморального иммунитета и трофологического статуса. Послеоперационный период у пациентов острым панкреатитом на фоне терапии иммуномодулятором и нутритивной поддержки характеризуется уменьшением числа и тяжести послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, снижением летальности, сокращением послеоперационного койко-дня. Апробация работы: Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2013); Вестнике новых медицинских технологий (2013); Вестнике Волгоградского государственного медицинского университета (2013). Материалы диссертации представлены на межвузовской конференции студентов и молодых ученых (Астрахань, 2011), Областной научно-практической конференции анестезиологовреаниматологов и хирургов (Астрахань, 2011, 2012), Научно-практической конференции хирургов и анестезиологов-реаниматологов СевероКавказского Федерального округа (Владикавказ, 2012, 2013), 94-й научной конференции ГБОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2012), Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2012), на ΙΙΙ съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013). Основные аспекты диcсертационной работы обсуждались на совместном заседании кафедр ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России: общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом последипломного образования, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением с курсом последипломного образования (2013). Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, 4 из которых представлены в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также приоритетная справка Федерального института промышленной собственности (ФИПС) на предложенный способ лечения. 7 Структура работы Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 20 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 177 отечественных и 73 зарубежных источников. Внедрение результатов исследования Практические рекомендации к использованию современной методики предоперационной стимуляции иммунной системы и интраоперационной нутриционной поддержки внедрены и используются в работе Негосударственного учреждения здравоохранения Медико-санитарная часть г. Астрахань, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Городская клиническая больница № 3». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе, в лекционных курсах и на семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и слушателями факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе клинической больницы негосударственного учреждения здравоохранения медико-санитарная часть (г. Астрахань). За период с января 2009 г. по декабрь 2012 гг. в хирургическом отделении наблюдали 214 пациентов с диагнозом «острый панкреатит». В исследование включены 92 пациента в возрасте от 38 до 67 лет (в среднем 53,3±1,2 года), мужчин было 54 (58,7%), женщин – 38 (41,3%). Данные представлены в таблице 1. Критерии включения в исследование: Наличие отечного панкреатита, стерильного отграничеснного панкреонекроза при неэффективности консервативной терапии и развитии ферментативного перитонита (наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗ и КТ исследований, лапароскопии); нарастание симптомов системной воспалительной реакции (СВР) в течение до 48 часов после начала проведения терапии. 8 Критерии исключения из исследования: Инфицированный панкреонекроз при наличии гнойных осложнений (гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона), панкреатогенный шок, возраст 70 лет и старше, наличие злокачественных новообразований в анамнезе. Исследование носило проспективный характер, пациенты были разделены методом рандомизации на две группы – группу Ι (контрольная) и группу ΙΙ (основная). Группы были сходны по возрасту, полу, тяжести клинических проявлений острого панкреатита и сопутствующим заболеваниям. Таблица 1 Распределение больных в исследованных группах по полу и возрасту Группы исследования 38-39 Группа Ι (n=48, контроль) Группа ΙΙ (n=44, основная) Всего Возраст (лет) 40-49 50-59 60-69 Мужчин Женщин Средний возраст 2 14 17 15 52,7±1,2 28 20 1 12 16 15 54,1±1,3 26 18 3 26 33 30 53,3±1,2 54 38 При поступлении в стационар пациентам обеих групп проводили интенсивную терапию в традиционном объеме (инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, соматостатин, антибактериальная терапия, блокаторы протонной помпы, спазмолитики, анальгетики, посиндромная терапия сопутствующих заболеваний). Решение о показаниях к лапароскопии принимали при обнаружении при УЗИ и КТ (n=92) исследованиях жидкости в брюшной полости, а также при прогрессировании системной воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии в течение 48 часов. Длительность заболевания в обследованных группах больных колебалась от 3 до 72 часов и более. Данные представлены в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных