MASSAGE CLIENT INFORMATION FORM

Анкета для подготовки к сеансу
“Энергетического Исцеления”
Информация в этой анкете требуется для наиболее благоприятного и эффективного
результата, и будет хранится в строгой конфидециальности до нашей встречи.
После окончания терапии информация будет удалена.
(если к вопросу даны ответы на выбор, просто удалите неподходящий,
например ваш ответ «ДА», в этом сучае удалите (сотрите) «НЕТ».)
Имя, Фамилия:
Дата Рождения:
Мобильный:
Страна и город проживания?
Место рождения (страна и город)?
Семейное положение:
Есть ли у вас дети? Сколько и какого пола и возраста?
Из какой вы семьи:
были оба родителя/ один (кто отсутствовал)
Есть ли или были братья или/и сёстры?
Были ли в семье «химические» зависимости (алкоголизм/наркомания/лекарства) ДА/НЕТ
Если ДА, то какие и у кого из членов семьи?
Был/или есть ли член семьи с инвалидностью, с которым проживали/ете в одном доме?
Обращались ли вы когда-либо к целителям или нетрадиционной медицине?
Если да, то к каким видам и когда?
Перечислите болезни которыми страдали/ете:
Употребляете ли вы какие-либо лекарства?
Если ДА, то какие и как часто:
ДА/НЕТ
Употребляете ли вы какие-либо пищевые добавки или травы?
Если ДА, то какие и как часто:
ДА/НЕТ
Курите ли вы?
Если ДА, то как много и как часто:
ДА/НЕТ
Употребляете ли вы алкоголь?
Употребляете ли вы кофеиновые напитки?
Каков ваш сон?
______ «единиц» в неделю
______ чашек кофе, чая, энергетика в день?
хороший/плохой/бессонница
Вы вегетарианец?
ДА/НЕТ
Делались ли вам когда либо какие-либо операции?
Если ДА, то какие и когда?
ДА/НЕТ
Получали ли вы когда-либо какие-либо физические травмы, попадали ли в какие-либо
аварии, несчастные случаи?
ДА/НЕТ
Если ДА, то какие и когда?
Проходите ли вы в данное время консультирование у психолога, психотерапевта или
психиатора? Если ДА, то какие и как часто:
ДА/НЕТ
Когда вы обращались к врачу в последний раз?
Занимаетесь ли вы спортом, практиками и т.д.?
ДА/НЕТ
Если ДА, то каким и как часто?
Удалите из ниже приведённого списка то что к вам не относится, и оставьте
симптомы которые вы испытываете в течении последнего месяца:
•депрессивное настроение в течение большей части времени, почти весь день, о чем можно судить либо
по субъективным высказываниям, либо по наблюдениям других лиц
•выраженное снижение интереса или удовольствия ко всему или почти ко всему, чтобы ни происходило
на протяжении большей части дня
•нет аппетита или вы едите беспрерывно
•значительная потеря массы тела (например, изменение массы тела более чем на 5%)
•бессонница или повышенная сонливость почти каждый день
•замедление реакций почти каждый день (по наблюдению окружающих, а не только на основании
субъективного чувства двигательного беспокойства или замедленности)
•отсутствие или снижение энергии почти каждый день
•чувство собственной неполноценности или чрезмерной или неуместной вины (которое может быть
бредовым) почти каждый день (касается не только самообвинения или признания своей виновности в
заболевании)
•снижение способности думать и сосредотачиваться, нерешительность, наблюдающиеся почти каждый
день
•сильная раздражительность и вспыльчивость
•вам кажется, что вы безнадежны и беспомощны, не можете держать под контролем негативные мысли
•вам не сосредоточиться или вам стало сложно сделать то, что раньше делали легко
•периодически возникающие мысли о смерти (не просто страх смерти)
•периодически возникающие суицидальные мысли без специального плана
•суицидальные попытки или же специальный план для совершения суицида
Вопрос только для женщин:
Можете ли вы быть беременной в данный момент?
Как вы узнали обо мне?
Чего вы ожидаете от данного сеанса?
ДА/НЕТ