МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры
эндокринологии
Заведующий кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 3
Содержательный
модуль № 5
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Современная практика внутренней медицины
«Ведение больных в эндокринологической клинике»
Ведения больного с хроническими осложнениями
сахарного диабета
6
Медицинский № 1
Винница - 201 2
Тема: Ведение больного с хроническими осложнениями сахарного диабета
Актуальность. Хронические сосудистые и неврологические осложнения сахарного
является причиной инвалидизации и ранней летальности больных. В патогенезе хронических
осложнений ведущую роль отводят хронической гипергликемии, оксидативного стресса,
гликуванню белков, активизации полиолового стресса, гликуванню белков, активизации
полиолового пути обмена глюкозы, протеинкиназы С, дисфункции эпителия, нарушению
липидного обмена, инсулинорезистентности и проч. Целью улучшения качества лечения
является достижение целевых показателей состояния не более углеводного, а также
липидного обмена и артериального давления: гликемия натощак 5,0 - 7,2 ммоль;
постпрандиальная гликемия - <ммоль / л; гликированного гемоглобина (HbA1 c) - 7.0%;
триглицериды (ТГ) - <1,7 ммоль / л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <2,6 ммоль / л; холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВШ) -> 1,1 ммоль / л;
артериальное давление (АД) - <130/80 мм.рт.ст.
Цель занятия. Научить студентов современной тактике ведения больных с
хроническими осложнениями сахарного диабета, на практике применить современные
стандарты диагностики, лечения и профилактики осложнений СД на основании курации
пациентов в условиях стационара и поликлиники.
Студент должен знать:
1.
Классификацию диабетических ангиопатий и нейропатий
2.
Диабетическая ретинопатия: стадии процесса, диагноз, профилактика и лечение
3.
Диабетическая нефропатия: стадии развития, диагноз, лечение и профилактика
4.
Диабетическая нейропатия, классификация, диагностика и лечение
5.
Диабетическая стопа: классификация, диагностика, лечение
6.
Принципы лечения беременных, больных СД
7.
Особенности проведения срочных и плановых хирургических вмешательств у
больных СД
8.
Режим инсулинотерапии: традиционная и интенсифицированная
9.
Осложнения инсулинотерапии: гипогликемические состояния, синдром Сомоджи,
аллергия, липодистрофии, инсулинорезистентность, инсулиновые отеки.
Студент должен уметь:
1.
Проводить опросы и физиакальне обследования больных СД
2.
Измерить и оценить уровень глюкозы капиллярной крови
3.
Оценить уровень HbA1 c, ЛПНП, ЛПВП
4.
Измерить и оценить АО
5.
Составить план обследования больного СД с хроническими осложнениями,
обосновать применение основных методов обследования, определить показания к их
проведению
6.
На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования
обосновать и сформулировать диагноз СД и его осложнений
7.
Назначения соответствующего лечения СД и вагитнистности
8.
Назначить соответствующее лечение больным СД, требующих хирургического
вмешательства
9.
Демонстрировать
владение морально-деонтологическими
принципами
медицинского специалиста
Занятия проходят в виде работы студентов в составе работы студентов в составе малых
бригад у постели больного с СД согласно учебной программы «Внутренняя медицина».
1.
2.
3.
4.
Хронометраж практического занятия (5,5 час.):
Утренняя лекарственная конференция - 30.;
Курация больных в отделении - 2ч.;
Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;
Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из
журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.
Протокол обследования, установления диагноза, лечения и
Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Поздравления
Знакомство
Руководство к действиям
Поздоровайтесь и представьтесь больному
Соберите паспортные данные больного (П, И.Б.,
пол, возраст, место жительства, место работы и
специальность)
Ухудшение зрения, отеки на лице, конечностях,
Жалобы больного на момент
повышение АД, боль в ногах, формирование язв
обследования
на стопах
Ведение больных с диабетической ретинопатией
- Микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при
Диабетическая ретинопатия
сахарном диабете, которая в терминальной
стадиии приводит к полной потере зрения.
Непролиферативная
Классификация
Препролиферативная
Пролиферативная
Макулопатия
План обследования
Обязательные офтальмологические методы