острым панкреатитом по давности заболевания Группы больных I группа (n=48) II группа (n=44) Длительность заболевания 3-4 часа абс % 5 10,4 4 9,1 12-15 часов Абс % 16 33,3 13 29,5 24-48 часа Абс % 17 35,4 18 40,9 72 и более час. Абс % 10 20,8 9 20,4 9 Лапароскопическое исследование выполняли в группе I (контрольная, n=48) традиционным способом с введением лапароскопа и двух или трех инструментов под эндотрахеальным видом анестезии. Всем больным выполняли эвакуацию перитонеального содержимого, санацию и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При наличии признаков билиарной гипертензии у 37 больных Ι группы выполнялась лапароскопическая холецистостомия. Холецистэктомия с дренированием общего желчного протока выполнена 3-м больным при наличии на момент заболевания калькулезного холецистита. Две дренажные трубки подводили к хвосту поджелудочной железы через сальниковую сумку, еще две дренажные трубки устанавливали по левому боковому каналу и две дренажные трубки в малый таз. Всем пациентам после операции продолжали интенсивную терапию, включая антибактериальную терапию, спазмолитики, антиферментные препараты, обезболивание и дезинтоксикационную инфузионную терапию, а также энтеральное питание по принятой схеме через 48 часов (с 3-го дня) после хирургического вмешательства. Во ΙΙ группе (основная, n=44) пациентам оперативное вмешательство начинали аналогично больным Ι группы, показания к холецистостомии возникли у 33 человек. Холецистэктомия и дренирование холедоха выполнены в 4 случаях при наличии на момент заболевания калькулезного холецистита. Далее комплекс хирургических и консервативных мероприятий отличался от контрольной группы. Наряду со всеми перечисленными элементами лечебная тактика в основной группе ΙΙ дополнялась следующими мероприятиями. На интраоперационном этапе дренирования сальниковой сумки и перед выполнением холецистостомии (или холецистэктомии) под контролем лапароскопа в желудок через нос вводили тонкий зонд для энтерального питания. Сразу после контроля положения зонда в желудке начинали введение жидкого стерильного клинического питания «Диазон» со скоростью 30 мл./час в количестве 450 500 мл. Энтеральное введение Диазона осуществляли и в послеоперационном периоде по следующей схеме. Во вторые сутки послеоперационного периода препарат вводили со скоростью 30 мл/час в количестве 450 – 500 мл, в третьи сутки послеоперационного периода со скоростью 45 - 60 мл/час в количестве 700 – 750 мл, в 4 и 5 сутки - со скоростью 80 - 90 мл/час в количестве 950 – 1000 мл, с 6 по 9 сутки - со скоростью 125 - 150 мл/час в количестве 1500 – 2000 мл. На 10 день после операции из желудка пациента удаляли зонд энтерального питания и переходили на сипинговый тип питания, в процессе которого пациент принимал препарат нутридринк в количестве 200 мл 3 – 4 раза в сутки до 14 дня. 10 Диазон является препаратом сбалансированного энтерального питания, выбран в связи с возможностью его применения у больных с риском гипергликемии на фоне внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Помимо интра- и послеоперационной энтеральной поддержки в основной группе перед выполнением оперативного вмешательства назначался специфический иммунномодулирующий препарат Имунофан в дозе 1 мл 0,005% раствора внутримышечно 1 раз в день в течении 9 суток. Имунофан был выбран в качестве иммуномодулятора, так как сочетает иммунорегулирующее, дезинтоксикационное и гепатопротекторное действие. Иммуномодулирующее действие проявляется восстановлением показателей клеточного и гуморального иммунитета, увеличением продукции специфических антител. Всем наблюдаемым нами больным при поступлении в стационар проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Пациентам обеих групп при поступлении и в дальнейшем 1 раз в неделю проводили измерение массы тела, окружности плеча и величины кожно-жировой складки над трицепсом. На основании полученных данных вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Для повышения качества диагностики и определения прогноза осуществляли детальную оценку клинической картины заболевания, определение в сыворотке крови общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, мочевины, креатинина, АлТ, АсТ, гематокрита, электролитов Na, К, Са сыворотки крови, при поступлении пациентов в стационар, на 5, 9 и 14 сутки после оперативного вмешательства. Клеточное звено иммунитета (лимфоциты, Т-лимфоциты (СД3+), иммунорегуляторные субпопуляции лимфоцитов - Т-хелперы (СД4+), Тсупрессоры (СД8+) и их соотношение, гуморальный фактор иммунитета (Влимфоциты, СД19+) иммуноглобулины А, М и G в сыворотке крови) исследовались перед хирургической операцией, на 5, 9 и 14 сутки после оперативного вмешательства. Количественное определение провоспалительных IL-2, IL-6, TNFα и противовоспалительных IL-4, IL-10 интерлейкионов производилось с помощью иммуноферментного анализа при поступлении пациентов в стационар, на 5 и 9-е сутки после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде пациенты всех групп находились в отделении анестезиологии и реанимации. Им продолжали инфузионнотрансфузионную, коррегирующую терапию, начатую в предоперационном периоде. 