паллиативная, помощь умир

Дистанционная самостоятельная работа
психология
Лекция 1 час
Тема 3.6.3: Организация паллиативной помощи в хосписе
Содержание занятия:
Хосписы. Паллиативная помощь. Основные положения концепции хосписов.
Структура и организация работы Первого Московского хосписа.
Основная литература :
1. Н.Н. Петрова Психология для медицинских специальностей М.2007 г. с. 179182
Дополнительная литература:
1. ХОСПИСЫ. Сборник материалов. В.В. Миллионщикова (отв. ред.), П.Н.
Лопанов, С.А. Полишкис Москва 2002 г.
Контрольные вопросы:
1. Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его
родными и близкими.
2. Роль медсестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента.
3. Сестринская помощь при нарушении удовлетворения потребностей в выживании.
4. Сестринская помощь при нарушении удовлетворения потребностей в
безопасности.
5. Сестринская помощь при нарушении высших психосоциальных потребностей.
6. Эмоциональные стадии горя.
7. Психологическая поддержка обреченного пациента
8. Потребности семьи и близких обреченного, оказание им помощи.
9. Основные принципы обслуживания пациентов в условиях хосписов.
10. Стадии терминального состояния, их клинические проявления.
11. Подготовка тела умершего к переводу в патологоанатомическое отделение.
Информационный материал
Паллиативная помощь сегодня – это активная всеобъемлющая медикосоциальная помощь больным с диагнозом неизлечимого прогрессирующего
заболевания, когда исчерпаны все возможности специального/радикального
лечения, и очевиден неблагоприятный прогноз в отношении жизни. Основной
целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его
семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и
симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию
психологической, социальной и духовной поддержки, как самому пациенту, так и
его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более
ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения [2–5].
В формировании страдания большая роль принадлежит и социальным, и
психологическим, и духовным компонентам. Например, больные часто страдают,
переживая отрицательные изменения своего состояния. Они также могут
испытывать страдания от изменения привычного образа жизни и ощущения, что
они стали не теми, кем были раньше; являются обузой для родных. Это в свою
очередь приводит к страданиям другого рода (Рис. 1).
Рис. 1. Компоненты «тотального» страдания личности
Поэтому и компоненты паллиативной помощи направлены на облегчение
различных составляющих «тотального» страдания.
Права больных в конце жизни
При соблюдении принципов медицинской биоэтики необходимо обеспечить на
деле реализацию прав нуждающихся в помощи в конце жизни пациентов на:
 уважение человеческого достоинства,
 получение информации,
 самоопределение (автономию),
 отказ от лечения,
 получение медицинского и социального обслуживания,
 избавление от боли и уменьшение страдания,
 получение психологической и духовной поддержки.
Пациент имеет право получать детальную информацию относительно (Рис. 2):
 состояния своего здоровья, включая результаты любых медицинских
исследований;
 предлагаемых исследований и вмешательств;
 возможных положительных результатах либо осложнениях, которые могут
возникнуть в результате проведения или в случае отказа от проведения этих
исследований и вмешательств;
 запланированной даты проведения исследований и вмешательств;
 прав пациента на принятие самостоятельных решений по поводу проведения
исследований и процедур;
 возможности проведения любой альтернативной процедуры и метода
лечения; процесса самого лечения и ожидаемых результатов;
 прогноза в отношении развития заболевания и в отношении жизни.
Рис. 2. Основные права терминальных и умирающих больных
Пациенты имеют право участвовать в обсуждении и принятии решений по
поводу проведения исследований и лечения. Для проведения любого
медицинского
вмешательства
необходимо
получение
согласия
от
информированного пациента.
Право на отказ от лечения. Если пациент страдает тяжелым заболеванием,
которое согласно прогнозам и несмотря на современные возможности медицины
должно в скором времени привести к смерти больного даже несмотря на
проведение необходимого лечения , то он может отказаться от поддерживающих
или продлевающих жизнь вмешательств, позволив болезни протекать
естественным образом.
Дееспособный пациент, пока он еще может самостоятельно принимать решения
относительно предстоящего лечения, может отказаться в официальном документе
(например, так называемом «последнем распоряжении пациента») от
определенных поддерживающих методов лечения в том случае:
 если он страдает неизлечимой смертельной болезнью;
 если имеются признаки и заключение экспертов относительно того, что в
скором времени он будет психически недееспособен в результате
прогрессирования болезни;
 при возникновении необходимости заблаговременного принятия решений;
 если предполагается, что он будет испытывать боль, которую невозможно
облегчить никакими возможными средствами.