диагностики:
Определение остроты зрения (визометрия) и
полей зрения (периметрия);
Измерение внутриглазного давления
(тонометрия);
Биомикроскопия хрусталика и
стекловидного тела с помощью щелевой
лампы;
Офтальмоскопия с расширенными зрачками.
Дополнительные офтальмологические методы
диагностики:
Фотографирование сосудов глазного дна с
помощью фундус-камеры;
Флюоресцентная ангиография сосудов
сетчатки;
Электрофизиологические методы
исследования для определения
функционального состояния зрительного
нерва и сетчатки;
УЗИ при наличии значительных помутнел в
стекловидном теле и хрусталике;
Гониоскопия (обзор угла передней камеры
глаза).
Осуществляется эндокринологом и окулистом:
Лечение ДР
1. Компенсация углеводного обмена (HbA 1 c
<7,0%). Между степенью компенсации
гликемии и развитием ДР существует четкая
зависимость.
Использование с лечебной и
профилактической целью ангиопротекторов
признано малоэффективным при
пролиферативной стадии ДР, особенно на
фоне неудовлетворительной компенсации
углеводного обмена. При непролиферативной
стадии ДР ангиопротекторы используют для
лечения микроаневризм и спазмов сосудов
глазного дна.
3. Наиболее эффективным методом для лечения
ДР и профилактике слепоты в настоящее
время является лазерная фотокоагуляция:
локальная, фокальная, панретинальная.
4. Лазер и криокоагуляция (в проекции
цилиарного тела).
5. Витрэктомия с эндолазеркоагуляции.
2.
Ведения больного с диабетической нефропатией
- Специфическое поражение сосудов почек при
Диабетическая нефропатия
СД, что сопровождается формированием
узелкового или диффузного гломерулосклероза,
терминальная стадия которого характеризуется
развитием ХПН.
I стадия - гиперфункции почек
Классификация стадий развития
II стадия - начальных структурных изменений в
диабетической нефропатии
почках
ИИ I стадия - диабетическая нефропатия,
начинается
IV стадия - выраженной диабетической
нефропатии
V стадия - уремии
исследования микроальбуминурии (МАУ)
План обследования
исследования протеинурии (в общем анализе
мочи или в моче)
исследование осадка мочи (эритроциты,
лейкоциты)
исследования креатинина и мочевины
сыворотки крови
исследования СКФ
Лечение
Стадия микроальбуминурии
-
Стадия протеинурии
-
-
Стадия ХПН Консервативная стадия
-
-
-
оптимальная компенсация углеводного
обмена (HbA1c <7%)
ингибиторов АПФ или АРА в субпресорних
дозах при нормальном АД и в
среднетерапевтических дозах - при
повышении АД более 130/80 мм рт.ст. Постоянно; противопоказания - во время
беременности
коррекция дислипидемий (при наличии)
диета с умеренным ограничением животного
белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела)
оптимальная компенсация углеводного
обмена (HbA1c <7%)
поддержание АД на уровне 130/80 мм рт
препараты первого ряда выбора - ингибиторы
АПФ или АРА - постоянно; противопоказания
- во время беременности
коррекция дислипидемий (при наличии) постоянно
ограничения животного белка до 0,8 г белка
на 1 кг массы тела - постоянно
предотвращать использование
нефротоксических средств (контрасты,
антибиотики, нестероидные
противовоспалительные препараты)
эритропоэтин при подтверждении почечной
анемии (Hb <110 г / л)
компенсация углеводного обмена (HbA1c
<7%)
поддержание АД на уровне 130/80 мм рт
препараты первого выбора - ингибиторы АПФ
или АРА (с осторожностью - при уровне
креатинина крови более 330 мкмоль / л).
Рекомендуется комбинированная
антигипертензивная терапия
ограничения животного белка до 0,8 г белка
на 1 кг массы тела - постоянно
коррекция дислипидемий (при наличии) постоянно
лечения почечной анемии (эритропоэтин) при уровне Hb <110 г / л (под контролем АД,
Hb, Ht, тромбоцитов крови, железа и
ферритина сыворотки)
коррекция гиперкалиемии
коррекция фосфорно-кальциевого обмена
энтеросорбция
гемодиализ
перитонеальный диализ
Показания к началу заместительной
почечной почечной терапии у больных
СД с ХПН
-
трансплантация почки (в условиях
специализированных центров)
СКФ <15 мл / мин
калий сыворотки> 6,5 ммоль / л
тяжелая гипергидрация с риском развития
отека легких
нарастания белково-энергетической
недостаточности
Ведение больных с диабетическими нейропатиями
- Комплекс клинических и субклинических синдромов,
Диабетическая нейропатия
характеризующееся диффузным или локальным
поражением периферических и / или автономных нервных
волокон вследствие сахарного диабета.
Классификация (формулировка
диагноза)
Поражение периферической нервной системы:

Диабетическая полинейропатия: сенсорная
(симметричная) моторная (симметричная)
сенсомоторная (симметричная)

Диабетическая мононейропатия (изолированное
поражение проводящих путей черепных или
спинномозговых нервов)
Автономная (вегетативная) нейропатия:
кардиоваскулярная форма; гастроинтестинальная форма;
урогенитальтна форма, нарушение распознавания
гипогликемии.
Диагностика
Исследования для диагностики нейропатии у больных СД
типа 1 проводят через 1 год после дебюта СД, у больных
СД типа 2 - с момента диагностики СД.
Перечень обязательных исследований для диагностики
ДН:
1.
Осмотр ног для выявления сухости кожи,
гиперкератоза, мозолей, инфицированных поражений
кожи, нарушенного роста ногтей.
2.
Оценка сухожильных рефлексов (коленного,
ахиллова).
3.
Оценка тактильной чувствительности
(монофиламент).
4.
Оценка болевой чувствительности (тупым концом
иглы)
5.
Оценка температурной чувствительности.
6.
Оценка проприоцептивной чувствительности
(сенситивная атаксия - неустойчивость в позе
Ромберга)
7.
Определение вибрационной чувствительности
(градуированным камертоном).
8.
Электромиография (ЭМГ) - стимуляция
сенсорного икроножных нерва (n. Suralis dextr.) И
двигательного (n. peroneus dextr.)

амплитуда потенциала действия

амплитуда М-ответа скорости распространения
возбуждения
9.
Выявление ортостатической гипотензии
(снижение АД> 30 мм рт.ст. при изменении положения
из лежачего в стоячее)
10.
Проба Вальсальвы (увеличение ЧСС при
напряжении, напряжении)
11.
Изменение ЧСС на вдохе и на выдохе.
Дистальная полинейропатия (ДПН)
Сенсорная: боль в ногах острый жгучий или ноющая,
усиливается в покое, особенно ночью, онемение,
парестезии, в т.ч. болезненные, напряженность,
покалывание, снижение порога тактильной, болевой,
температурной чувствительности, суставного чувства.
Снижение амплитуды потенциала действия и скорости
распространения возбуждения при ЭМГ сенсорного нерва.
Моторная: Ночные судороги в мышцах, слабость в
мышцах, атрофии, неустойчивость походки, снижение
ахиллова рефлекса, возможны микросимптомы в виде
изменения зрачковых рефлексов, слабости конвергенции,
одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая
атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и
скорости распространения возбуждения при ЭМГ
двигательного нерва.
Вегетативная (автономная) нейропатия - развивается,
как правило, через 5-10 лет от начала СД. У большинства
больных она имеет бессимптомное течение, пока
патологические изменения не станут устойчивыми.
Автономная нейропатия к нарушению двигательной и
сенсорной функции различных органов и систем.
Клиника зависит от изменений иннервации того или иного
органа:

Кардиопатия: Головокружение при вставании как
проявление ортостатической гипотонии, снижение АД
при вставании с постели более чем на 30 мм. Рт
аритмии, постоянная тахикардия, тахикардия покоя,
отрицательная проба Вальсальвы или брадикардия,
снижение коэффициента Вальсальвы <0,21 ( по ЭКГ:
max RR на выдохе / max RR на вдохе. В норме он>
0,21); внезапная смерть.

Нейропатия мочевого пузыря: Атония его,
уменьшение частоты стула, недержание мочи
(самоспорожнювання его), увеличение размеров
мочевого пузыря по данным УЗИ

Нейропатия желудка: гастропарезом значительное похудание, ощущение переполнения
желудка, тошнота, рвота, анорексия, рефлюкс

Нейропатия толстой, тонкой, прямой кишки,
исходники: их дисфункция, диарея, возникающая
после каждого приема пищи, или в ночное время,
запоры, сменяющиеся поносами.