11 Анализ течения послеоперационного периода проводился с использованием следующих критериев: температурная реакция, количество отделяемого по дренажам, сроки дренирования брюшной полости, выраженность пареза кишечника, время появления первого стула, частота и характер развившихся послеоперационных осложнений, послеоперационный койко день, причины летальности. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и вероятности (Р). Применялись критерии сравнения Пирсона, точный критерий Фишера, а для оценки достоверности различий показателей - параметрический критерий t Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (р<0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основными разделами исследования были изучение соматометрических показателей на фоне проведения комплексного лечения, лабораторная оценка критериев системной воспалительной реакции, иммунного статуса, включая клеточный и гуморальный иммунитет, а также клинической картины течения заболевания, прогрессирования либо купирования панкреатита, послеоперационных осложнений. Эффективность проводимой терапии оценивали по таким соматометрическим показателям, как индекс массы тела, процент потери массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом. При поступлении и на 14 сутки послеоперационного периода у всех пациентов определяли массу тела и ее динамику. Изучаемый показатель у пациентов Ι и ΙΙ-групп существенно различался. Если в Ι группе количество пациентов с потерей массы тела составило 64,6% (31 пациент), то во второй группе таких больных было только 17 (38,6%, таблица 3). Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от процента потери массы тела в ходе лечения на 14-е сутки Потеря массы тела Ι группа (n=48) ΙΙ группа(n=44 ) Менее 5 % 13 10 5- 10 % 9 5 10-20 % 9 2 Всего 31 (64,6%) 17 (38,6%) 12 В лабораторных анализах наиболее выражены различия в группах наблюдались по нескольким показателям, таким как уровень лейкоцитов, общего белка и альбуминов, С-реактивного белка, прокальцитониновый тест, а также количество лимфоцитов, иммуноглобулинов и цитокинов. На рисунке 1 отмечается снижение уровня лейкоцитов на 5, 9 сутки после операции у пациентов II группы по сравнению с исходным фоном и в отличие от пациентов I группы, у которых снижение лейкоцитов было менее выраженным (р<0,05). К 14 суткам в обеих группах уровень лейкоцитов продолжал снижаться. Рис. 1. Динамика показателей лейкоцитов на этапах исследования: Iисходные данные (до операции); II- на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства. Анализ показателей уровня общего белка плазмы крови выявил ее отрицательную динамику у пациентов I группы, сохраняющуюся к 14 суткам послеоперационного наблюдения. А у пациентов II группы, напротив, отмечалось достоверное повышение этого показателя, которое к 14 суткам было на 11,5% выше исходного уровня и соответствовало физиологической норме (р<0,05) (рис. 2 ). У пациентов I группы к 14-м суткам содержание альбумина сыворотки плазмы находилось ниже на 9,4% от исходного фона, но отмечалось увеличение его количества на 18,1% по сравнению с предыдущими этапами исследования (р<0,05), что отличалось от уровня альбумина у пациентов II группы, который на протяжении всего послеоперационного периода достоверно повышался и к 14 суткам находился на 24,1% выше исходного показателя (p<0,05). Особенно значимые различия в группах наблюдали на 5 и 9-е дни наблюдения, что мы считаем важным в профилактике развития послеоперационных воспалительных осложнений. 13 Рис. 2. Динамика показателей общего белка на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); II- на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства; Рис. 3. Динамика показателей альбумина на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); II- на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства. Таким образом, можно предположить, что при включении в схему предоперационной подготовки иммуномодулятора с применением периоперационной нутритивной поддержки более эффективно, чем в контрольной группе, проводилась коррекция нарушений белкового баланса. 