Кроме того, пациент имеет право назначить доверенного человека для
осуществления его права на принятие решений в случае своей недееспособности.
«Последнее распоряжение пациента» в последующем может быть отменено по
желанию больного в любое время.
Пациенты, даже в случае их отказа от определенных видов лечения, не смотря на
это, имеют полное право на получение обезболивания и облегчение страдания,
получение медицинской и социальной помощи в полном объеме. Каждое действие
и решение должно быть оформлено официально в письменной форме.
Права терминальных больных обосновывают необходимость рассматривать
больного как полноценного участника процесса принятия решения о тактике
лечения и оказания помощи, а также составления программы лечения. Участие в
этом процессе пациента может быть полноценным только при его полной
информированности о характере заболевания, известных методах лечения, их
эффективности и возможных осложнениях.
По решению больного его право на выбор метода лечения может быть
делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически
непростым для медицинских работников и предполагает наличие абсолютной
терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.
Необходимо отметить, что окончательное решение по поводу определенного
вопроса принимает БОЛЬНОЙ, а не его родственники. Бывают случаи, когда
мнения и желания самого больного и его близких расходятся, родственники
настаивают на противоположном. Именно в таких случаях приобретает особое
значение заблаговременное составление и оформление «последнего распоряжения
пациента» относительно предстоящего лечения и ухода. Главным действующим
лицом в паллиативной помощи, как в прочем и в медицине в целом, является,
безусловно, пациент.
Однако реализация основных прав инкурабельного больного на практике, и
изменение отношения общества к этой категории больных во многом зависят от
людей, которые задействованы в оказании паллиативной помощи: врачей,
медицинских сестер, других членов команды, волонтеров, самих больных и
членов их семей.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Роль медсестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента
Умирающему нужен квалифицированный уход и комфорт, который
обеспечивает ему медсестра. У многих умирающих пациентов в критические часы
особенно проявляется потребность близости родных. Поэтому к уходу за
терминальным пациентом можно привлечь психологически подготовленных и
практически обученных близких и родственников.
Терминальный пациент в большинстве случаев в силу тяжести своего состояния не
может обеспечить полноценный само уход. Помощь пациенту в удовлетворении
потребностей должна оказать медсестра.
Примеры возможного участия медсестры.
При
нарушении
удовлетворения
потребности
ЕСТЬ:
1) медсестра разнообразит меню, учитывая пожелания пациента и предписанную
врачом диету;
2) медсестра обеспечит прием легкоусвояемой пищи малыми порциями 5-6 раз;
3) медсестра обеспечит искусственное питание пациенту (кормление через зонд,
парентерально, питательные клизмы, через гастростому) при невозможности
накормить его естественным путем;
4) медсестра привлечет, при необходимости, к кормлению пациента близких
родственников.
-При нарушении удовлетворения потребности ПИТЬ:
1) медсестра обеспечит пациенту прием достаточного количества жидкости;
2) медсестра, при необходимости, будет вводить жидкость, по назначению врача,
внутривенно - капельно (или через зонд, или посредством капельной клизмы).
-При нарушении удовлетворения потребности ВЫДЕЛЯТЬ:
1) медсестра обеспечит пациента индивидуальным судном и мочеприемником;
2) медсестра будет контролировать регулярность физиологических отправлений у
пациента;
3) медсестра при запоре поставит клизму пациенту, по назначению врача;
4) медсестра при острой задержке мочи проведет катетеризацию мочевого пузыря
мягким катетером.
-При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ:
1) медсестра придаст пациенту вынужденное положение, облегчающее дыхание
(с приподнятым головным концом)
2) медсестра обеспечит пациенту оксигенотерапию;
3) медсестра проведет мероприятия по очищению дыхательных путей;
4) медсестра при остановке дыхания проведет ИВЛ методом "рот в рот" или «рот в
нос».
ЗАПОМНИТЕ!
В больницах следует уделить большое внимание вопросу о размещении
умирающего в палате. Смерть часто для остальных пациентов является
огромным потрясением. Неожиданная смерть глубоко потрясает соседей o
палате. Агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных
духом пациентов.
Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими
пациентами в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для
самих тяжелобольных пациентов и для окружающих, не наносится вред
остальным пациентам.
ПРИНЦИПЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В УСЛОВИЯХ ХОСПИСА
"Умение хорошо жить и хорошо умереть это одна и та же наука" Эпикур
Хосписы - не просто специализированные больницы для умирающих. Они во
многом являются отрицанием "просто больницы". Отличие хосписа от "просто
больницы" не только в техническом оснащении, но и иной философии врачевания,
согласно которой пациенту хосписа создают необходимое в его состоянии
"жизненное пространство". Исходная идея философии хосписов очень проста:
умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти
через эту границу.
В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции)
выдвинута на первый план.
Хоспис - это такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, когда
актуальным является именно настоящее, а не будущее. В них принято исполнять
последнее желание своих пациентов.
Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь период терминального
состояния у их пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это
придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психическим
страданиям умирающих. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело
врач, когда решает дилемму - говорить или не говорить правду пациенту. Для
многих ложь, недомолвки врачей и медперсонала в таких ситуациях становятся
дополнительным источником страданий, усугубляющим состояние безысходности,
покинутости.
В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в
то же время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов, кто этого хочет.
Выбор дается пациенту. Опыт хосписов прежде всего отрицает "святую ложь" как
косный обычай, игнорирующий индивидуальный, личностный подход.
Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные
ориентиры профессиональной медицинской этики. Безнравственность, безысходность, не гуманность лишения всех обреченных пациентов информации о
том, что их ожидает, сначала было этически осмысленно в хосписах, а затем право
пациента на информацию стало универсальной ценностью современной
профессиональной этики врачей.
Снятие боли - вопрос первостепенной важности. Хроническая боль изменяет
мироощущения, мировосприятие человека. Она способна "отравить" отношение
пациента со всеми окружающими его людьми. Боль способна вытеснить
нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения.
Но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может
быть взята под контроль у самых тяжелых пациентов.
Становление медико-социальных принципов деятельности хосписов (19581965 годы) - это, прежде всего, создание методики комплексного подхода к
лечению и предупреждению боли, то есть, применение с этой целью, кроме
различных обезболивающих средств, так же психотропных препаратов,
противораковой химиотерапии и так далее.
Поставить болевой синдром под контроль - первая, но не единственная
функция хосписов, в которых медицинский персонал стремится учитывать и другие
специфические потребности умирающего человека, неустанное наблюдение за
пациентами, грамотная оценка разнообразных симптомов (одышка, отсутствие
аппетита, пролежни) - все это обязательные атрибуты профессионализма врачей,
медсестер, медицинских психологов в хосписах. Умение обеспечить физический
комфорт обреченному пациенту, когда многие
его функции страдают, в немалой степени зависит от технической оснащенности
хосписов современными функциональными кроватями, противо - пролежневыми
матрацами, ваннами, меняющими с помощью системы управления угол наклона и
так далее.
Забота о физическом комфорте пациента в хосписе органично сочетается с
заботой о его психологическом комфорте. Пациент должен почувствовать уже с
первой встречи с медицинским персоналом, что здесь, в хосписе, он будет в
безопасности, что он попал в такое место, где считают своей первой обязанностью заботу о нем и его близких.
Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалистами паллиативной
помощи, представляют совершенно новую медицинскую специальность, в рамках
которой изучается процесс завершения жизни. Цель паллиативной помощи реализация права человека на достойную смерть. Специалисты паллиативной
помощи исповедуют следующее эстетическое кредо: если невозможно прервать или
даже замедлить развитие болезни, качество жизни пациента становится более
важным, чем ее продолжительность.
ВОЗ определяет паллиативный уход как активный целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеет
контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психологических,
социальных и духовных проблемах. Это достижение наилучшего ухода, а также
жизни для пациента и его семьи.
Если нельзя исцелить пациента, то надо попытаться облегчить судьбу неисцеленного. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни.
Особые взаимоотношения складываются в хосписах между врачом и медицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медсестры не сводится лишь к
раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день,
принимает решения в экстремальных ситуациях, когда врача может не быть рядом.
В России свод прав пациента впервые сформулирован только в 1993 году,
однако право на достойную смерть там даже не упомянуто. И, тем не менее, первый
хоспис в нашей стране появился уже в 1990 году в Санкт-Петербурге.