Нейропатия кожи: Нарушение выделения пота потливость после употребления пищи (особенно
острой), сухость ног (ангидроз)

Иногда первым симптомом нейропатии является
искажение вкусовой чувствительности: снижение
чувства сладкого, соленого и кислого (повышение
порога чувствительности); искажение восприятия
кислого и соленого (воспринимаются наоборот), а
также сладкого, которое в малых количествах
воспринимается как горькое, в больших
воспринимается нормально.
Центральная нейропатия

Церебрастеническими синдром: неврозоподобные
состояния, нарушения сна, снижение памяти, апатия,
подавленное состояние, депрессия по типу астеноипохондрического синдрома, обесивно-фобический
синдром и т.д.

Энцефалопатия: стойка органическая
церебральная патология с соответствующими
клиническими признаками и изменениями в
неврологическом статусе.

Дисциркуляторные расстройства сосудистого
генеза: головокружение, шум в ушах, неустойчивость
психики, колебания мнестических нарушений,
дисфорические расстройства, нарушение темпа
психической деятельности.
Лечение
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.


1.
o
o
o
o
o
o
2.
o
Компенсация сахарного диабета (1с <7,0%).
Медикаментозное лечение (в соответствии с
рекомендациями врачей других специальностей):
ά-липоевая (тиоктовая) кислота
Комплекс витаминов группы В
Cимптоматична терапия болевого синдрома и
судом (габабентин, нестероидные
противовоспалительные препараты, анальгетики,
трициклические антидепрессанты, карбамазепин,
противосудорожные.)
Ангиопротекторными средства
Метаболическая терапия
Серосодержащие препараты (тиосульфат натрия)
При вегетативных расстройствах используются
препараты симптоматического ряда, действие которых
направлено на возмещение утраченной функции
органа:
Увеличение нервно-мышечной проводимости:
антихолинэстеразные препараты
При ортостатической гипотонии для поддержания
постоянного объема крови в вертикальном положении
Для увеличения ОЦК:
Высокое положение головы и верхней
части туловища во время сна
Есть - 5-6 раз в сутки
Применение кухонь соли 3-4 г / сут,
жидкости - до 2,5-3 л / сутки
Тугое бинтование ног, тазового пояса,
живота, эластичные чулки
Двигательная активность с
изотоническими нагрузками
Запрет длительного пребывания в
постели
Повышение активности симпатической
нервной системы:
минералокортикоиды
Профилактика синдрома
диабетической стопы
Поддержка долговременной устойчивой
компенсации углеводного обмена (HbA 1C <7%)
o
Обучение больных правил ухода за
ногами
o
Раннее выявление больных, входящих в
группу риска синдрома диабетической стопы
o
Ношение ортопедической обуви
o
Посещение кабинета диабетической
стопы (частота определяется индивидуально в
зависимости от совокупности факторов риска и
тяжести состояния)
o
ά-адреномиметики
o
Уменьшение вазодилатации: НПВС, βблокаторы
a.
Нейропатия мочевого пузыря
o
Повышение сокращение детрузора холинергические препараты
o
Улучшение работы сфинктера - αадреномиметики
o
Электростимуляция мышц тазового
пояса
b.
Нейропатия ЖКТ
o
Употребление пищи, легко усваивается
(ограничение жиров, клетчатки)
o
Прием слабительных (при запорах)
o
Холиномиметики
o
Электростимуляция спинальных
корешков
o
Антихолинэстеразные препараты
o
3. Физиотерапевтическое лечение
4. ЛФК
Показания для госпитализации в эндокринологическое
отделение:

Болевой синдром при нейропатии нижних
конечностей.

Для коррекции лечения при выраженных
проявлениях нейропатии, особенно автономной
Критерии эффективности лечения
Отсутствие клинических проявлений нейропатии
Диспансерное наблюдение:
Исследование:
Исследования, специалисты
Невролог с определением всех видов
Частота
2 раза в год
Продолжительность
диспансеризации
Довичнна
чувствительности (тактильной, вибрационной,
болевой, температурной, проприоцептивной),
сухожильных рефлексов.
Проведение ортостатической пробы
(эндокринолог)
Проба Вальсальвы (по ЭКГ)
Анализ вариабельности сердечного ритма
1 г. на год
Кардиолог, гастроэнтеролог, уролог
1 г. на год
По
необходимости
1 г. на год
Ведение больных с синдромом диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической
нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы и
непосредственно угрожает развитием язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Классификация (формулировка диагноза)

Нейропатической формы:
o
передвиразкови изменения и язва стопы
o
диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко)