14 В таблицах 4 и 5 представлена динамика показателей периферической крови в основной и контрольной группах на протяжении периода наблюдения (до начала лечения, в 5,9,14 на фоне терапии). Изучали показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, прокалицитонинового теста. Таблица 4 Динамика гематологических, биохимических показателей у пациентов I группы (n=48) Показатель Период исследования До операции Эритроциты (х1012/л) Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Мочевина (ммоль/л) Креатинин (мкмоль/л) АсАТ (ед/л) АлАТ (ед/л) ПКТ (нг/мл) 4,26±0,11 5-е сутки после операции 4,05±0,07 9-е сутки после операции 3,96±0,09* 14-е сутки после операции 3,72±0,13* 140,2±2,6 49,7±0,8 13,6±0,3 124,7±2,9* 44,1±0,8 14,7±0,3 123,4±2,7* 40,2±0,8* 11,7±0,2* 124,3±1,2* 42,7±0,7* 11,9±0,2* 231,0±9,1 184,2±7,2 151,8±8,3* 128,8±4,2* 92,6±8,6 98,4±7,17 1,83±0,12 82,7±7,2 81,78±5,61 1,99±0,17 61,8±5,1* 79,18±4,71* 1,72±0,11* 53,5±2,1* 54,15±2,1* 0,91±0,03* Примечание * - p<0,05 – по сравнению с уровнем до операции В результате анализа показателей периферической крови было отмечено, что уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита на 5 сутки после операции достоверно уменьшался в обеих группах, с более значительным ее снижением у пациентов 1 группы ( р>0,05). На 5-е сутки у пациентов II группы наблюдалось увеличение количества эритроцитов на 7,4%, снижение содержания гемоглобина на 12,1% и гематокрита на 16%. Эти показатели достоверно отличались по сравнению с показателями пациентов при поступлении (p<0,05), но не отличались между группами. Для выявления повреждающего действия эндотоксикоза у пациентов с ОП определяли активность аспартат- (АсАТ) и аланинаминотрансфераз (АлАТ). У исследуемых пациентов обеих групп установили положительную динамику уровня АсАТ, на всех этапах исследования данный уровень достоверно снижался, и к 14 суткам находился ниже исходных величин на 45% у пациентов I группы и на 44,8% у пациентов II группы (p˃0,05). Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ (таб. 4 и 5). 15 Таблица 5 Динамика гематологических, биохимических показателей у пациентов II группы (n=44) Показатель 4,22±0,12 Период исследования 5-е сутки 9-е сутки после после операции операции 3,91±0,06 3,98±0,07* 14-е сутки после операции 4,08±0,11*(**) 141,7±2,5 124,3±2,8* 136,6±2,3* 137,9±1,9*(**) 48,3±0,6 40,6±0,6 43,18±0,6* 42,98±0,7* 15,5±0,3 11,2±0,4 11,0±0,3* 10,2±0,2*(**) 218,1±8,1 201,1±7,2 138,8±8,3* 98,8±4,3*(**) 98,3±8,7 101,6±7,3 1,91±0,11 80,5±10,5 84,3±8,2 1,41±0,14*(**) 62,1±7,8* 75,7±4,2* 1,13±0,09*(**) 46,2±3,2* 56,1±3,1* 0,90±0,07* До операции Эритроциты (х1012/л) Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Мочевина (моль/л) Креатинин (мкмоль/л) АсАТ (ед/л) АлАТ (ед/л) ПКТ (нг/мл) Примечание: * - p<0,05 – по сравнению с уровнем до операции ** - р<0,05 по сравнению с группой I Как показано в таблицах 4 и 5, показатели мочевины в исследуемых группах достоверно отличались. В I группе на 5 сутки уровень мочевины повысился на 8,1%, к 9-м суткам снизился на 14% по сравнению с исходными данными и на 14-е сутки находился на прежнем уровне, что на 12,5% ниже от исходного фона. Это отличалось от исследуемого показателя у пациентов II группы, у которых их уровень достоверно снижался на 5 и 9 сутки, а к 14-м суткам находился достоверно ниже на 34,2% от исходного фона, что соответствовало границам физиологической нормы (p<0,05). У пациентов I группы к 5-м суткам содержание креатинина недостоверно снизилось на 20,3 % (p>0,05), на 9-е сутки продолжало достоверно снижаться на 34,3% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05), а 14-м суткам находилось на 44,3 % ниже по сравнении с исходными показателями. Во II группе к 5-м суткам уровень креатинина недостоверно снизился на 7,7 % (p>0,05), на 9-и сутки наблюдалось его достоверное уменьшение на 36,4% и на 14-е сутки его уровень находился на 57,4% ниже от исходного значения (р<0,05). Таким образом, у пациентов, получавших периоперационную оптимизированную схему лечения, отмечалось улучшение показателей азотистого баланса: при повышении в динамике уровня общего белка и альбумина происходило снижение показателей креатинина и мочевины, что подтверждает преобладание анаболического варианта метаболизма во II группе. 16 В динамике показателей амилазы сыворотки крови достоверного различия между группами не отмечено (p>0,05). В обеих группах уровень амилазы на 5 и 9 сутки достоверно снижался, а к концу 14 суток находился на уровне верхней границы физиологической нормы (рис.4). Рис. 4. Динамика показателей амилазы сыворотки крови на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); II- на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства. У пациентов I группы уровень С-реактивного белка к 5-м суткам был на 31,2% выше исходного показателя (p<0,05), к 14 суткам оставался ниже до 40% от исходного фона (р<0,05). Уровень СРБ в сыворотке крови у исследуемых пациентов II группы на всех этапах исследования имел тенденцию к снижению и на 14 сутки находился на 83,8% ниже исходного значения (p<0,05) (рис.5). Применение прокальцитонинового теста (ПКТ) при острых формах панкреатита показало, что в исследуемых группах пациентов концентрация прокальцитонина достоверно выше при поступлении в стационар и практически не отличается уровень его концентрации между группами (рис. 6). 