Имеются подобные учреждения и в Москве и во многих других городах
России.
Основные принципы хосписного движения следующие:
- за смерть нельзя платить,
- хоспис - дом жизни, а не смерти,
- смерть, как и рождение - естественный процесс, его нельзя ни торопить, ни
тормозить,
- хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной
помощи пациенту,
- хоспис - не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.
СТАДИИ ТЕРМИНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
Умирание - это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий,
сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций. Это
позволяет часто начать мероприятия по борьбе за жизнь до наступления смерти.
ПРАВИЛА ОБРАЩЕНИЯ С ТЕЛОМ УМЕРШЕГО
Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в
истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Подготовку тела умершего к
переводу в патологоанатомическое отделение проводит медсестра.
Алгоритм действия:
1. Наденьте перчатки.
2. Снимите с тела одежду и уложите его на спину без подушки с разогнутыми
конечностями.
3. Опустите веки.
4. Подвяжите нижнюю челюсть.
5.
Если есть, снимите с умершего ценности в отделении в присутствии лечащего
или дежурного врача, о чем составьте акт вместе с врачом и сделайте запись в
истории болезни.
Передайте ценности на хранение старшей медсестре, которая вернет их
родственникам умершего под расписку.
6. Если стояли, удалите катетеры, зонды, снимите капельницу и так далее.
7. На бедре умершего напишите фамилию, имя, отчество и номер истории
болезни.
8. Накройте тело простыней и оставьте в таком положении в течение 2-х часов
(до появления явных признаков биологической смерти).
9. Снимите перчатки, вымойте руки.
10. Оформите сопроводительный лист, где укажите фамилию, имя, отчество,
номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти.
11. Сообщите родственникам о смерти пациента.
12. Спустя два, часа доставьте тело в патологоанатомическое отделение.
13. Постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло) сдайте в дез. камеру.
Кровать, стены, пол, тумбочку обработайте дез. растворами и
прокварцуйте отсек, в котором находилось тело, не менее одного часа.
Дополнительная литература
1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL:
http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104
2. Рекомендации Rec. (2003) 24 Комитета министров Совета Европы
государствам-участникам по организации паллиативной помощи. Совет
Европы, М.; 2005; С. 30.
3. Введенская Е.С. Паллиативная помощь - инновационное направление
современного здравоохранения. Актуальные проблемы химии, биологии и
медицины: монография. Кн. 3./Е.С.Введенская, В.В. Деркач, Л.Р.Корецкая (и
др.). Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011, С. 5-26.
4. Вершинина С. В. Введение в биоэтику. — Киев, 2000. — С. 3–10.
5. Хетагурова А.А. Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные
и этические принципы. М.: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2006, 160 с
Лекция 2 часа
Тема Оказание психологической и медицинской помощи умирающему
Содержание занятия:
Психология утраты и смерти. Реакции горя. Комплексный подход к человеку и
медицинский уход за ним. Смерть и умирание. Общение с родственниками
умирающего. Психологический уход за умирающим. Суицид. Психология
суицидального поведения.
Основная литература :
1. Н.Н. Петрова Психология для медицинских специальностей М.2007 г. с. 179182
Дополнительная литература:
1. Харди, И. Врач, сестра, больной: психология работы с больными / И. Харди ; пер с венг. М. Алекса.- 2-е изд,
стереотип.- Бухарест: АН Венгрии, 1973.-286 с.
Информационный материал
Выделяют 4 фундаментальных принципа биоэтики:
 автономии и уважения человеческого достоинства (autonomy and dignity
respect);
 «недеяния зла», или «не навреди» (non-maleficence);
 благодеяния (beneficence);
 справедливости (justice).
Из названных принципов вытекают и следующие требования: правдивость
(veracity), приватность (privacy), конфиденциальность (confidentiality), верность
(fidelity)
и
информированное
согласие
(informed
consent).
В формировании страдания большая роль принадлежит и социальным, и
психологическим, и духовным компонентам. Например, больные часто страдают,
переживая отрицательные изменения своего состояния. Они также могут
испытывать страдания от изменения привычного образа жизни и ощущения, что
они стали не теми, кем были раньше; являются обузой для родных.