Нейро-ишемическая форма

Ишемическая форма
Обязательные методы исследования
Диагностика
o
Анамнез
o
Осмотр нижних конечностей
o
Оценка неврологического статуса
o
Оценка состояния артериального кровотока
o
Рентгенография стоп и голеностопных суставов в
двух проекциях
o
Бактериологическое исследование экссудата из
раны
Анамнез
Нейропатической формы
Длительное течение СД и /
или ная
ность в анамнезе трофических
язв стоп, ампутаций
Злоупотребление алкоголем
Нейропатической формы
Длительное течение СД и /
или наличие в анамнезе
трофических язв стоп,
ампутаций
Злоупотребление курением
Осмотр нижних конечностей
Нейропатической формы
Ишемическая форма
Кожа су
Цвет кожи бледный или
, Участки гиперкератоза в
цианотичный, кожа
участках чрезмерной
атрофическая, часто нагрузки на стопы
трещины
Специфическая деформация
Неспецифический характер
Лечение
стоп, пальцев, голеностопных деформации пальцев, стопы
суставов
Пульсация на артериях стоп
Пульсация на артериях стоп
сохранена с обеих сторон
снижена или отсутствует
Безболезненные язвенные
Акральная некрозы, резко
дефекты на участках
болезненны
избыточного на
антаження
Отсутствие субъективной
Перемежающаяся хромота
симптоматики
Группы риска развития синдрома диабетической стопы
o
Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии
клинических проявлений снижение функции периферической
нервной системы
o
Лица с заболеваниями периферических сосудов
любого генеза
o
Больные с деформациями стоп любого генеза
o
Больные с диабетической ретинопатией и
нефропатией
o
Одинокие пациенты, преклонный возраст
o
Лица, злоупотребляющие алкоголем
o
Курильщики
Лечение нейропатической формы с предъязвенного изменениями
и язвой стопы
o
Компенсация углеводного обмена (HbA 1C <7%)
o
Разгрузка пораженной конечности (лечебноразгрузочное обувь, индивидуальная разгрузочная повязка,
кресло-качалка)
o
Удаление участков гиперкератоза и / или первичная
обработка язвенного дефекта
o
Антибиотикотерапия при наличии признаков
инфекции и язвенных дефектов 2 ст. и глубже
o
Использование современных атравматических
средств.
Лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы
с остеоартропатией
o
Компенсация углеводного обмена (HbA 1C <7%)
o
Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная
разгрузочная повязка острой и подострой стадиях)
o
Антибиотикотерапия при язвенных дефектах с
признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже
o
При наличии язвенных дефектов - использование
современных атравматических средств для перевязки,
соответствующих стадии язвенного процесса
Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы
1.
Консервативная терапия
o
Компенсация углеводного обмена (HbA 1C <7%)
Отказ от курения
Коррекция артериальной гипертонии
Лечение дислипидемии
Устранения явлений ишемии конечности:
дезагреганты (под контролем
коагулограммы и состояния глазного дна), сосудорасширяющие
препараты

антикоагулянты (под контролем
коагулограммы и состояния глазного дна)
2. Реконструктивная операция на артериях в условиях отделения
сосудистой хирургии и / или чрескожная баллонная ангиопластика
3. При наличии язвенных дефектов - антибактериальная терапия
o
o
o
o