17 Рис.5. Динамика показателей С-реактивного белка на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); II- на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства. Рис. 6. Динамика показателей ПКТ сыворотки крови на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); II-на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства; У пациентов I группы на 5-е сутки послеоперационного периода отмечено увеличение концентрации ПКТ в сыворотке крови на 8,7 %, к 9-м суткам снижение на 6 % и к 14-м суткам - на 50,2 % ниже по сравнению с исходными показателями (p<0,05). 18 Уровень ПКТ у пациентов II группы претерпевал следующую динамику: к 5-м суткам снизился на 26,1 %, к 9-м суткам продолжал снижаться и в целом снизился на 40% и к 14-м суткам находился на 53% достоверно ниже от показателей ПКТ при поступлении пациентов в стационар (p<0,05). Различия в группах особенно демонстративны на 5 и 9-й дни наблюдения, что может указывать на высокую эффективность раннего назначения иммуномодулятора и нутритивной поддержки. Тщательному изучению подверглись показатели клеточного и гуморального иммунитета, уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в исследованных группах. Снижение количества лимфоцитов в послеоперационном периоде можно объяснить угнетением клеточного иммунитета, связанного с основной хирургической патологией. Послеоперационная динамика уровня лимфоцитов крови зависела от применения схемы иммунокоррекции в комплексе периоперационной нутритивной поддержки, которая наиболее проявлялась на 5 и 9-е сутки у пациентов I группы снижением его уровня в отличие от пациентов II группы, а к 14-ым суткам для пациентов обоих групп было характерно повышение количества лимфоцитов, выше исходных показателей у пациентов II группы в отличие от пациентов I группы, где данный уровень оставался ниже исходного уровня (таб. 6). Таблица 6 Показатели динамики количества показателей клеточного иммунитета Показатели Лимфоциты (ед/мкл) CD4+ (ед/мкл) CD8+ (ед/мкл) CD4+/ CD8+ Примечание: Период исследования до операции на 5 сутки на 9 сутки на 14 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки на 14 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки на 14 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки на 14 сутки Значение показателей на этапах исследования I группа II группа (n=48) (n=44) 1826±63 1891±39 1579±11 1950±64*(**) 1641±42 1979±62*(**) 1793±62 1988±35*(**) 867±18 887±21 715±15 890±11** 813±24 897±18** 792±11 903±12** 491±21 464±12 598±8* 508±7(**) 425±8 480±11 411±9* 460±9(**) 1,77±0,08 1,91±0,1 1,20±0,06 1,75±0,08*(**) 1,91±0,1 1,87±0,08 1,93±0,09* 1,99±0,09* * - p<0,05 – по сравнению с уровнем до операции ** - р<0,05 по сравнению с группой I 19 Отмечены существенные различия в динамике уровня CD4+ лимфоцитов между группами. В I группе этот показатель снизился сразу на 5-е сутки, на 9-е сутки возрос и на 14 сутки снова снизился, не достигнув исходного уровня. Во II группе не отмечено достоверных колебаний уровня Т-хелперов, который в течение послеоперационного периоде оказался выше исходного (р˃0,05) (таб. 6). Как видно из таблицы 6, абсолютное количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+) у пациентов I группы повышалось сразу после операции (5-е сутки), после чего на 9 сутки снижалось и к 14-ым суткам оставалось достоверно ниже исходного уровня (р<0,05). Во II группе не отмечено существенных изменений уровня CD8+ Т-лимфоцитов, причем на 14-е сутки их уровень практически не отличался от исходного. Снижение Т-хелперов (CD4+) у пациентов I группы отразилось и на снижении соотношения клеток (CD4+/ CD8+) на 5 сутки послеоперационного периода, что на 32,2% ниже исходных показателей у пациентов 1 группы и на 8,4% ниже такого же показателя на 5-е сутки у пациентов II группы, а к 14-ым суткам-сохранением уровня в обоих группах выше исходных показателей (р<0,05) (таб. 6). Низкие показатели соотношения клеток (CD4+/CD8+) на 5-е сутки послеоперационного периода у пациентов I группы могут указывать на нарушение клеточной иммунной реакции с уменьшением количественных и качественных показателей лимфоцитов, различие между группами в этой точке наблюдения наиболее показательны (р<0,05). Уровени иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) у пациентов, получавших в предоперационном периоде имуностимулятор и раннюю нутритивную поддержку, в послеоперационном периоде достоверно повышались по сравнению с исходными значениями и соответствовали пределам физиологической формы, что наиболее наглядно отражалось на примере динамики уровня IgG. Содержание уровня IgG в I группе до операции составило 9,55±0,52, к 5-м суткам показатель снизился до 9,21±0,38 (p>0,05), на 9-и сутки происходило его дальнейшее снижение уровня до 7,91±0,59, что уже достоверно ниже исходного (p<0,05), а к 14-м суткам достиг исходных величин, что было на 25,3% выше по сравнению с 9-ми сутками исследования. У пациентов во II группе этот показатель достоверно увеличивался на всех этапах исследования, к 14 суткам был выше исходного уровня на 31,5 % (p<0,05). (рис.7). Можно отметить, что дефицит гуморального звена иммунитета в I группе также был выражен на 5 и особенно 9-е сутки наблюдения, когда наиболее высок риск развития осложнений заболевания. 