Симптомы ортопедических заболеваний ФИО : Пол : М/Ж Местожительство : Сотовый тел. : Дата заполнения ___.______. 2014. Дата рождения : Рост :_____см Вес :_______кг E-mail : Участок тела : □ Колено □ Тазобедренный сустав □ Позвоночник □ Другие ( ) Область : □ Правая □ Левая □ Обе Поставленный Диагноз : Как давно появились боль или симптомы? : ______________ (неделя/месяц/год) назад Когда боль ухудщилась? : _____________ (неделя/месяц/год) назад Причина возникновения заболевания : Получали какие-нибудь медицинские процедуры для лечения? □ Да □ Нет Если Вы получали лечение в прошлом, пожалуйста заполните каждый бланк. Лекарственное лечение ____(за неделя/месяц/год) Когда _____________ Инъекционное лечение/Физиотерапия : ___ раз в ____(неделя/месяц/год) Когда ________________ Операция : Название ____________________________________ Когда _________________ Рекомендации вашего врача? □ Да □ Нет (Название _____________) Имеете ли Вы другие заболевания или симптомы? Гипертония / Диабет / Астма / Пневмония / Проблемы щитовидной железы / Заболевания печени / Заболевания почек / Заболевания сердца / Заболевания сосудов мозга Другие ( ) Получаете ли Вы лечение от этих заболеваний? : □ Сейчас принимаю лекарство. □ Раньше принимал лекарство. □ Раньше была проведена операция. (Название : ) Подробные симптомы Колено □ Из-за коленной боли не возможно вести здоровый образ жизни. (Например : сгибать колено, ходить, ходить вверх и вниз по лестнице) □ Только можно ходить с помощью оборудования из-за боли. □ Есть боль даже в состоянии покоя. □ Трудно сгибать или разгибать ногу. □ Деформация колена: согнутое колено во внутренную или внешнюю сторону. □ Лекарство больше не эффективно от боли. □ Не сокращаются воспаление или отёк. □ Я хромаю из-за боли. □ Появляется резкая боль при сгибании и разгибании ноги. □ Не могу ходить, так как когда начинаю ходить, испытываю боль. Тазобедренный сустав Боль – □ Не больно □ Немножко больно □ Иногда больно □ Больно, но не мешает вести повседневную жизнь □ Больно, после продолжительной ходьбы □ Больно, но могу терпеть □ Принимаю обезболевающее от боли Использование оборудования для ходьбы □ Я ничего не использую □ Нужна палка когда далеко надо идти □ Я всегда хожу с палкой Как далеко можете ходить пешком? (без помощи оборудования) □ Не ограничено □ Ограничено (____ минут или ____метров) Ходить по лестнице □ Нормально □ Нормально, держаясь за перила □ С большим трудом □ Я не могу ходить по лестнице Надевать обувь Сидеть □ Нормально □ С большим трудом □ Я не могу □ На стуле меньше 30 минут □ На стуле 1 час □ Только на высоком стуле 30минут Спина Боль в спине □ Есть □ Нет Когда боль бывает? □ Вдруг без причин □ После работы □ После поднятия тяжестей □ Всегда есть Симптомы Иррадиирующая боль □ Нет □ Есть → □ Обе ноги □ Правая □ Левая □Над коленом □Под коленом □До конца пальцев стоп □ Не могу ходить пешком, так как ноги немеют. □ При сидении спина болит. □ Не могу выспаться из-за боли. □ Больно даже когда не двигаюсь или не хожу. □ Консервативное лечение уже не помогает. □ В ногах нет чувствительности. Другие симптомы : Если у Вас есть допольнительные информации, просим отправить нам на рассмотрение. Например, МРТ, КТ или рентгеновские снимки. Спасибо.