o
o
o
o
o
Традиционная
Профилактика синдрома диабетической стопы
Поддержка долговременной устойчивой
компенсации углеводного обмена (HbA 1C <7%)
Обучение больных правил ухода за ногами
Раннее выявление больных, входящих в группу
риска синдрома диабетической стопы
Ношение ортопедической обуви
Посещение кабинета диабетической стопы (частота
определяется индивидуально в зависимости от совокупности
факторов риска и тяжести состояния)
Методики инсулинотерапии у больных СД
Предусматривает ежедневное использование минимального
количества инъекции одной и той же дозы инсулина (короткого
и пролонгированного действия). Питание больного, физические
нагрузки и весь распорядок дня не могут меняться. Показана
людям пожилого возраста, психически больным, лицам,
нуждающимся в постороннем уходе.
Интенсивная
Гипогликемические состояния
Соответствует ритму физиологической секреции инсулина.
Базальная секреция инсулина обеспечивается препаратами
инсулина промежуточной или длительного действия, а пищевую
(болюсно)
секрецию
инсулина
замещают
инсулины
ультракороткого или короткого действия перед каждым
приемом пищи. Показана молодым, социально-активным
пациентам, помогает быстрее добиться компенсации диабета,
улучшить качество жизни предупредить развитие хронических
осложнений диабета.
Осложнения инсулинотерапии
Частое осложнение обусловлено неадекватной дозой инсулина,
нарушением режима питания и физических нагрузок.
Развивается быстро, беспокоит слабость, чувство голода,
потливость, судороги, потеря сознания.
Аллергические реакции
Наблюдаются как местные реакции и общие проявления,
возникают сразу после введения инсулина или через некоторое
время. Для выявления аллергии к инсулину нужно проводить
внутри кожную пробу.
Инсулинорезистентность
Можно диагностировать если доза инсулина превышает 1,5 МЕ /
кг, связанная с образованием антител к инсулину, необходимо
менять препарат инсулина.
Инсулиновые липодистрофии и
липогипертрофии
Деструктивные процессы в подкожной жировой ткани. Для
предупреждения их развития необходимо постоянно менять
место введения инсулинов.
Синдром Сомоджи
Проявляется
значительным
уровня
гликемии
после
гипогликемической реакции необходимо снизить дозу инсулина
на 10 - 20%; усилить гликемический контроль.
Инсулиновые отеки
Возникают в течение первых недель инсулинотерапии из-за
задержки в организме натрия, спонтанно исчезают через
несколько недель лечения.
Инсулиновая пресбиопия
Нарушение зрения, обусловлено нарушением рефракции и
изменениями физических свойств хрусталика, проходит
самостоятельно через 2-3 недели.
Самостоятельная работа
1. Изучение специальной литературы
Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М.
Боднар. - М.: Книга, 2012с., - 360с.
Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. - Винница. - 2010с., - 464с.
Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднар. Новая Книга. - Винница, 2007с., - 236с.
Учебно-методические пособия кафедр.
Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов оказана
медицинская помощь по специальности« Эндокринология ».
2. Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:
Эндокринология. Ред. М.Д. Тронько (г. Киев)
Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г. Харьков)
Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив (г. Донецк)
Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. А.С. Ларин (г. Киев)
Журналы терапевтического профиля.
3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.
4. Написание протоколов клинического разбора больных.
1
Протокол клинического разбора больного
ФИО _____________________________________________ больного
Возраст ______________ Профессия _______________________________
Жалобы больного ___________________________________________
Anambes morbid ___________________________________________
Anamnes _____________________________________________ vitae
Результаты физикального обследования больного: _________________
Предварительный диагноз: _______________________________________
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
План обследования: _________________________________________
Результаты лабораторного и инструментального обследования:
Обоснование клинического диагноза: _________________________
Клинический диагноз: ________________________________________
Основное заболевание: ___________________________________
Осложнения: ____________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________
Прогноз: ________________________________________________
Работоспособность: __________________________________________
Лечение: _______________________________________________
Медикаментозная терапия: __________________________________
Контроль гликемии: ________________________________________
Отметки об усвоении практических навыков
Подпись
№п
Навыки и манипуляции
студента /
/п
руководителя
1.
Практические навыки
1.1. Уметь проводить опрос, физикальное
обследование больного СД.
1.2. Уметь анализировать данные лабораторного
обследования