20 Рис. 7. Динамика показателей IgG сыворотки крови на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); II- на 5-е сутки после оперативного вмешательства; III-на 9-е сутки после оперативного вмешательства; IV-на 14-е сутки после оперативного вмешательства. Анализ уровня провоспалительных цитокинов IL-2 и IL-6 у пациентов I группы на фоне проводимого стандартного лечения отражал сходную динамику, выражающуюся в повышение их уровня на 5 и 9 сутки, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов II группы, у которых концентрация IL-2 и IL-6 имели тенденцию к достоверному снижению (р<0,05) (таб. 7). Послеоперационная динамика противовоспалительных цитокинов IL4 и IL-10 претерпевала изменения, характеризующиеся снижением уровня IL-4 и IL-10 на 5 и 9 сутки у пациентов I группы и повышением количества данных цитокинов у пациентов II группы (р<0,05) (таб. 7). Анализ динамики концентрации TNF-α в послеоперационном периоде показал достоверные различия в исследуемых группах. Его уровень повысился на 5-е сутки после операции, а на 9-е снизился, но остался выше исходного (р<0,05). Другая картина наблюдалась у пациентов II группы: исходно высокий уровень TNFα достоверно снизился после операции, на 5-е сутки был на 50,1% ниже, затем продолжал снижаться и к 9 суткам находился 65,3% ниже исходного показателя (р<0,05) (таб.7). 21 Таблица 7 Динамика уровней цитокинов сыворотки крови пациентов на фоне проведения лечения острого панкреатита Цитокины пг/мл IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 TNF-α Примечание: Период исследования до операции на 5 сутки на 9 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки до операции на 5 сутки на 9 сутки Значение показателей на этапах Исследования I группа II группа (n=48) (n=44) 2,71 ±0,22 3,69±0,31 9,68±0,47* 3,27±0,34(**) 8,13±0,16* 2,12±0,22*(**) 5,78 ±0,11 4,14 ±0,18 5,14 ±0,14 7,29 ±0,12*(**) 4,99 ±0,17 8,13 ±0,11*(**) 6,74 ±0,15 8,35±0,29 11,79±0,29* 6,29±0,42*(**) 9,29±0,27* 3,88±0,65*(**) 4,18 ± 0,53 5,1 ± 1,41 2,18 ± 0,17* 6,28 ± 0,12*(**) 1,29 ± 0,08* 7,81 ± 0,23*(**) 8,76±0,27 9,38±0,42 12,61±0,63* 4,68±0,39*(**) 10,16±0,35 3,25± 0,24*(**) * - p<0,05 – по сравнению с уровнем до операции ** - р<0,05 по сравнению с группой I Подводя итоги результатов иммунологических и клиникобиохимических исследований в группах пациентов в зависимости от тактики ведения пред- и послеоперационного периодов, мы выявили динамику основных показателей: наиболее выражены различия в группах оказались на 5 – 9-й дни наблюдения, что мы считаем связанным с ранним назначением терапии в основной группе. Анализ течения послеоперационного периода проводился по следующим параметрам: температурная реакция, количество отделяемого по дренажам, сроки дренирования брюшной полости, выраженность пареза кишечника, время появления первого стула, частота и характер развившихся послеоперационных осложнений, послеоперационный койко день, причины летальности. В частности, в основной группе отмечалось менее интенсивное отделяемое по дренажам брюшной полости, более ранее восстановление 22 функции кишечника и менее выраженная температурная реакция в послеоперационном периоде. Различия в группах носили достоверный характер с 3-го дня после операции. Снижение частоты пареза кишечника мы связываем с ранним энтеральным введением нутриентов, снижение транссудации жидкости в брюшную полость – более эффективной коррекцией белкового обмена и уменьшением системной воспалительной реакции. При появлении клинических, лабораторных и инструментальных признаков прогрессирования панкреонекроза, развития таких осложнений, как гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, спаечная кишечная непроходимость больным выполнялись повторные оперативные вмешательства путем лапаротомии и люмботомии. В исследованных группах послеоперационный период без осложнений протекал у 62(67,4%), с осложнениями у 30(32,6%) больных (таб.8). Следует отметить превалирование числа осложнений в ближайший послеоперационный период у пациентов I группы: 19 из 48, что составляет 39,5%, а во II группе 11 из 44 – 25,0% (таб.8). При этом у ряда больных наблюдалось от 1 до 3 осложнений, что объясняет превышение числа осложнений над количеством больных, у которых они