Права больных в конце жизни
При соблюдении принципов медицинской биоэтики необходимо обеспечить на
деле реализацию прав нуждающихся в помощи в конце жизни пациентов на:
 уважение человеческого достоинства,
 получение информации,
 самоопределение (автономию),
 отказ от лечения,
 получение медицинского и социального обслуживания,
 избавление от боли и уменьшение страдания,
 получение психологической и духовной поддержки.
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Медперсонал, который решился связать свою судьбу с работой у постели
обреченного пациента, должен научиться такому стилю поведения и такту общения
с ним и его близкими, когда будут исключены поверхностные, шаблонные суждения
и замечания, игнорирующие, принижающие моральный статус умирающего
человека.
Медицинский персонал должен быть готов к религиозным и философским
беседам, диалогам со своими пациентами о справедливости, о смысле жизни, о
добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что религиозные
или философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как
средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой.
Этика отношения к обреченному пациенту должна строиться, прежде всего, на
уважении к его личности. С таких этических позиций преодоление страха смерти,
примирения пациента со своей судьбой становится задачей, на решение которой
должна быть направлена вся психотерапевтическая поддержка. Для самого
обреченного человека в ее решении может заключаться весь смысл его
существования.
Эмоциональные стадии горя
Приводя данные исследования умирающих пациентов, Л. Уотсон говорит о
пяти стадиях изменения отношения человека к собственной смерти (пять стадий
горя):
• отрицание;
• гнев;
• попытка что-то сделать;
• депрессия или страх;
• примирение.
Первая реакция на смертельное заболевание обычно такова: «Нет, только не я.
Это неправда». Как только пациент осознает реальность происходящего, его
отрицание сменяется гневом: «Почему я, ведь мне еще так много нужно сделать?».
Иногда пациент пытается совершить сделку с собой и с другими и выиграть
дополнительное время на жизнь. Когда же смысл заболевания полностью
осознается, наступает период страха или депрессии.
Если умирающие пациенты имеют достаточно времени для того, чтобы
справиться со своими страхами и примириться с неизбежностью смерти, или
получат помощь от окружающих, то они нередко начинают испытывать
состояние покоя и умиротворенности. Это состояние - результат психотерапии,
оно скорее внушенное, нежели естественное. Ведь до внушения, до
вмешательства окружающих или невольного аутотренинга разум и тело пациента
отказываются принимать грядущую смерть как естественную.
Пустые разговоры друзей и посетителей только тяготят терминальных
пациентов. При разговоре нужен большой такт и понимание настроения и
состояния пациента.
Если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, если он знать не
желает о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой!
В сфере эмоций безнадежно больные пациенты часто становятся почти
как дети: они ищут у других понимания, сочувствия и любви. Дайте им это, если
сможете.
Трудной для пациента бывает стадия отрицания и гнева. Пациент
раздражителен, требователен и может стать неприятным. Если поймете его
состояние, Вы и здесь найдете нужные слова. Постарайтесь облегчить страх
человека, близкого к смерти. Это может быть трудно, но если есть искреннее
желание, поможет Ваша интуиция.
Пациенту раскрыться не так легко. Часто лучше не говорить, а слушать.
Ему хочется рассказать о себе, встретить понимание и поделиться своими
чувствами.
В более поздних стадиях, когда пациент уже хоть частично принял неизбежное, можно и нужно говорить открыто, он ведь все время думает об этом и
многое его тревожит.
Можно рассказать ему про то, что сейчас известно науке о жизни после
смерти тела, дать ему почитать книгу об этом, или, если возможно, познакомить
с человеком, побывавшим «по ту сторону бытия». Не призывайте пациента
стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным. Ему лучше признаться
в своих опасениях и страхах. Это рождает взаимное доверие, и он примет Ваше
сочувствие, которое ему очень нужно.
Обеспечьте поддержку, дайте пациенту возможность высказать свои чувства, не препятствуйте проявлению у него чувства гнева, горя и других эмоций.
Возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают им справиться
со своими чувствами.
Итак, при уходе за умирающими пациентами перед медсестрой стоят
следующие цели:
1. Поддерживать пациента в комфортных и безопасных условиях, на сколько
это возможно.
2. Создать для него максимально возможную автономию при удовлетворении
своих потребностей.
3. Помочь пациенту в его горе и в преодолении этого горя, связанного с
ощущением непрерывных потерь.
4. Помочь пациенту и его близким подготовиться к смерти.