1.3. Уметь назначить сахароснижающую терапию
больному сахарным диабетом
2.
Уметь назначить схему лечения осложнений
цукрвого диабета:
2.1. Диабетической ретинопатии
2.2 Диабетической нефропатии
2.3 Диабетической невропатии
2.4 Синдрома диабетической стопы
1
Тесты исходного уровня знаний
1) Показаниями к гемодиализа у больных СД диабетической с нефропатией в терминальной стадии
ХПН являются:
* Уровень креатинина> 500 мкмоль / л
Скорость клубочковой фильтрации <30 мл / мин
Макроальбуминурия> 200 мг / л
Альбумин / креатинин> 20 мг / ммоль
Уровень мочевины> 8,5 ммоль / л
2) Для скрининга ДН у больных сахарным диабетом выполняют следующее исследование:
* Определение микроальбуминурии
Анализ мочи по Нечипоренко
Определения СКФ
Определение креатинина сыворотки крови
Определение мочевины сыворотки крови
3) Какие профилактические средства следует проводить больным с нейропатической формой
диабетической стопы?
Ответ:
* Осматривать стопы перед сном
Парить ноги
Ходить босиком
Носить исключительно спортивная обувь
Делать тонизируя ванночки со льдом
4) Ишемическую форму диабетической стопы, диагностируют с помощью:
* Допплерография артерии н / конечностей
Денситометрии
Термометрии
Томографии
5) Больной К., сахарный диабет протяжении 30 лет. За последний год доза инсулина уменьшилась на
18 ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7 г / л, глюкозы - 0,8%, много эритроцитов, цилиндров. Указанные
признаки являются проявлением:
* Диабетическая нефропатия
Инсулинорезистентности
Декомпенсации сахарного диабета
Пиелита
Синдрома хронической передозировки инсулина
6) Больной, 42 лет, с юности сахарный диабет, получает инсулин. Во время очередного обследования
выявлено: общий анализ крови - без патологий, анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,5 г / л,
лейкоциты - 2-6 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Суточный диурез - 1,2 л, креатинин
крови - 0,17 ммоль / л. АД - 120/60 мм рт.ст. О какой патологии почек вы подумаете:
* Диабетическая нефропатия
Острый пиелонефрит
Хронический пиелонефрит, ХПН 1
Диабетическая нефропатия, микроальбуминурия
Амилоидоз
7) Диабетическая вегетативная нейропатия сердца проявила себя следующей симптоматикой:
* Ортостатической гипотензии
Мерцательной аритмией
Брадикардией
Артериальной гипертензией
Снижением пульсового давления
8) Начальные проявления диабетической ретинопатии больной чувствует за симптоматикой:
* Симптоматика отсутствует
Близорукость
Слезотечение
Ощущение жжения в глазах
Дальнозоркость
Клинические задачи для самоподготовки
1) У больного, 23 года, страдающий сахарным диабетом 1 типа в течение 8 лет, HbA 1
c - 8,1%, альбуминурия за сутки 230 мг, АД - 130/85 мм.рт.ст, после назначения эналаприла с
' появился сухой кашель. Больной курит. Какой из гипотензивных препаратов ему
целесообразно назначить:
* Лозартан
Гипотиазид
Периндоприл
Анаприлин
Карведилол
2) Больному сахарным диабетом типа 2 с диабетической нефропатией на начальной
стадии / за CE Mogensen / целесообразно назначить такой гипогликемизирующий препарат:
* Гликвидон
Глюкованс
Глибенкламид
Метформин
Розиглитазон
3)
Больная, которая имеет СД, надела новую обувь, в котором ходила в течение дня.
Вечером заметила появление язвы на левой пятке размером 2 см. Язва не болела, поэтому
больной приняла горячую нежную ванну, смазала самодельной мазью. Через 2 дня появилась
боль в ноге, t 39 0, язва увеличилась до 5 см в диаметре, появился гнойный налет.
Госпитализирована в хирургическое отделение. О каком осложнения СД идет речь?
* Нейропатической формы синдрома диабетической стопы.
Ишемическая форма диабетической стопы
Смешанная форма диабетической стопы
Флегмона стопы
Диабетический пузырь
4) Пациентка 60 лет с СД типа 1 долгое время жаловалась на боль в ногах при ходьбе. Могла
пройти без остановки 25 - 30 метров. При осмотре: голени бледные, сухие, холодные.
Пульсация на артериях пальпаторно отсутствует. Зафиксировано некротические изменения и
пальца правой стопы. Какой вариант хронических осложнений СД у больной?
* Синдром диабетической стопы, ишемическая форма.
Нейропатической формы диабетической стопы
Смешанная форма диабетической стопы
Флегмона стопы
Диабетический некроз стопы
5) Женщина 25 лет болеет сахарным диабетом с 2-летнего возраста, осложненный
прогрессирующей диабетической ретинопатией и прогрессирующей нефропатией,
консультируется относительно возможности беременности. Которая целесообразна
рекомендация больной?
Беременность противопоказана
Беременность возможна при нормализации давления
Беременность возможна при стойкой компенсации сахарного диабета
Беременность возможна после проведения фотокоагуляции сетчатки
Беременность возможна при уменьшении протеинурии
6) Больному сахарным диабетом 1 типа установлен диагноз «синдром диабетической стопы
нейропатической формы». Какой из указанных препаратов целесообразно назначить
пациенту?
* Производные тиоктовой кислоты
Производные пентоксифиллина
Статины
Антиагреганты
Антитромбоцитарные препараты
8