наблюдались. Таблица 8 Характер послеоперационных осложнений в группах исследования Вид осложнения I группа II группа (n=48) (n=44) Нагноение раны 5 (10,4%) 4 (9,5%) Абсцесс брюшной полости 2 (4,2%) 2 (4,8%) Разлитой гнойный перитонит 2 (4,2%) 1 (2,4%) Спаечная кишечная 1 (2,1%) непроходимость Забрюшинная флегмона 3 (6,2%) 1 (2,4%) Пневмония 5 (10,4%) 3 (7,1%) Гнойный трахеобронхит 2 (4,2%) 1 (2,4%) Эрозивный эзофагит 2 (4,2%) 2 (4,8%) Пиелонефрит 2 (4,2%) 1 (2,4%) ТЭЛА 1 (2,1%) 1 (2,9%) СПОН 2 (4,2%) 1 (2,3%) Летальность 2 (4,2%) 1 (2,3%) Всего осложнений 29 18 Итого % больных с осложнениями 19 (39,4%) 11 (25,0%) 23 Как видно из таблицы 8, в структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные проявления основного заболевания, воспалительные процессы органов дыхательной системы, пиелонефрит, которые чаще развивались у пациентов контрольной группы. При анализе течения послеоперационного периода установлено, что в контрольной группе не только чаще развивались воспалительные осложнения, но сроки их развития приходились, как правило, на 4-6 и 7-9 дни после операции (таб. 9). Таблица 9 Количество и сроки развития осложнений послеоперационного периода в исследованных группах Группы больных (количество осложнений) I группа (29 осложнений) II группа (18 осложнений) Сроки развития осложнений (сутки послеоперационного периода) 1-3 3 4-6 14 7-9 8 10-14 4 3 7 5 3 Так, в 4-6 дни после лапароскопии диагностировано 14 осложнений в контрольной и только 7 осложнений в основной группе. На 7-9 дни после вмешательства это количество было 8 и 5 соответственно. В основной группе при проведении ранней нутиритивной поддержки и иммунотерапии осложнения развивались с меньшей частотой, в том числе на 4-9 сутки после операции. Прогрессирование заболевания, в том числе с развитием инфицированного панкреонекроза, гнойных осложнений в брюшной полости отмечено у 16 больных. В частности, 10 больных были из контрольной группы и 6 больных – из основной группы. Всего необходимость в повторных операциях возникла у 11 больных (22,9%) I группы и у 6 пациентов (13,6%) II группы. Летальность среди пациентов I группы составила – 4,2% (2 пациента), а во II группе 2,3% (1 пациент). Причинами летальности у 3 пациентов с острым панкреатитом являлись ТЭЛА, СПОН, развившиеся на фоне прогрессирования разлитого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны. Можно отметить, что в ряде случаев в каждой из групп выполненные хирургические вмешательства и патогенетическая терапия не предотвратили прогрессирование деструкции в поджелудочной железе, 24 развитие гнойного перитонита, забрюшинной флегмоны, абсцессов брюшной полости. Однако, можно с достоверностью утверждать, что при проведении комплексной иммунокоррекции и нутритивной поддержки осложнения, особенно воспалительного характера, развивались реже. Сочетание иммунокоррекции и ранней нутритивной поддержки на этапах хирургического лечения пациентов с острым панкреатитом мы считаем патогенетически обоснованным. Коррекция белковых нарушений позволила добиться усиления эффекта иммуномодулятора, так как экзогенные нутриенты послужили субстратом для реализации иммунного ответа. Наиболее выраженные различия лабораторных показателей в основной и контрольной группах достигнуты на 5-9 дни после лапароскопической санации брюшной полости, что совпало со снижением в эти сроки числа и тяжести случаев прогрессирования панкреатита и развившихся осложнений воспалительного характера. ВЫВОДЫ: 1. При развитии осложнений острого панкреатита (ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз) у пациентов наблюдаются выраженные изменения в лабораторных показателях, в частности, изменение иммунного ответа (соотношение CD4+/CD8+=1,2), цитокинового баланса (уровень IL-2 повышается до 9,68±0,47; IL-10 снижается до 1,29±0,08) и дефицит нутритивного статуса (уровень альбумина сыворотки составляет 29,08±0,95, потеря массы тела наблюдается у 64,6% больных) 2. Хирургическое лечение больных с осложнениями острого панкреатита (ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз) в 86,4% случаев эффективно проводить путем лапароскопической санации в комплексе с применением иммуномодулятора «Имунофан» и интра- и послеоперационного энтерального питания «Диазон». 3. При применении разработанной схемы лечения острого панкреатита в сравнении с контрольной группой достоверно улучшаются показатели клеточного и гуморального иммунитета и нутритивного статуса в сравнении с контрольной группой. В частности, соотношение CD4+/CD8+ на 5 день после операции составляет 1,75±0,08, уровень IL-2 составляет 3,27±0,34, IL10 – 6,28±0,12, уровень альбумина составляет на 9 день после операции 37,95±1,1, потеря массы тела наблюдается у 38,6% больных (р<0,05). 