- Республиканский клинический родильный дом

ДОГОВОР
на оказание платной медицинской услуги
г. Абакан
«____»__________ 20____г.
Ф.И.О. пациента
именуем__ в дальнейшем Пациент, с одной стороны и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики
Хакасия «Республиканский клинический родильный дом» (ГБУЗ РХ «РКРД»), в лице главного врача Асочаковой Василисы
Венарьевны, действующего на основании Устава, свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ серия 19 №000890958, выданное Межрайонной
Инспекцией Федеральной налоговой службы №1 по Республике Хакасия 07.12.2012г., именуемого в дальнейшем Исполнитель с
другой стороны, заключили договор о нижеследующем.
1.Предмет договора
1.1. Условием для заключения настоящего договора является предоставление медицинских услуг:
а) на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (утв. постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013
г. № 932) (далее - программа), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на территории Республики Хакасия на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (утв. постановлением Правительства
Республики Хакасия от 30 декабря 2013 г. № 733) (далее- территориальная программа) и (или) целевыми программами Республики
Хакасия, по желанию потребителя (заказчика).
б) анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных
статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
1.2. Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную услугу по ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________.
1.3. Срок оказания медицинской услуги: _______________________________________________________.
1.4. Лечащий врач __________________________________________________________________________________(ФИО).
2.Стоимость и порядок оплаты
2.1.Цена услуги, при отсутствии необходимости выполнения других работ, не предусмотренных в договоре, устанавливается на уровне
____________руб. 00коп.(__________________________________________________________ рублей 00 копеек) и является
первоначальной. При возникновении необходимости выполнения дополнительных услуг, не предусмотренных договором, но
необходимых по медицинским показаниям, они выполняются с согласия Пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту.
2.2. Пациент согласен оплатить дополнительные услуги, не предусмотренные договором, но необходимые по медицинским показаниям
(за исключением экстренных), с оплатой по утвержденному прейскуранту.
Подпись пациента
________________________
________________________
ФИО
2.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг
по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях
хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2.4.Оплата медицинской услуги производится наличным путем через кассу медицинского учреждения, либо через материальноответственное лицо до оказания медицинской услуги (предоплата 100%), на основании кассового чека (бланка строгой отчетности) №
_______________ от «______» ______________20____г.
3.Права и обязанности сторон
3.1. Исполнитель обязан:
оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный договором срок;
предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге;
выдать кассовый чек (бланк строгой отчетности);
медицинское заключение установленной формы;
листок временной нетрудоспособности (при необходимости);
справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы (по просьбе налогоплательщика);
рецепт лечащего врача или выписку из истории болезни (медицинское заключение) с указанием назначенных лекарственных
средств или процедур, по просьбе пациента.
предоставить Пациенту информацию о возможных осложнениях:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
Побочные эффекты: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________.
обеспечить качество и культуру обслуживания Пациента;
ознакомить Пациента с условиями настоящего договора;
предоставить информацию о стоимости и порядке расчета за предоставляемую услугу, ее части при возникновении осложнений.
3.2. Исполнитель имеет право:
в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных
вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не
предусмотренной договором;
3.3 Исполнитель обязан:
- обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики
и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации;
- довести информацию о правилах оказания данного вида помощи, обеспечивающих реализацию «Программы государственных
гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Республике Хакасия» и сроках проведения;
3.4. Пациент имеет право:
знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность учреждения и его врачей;
на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги;
отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму, с возмещением Исполнителю затрат,
связанных с подготовкой оказания услуги.
3.5. Пациент обязан:
информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях,
противопоказаниях;
выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуги, в том числе не иметь противопоказаний к
операции, предоставить необходимую медицинскую документацию и результаты обследования, а так же сведения могущие иметь
влияние на исход операции;
своевременно заплатить полную стоимость медицинской услуги;
точно выполнять назначения врача;
соблюдать требования санитарного режима дня в отделении;
соблюдать этику в отношении к медицинскому персоналу, выполняющему услугу.
3.6. Исполнитель уведомляет Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой
платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья
потребителя.
С указанным уведомлением, до момента оказания (предоставления медицинской услуги Пациент ознакомлен, ему понятен смысл и
содержание пункта 3.6 настоящего Договора
____________________________ Подпись.
-
4.Информация о предоставляемой медицинской услуге
4.1.Исполнитель – медицинское учреждение имеет лицензию на данный вид деятельности:
________________________________________________________________________., сроком действия – ______________________.
4.2.Оказываемая услуга предоставляет собой _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________.
(согласно Прейскуранту платных медицинских услуг и медико-санитарных услуг)
4.3. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги Пациент должен знать и осознавать вероятность (но не
обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью
Пациента.
О риске возможных осложнений в п. 3.1.настоящего договора предупреждена. В случае их наступления претензий к лечебному
учреждению не имею_______________________________ (подпись).
4.4.В связи с тем, что побочные осложнения и эффекты возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая
технология оказания медпомощи не может полностью исключить их вероятность, Исполнитель не несет ответственности за
наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.
5.Ответственность сторон
5.1.За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную
законодательством Российской Федерации.
5.2.Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги,
подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3.В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги Пациент вправе по своему выбору потребовать:
назначить новый срок оказания услуги;
потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
потребовать исполнения услуги другим специалистом;
расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков в установленном порядке.
5.4. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору,
если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей,
гиперчувствительностью организма Пациента или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
5.5.Пациент обязан полностью возместить Исполнителю понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено
отказаться от ее проведения, или вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
6.Порядок расторжения и изменения договора
6.1.Договор может быть изменен и расторгнут по соглашению сторон, решению суда.
7.Прочие условия
7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента его исполнения.
7.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы и в судебном порядке.
7.3. Для обращения в суд по поводу расторжения или изменения условий договора обязательно предъявление претензии, которая
рассматривается другой стороной в течение 30 дней.
7.4.Договор составляется в двух экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Пациента.
8. Реквизиты и подписи сторон
Исполнитель:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Республики Хакасия «Республиканский клинический
родильный дом» (ГБУЗ РХ «РКРД»)
655017 Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Чертыгашева, 63
ИНН 1901008335 КПП 190101001 УФК по Республике
Хакасия (ГБУЗ РХ "РКРД» л/с 20806Ш89900) р/с
40601810500951000001 в ГРКЦ НБ Респ. Хакасия Банка России,
БИК 049514001 тел. (3902) 22-79-46, 22-22-98, 23-85-58
Пациент:
_____________________________________________________
(ФИО, г.р., адрес)
Паспорт: серия____________номер______________________
_____________________________________________________
(кем выдан, дата)
Контактный телефон_________________________________
Главный врач
В.В. Асочакова
Плательщик (Ф.И.О.):
_____________________________________________________
_____________________________________________________