4. Использование Имунофана и ранней нутритивной поддержки способствуют снижению таких показателей системного воспалительного ответа у пациентов с острым панкреатитом, как количество лейкоцитов (на 5сутки с 20,8±0,98·109 до 13,5±0,7·109), уровень С-реактивного белка (на 5- 25 сутки с 92,1±10,1 до 61,1±5,7), прокальцитониновый тест (на 5-сутки с 1,99±0,17 до 1,41±0,14); р<0,05. 5. В основной группе на фоне применения иммунокоррекции и ранней нутриционной поддержки отмечалось снижение частоты осложненного течения послеоперационного периода с 39,4% до 25,0% за счет осложнений воспалительного характера, летальности с 4,2% до 2,3%, уменьшения послеоперационного койко-дня с 24,6±2,7 до 19,2±2,3. Повторные оперативные вмешательства потребовались у 6 (13,6%) пациентов основной группы и у 11 (22,9%) – контрольной. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При хирургическом лечении пациентов с ферментативным перитонитом и стерильным панкреонекрозом целесообразно использовать при лапароскопической санации брюшной полости и сальниковой сумки раннее зондовое энтеральное питание «Диазон» в сочетании с периоперационным введением препарата «Имунофан». 2. Имунофан следует вводить до операции с 1-го по 10-й день лечения в дозировке 0,005% - 1,0 мл внутримышечно. Энтеральное питание с применением Диазона следует проводить через введенный во время лапароскопии назогастральный зонд со следующим режимом: 1-2 дни 30 мл./час в количестве 450 - 500 мл, 3 день - 45 - 60 мл./час в количестве 700 – 750 мл, 4-5 дни 80 - 90 мл./час в количестве 950 – 1000 мл, 6-9 дни 125 - 150 мл./час в количестве 1500 – 2000 мл. 3. В послеоперационном периоде на фоне проведения иммунокоррекции и ранней нутритивной поддержки необходим тщательный мониторинг показателей местной и системной воспалительной реакции (ПКТ, С-реактивный белок, IL-2, IL-6, TNF), повышенные уровни которых служат факторами прогноза прогрессирования панкреонекроза и развития гнойно-септических и полиорганных нарушений. Список работ по теме диссертации, опубликованных в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1. Мухамеджанов, Р.Р. Коррекция показателей гуморального иммунитета и цитокинового каскада у пациентов с осложненными формами панкреатита / Р.Р. Мухамеджанов, И.З. Китиашвили, Н.В. Костенко // Астраханский медицинский журнал. -2013.Т. 8, №1-С.163-167. 2. Китиашвили, И.З. Современные аспекты коррекции нутритивного статуса пациентов с острым панкреатитом/И.З. Китиашвили, Н.В. Костенко, 26 Р.Р. Мухамеджанов // Астраханский медицинский журнал. -2013. Т. 8, № 3. –С.136-139. 3. Китиашвили, И.З. Периоперационная нутритивная поддержка пациентов с острым панкреатитом / И.З. Китиашвили, Н.В. Костенко, Р.Р. Мухамеджанов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2013. № 3(47).–с.117-120. 4. Китиашвили, И.З. Интраоперационная коррекция нутритивного статуса пациентов с острым панкреатитом/ И.З.Китиашвили, Н.В.Костенко, Р.Р.Мухамеджанов// Вестник новых медицинских технологий. 2013. №1. http://www.medtsu.tula.ru /VNMT/Bulletin/E2013-1/4526.pdf Cписок остальных работ по теме диссертации 5. Китиашвили, И.З. Вторичный иммунодефицит у пациентов с осложненными формами панкреатита и современные методы его лечения/ И.З.Китиашвили, Н.В. Костенко, Р.Р.Мухамеджанов / Материалы III съезда хирургов Юга России с участием. Астрахань, 2013. –С.137-138. 6. Китиашвили, И.З. Вторичный иммунодефицит у пациентов с деструктивными формами панкреатита и способы его коррекции/ И.З.Китиашвили, Н.В. Костенко, Р.Р.Мухамеджанов и др. // Материалы регионарной научно-практической конференции хирургов и анестезиологовреаниматологов Северо-Кавказского Федерального Округа с международным участием. Беслан-Владикавказ. 2013 г. –C.31-32. 7. Костенко, Н.В. Способ хирургического лечения острого панкреатита с ранним энтеральным интраоперационным питанием пациента. / Н.В.Костенко, И.З.Китиашвили, Р.Р. Мухамеджанов / Приоритетная справка Федерального института промышленной собственности (ФИПС) №2013125123 от 30.05.2013 г. СПОН ТЭЛА ГБО ИМТ УЗИ КТ СРБ АлАТ АсАТ ПКТ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ – синдром полиорганной недостаточности – тромбоэмболия легочной артерии – гипербарическая оксигенация – индекс массы тела – ультразвуковое исследование – компьютерная томография – С-реактивный белок – аланинтрансфераза – аспартатаминотрансфераза – прокальцитониновый тест 27 СD4+ СD8+ СD4+/ СD8+ IgA IgM IgG IL TNF-α – Т-хелперы – цитотоксические клетки – соотношение клеток – иммунноглобулин A – иммунноглобулин M – иммунноглобулин G – интерлейкин – фактор некроза опухоли-α 28 МУХАМЕДЖАНОВ РЕНАТ РАТЯМОВИЧ РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ И НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 14.01.17 – «Хирургия» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 21.10.2013 г. Тираж 100 экз. Заказ № Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121